Insuficiencia renal aguda después de quemaduras

　　1Shock

　　La shock hipovolémico después de quemaduras es la causa principal de la insuficiencia renal aguda. La disminución de la presión arterial de la arteria aferente glomerular o la disminución de la concentración de sodio en la sangre durante el shock estimula el aparato juxtaglomerular renal, produciendo una gran cantidad de toxinas renales y angiotensina II, lo que provoca la contracción de los vasos renales, la isquemia y la hipoxia renal, la disminución de la tasa de filtración glomerular, la aparición de oliguria e incluso anuria.

　　2Sustancias tóxicas

　　La producción de sustancias tóxicas en caso de quemaduras graves y sepsis, incluyendo la hemoglobina libre, mioglobina y el estafilococo, puede agravar directamente o indirectamente el daño renal.

　　3Antibióticos

　　Los antibióticos de la clase de los antibióticos de aminoglucósidos, polimixina B y los medicamentos sulfamínicos pueden causar reacciones tóxicas en el riñón.

　　4Otras causas

　　La deshidratación causada por diarrea grave, la terapia de viento caliente y la diabetes estresante no corregida a tiempo puede provocar una insuficiencia renal. La aplicación de grandes dosis de vasoconstrictores o diuréticos antes de que se supla el volumen sanguíneo en la fase de shock puede prevenir la insuficiencia renal. Los pacientes ancianos y los pacientes con enfermedades renales antes de la lesión pueden desarrollar insuficiencia renal.

　　Las complicaciones de la insuficiencia renal aguda después de quemaduras son similares a las de la insuficiencia renal aguda, y principalmente las siguientes:

　　1La infección es una de las complicaciones más comunes y graves, especialmente común en esta enfermedad.

　　2Las complicaciones del sistema cardiovascular incluyen trastornos del ritmo cardíaco, insuficiencia cardíaca, pericarditis, hipertensión, etc.

　　3Las complicaciones del sistema nervioso se manifiestan con dolores de cabeza, somnolencia, espasmos musculares, coma, epilepsia, etc. Las complicaciones del sistema nervioso están relacionadas con la acumulación de toxinas en el cuerpo, edema de agua, desequilibrio de electrolitos y desequilibrio ácido-básico.

　　4Las complicaciones del sistema digestivo se manifiestan por anorexia, náuseas, vómitos, distensión abdominal, vómitos de sangre o sangre en las heces, etc., y la hemorragia es causada principalmente por la糜烂 de la mucosa gastrointestinal o úlceras estresantes.

　　5Las complicaciones del sistema hematológico debido a la disminución aguda de la función renal pueden reducir la eritropoyetina estimulante, lo que lleva a la anemia, pero la mayoría no es grave. En algunos casos, debido a la disminución de los factores de coagulación, puede haber una tendencia a la hemorragia.

　　6Desórdenes electrolíticos, acidosis metabólica, pueden aparecer hiperkalemia, hiponatremia y acidosis grave, que son una de las complicaciones más peligrosas de la insuficiencia renal aguda.

　　En el período de poliuria, la cantidad de orina diaria del paciente puede alcanzar3000-5000ml, debido a la gran cantidad de agua y sales eliminadas, pueden aparecer deshidratación, hipokalemia, hiponatremia y otros, si no se reponen a tiempo, los pacientes pueden morir debido a deshidratación grave y desequilibrio de sales.

　　En la fase de recuperación, el nivel de nitrógeno ureico y creatinina en suero se recupera a la normalidad, los síntomas de uremia desaparecen, las células epiteliales tubulares renales se regeneran y reparan, la mayoría de los pacientes pueden recuperar completamente la función renal, y algunos pacientes pueden dejar de lado grados variables de daño renal.

　　1Oliguria

　　Después de suplementar el volumen sanguíneo y el agua, la oliguria sigue siendo baja, debe distinguir entre oliguria prerenal y postrenal.

　　2La densidad urinaria es baja

　　Fijo en1.010～1.018, con sedimento de orina que contiene cilindros de cilindros, fragmentos de células epiteliales, glóbulos rojos y leucocitos.

　　3Nitrógeno azotado

　　Nitrógeno ureico urinario/La creatinina en sangre <14:1, creatinina urinaria/La creatinina en sangre <10:1, nitrógeno ureico en sangre/La creatinina en sangre <10:1.

　　4Medición de la tasa de eliminación de agua libre

　　El valor normal de la tasa de eliminación de agua libre es negativo, cuanto más cerca del valor cero, significa que el daño renal es más grave, la tasa de eliminación de agua libre es más sensible que la medición bioquímica de la sangre (BUN, Cr), ayuda a la diagnóstico temprano.

　　5FENa fracción de excreción de sodio filtrado

　　Cuando la insuficiencia renal es una modificación funcional, los túbulos renales pueden reabsorber grandes cantidades de iones de sodio, FENa disminuye; mientras que cuando la modificación tubular es orgánica, la capacidad de reabsorción de iones de sodio disminuye significativamente, FENa aumenta, por lo tanto, se puede inferir la capacidad de reabsorción de sodio de los túbulos renales a través de FENa. Nota: UNa sodio urinario (mmol); Pna sodio sanguíneo (mmol); Cr tasa de eliminación de creatinina; PCr creatinina sanguínea (mg/dl); volumen de orina (L); GFR tasa de filtración glomerular; UCr creatinina urinaria (mg/dl); valor normal de FENa1～3.

　　FENa<1Sugiere insuficiencia renal de tipo prerenal o funcional, FENa>3Sugiere lesión aguda del túbulo renal renal o de naturaleza orgánica.

　　La mortalidad de la insuficiencia renal aguda postquemaduras es alta, el punto clave de la prevención está en evitar la aparición de complicaciones:

　　1Atender a las infecciones por factores de riesgo alto, que son la complicación más común de esta enfermedad, debe supervisarse estrictamente y adoptarse medidas preventivas contra las infecciones.

　　2Corregir activamente la desequilibrio de agua, sales y equilibrio ácido-básico, tratar a tiempo y correctamente la shock, evitar la deficiencia de volumen sanguíneo efectivo, aliviar la contracción de los vasos renales, y evitar la aparición de ARF renal.

　　3Al mismo tiempo, en el tratamiento de lesiones de tejidos blandos graves y la transfusión accidental de sangre inapropiada, utilizar solución de bicarbonato de sodio250ml para alcalinizar la orina, y aplicar mannitól para prevenir que la hemoglobina, la mioglobina obstruyan los túbulos renales u otros tóxicos renales dañen las células epiteliales tubulares renales.

　　4Antes de realizar cirugías que afecten el flujo sanguíneo renal, debe expandirse el volumen sanguíneo, y durante y después de la cirugía debe aplicarse mannitól o furosemida (Urapidil) para proteger la función renal. La dosis de mannitól no debe superar100g. Furosemida1-3g/d, puede cambiar el ARF de tipo oligúrico a no oligúrico. Dopamina 0.5～2ug/（kg·min）puede expandir los vasos sanguíneos renales, aumentando la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal.

　　5、Cuando aparecen síntomas de oliguria, se puede aplicar la prueba de rehidratación, que puede distinguir entre ARF renal anterior y renal, y también puede prevenir que el ARF renal anterior se desarrollen en ARF renal.

　　Para los pacientes con quemaduras graves, se deben realizar los siguientes exámenes de manera adecuada:

　　1、examen de orina：La orina es escasa, la cantidad de orina ≤17ml/h o

　　2、氮质血症：La urea nitrogenada y la creatinina en sangre aumentan, pero la anemia nitrogenada no puede ser el único criterio de diagnóstico, porque incluso cuando la función renal es normal, los pacientes con hemorragia gastrointestinal grave pueden aumentar la urea nitrogenada, la creatinina en sangre y la urea nitrogenada/La creatinina en sangre ≤10Es un indicador diagnóstico importante, además, la urea en orina/La urea en sangre <15（La urea normal en la orina)200-600mmol/24h，orina/La urea en sangre >20)，orina/La creatinina en sangre ≤10Tiene también importancia diagnóstica.

　　3、examen de sangre：El número de glóbulos rojos y la hemoglobina disminuyen, el número de leucocitos aumenta, la plaqueta disminuye, el potasio, magnesio y fósforo en la sangre aumentan, la sodio en la sangre es normal o ligeramente disminuido, la calcio en la sangre disminuye, la capacidad de combinación de dióxido de carbono también disminuye.

　　4、尿钠：Cuantificación>30mmol/L.

　　Filtración de sodio (FENa) determinación, este método tiene cierta significación para la etiología, y su valor>1Es un signo de necrosis tubular renal aguda, necrosis tubular renal aguda no oligúrica y obstrucción de las vías urinarias, y su valor

　　5、纯水清除率测定：Este método es útil para el diagnóstico temprano.

　　Pure water clearance = cantidad de orina (1horas) (1-Presión osmótica urinaria/Presión osmótica en sangre)

　　Su valor normal es-30, cuanto mayor sea el valor negativo, mejor es la función renal; cuanto más se acerque a 0, más grave es la función renal.

　　-25～-30 indica que la función renal ha comenzado a cambiar.

　　-25～-15Indica una lesión renal leve a moderada.

　　-15～0 indica una lesión renal grave.

　　La dieta para la insuficiencia renal aguda después de quemaduras debe ser baja en sal, baja en grasa, alta en proteínas de calidad, baja en fósforo, alta en calcio y alta en calorías.

　　1、提供优质蛋白质：Para los pacientes con insuficiencia renal aguda, se debe limitar la ingesta de proteínas, lo que puede reducir la retención de nitrógeno en la sangre, aliviar la carga renal y retrasar el progreso de la insuficiencia renal crónica. Generalmente se recomienda una ingesta diaria de proteínas de 0.4-0.6g/El peso corporal debe seleccionar una proteína de alta calidad, como huevos, leche, carne magra y otros proteínas animales, que contienen aminoácidos esenciales en alta cantidad y producen menos sustancias nitrogenadas después de la descomposición en el cuerpo. Las proteínas vegetales como los productos de soja, maíz, harina, arroz y otros contienen menos aminoácidos esenciales y más aminoácidos no esenciales, con una baja biodisponibilidad, por lo que se denominan "proteínas de baja calidad" y deben limitarse adecuadamente. Para los pacientes con síndrome nefrótico, también hay ciertos requisitos para la ingesta de proteínas, no se puede controlar estrictamente la ingesta de proteínas, ni se puede enfatizar demasiado la dieta alta en proteínas, porque el nivel continuo bajo de proteínas plasmáticas puede reducir la resistencia, facilitar infecciones, la recaída de la hinchazón y empeorar la enfermedad, mientras que la dieta alta en proteínas puede causar una alta filtración de los glomérulos renales, lo que finalmente promueve la sclerosis glomerular. Actualmente, se recomienda que los pacientes con síndrome nefrótico con función renal normal ingieran una cantidad diaria de proteínas1g/Kg de peso corporal, y debe ser principalmente proteínas de alta calidad.

　　2Limitar la ingesta de agua:Los pacientes con insuficiencia renal aguda no necesitan controlar la ingesta de agua si no tienen síntomas de hinchazón, los pacientes con hinchazón deben controlar la ingesta de agua según la cantidad de orina y la gravedad del edema, generalmente, si el edema es evidente, además de comer, la ingesta de agua debe limitarse a500-800ml/Es más adecuado. Después de la infección urinaria, para evitar y reducir la estancia y la reproducción de las bacterias en el tracto urinario, el paciente debe beber más agua, orinar con frecuencia para lograr el propósito de lavar constantemente la vejiga y la uretra. Los pacientes con cálculos renales también deben beber mucha agua, ya que la disminución de la cantidad de orina es una de las principales causas de la formación de cálculos renales. El consumo de agua en grandes cantidades puede diluir la concentración de cristales urinarios, evitar la concentración excesiva de la orina, reducir las oportunidades de sedimentación, generalmente se requiere beber agua2400-3000 ml, para mantener la cantidad de orina diaria en2000-2400 ml por encima. El aumento de la cantidad de orina puede promover la expulsión de pequeñas piedras, y al mismo tiempo, la dilución de la orina también puede retrasar la velocidad de crecimiento de las piedras y evitar la recurrencia de cálculos renales después de la cirugía.

　　3Proporcionar una dieta baja en sal y baja en sodio:En el período de oliguria, a menudo se acompaña de edema, y应根据 la medición de la sodio en sangre para adoptar una dieta baja en sal, sin sal o baja en sodio.

　　4En el caso de hiperpotasemia, se debe reducir la cantidad de potasio en la dieta, evitar alimentos ricos en potasio, para evitar que el potasio exógeno aumente y empeore la hiperpotasemia.Los alimentos ricos en potasio pueden reducir la cantidad de potasio mediante el congelamiento, el sumergimiento en agua o el descarte del caldo.

　　5Si puede mejorar en un corto período de tiempo, se debe proporcionar una dieta baja en proteínas, y en caso de reacciones gastrointestinales graves, se puede administrar infusión intravenosa a corto plazo, principalmente con glucosa.

　　6En el período de poliuria, aumenta la cantidad de orina, disminuye el nitrógeno ureico en sangre, el apetito mejora gradualmente, y aumentar la nutrición adecuadamente puede acelerar la reparación del cuerpo.En el período de poliuria, se debe prestar atención a la suplementación de agua y electrolitos, beber agua diariamente1000 ml aproximadamente, al calcular la infusión intravenosa, además de la cantidad de orina del día anterior. Se debe prestar atención a la administración de medicamentos vitamínicos.

　　7En el período de recuperación, la creatinina sérica y el nitrógeno ureico en sangre disminuyen gradualmente, mientras que la proteína en la dieta puede aumentar gradualmente, y en caso necesario, se puede administrar inyección de aminoácidos.Las inyecciones de aminoácidos contienen isoleucina, leucina, lisina, metionina, valina, arginina, histidina, etc., lo que es digno de mencionar es que los aminoácidos de cadena ramificada deben ocupar una proporción de aminoácidos esenciales.40％～50％，sólo de esta manera es beneficioso para la síntesis de proteínas musculares.

　　8Evitar alimentos irritantes durante la insuficiencia renal aguda, como el alcohol, el café, el pimiento, etc.

　　Las precauciones necesarias para la insuficiencia renal aguda deben ser comunicadas a los pacientes y sus familiares para que se tomen en serio, además, se debe prestar atención al descanso en cama, mantener una actitud positiva y mantener una buena salud mental. Una vez que ocurre la enfermedad primaria que desencadena la insuficiencia renal aguda, se debe comenzar el tratamiento temprano correspondiente a tiempo, los pacientes con insuficiencia renal aguda deben ser tratados en el hospital, y la gestión de estos factores afectará directamente el pronóstico de la insuficiencia renal aguda.

　　1, tratamiento activo y efectivo de choque, infección y tratamiento de úlceras

　　Es la clave para evitar la insuficiencia renal aguda. La extirpación temprana de los tejidos necróticos y la cobertura de las úlceras pueden evitar la liberación de antibióticos y la infección.

　　2, suministro de energía

　　La necesidad diaria de suministrar a los pacientes con insuficiencia renal aguda después de quemaduras es5000KCal de calorías, que deben alcanzarse mediante la combinación de alimentación oral y parenteral. Para reducir la ingesta de líquidos, se puede aplicar nutrición parenteral de alta densidad de calorías. El uso de una cierta cantidad de aminoácidos esenciales para pacientes con insuficiencia renal aguda no aumenta el nitrógeno ureico en sangre, por el contrario, con un suministro adecuado de aminoácidos esenciales y calorías, se promueve el uso de urea endógena, lo que reduce la degradación de proteínas endógenas, hace que el nitrógeno ureico en sangre disminuya, y también reduce el potasio en sangre, pero para pacientes con una clara disminución de la tasa de filtración de creatinina, se debe controlar adecuadamente la cantidad de suministro de proteínas.

　　3, control de la ingesta de líquidos

　　En el proceso de tratamiento, se debe evitar la sobredosis de líquidos, medir el peso corporal diariamente y estimar con precisión la ingesta de líquidos del paciente.

　　La cantidad de líquidos necesarios para los quemados adultos con ARF =500ml+24Volumen urinario por hora+Pérdida de líquidos gastrointestinal+Pérdida de agua por evaporación de la superficie corporal+Pérdida adicional de agua.

　　Cantidad de pérdida adicional incluyendo la pérdida de agua debido a la traqueotomía1000ml, la pérdida de agua aumentada al usar el soplador térmico2000 ~3000ml。

　　4, tratamiento de diálisis

　　Los métodos comunes son la diálisis peritoneal y la diálisis hemodinámica. La diálisis peritoneal es sencilla, es fácil controlar la excesiva cantidad de líquidos utilizando líquidos de diálisis de alta permeabilidad, sin necesidad de limitar la dieta. Pero la diálisis peritoneal es larga, no es conveniente para dar la vuelta y tratar las úlceras; se pierden más albúminas y aminoácidos; es fácil que se desarrollen infecciones abdominales y torácicas.

　　La diálisis hemodinámica requiere una cirugía de fístula arteriovenosa; la sangre debe ser anticoagulada durante el paso del dializador, lo que es más complejo, pero el tiempo corto de diálisis hemodinámica es beneficioso para el tratamiento de úlceras, sin peligro de infección abdominal y torácica, y la diálisis hemodinámica tiene un buen efecto y es rápida.

　　Indicaciones para la diálisis: ① potasio sérico superior6.5mEq/L; ② edema hidrocefálico, insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar, edema cerebral, edema de tejidos blandos; ③ nitrógeno ureico en sangre mayor100mg/dl o que aumenta diariamente30mg/dl; ④ acidosis progresiva, CO2-CP <15mmol/L o pH de sangre <7.15Persona.