肾淀粉样变性

　　一、发病原因

　　近年来，学者们对病变组织中的沉积物进行了细致的化学分析与研究，发现所有淀粉样沉积物中85% to95％为纤维成分，该纤维成分即为淀粉样物质的前体蛋白，可溶于水和低离子强度的缓冲液，分子量介于4000～25000Da。迄今为止已鉴定出20种淀粉样物质的前体蛋白，这些蛋白质的一级结构各不相同，既可以以溶解的形式也可以以纤维的形式存在。以纤维形式存在时，X射线衍射可以观察到这些淀粉样纤维具有共同的核心结构，即与淀粉样纤维长轴垂直的反平行β片层样结构，因此，也有些学者认为淀粉样变性是一种蛋白质二级结构病。研究还发现，明确这些蛋白质不仅具有病因学意义，与临床表现、相关疾病、治疗与预后也有直接的关系，因此建议临床医生在确立淀粉样变性的诊断后，要进一步分析淀粉样沉积物质的化学组成。以下简要介绍几种主要的淀粉样变前体蛋白。

　　AL-Protein ist ein aus der abnormen Struktur des Monoklonalen Immunglobulin-Leichtkettensubstanz oder eines Teils ihrer Fragmentabnormalstruktur stammendes Protein, das Molekulargewicht5000～16000Da und kann mit dem Harn ausgeschieden werden. Der häufigste Leichtkettensubstanz ist die Leichtkette Lambda (λ), einige sind Kappa (κ) Typ, der erste ist etwa der Hälfte des Zweiten2mal. Die Forschung hat gezeigt, dass nicht alle Fragmente der leichten Kette die gleiche Eigenschaft der Stammzellfibrose haben, und die Variante Ⅴλ ist mit der Amyloidose am engsten verbunden. Patienten mit Ⅴλ-Monoklonalem Immunglobulin haben eher eine Beteiligung der Nieren und weniger mit dem Myelom verbunden.90％ der Patienten, daher kann in der Klinik Antiserum gegen leichte Kette verwendet werden, das spezifisch mit der konstanten Region bindet, um die Krankheit zu diagnostizieren. Für die anderen10％ der Ablagerungen enthält keine konstante Region, können Antiserum gegen λ-Kette oder κ-Kette verwendet werden, um zu detektieren. Die Amyloidose, die durch AL-Protein verursacht wird, ist die häufigste systemische Amyloidose. Diese Krankheit kann mit der Plasmazellkrankheit der B-Zell-Klone komplex sein, wie z.B. Multiple Myelom, Lymphom, Makroglobulinämie. Bei Patienten mit AL Amyloidose beträgt der Anteil der leichten Kettenkomponenten, die die konstante Region enthalten, fast15％ haben Multiple Myelom. Die meisten Patienten mit AL Amyloidose haben eine geringe Malignität der monoklonalen Immunglobulinose und können mit sensiblen Methoden wie der Immunfixierung der Konzentrierten Harnflüssigkeit nachgewiesen werden86％ der Patienten kann eine monoklonale Komponente im Harn nachgewiesen werden.

　　AA-Protein wird aus dem Serum der akuten Phase-Reaktionssubstanz des Zirkulations-amyloidotrophen Proteins A abgeleitet und hat eine Molmasse von4500～9200Da, die Fibrinpeptidkette besteht aus76von einem Aminosäure-N-Terminus-Spaltfragment besteht. SAA ist ein hochdenses Lipoprotein, das im Leber synthetisiert wird. Während eines Entzündungsanfalls steigt die Konzentration des SAA-Proteins im Blut gleichzeitig mit der des von der Leber produzierten C-Reaktionsproteins. Die Produktion des SAA-Proteins wird durch Interleukin reguliert-1(IL-1）、Interleukin-6(IL-6）、Tumornekrosefaktor（TNF） usw. Zellfaktoren reguliert. Benditt et al. berichten, dass die Aminosäurezusammensetzung und die Reihenfolge der Aminosäurereste am N-Terminus des AA-Proteins von dem AL-Protein unterschiedlich sind, die Reihenfolge ist Arginin-Serin-Phenylalanin-Phenylalanin-Serin-oder Serin-Phenylalanin-Phenylalanin-Serin-Diese AA-Protein fehlt die Aminosäurekomponenten Cystein und Threonin und enthält auch sehr wenig Prolin und Valin, daher kann festgestellt werden, dass das AA-Protein nichts mit Immunglobulinen zu tun hat. Die Amyloidose, die durch das AA-Protein verursacht wird, kann bei jedem Patienten beobachtet werden, der eine anhaltende Serum-Akutphase-Reaktionssubstanz produziert, wie z.B. sekundäre Amyloidose durch chronische Entzündungen, familiäre Mediterrane Fieber, Muckle-Well-Syndrom und anderen.}

　　Amyloid-Thyroxin-Transportprotein ist die Amyloid-Proteinfibrille in den Geweben von familiärer Amyloidneuropathie, familiärer Amyloidkardiomyopathie, Linsenvaskulärer Amyloidose usw. Krankheiten. In der TTR-Molekül127Positionen sind derzeit mindestens7Rest Mutationen mit Amyloidose in Verbindung gebracht, davon ist die häufigste Mutation mit FAP die3Position der Valin durch Methionin ersetzt, und mit dem FAC verbunden ist122Position der Valin durch Isoleucin ersetzt. Zu beachten ist, dass einige systemische Amyloidose bei älteren Menschen, die das Herz betreffen, durch die Verlängerung der Zeit, in der das normale Thyroxin-Transportprotein im Blut vorhanden ist, verursacht wird, das Wildtyp-Thyroxin-Transportprotein als Amyloidprotein in das Myokard und andere Gewebe sedimentiert, was als altersbedingte systemische Amyloidose bezeichnet wird.

　　Amyloid-ApoAI ist der Hauptbestandteil des hochdichten Lipoproteins, bisher sind bekannt10Art des Proteins Amyloidose-Vorläufersproteins, davon7Art der Mutationen, davon sind eine Substitution von Einzelnukleotiden, andere Variationen sind Einfügung oder Deletion. Die erkrankung ist eine autosomale dominante genetische Krankheit, die klinischen突出表现内脏淀粉样变，主要为心肌病变以及多神经病变，肝脏的病变也较为广泛但肝功能良好，肾脏损害明显，大部分最终发展为肾衰竭。

　　Der Amyloid-Fibrinogen-α-Kettenmutationstyp codiert Amyloid-Fibrillen, davon sind bekannt4Art der Mutationen mit der Krankheit in Verbindung gebracht. Davon sind zwei Frameshift-Mutationen, einschließlich524Position des Kodons der3Basen fehlen und522Der Fehlen des Kodons führt dazu, dass554Der Position der Arginin durch Leucin ersetzt. Andere Mutationen sind526Der Position der Glutaminsäure durch Valin ersetzt. Klinische Manifestationen sind genetische Nierenamyloidose, aber die Familienanamnese ist nicht明显, die meisten Patienten entwickeln in mittlerem Alter Proteinurie oder Hypertonie,4～10Jahr entwickelt sich zu chronischer Niereninsuffizienz.

　　Amyloidβ2Mikrozytprotein hat das Vorprotein β2-Mikrozytprotein, das Molekulargewicht约为1.2Da ist die Konstante Kette des MHCⅠ-Typs, die in allen kernhaltigen Zellen exprimiert wird, im normalen Kreislauf in freiem Zustand vorliegt, durch die Niere gefiltert wird, von der proximalen Tubulus resorbiert und abgebaut wird.1980 wurde zum ersten Mal berichtet2Mikrozytprotein-Amyloidose tritt bei Patienten mit langfristiger Hämodialyse auf. Eine langfristige Dialyse, insbesondere Hämodialyse, führt dazu, dass β2Mikrozytprotein akkumuliert, der Dialysator beseitigt β2Mikrozytprotein ist weniger, die akkumulierte β2-M sedimentiert in den Sehnen am Ellenbogen und am Handgelenk, die betroffenen Knochen zeigen cystische Veränderungen, die klinischen Manifestationen sind hauptsächlich die Bewegungsstörung des Handgelenks, die allmählich andere Gelenke betrifft.

　　Außer den oben genannten Proteinfibrillenkomponenten enthalten alle Organ-Amyloidablagerungen einige nicht-fibröse Komponenten, darunter Seruminhibitoren, ApoE, Heparinsulfatpolysaccharide usw.

　　Das SAP-Protein ist ein Zytosol-Protein, ein nicht-fibröses Amyloidprotein, das Molekulargewicht hat2.35Die Menge Da. Sie wird von Hepatozyten produziert und nur in Hepatozyten abgebaut, die Halbwertszeit des Kreislaufs ist24h. SAP mit C-Reaktionsprotein hat eine homologe Struktur, aber der SAP-Konzentration im Blut steigt nicht während der Entzündung, was von SAA-Protein unterschiedlich ist. SAP hat eine spezifische Pentamerstruktur mit einem kationischen Ligandenbindungs位点, Monomere können durch calcium-abhängige Weise mit Liganden binden. Bei Amyloidose bleibt SAP im Serum auf hohem Niveau, was darauf hindeutet, dass es möglicherweise am Pathogenese der Amyloidose beteiligt ist. Die Struktur des SAP-Pentamers kann Amyloidprotein binden und seine Degradation hemmen, dies wurde durch Mäuse mit SAP-Gen-Knockout bestätigt, deren Depositionsrate von Amyloidmaterial ohne SAP erheblich sinkt. intravenöse Injektion von gereinigtem SAP kann selektiv an Amyloid-Ablagerungen binden, diese Eigenschaft wird bereits in der Klinik angewendet, um die Amyloid-Ablagerungen bei Patienten mit Amyloidose mit radioaktiv markiertem SAP zu lokalisieren und zu quantifizieren.

　　ApoE in den Amyloid-Ablagerungen aller Patienten mit Amyloidose zu finden, ApoE4Streng mit der Alzheimer-Krankheit verbunden, ist auch ein hohes Risiko für andere Formen von Amyloidose, aber sein Pathogenese ist noch nicht klar. Heparinsulfat-Proteoglykan ist ein Bestandteil der Basalmembran und ist in allen Amyloid-Ablagerungen zu finden, seine pathologische Wirkung ist derzeit noch nicht klar, eine Anionensulfat, die mit ihr binden kann, kann die Deposition von Amyloid-Fasern bei Hamstern mit erworbenen Amyloidose verringern und könnte in Zukunft als wirksches Therapeutikum verwendet werden.

　　Zwei, Pathogenese

　　1, Amyloidosekrankheiten könnten mit einer anomalen Immunfunktion des Körpers, einer anomalen Proteinmetabolismus und der Degeneration des Bindegewebes zusammenhängen, aber sie werden derzeit als durch eine Gruppe von Proteinen verursacht angesehen, die gemeinsame Eigenschaften haben, deren übermäßige Produktion ihre Ablagerung fördert, insbesondere bei Patienten mit Amyloidose des Typs AL und Multiplen Myelom.

　　2, in sekundären Amyloidosekrankheiten und familiärem Mittelmeerfieber, teilweise in der Akutphase synthetisierte Serum-Apoptyposerine-Apolipoprotein (SAA) als Amyloidose-Apolipoprotein-Ablagerungen dienen können; in β2-M verursachte Amyloidose2-M-Serumniveaus erhöht, aufgrund der erhöhten Produktion oder Sekretion oder verringerten Degradation, aber die Ablagerung hat nichts mit dem Serumniveau zu tun, und einige glauben, dass β2-M-Serumniveaus erhöht, genügend, um in Geweben anzusammeln und Amyloidose zu verursachen. Bei langfristiger Dialyse haben die Aβ2-M-Ablagerungen möglicher Krankheitsmechanismen sind wie folgt:

　　（1) Die Nierenfunktion der Patienten mit Niereninsuffizienz bei dialysebedingter Uremie ist verloren, die β2-M reduzieren, Blut-β2-M-Anreicherung erhöht. Langfristige Anwendung von allgemeinen Dialysatoren für die Blutdialyse, da die Cellulose- und Kupferemulgiermembran β2-M fast nicht entfernt wird. Wenn PAN-Membran, Polyphenylsulfon-Membran oder Methylcellulose-Membran-Dialysatoren verwendet werden, da durch Konvektion β2-M-Vorrat erhöht, und die Membranfläche ist gegenüber β2-M adsorbiert wird, was die Aβ2-M-Entfernung erhöht, so dass β2-M-Niveaus senkt.

　　（2) Verunreinigung der Dialysflüssigkeit mit Endotoxinen und die Wirkung der Dialysmembran können Monozyten-Makrophagen und Lymphozyten aktivieren, was zu Zytokinen wie Interleukin-1(IL-1Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) und Transforming Growth Factor (TGF) werden erhöht produziert und in das Knochenmatrix und das Knorpelgewebe freigesetzt, was die Aβ2-M im Knochen sedimentiert und krank macht. Sie fördern die Knochenresorption stärker als das Parathormon.

　　3、In einigen Amyloidproteinen, insbesondere ASC-Protein oder AE-Protein, führt die Substitution eines einzelnen Aminosäuremoleküls dazu, dass das Sedimentprotein von dem normalen Analogon abweicht, daher wird angenommen, dass die Sedimentation direkt mit den molekularen biochemischen Eigenschaftenänderungen in Verbindung steht, die durch die Änderung der Peptidsequenz verursacht werden. In der AL-Amyloidose sind die leichten Ketten oft hydrolysierte Fragmente der ursprünglichen leichten Ketten, selten die ursprünglichen leichten Ketten.

　　4、Aufgrund möglicher Mutationen und Zerfalls der möglichen Medien für Amyloid-Ablagerungen, in β2-M im Sediment sind, betreffen die Proteine mehr als die normalen β2-M sind kovalenter saurer und höher glycosylierter, die Glykosylierung von β2-M kann TNF-α、IL-1und eine vorübergehende Erhöhung der Chemotaxis von Monozyten.

　　5、Tatsächlich sind alle Amyloidproteine oft mit Glykoglykanen und Amyloid P-Protein (d.h. SAP-Protein) zusammen abgelagert. Die molekulare Mechanismus der Amyloidproteinklebsung wird noch erforscht.

　　Klinisch treten häufig eine linksventrikuläre Herzinsuffizienz und eine progressive, hartnäckige Attacke auf, die Herzinsuffizienz, die durch Amyloidose verursacht wird, ist schwer zu behandeln, einige Patienten sind extrem empfindlich gegenüber Digitalis, bis hin zu schweren und tödlichen Arrhythmien, wie wenn das Leitungsssystem betroffen ist, kann es zu Leitungsblockaden, Atrialfibrillation, Atriumflutter und ventrikulären Arrhythmien kommen, dies ist oft eine späte Manifestation der primären Amyloidose, die Prognose ist sehr schlecht.

　　Amyloidosekrankheiten sind eine systemische Erkrankung, außer der Niere sind auch andere Organe betroffen; Da die betroffenen Organe, die Schweregrade und die Lokalisation der Läsionen unterschiedlich sind, sind die klinischen Manifestationen auch unterschiedlich; Sekundäre sind aufgrund der verschiedenen Grundkrankheiten unterschiedlich, einige haben keine ausgeprägte systemische Beteiligung, sondern werden als erstes durch Nierenbeteiligung manifestiert.

　　1. Klassifikation:Es gibt mehrere Typen von Amyloidose, die durch die immunchemische Eigenschaft der Amyloidfaser unterschieden werden können, diese grundlegenden Merkmale sind: die β-Schichtstruktur in der Röntgenstrahlung; die feinen, nicht verzweigten Fäden unter dem Elektronenmikroskop; die grüne Birefringenz unter dem Polarisationsmikroskop nach der Färbung mit Congo Rot, basierend auf diesen biochemischen Merkmalen, kombiniert mit pathologischen Merkmalen und klinischen Manifestationen, werden in6Typ.

　　1、AL-Typ（d.h. primäre Amyloidosekrankheit）:Primäre Amyloidosekrankheiten sind solche, deren Ursache unbekannt ist und die ohne andere Erkrankungen auftreten, hauptsächlich betreffen sie das Herz, den Verdauungstrakt, die Zunge, die Haut und das Nervensystem, die von der Niere betroffenen sind40%.

　　2、AA-Typ（d.h. sekundäre Amyloidosekrankheit）:Sekundäre Amyloidosekrankheiten sind solche, die im Verlauf anderer Erkrankungen auftreten, häufige Ursachen sind:

　　（1）（慢性感染占）50％, meist wiederkehrende chronische eitrige Infektionen, wie Lungenabszess, Pneumothorax, Bronchialasthma, Osteomyelitis usw.; Außerdem können sie auch bei Tuberkulose, Syphilis, Lepra und anderen Infektionskrankheiten auftreten.

　　（2）（恶性肿瘤，如甲状腺髓样癌，胰岛细胞瘤等）。

　　（3）（类风湿关节炎伴发淀粉样变性病占）20% ~60%.

　　（4）（糖尿病）。

　　（5）（天疱疮）。

　　（6）（溃疡性结肠炎）。

　　Die Hauptorgane, die von sekundärer Amyloidose betroffen sind, sind die Nieren, die einen Anteil von25%, in addition, the liver, spleen, and adrenal glands are also common organs involved.

　　3: Plasma cell disease associated with amyloidosis disease:of them have amyloidosis associated with multiple myeloma and other plasma cell diseases.6% to15％.

　　4: Hereditary familial amyloidosis disease:Hereditary familial amyloidosis syndrome is rare, including various diseases, common ones are familial Mediterranean fever, which belongs to an autosomal recessive genetic disease, glomerular amyloidosis is common, characterized by proteinuria (often nephrotic syndrome) and progressive renal insufficiency, often with recurrent urticaria and deafness symptoms, others include Finnish Amyloidosis, etc., hereditary familial amyloidosis disease can be divided into nephrotic type, neuropathy type and mixed type.

　　5: Localized amyloidosis disease:Localized amyloidosis disease refers to amyloid lesions that are only seen in individual organs or tissues, such as the brain, cardiovascular system, skin, and urinary tract, the latter two are more common in elderly patients.

　　6, Amyloidosis associated with hemodialysis:Long-term hemodialysis patients due to β2-M accumulation, often deposited in synovium and long bones, causing cystic bone disease, traumatic joint disease and carpal tunnel syndrome, but rarely deposited in visceral organs.

　　2. Renal manifestations:Exceeding3/4Patients with amyloidosis have renal disease manifestations, the clinical manifestations of renal involvement are4stage.

　　1: Preclinical stage (stage Ⅰ):There are no自觉 symptoms or signs, and the examination is also normal, only renal biopsy can make the diagnosis, this stage can last5～6years.

　　2: Proteinuria stage (stage Ⅱ):Seen in76% of patients, proteinuria is the earliest manifestation, more than half are mainly large molecular weight, low selective proteinuria, varying degrees, the degree of proteinuria is related to the deposition site and degree of amyloid protein in the glomeruli, which may manifest as asymptomatic proteinuria lasting for several years, microscopic hematuria and cellular casts are rare, and those with hypertension account for20% ~50%, orthostatic hypotension is a characteristic manifestation of autonomic neuropathy.

　　3: Nephrotic syndrome stage (stage Ⅲ):large amounts of proteinuria, hypoalbuminemia and edema, hyperlipidemia is less common, a few cases have only long-term small amounts of proteinuria, renal vein thrombosis is the most common complication of nephrotic syndrome, most of which are insidious onset, presenting with refractory nephrotic syndrome, a few cases are acute onset, with abdominal pain, worsening hematuria, increased proteinuria and deterioration of renal function, abdominal X-ray or B-ultrasound examination shows that the kidneys are significantly larger than before, those caused by AA protein account for30% ~40%, those caused by AL protein account for35%, once nephrotic syndrome appears, the disease progresses rapidly, the prognosis is poor, the survival rate is3years old.10％.

　　4: Uremia stage (stage Ⅳ):After nephrotic syndrome, progressive renal function decline occurs, up to half of the patients have azotemia, severe cases die of uremia, renal tubules and interstitium may be involved occasionally, the latter may manifest as polyuria, even presenting with diabetes insipidus, a few cases have renal glycosuria, renal tubular acidosis and hypokalemia and other electrolyte disorders, the development from nephrotic syndrome to uremia requires1～3years, the degree of amyloid deposition in glomeruli is poorly correlated with renal function.

　　3. Manifestations of extrarenal organs:

　　1: Primary amyloidosis disease:Common weight loss, weakness and fatigue, commonly involving multiple organs.

　　（1), the most common in the kidney, accounting for50%.

　　（2), heart (40%) are involved, causing myocardial lesions, heart enlargement, arrhythmia and conduction block, severe cases can sudden death,50% die of congestive heart failure and arrhythmia, which is the most common cause of death in primary AL protein type.

　　（3), mucosal involvement of the gastrointestinal tract can cause constipation, diarrhea, malabsorption and intestinal obstruction, etc., mucosal submucosal vascular involvement can be accompanied by gastrointestinal bleeding, even massive bleeding leading to death, tongue involvement appears macrostomia, the patient's speech is unclear, swallowing is difficult, when lying flat, the macrostomia hangs down and produces a loud snoring sound, when the stomach is involved, the symptoms are like gastric cancer, repeated vomiting makes it difficult to eat.

　　（4), autonomic or peripheral nerve involvement (19%) are manifested as multiple peripheral neuritis, acral sensory abnormalities (decreased sensation and numbness distributed in glove or sock pattern) and hypotonia and decreased tendon reflexes; ulnar nerve injury and peripheral tendons due to amyloid deposition are manifested as carpal tunnel syndrome; it can lead to autonomic dysfunction, manifested as orthostatic hypotension, gastrointestinal dysfunction, bladder dysfunction or impotence, central nervous system involvement in elderly patients is manifested as dementia.

　　（5), bone marrow involvement can cause compensatory erythrocytosis, smooth muscle and skeletal muscle involvement is manifested as muscle weakness.

　　（6), joint involvement is manifested as multiple joint swelling, pain, or due to bone involvement, bone cystic change.

　　（7), liver damage is16%), purpura is5% to15％.

　　2, Secondary renal amyloidosis:The symptoms of kidney disease are often masked by the symptoms of the primary disease, the liver and spleen are also major organs involved, the liver and spleen are often enlarged, pain in the liver area, in severe cases, liver function is reduced, portal hypertension increases, abdominal distension may occur, jaundice is rare, often seen in the late stage of the disease, in addition, the adrenal glands are also often involved, the lesions are most severe in the cortex layer close to the medulla, the adrenal cortex is enlarged, often due to adrenal vein thrombosis leading to tissue necrosis, decreased function, manifested as Addison's disease.

　　3, Renal amyloidosis associated with multiple myeloma:The main symptoms are unbearable bone pain, X-ray film shows bone destruction or fracture phenomenon, due to bone destruction often causes increased blood calcium, secondary hyperuricemia, abnormal increase of serum globulin, and the appearance of albumin in urine.

　　4, Senile amyloidosis:Commonly occurs in the brain, heart, pancreas, aorta, seminal vesicle and bone and joint tissues, due to the deposition of amyloid protein, leading to cellular dysfunction and death of the organs involved, the vascular wall of the lesion site shows amyloid fiber deposition, resulting in vasculitis, vascular wall involvement is a characteristic of senile amyloidosis, therefore, it is believed that this amyloid protein originates from the circulatory system, and due to different underlying diseases, the chemical structure of amyloid protein is also different.

　　5, Amyloidosis associated with hemodialysis:Long-term hemodialysis patients have β2Amyloid protein (Aβ2-M) elevated, closely related to the patient's bone and joint complications, the clinical manifestations are as follows:

　　（1Carpal Tunnel Syndrome: Patients1one hand or both hands pain, numbness and motor impairment, dialysis less than5years, the incidence rate is low, dialysis9The incidence rate of the disease is5years13times, dialysis over17The incidence rate of the disease is100％，腕管组织，尺神经及其周围肌腱鞘中均有Aβ2-M沉积。

　　（2）淀粉样关节炎：长期透析患者的肩，髋，膝，腕，胸锁，指骨间，踝，肘，颈椎及腰椎关节均可受累，以前四者受累最多，关节肿痛，功能受限，强直，X射线片示关节腔变窄，骨质破坏，关节附近可见囊性透光区的骨损害，手指关节受累时可因肌腱鞘炎引起“扳机指”，肌腱断裂。

　　（3）病理性骨折：囊性骨损害发生在股骨头，股骨颈或髋臼处可发生病理性骨折。

　　（4）Aβ2-M骨外沉积：少见，Aβ2-M可沉积于胃肠道，心，肝，脾，肺，肾上腺，前列腺，睾丸等骨外组织，受累部位的血管壁可见Aβ2-M淀粉样蛋白沉积，因沉积部位不同引起的症状亦不同。

　　本病的预防应以积极治疗能诱发本病的原发疾病为主。近年来伴结核、脓胸者已少见，说明预防为有效的措施。局限型有时可手术切除；AL伴骨髓瘤者用烷化剂和泼尼松治疗50% ~60％可缓解，原发性AL亦可试以上述治疗或同时用二甲亚砜及烷化剂。秋水仙碱对家族性地中海热引起的AA淀粉样变有积极的预防作用，但对其他AL，AA治疗效果不一致。支持疗法有助于延长存活期，包括合理使用利尿剂可改善心肾功能，抗生素使用可改善因感染所致的后果等。

　　一、尿液检查：可见尿蛋白，尿中出现M蛋白的患者同时出现大量蛋白尿，而尿检查发现单克隆异常蛋白的阳性率可到86％，偶见镜下血尿，尿沉渣有颗粒或脂肪管型。

　　二、血液生化检查：可见纤维蛋白原减少，纤溶亢进及凝血因子缺乏，外周血发现Howell-Jolly小体，提示脾脏受累，重者可见肝功能异常，出现黄疸较少见。

　　三、血清检查：约2/3患者的血清电泳或免疫电泳可发现单克隆的异常蛋白，免疫电泳和免疫固定有时用来测定血液或尿液中的微量蛋白，免疫球蛋白浓度测定有助于多发性骨髓瘤的分型诊断，患者尿中有本-周蛋白，能与κ链和λ链的抗血清起反应，而不能与任何一种免疫球蛋白的重链起反应。

　　四、测定血液中SAA蛋白水平：AA蛋白由其前身SAA蛋白演变而来，血液中SAA浓度升高提示为AA蛋白引起的继发性淀粉样变性，在类风湿关节炎，溃疡性结肠炎，结核，肿瘤，以及慢性感染急性期时，SAA均升高且同时伴C-反应蛋白升高，因此SAA的高低可以用来区分感染是否处于活动期，SAA>0.2μg/Ml见于活动性炎症，感染控制后SAA水平降低，长期透析患者有骨病表现时，血液中β2-M ist erhöht, was die Diagnose von Knochenerkrankungen durch Amyloidose unterstützt.

　　Fünf, pathologische Untersuchung:Pathologische Untersuchung ist die zuverlässigste Methode zur Diagnose, Knochenpunktionbiopsie erhöht die Rate der vorlebenden Diagnose erheblich, bei proteinurischer Anomalie ist die Positivrate der Nierengebiopsie fast10%, nach der Nierengebiopsie kann es leicht zu Blutungen kommen, aber nicht so schwer wie nach der Leberbiopsie, daher wird derzeit angenommen, dass die Nierengebiopsie besser ist als die Leberbiopsie, und ist zurzeit die Hauptmethode zur Diagnose von Nier Amyloidose, die Positivrate der Leberbiopsie ist niedrig, nur5%, gibt es ein Risiko für massive Blutungen, daher sollte man vorsichtig sein, die Positivrate der Knochenmarkbiopsie beträgt约5%, die Biopsie der Dickdarmschleimhaut sollte tief genug sein, um die eigenständige Schleimschicht zu umfassen, die Positivrate beträgt73%, in AL oder AA Amyloidose kann auch Amyloidprotein in aspirierter Bauchfett sedimentiert werden, die Diagnose ist positiv mit einer Rate von70% ~80%, andere mögliche Orte für Gewebeproben sind das Zahnfleisch, die Haut (niedrige Empfindlichkeit), die Magenschleimhaut und das Dünndarm, durch endoskopische Schabung und Biopsie kann die Positivrate der Magenuntersuchung erhöht werden, die entnommene Synovialgewebe nach der Relaxation des Handgelenks ist sicher positiv, aber in der Regel werden diese Gewebe nicht zur diagnostischen Bewertung verwendet.

　　Biopsiesproben durch5% Permanganatbehandlung und dann Kongorotfärbung, AA-Protein ist gegenüber Permanganat empfindlich, hat eine geringe Affinität zu Kontrastrot, der Färbungstest ist negativ, während AL-Protein eine große Affinität zu Kontrastrot hat, der Färbungstest ist positiv, daher kann diese Methode verwendet werden, um zu unterscheiden, ob die Läsion durch AA-Protein oder AL-Protein verursacht wird, daher hilft sie bei der Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Amyloidose.

　　Knochenbiopsie ist eine frühe Diagnose von Aβ2-M ist die beste Methode zur Sedimentation im Knochen, Permanganat.-Kongorotfärbung ist positiv, während die Färbung von AA oder AF Amyloidprotein negativ ist, was bei der Differenzialdiagnose hilft, unter dem Elektronenmikroskop erscheinen Anordnungen von Wellen und Unregelmäßigkeiten mit einem Durchmesser von8～10nm Amyloidfaser kann diagnostiziert werden.

　　1, Mikroskopische Untersuchung:Die histologischen Manifestationen von primären und sekundären Amyloidoseerkrankungen sind ähnlich. Die Veränderungen der Glomerula in der frühen Phase sind nicht ausgeprägt, eine richtige Diagnose kann nur durch spezielle Färbung gestellt werden. Die Ablagerungen in der Glomerulärmembran, der peripheren Kapillariswand und den Gefäßen färben sich mit Kontrastrot ein, unter der polarisierten Mikroskopie erscheinen sie als Apfelgrüne birefringente Erscheinung, Hämatoxylin.-Violettfärbung zeigt eine Verfärbung, Thymol.-T-Färbung ist unter UV-Licht flüchtig sichtbar, im Dickdarm, zwischen den Lungenblättern, in den kleinen Arterien, den Sammelrohren und dem interzellulären Gewebe, können bei Verwendung von starken Schichten ähnliche Amyloidablagerungen beobachtet werden. Die Ablagerungen im interzellulären Gewebe könnten mit der Funktionsunfähigkeit der Tubuli zusammenhängen, wie z.B. nephrotische Glukose oder beeinträchtigte Tubuläre Reabsorption von HCO.3-.

　　Auf HE-Färbungen zeigen die Glomerulärmembranen eine festen, eosinophile Substanz. Mit der Zunahme der Erkrankung werden die Glomerula zellarm und durch Amyloidablagerungen ersetzt. In diesem Stadium ist es unter dem Standardmikroskop schwierig, Diabetes mellitus nephrosklerose, Leichte Kettenkrankheit und nicht spezifische chronische Glomerulonephritis zu unterscheiden. Bei einigen Patienten ist die Kapillariswand erheblich verdickt, silberfärbt positiv in Form von Nägeln, als pseudo-idiotypische Membran nephropathie, in der familiären Ostertaag-Variante gibt es um die Amyloidablagerungen Zellkerne, Amyloidkanäle in den Nephroiren.

　　2、荧光免疫检查：、Fluoreszenzimmununtersuchung:3Die Manifestationen sind unterschiedlich, aber die häufigste ist die Entdeckung von Ig, Leichtkette und C

　　3Schwach gefärbte amorphe Klumpen, Gallo et al. haben mit Fluoreszenzimmununtersuchungen und Antiserum gegen Ig, Antiserum gegen Leichtketteneprotein und Antiserum gegen AA-Protein Amyloidprotein AA und Amyloidprotein AL unterschieden, andere Proteine einschließlich Albumin und Fibrinogen wurden auch in den Ablagerungen gefunden, die Fluoreszenzimmununtersuchungen zeigen keine ausreichende Spezifität für die Diagnose, in den Ablagerungen der primären Amyloidose können jedoch die entsprechenden Leichtkette gefunden werden.、Elektronenmikroskopische Untersuchung:8～10Die mikroskopische Morphologie hat großen Wert für die Bestätigung der Amyloidose, die charakteristische Läsion ist der sichtbare Durchmesser

　　nm feine Faser in chaotischer oder gebundener Anordnung, da sie fehlende Periodizität aufweisen, ist es leicht, sie von Kollagenfasern zu unterscheiden, sie können in der Basalmembran der Glomerulärschicht, unter der Epithelschicht oder unter der Endothelschicht vorkommen, bei leichten Läsionen ist nur die Basalmembran der Glomerulärschicht betroffen, mit der Verschlechterung der Krankheit werden auch die Kapillärwände an den Stellen, an denen Amyloidfaserablagerungen vorhanden sind, betroffen, gelegentlich treten unter der Endothelschicht Nadelspitzenförmige Ablagerungen auf, eine Studie hat gezeigt, dass faserförmige Amyloidablagerungen wahrscheinlich aus Amyloidose vom AA-Typ bestehen, knöpfchenförmige Amyloidablagerungen wahrscheinlich aus Amyloidose vom AL-Typ bestehen.Sechs, Congo-Rot-Test:5dieser Methode kann verwendet werden, um Amyloidprotein AA und Amyloidprotein AL indirekt zu unterscheiden, ist ein einfaches und praktisches diagnostisches Hilfsmittel, Amyloidprotein wird1％Glomerulonephritis10％nach der Oxidation mit Permanganat, gefolgt von einer Färbung mit Congo Rot, da Amyloidprotein AL eine starke Affinität zu Congo Rot hat, färbt es sich und fällt nicht leicht ab, aber Amyloidprotein AA hat eine geringe Affinität zu Congo Rot, daher fällt es schwer, gefärbt zu werden, nach der Injektion einer bestimmten Menge Congo Rots zeigen Normale1％Glomerulonephritis20%, h-Absorptionsrate40%, während bei Nierenerkrankungen20min-Absorptionsrate30%, wie1h-Absorptionsrate größer60% ist positiv, hat keine große Bedeutung für die Diagnose der frühen primären Amyloidose, da die Amyloiddepots in den betroffenen Organen im frühen Stadium gering sind, die Absorption von Congo Rot ist gering, daher sind häufig negative Ergebnisse, darüber hinaus beeinflusst eine niedrige Serumalbuminmenge bei Lebererkrankungen die Absorptionsrate; bei Patienten mit großem Proteinuriegehalt sollte bei der Berechnung der Absorptionsrate die Menge des aufgenommenen Congo Rots im Urin ausgeschlossen werden, diese Methode ist nicht sehr zuverlässig und wird heute selten angewendet.

　　Sieben, Aminosäuresequenzanalyse des Amyloidproteins:Die Aminosäurezusammensetzung und die Reihenfolge der Reste des Amyloidproteins helfen, Amyloidprotein AL und Amyloidprotein AA zu unterscheiden.

　　Acht, andere Untersuchungen:

　　1、Röntgenaufnahme des Bauches, Ultraschalluntersuchung oder venöse Pyelo-Nephrographie:Erhöhte Nierenbilder können bei Verdacht auf Venenthrombose der Niere diagnostisch hilfreich sein (insbesondere bei Kombination mit Venenthrombosen), aber normale oder verkleinerte Nierenbilder im Spätstadium können die Diagnose nicht ausschließen.

　　2、Nephrovenographie:Hilft bei der Diagnose von Venenthrombosen der Niere.

　　3、Radioaktive Nuklid-Scans:wurde angewendet, um Amyloidose zu bestätigen,99mTc-dimercaptosuccinate (9mTc-DMSA) kann von den proximalen Nierenkanälchen resorbiert werden, wenn die proximalen Nierenkanälchen und das interstitielle Nierenparenchym betroffen sind, nimmt die Resorptionsfunktion der proximalen Nierenkanälchen ab, für99mTc-DMSA-Aufnahme verringert, aber fehlt die Sensitivität der Analyse und wird nicht verwendet, die Anwendung123I markierten Serumamyloid P-Protein zur Diagnose von AA- und AL-Amyloidose, hat ein gutes的前景，有报道静脉内注射放射性β2-M zur Detektion von β2-M-Amyloidose.

　　4、Doppler-Echokardiografie:Die Sensibilität für die Amyloidose des Herzens ist hoch.

　　Essensverbot für Nephroskopie Amyloidose

　　1、alle Arten von Alkohol, Getränke (einschließlich Süsswein, Cola).

　　2、Rindfleisch, Lammfleisch, Hundfleisch, Mais, Süßkartoffeln, Bambus, scharfe Peperoni.

　　3、alle Arten von Gemüse mit gelben Blüten, wie: Kartoffeln (Manling), bitterer Kürbis, Luffa, Gurke und andere. (Aber Wasser melon, Winterquartier kann gegessen werden)

　　4、Kartoffeln, Eier (Veränderungseier), sowie Medikamente und Seife mit Schwefel.

　　1. Therapie

　　1、allgemeine Therapie:Akute Phase: Bettruhe, ausreichende Kalorien- und Vitaminzufuhr, möglicherweise mit einem gewissen Präventiv- und Therapieeffekt durch das Tragen von Elastikstrümpfen und engen Kleidern. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte die Proteinaufnahme begrenzt werden, bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom sollte eine Salz- und Diuretikatherapie durchgeführt werden, häufig Furosemid, bei der Anwendung sollte auf prophylaktische Orthostatische Hypotonie geachtet werden, bei schwerem Ödem kann die intravenöse Verabreichung von menschlichem Serumalbumin kurzfristig das Ödem lindern, aber die Wirkung ist kurzlebig und teuer, daher sollte sie nicht routinemäßig häufig angewendet werden. Patienten mit Kardialer Amyloidose sind sehr empfindlich gegenüber Calciumantagonisten und sollten vermieden werden. Bei Patienten mit wiederholten Herzinsuffizienzen kann eine angemessene Anwendung von Digoxin in Betracht gezogen werden, die Hauptbehandlung bleibt jedoch die Diurese, bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und Hypotonie sollte auf die Änderungen der Hämodynamik geachtet werden.

　　2、spezielle Therapie

　　（1) AL-Protein-assoziierte Amyloidose: Der Schlüssel zur Behandlung der AL-Amyloidose liegt in der Hemmung der Proliferation monoklonaler Plasmazellen, um die Produktion von Immunglobulinleichten Ketten zu hemmen. Prospektive Studienergebnisse zeigen, dass die Anwendung von Prednisolon (Strengon) 0.8mg/(kg?d)+Oxyphenbutazon (Melfalan) 0.15mg/(kg?d), kontinuierlich7Tag, jede6Woche1mal, es kann约为1/3Bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom nimmt die Urinproteinausscheidung ab oder verschwindet, und die Nierenfunktion bleibt bei den meisten Patienten stabil. Es gibt auch Studien, die zeigen, dass Oxyphenbutazon (Melfalan)+Die Kombinationstherapie mit Prednisolon (Strengon) ist effektiver als die alleinige Anwendung von Oxyphenbutazon (Melfalan), Prednisolon (Strengon) oder Colchicin, was die Überlebensdauer der Patienten verlängert. Bei der langfristigen Anwendung von Oxyphenbutazon (Melfalan) sollte darauf geachtet werden, dass eine mögliche Auslösung von Leukämie und anomalem Knochenmarkswachstum besteht. Es kann auch auf andere Chemotherapiepläne für Multiples Myelom verwiesen werden, wie z.B. die Anwendung von Vinblastin, Doxorubicin (Adriamycin), Dexamethason und anderen. Es wurde bestätigt, dass die alleinige Anwendung von Glukokortikoiden zur Behandlung dieser Krankheit ineffektiv ist, aber wenn eine akute Neophyten-Nephritis vorliegt, kann eine Glukokortikoid-Therapie in Schockdosis in Betracht gezogen werden. Außerdem ist eine funktionelle Unterkühlung der Nebennieren nach Beteiligung ein Indikation für die Anwendung von Glukokortikoiden.

　　近年来，一种羟道诺红霉素的蒽环类似物新药用于治疗AL淀粉样变显示了显著的化疗效果，相信不久会应用于临床。近年有报道采用外周造血干细胞移植配合氧芬胂（马法兰）强化治疗（氧芬胂70～120mg/m2单次静脉给药）本病也显示了较好的效果。

　　需要注意的是，淀粉样变的消退是一个渐进的过程，即使有效抑制了浆细胞的增殖，临床症状改善或器官功能的恢复仍需数月或数年的时间，心脏淀粉样变的恢复尤其缓慢，化疗期间要注意权衡化疗疗效与对器官功能进一步损伤之间的平衡，严格控制适应证。

　　（2）AA蛋白相关淀粉样变：对继发于慢性炎症或感染性者，首先应治疗原发病，某些病例在控制慢性化脓感染灶后或切除、控制结核病灶后，常可使本病停止发展或好转，沉积的淀粉样物质可被吸收，临床症状明显好转，蛋白尿消失。秋水仙碱对家族性地中海热产生的淀粉样变性有效，用量1～2g/d，可使退热，增大的肾脏缩小，肾功能好转，血SAA水平下降，作用机制尚不明了，可能与抑制炎症细胞聚集，阻断淀粉样物质的沉积有关，使用时最好能根据血清SAA浓度调整药物剂量。该药对非家族性地中海热的AA淀粉样变者是否有效尚无定论。

　　1988年有作者报道二甲基亚砜（dimethylsulfoxide，DMSO）可溶解淀粉样纤维丝，使沉积消失，肾间质炎性病变减轻，尿蛋白减少或消失，肾功能改善，血肌酐下降，肌酐清除率上升。该药为氧自由基清除剂，亦有助于肾组织细胞的修复。适用于继发性者，包括类风湿性关节炎继发者。口服或静脉注射5g，3次/d，可使类风湿关节疼痛减轻，活动好转，血中SAA及C-反应蛋白浓度减少。但也有无效的报道，疗效有待进一步观察。

　　英国学者报道采用苯丁酸氮芥治疗类风湿关节炎和青少年炎症性关节炎所致的AA淀粉样变，2/3患者经治疗后肾病综合征好转，肾功能得到稳定或恢复，长期随访存活率也大大提高。

　　（3）β2-M相关淀粉样变：应用高通量透析器，可有效降低血β2-M水平，经常进行高流量血液滤过，可清除较多的β2-M，仅适用于血流动力学稳定的患者。早期应用对本病有延缓和预防作用，但无助于改善已发生的骨病。对于因腕管综合征及骨侵蚀导致的骨与关节疼痛，可采用非甾体消炎药，也可应用糖皮质激素关节内封闭治疗。而慢性肾衰竭患者一旦出现透析相关淀粉样变，唯一有效的治疗是肾移植，移植后血清β2-M-Niveau kann schnell abnehmen, die klinischen Symptome verbessern sich schnell. Es gibt Berichte, dass nach der Transplantation1Jahren etwa20％ der Patienten kann eine erneute Amyloidose im Transplantat entwickeln, möglicherweise in Verbindung mit der fortgesetzten Bildung von Amyloidprotein, und bei der Auswahl der Nierentransplantation sollten die relevanten Ursachen analysiert werden, um Vor- und Nachteile abzuwägen.

　　3、Nierenersatztherapie:Wenn die Nierenamyloidose zur Nierenversagenstufe fortschreitet, sind Dialyse und Nierentransplantation die wirksamsten Maßnahmen, um das Leben der Patienten zu verlängern. Die durch die konservative Hämodialyse behandelten Patienten haben eine durchschnittliche Überlebensdauer, die weit über diejenigen ohne Dialyse hinausgeht, aber die Überlebensraten variieren stark zwischen den Berichten. Bei Patienten mit kardialer Amyloidose sollte bei der Hämodialyse besondere Aufmerksamkeit auf die kardialen Komplikationen wie Herzinsuffizienz, Arrhythmien und Hypotonie gelegt werden, und bei der Auswahl des Dialyseplans sollte darauf geachtet werden, die Stabilität der Hämodynamik zu gewährleisten. Einige Wissenschaftler glauben, dass Hypotonie mit der Amyloidose, die die Nebennieren betrifft, zusammenhängt und empfehlen, während der Hämodialyse angemessene Supplemente von Glukokortikoiden zu geben. Peritonealdialyse hat einen geringeren Einfluss auf die Hämodynamik und hilft bei der Ausscheidung von Molekülen leichten Kettenproteins, möglicherweise ist sie für diese Patienten besser geeignet. Die Nierentransplantation kann die klinischen Symptome der Amyloidose erheblich verbessern, aber die Verbesserung der langfristigen Überlebensrate der Patienten ist nicht明显. Die aktive Behandlung der primären Krankheit und die Chemotherapie zur Reduzierung der Bildung von Amyloidprotein sind der Schlüssel zur Verbesserung der Prognose.

　　Zwei, Prognose

　　Im Vergleich zu anderen Glomerulopathien ist die Prognose der Nierenamyloidose ungünstig, die Überlebensdauer hängt von der primären Krankheit und dem Umfang und der Schwere der Beteiligung der wichtigen Organe ab. Die mittlere Überlebensdauer derjenigen mit primärem AL-Protein beträgt1～2Jahre kann die Standardbehandlung mit Melphalan und Hormonen die Überlebensdauer verlängern10Monate, aber die Wiederherstellung der Nieren- und Herzfunktion ist schwierig. Für841Eine langfristige Nachverfolgung von Patienten mit primärem Amyloidose zeigt,1Jahresüberlebensrate51％,5Jahre21％,10Jahre nur4.7％. Ihre Überlebensdauer verkürzt sich stark in Verbindung mit der Existenz von Azotämie. Die längste Überlebensdauer beträgt für AL-Typ22Jahre, AA-Typ sind18Jahren. Bei den durch AL-Proteine verursachten sind Herzinsuffizienz, Arrhythmien und plötzlicher Tod die Hauptursachen, machen63％; die durch sekundäre AA-Proteine verursachten haben eine durchschnittliche Überlebensdauer von45Monate, überleben5Jahre alt sind nur6％, sterben viele an Nierenversagen, machen35％.