烧伤后急性肾功能衰竭

　　1、休克

　　烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒、血管紧张素Ⅱ，使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球虑过率降低，出现少尿甚至无尿。

　　2、毒性物质

　　严重的深度烧伤及败血症时产生有毒物质，包括游离的血红蛋白、肌红蛋白、细菌霉素均可直接或单位地加重肾损害。

　　3、抗生素

　　氨基糖甙类抗生素、多粘菌素Ｂ、磺胺类药物对肾脏有霉性反应。

　　4、其他原因

　　严重腹泻、热风疗法及应激性糖尿病等原因造成的脱水未及时纠正。休克期血容量补足前大剂量应用血管收缩剂或利尿可预发肾功不全。老年病人及伤前有肾脏病患者容量发生肾衰。

　　烧伤后急性肾功能衰竭的并发症与急性肾功能衰竭类似，主要有以下几种：

　　1、感染是最常见、最严重的并发症之一，在本病中尤为常见。

　　2、心血管系统并发症，包括心律紊乱、心力衰竭、心包炎、高血压等。

　　3、神经系统并发症表现有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癫痫等。神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒、电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。

　　4、消化系统并发症表现为厌食、恶心、岖吐、腹胀、呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起。

　　5、血液系统并发症由于肾功能急剧减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血，但多数不严重。少数病例由于凝血因子减少，可有出血倾向。

　　6, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, могут возникнуть гиперкалиемия, гипонатриемия и严重的 ацидоз, это один из самых опасных осложнений острой почечной недостаточности.

　　, в период поллюсции суточный объем мочи пациента может достигать3000-5000ml, из-за большого объема выделения воды и электролитов, могут возникнуть симптомы дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии и т.д., если не будет своевременно восполнено, пациенты могут умереть от серьезной дегидратации и нарушения электролитного баланса.

　　В период восстановления уровень мочевины и креатинина в сыворотке возвращается к норме, симптомы уремии исчезают, эпителиальные клетки почечных канальцев восстанавливаются и заживают, функция почек большинства пациентов полностью восстанавливается, у少数 пациентов могут оставаться различные степени повреждения функции почек.

　　1,少尿

　　, после補足血液容量和水分后仍少尿，少尿应鉴别肾前性及肾后性。

　　2, низкая удельная плотность мочи

　　фиксирован в1.010～1.018, осадок мочи содержит трубчатые клетки, фрагменты эпителиальных клеток, эритроциты и лейкоциты.

　　3, азотемия

　　мочевина в моче/мочевина в крови <14:1, креатинин в моче/креатинин в крови <10:1, мочевина в крови/креатинин в крови <10:1.

　　4, определение свободного объема воды

　　Нормальное значение свободного объема воды - отрицательное, чем ближе к нулю, тем серьезнее повреждение функции почек, свободный объем воды более чувствителен к химическим анализам крови (BUN, Cr), что помогает в ранней диагностике.

　　5, фракция выведения натрия FENa

　　, почечная недостаточность при функциональных изменениях почечных канальцев может активно реабсорбировать ионы натрия, FENa уменьшается; а при органических изменениях почечных канальцев способность к реабсорбции ионов натрия значительно снижается, FENa увеличивается, поэтому можно推测 способность почечных канальцев к реабсорбции натрия по FENa. Примечание: UNa мочевая натрия (mmol); Pna натрий в крови (mmol); Cr clearance креатинин; PCr креатинин в крови (mg/dl); V尿量（L）；GFR фильтрационная способность клубочков; UCr мочевая креатинин (mg/dl); нормальное значение FENa1～3.

　　FENa <1Подсказка о почечной недостаточности как передпочечной или функциональной, FENa >3Подсказка о повреждении почечных канальцев, почечная недостаточность является почечной или органической.

　　Смертность от острой почечной недостаточности после ожогов较高, профилактика的重点 заключается в предотвращении развития осложнений:

　　1Внимание, инфицирование с высоким риском - это наиболее частое осложнение этого заболевания, его необходимо строго контролировать и принимать меры по предотвращению инфицирования.

　　2, активно корректировать失衡的水、электролитов и кислотно-щелочного баланса, своевременно и правильно проводить антишоковую терапию, предотвращать недостаток эффективного объема крови, расслаблять почечные сосуды, чтобы избежать развития почечной острой почечной недостаточности.

　　3, при лечении серьезных травм мягких тканей и ошибочном переливании несовместимой крови, в то же время с лечением первичного заболевания следует использовать раствор угольной кислоты натрия250мл для алкализации мочи, а также использовать глюкозу для предотвращения блокировки почечных канальцев гематокритом, миоглобином и другими почечными токсинами, которые могут повреждать эпителиальные клетки почечных канальцев.

　　4, перед операциями, которые влияют на кровоток почек, следует увеличить объем крови, во время операции и после нее использовать глюкозу или фуросемид (Уrapid), чтобы защитить функцию почек. Доза глюкозы не должна превышать100г. Фуросемид1-3г/d, может превратить олигурическую ARF в неолигурическую. Допамин 0.5～2ug/（kg·min）可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。

　　5、出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。

　　对于中重度烧伤的病人，应适当地进行下列检查：

　　1、尿液检查：尿少，尿量≤17ml/h或

　　2、氮质血症：血尿素氮和肌酐升高，但氮质血症不能单独作为诊断依据，因为肾功能正常时消化道大出血病人尿素氮亦可升高，血肌酐增高，血尿素氮/血肌酐≤10是重要诊断指标，此外，尿/血尿素〈15（正常尿中尿素200-600mmol/24h，尿/血尿素>20），尿/血肌酐≤10也有诊断意义。

　　3、血液检查：红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少，血中钾，镁，磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。

　　4、尿钠：定量>30mmol/L。

　　滤过钠排泄分数（FENa）测定，该方法对病因有一定意义，其值>1者为急性肾小管坏死，非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻，其值

　　5、纯水清除率测定：该方法有助于早期诊断。

　　纯水清除率=尿量（1小时）（1-尿渗透压/血渗透压）

　　其正常值为-30，负值越大，肾功能越好；越接近0，肾功能越严重。

　　-25～-30表明肾功能已经开始变化。

　　-25～-15表明肾功能轻度或中度受损。

　　-15～0表明肾功能严重受损。

　　Питание пациентов с острым почечной недостаточностью после ожога宜低盐、低脂、优质低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。

　　1Обеспечивать высококачественные белки:Для пациентов с острым почечной недостаточностью необходимо ограничивать потребление белков, что может уменьшить накопление азота в крови, уменьшить нагрузку на почки и тем самым замедлить прогрессирование хронической почечной недостаточности. В общем, рекомендуется потреблять белки в количестве4-0.6г/Вес тела, вес тела, следует выбирать высококачественные белки, такие как яичные белки, молоко,瘦猪肉等 животные белки, которые содержат высокий уровень необходимых аминокислот и мало азотистых веществ, образующихся при их разложении в организме, растительные белки, такие как бобовые, кукуруза, мука, рис и т.д., содержат меньше необходимых аминокислот и больше не необходимых аминокислот, биологическая ценность низкая, поэтому их называют "низкокачественными белками", которые следует ограничивать в потреблении. У пациентов с нефротическим синдромом также есть определенные требования к потреблению белков, ни в коем случае не следует严格控制 потребление белков, ни в коем случае не следует过分强调高蛋白饮食, потому что постоянное снижение уровня плазменных белков может привести к снижению сопротивляемости организма, легкому возникновению инфекций, повторному возникновению отеков и обострению заболевания, а высокопroteinная диета может вызвать высокую фильтрацию клубочков, что в долгосрочной перспективе может способствовать-hardening of the glomeruli. В настоящее время рекомендуется, чтобы пациенты с нефротическим синдромом с нормальной функцией почек потребляли белки в количестве1г/килограммов веса, и应以优质蛋白质为主.

　　2Ограничение потребления жидкости:Пациентам с острым почечной недостаточностью, у которых нет симптомов отека и уменьшения мочеиспускания, не нужно контролировать потребление жидкости. Пациентам с отеком, главным образом, следует управлять потреблением жидкости в зависимости от объема мочи и степени отека, в общем, если отек выражен, за исключением пищи, потребление жидкости лучше ограничить500-800ml/В день наиболее适宜. После инфекций мочевых путей, чтобы избежать и уменьшить накопление и размножение бактерий в мочевых путях, пациентам следует пить много воды, часто мочиться, чтобы достигнуть цели постоянного промывания мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Пациенты с камнями в мочевых путях также должны пить много воды, так как уменьшение объема мочи является одним из основных факторов, вызывающих образование камней в мочевых путях. Массовое потребление воды может ослабить концентрацию кристаллов мочи, предотвратить чрезмерное浓缩ирование мочи и уменьшить возможность осаждения, в общем, рекомендуется пить2400-3000 мл, чтобы поддерживать суточное количество мочи на уровне2000-2400 мл и более. Увеличение количества мочи может促使 мелкие камни排出, а также разведение мочи может замедлить рост камней и предотвратить повторное образование камней после операции.

　　3Обеспечить низкосолевую и низкосодовую диету:В период олигурии часто наблюдается отек, следует выбирать низкосолевую, безсолевую или низкосодовую диету в зависимости от уровня натрия в крови.

　　4При гиперкалиемии следует уменьшить количество калия в рационе, избегать продуктов, содержащих калий, чтобы избежать увеличения калия экзогенного происхождения и усугубления гиперкалиемии.Продукты с высоким содержанием калия можно охладить, замочить в воде или слить бульон, чтобы уменьшить содержание калия.

　　5Если улучшение возможно в краткосрочной перспективе, следует обеспечить низкобелковую диету, пациентам с сильной реакцией на желудочно-кишечный тракт в краткосрочной перспективе можно вводить внутривенные инфузии, при этом предпочтение следует отдавать глюкозе.

　　6В период полифазии, количество мочи увеличивается, концентрация мочевины в крови снижается, аппетит улучшается, увеличение питания может ускорить восстановление организма.В период полифазии应注意补充水和电解质，每日饮水量1000 мл примерно, при внутривенном введении жидкости, следует также учитывать количество мочи, выделенной前一天. Важно обеспечить витаминные препараты.

　　7В период восстановления концентрация креатинина и мочевины в крови постепенно снижается, а белок в рационе питания можно постепенно увеличивать, при необходимости можно вводить аминокислотные инъекции.Аминокислотные инъекции содержат изолейцин, лейцин, лизин, метионин, валин, аргинин, гистидин и т.д. Важно отметить, что ветвистые аминокислоты должны составлять определенную часть необходимых аминокислот.40% ~50%, только так это способствует синтезу мышечного белка.

　　8Избегайте раздражающих продуктов, таких как алкоголь, кофе, перец и т.д. во время острой почечной недостаточности.

　　Внимание к следующим мерам предосторожности при острой почечной недостаточности необходимо сообщить пациенту и членам его семьи, а также следует обратить внимание на отдых в постели, спокойствие и сохранение хорошего настроения. В случае возникновения первичного заболевания, которое может спровоцировать острую почечную недостаточность, необходимо как можно скорее начать соответствующее раннее лечение. Пациенты с острым почечной недостаточностью должны быть госпитализированы, и качество обработки этих факторов напрямую влияет на прогноз острого почечной недостаточности.

　　1, активная и эффективная терапия шока, инфекций и обработки ран

　　Это ключ к предотвращению развития острой почечной недостаточности. Раннее удаление некротических тканей и покрытие раны могут предотвратить высвобождение антибиотиков и инфицирование.

　　2, поставка энергии

　　После ожога ежедневная потребность в急性 почечной недостаточности=5000KCal热量，必须通过口服联合静脉供给营养的方法来达到。为减少液体入量，可应用浓缩的高热量静脉营养。对于急性肾衰竭患者使用一定量的必需氨基酸并不会使尿素氮升高，相反，有了充足的必需氨基酸及热量供应，促使利用内源性尿素，以减少内源性蛋白质的分解，使血尿素氮下降，同时降低血钾，但对于肌酐清除率明显下降的患者，应适当控制蛋白质的供应量。

　　3, контроль объема жидкости

　　В процессе лечения необходимо строго предотвращать избыточную инфузию, ежедневно измерять вес, точно оценивать количество жидкости, потребляемой пациентом.

　　Необходимость жидкости для взрослого с ожогами и ARF=500ml+24Час мочи+Потеря水量 через ЖКТ+Потеря水量 через кожу+Дополнительная потеря水量.

　　Дополнительная потеря水量 включает количество воды, потерянной при трахеостомии1000ml, при использовании горячего воздушного потока увеличивается количество потерянной воды2000～3000ml。

　　4, диализное лечение

　　Обычно используются два метода: диализ перитонеальной dialysis и гемодиализ. Диализ перитонеальной dialysis прост, использование высокоосмотического диализного раствора легко контролировать избыточную жидкость в организме, не нужно ограничивать питание. Но диализ перитонеальной dialysis длителен, неудобен для поворота и обработки раны; большая потеря альбумина и аминокислот; легко развивается инфицирование брюшной и плевральной полостей.

　　Гемодиализ требует операции по созданию артериовенозного шунта; при прохождении крови через диализатор она должна быть гепаринизирована, что несколько сложнее, но короткое время диализа каждый раз полезно для обработки раны, нет риска腹腔ного и плеврального инфицирования, и диализ имеет хороший эффект, быстрый.

　　Показания для диализа: ① концентрация калия в сыворотке крови выше6.5mEq/L; ② отеки в воде, застойная сердечная недостаточность, отек легких, отек мозга, отек мягких тканей; ③ концентрация азота мочевины в крови больше100mg/dl или ежедневное повышение30mg/dl; ④ прогрессирующая метаболическая ацидоз, CO2-CP <15mmol/L или pH крови <7.15.