الفشل الكلوي المزمن

　　أهم الأسباب تشمل التهاب الكلى السميكة المكتسب، التهاب المسارات الكلوية المزمن، التصلب الأوعية الكلوية المرتبطة بالضغط العالي، مرض الكلى السكري، التهاب الكلى السميكة الثانوي، التهابات المسارات الكلوية، الأمراض الكلوية الوراثية، وتناول الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية على المدى الطويل، والتعرض للمواد الثقيلة، إلخ.

　　1يجب محاولة تحديد سبب الفشل الكلوي المزمن بشكل دقيق، يجب معرفة ما إذا كان التلف الكلوي يحدث بشكل رئيسي في الكلى السميكة، أو في التهابات المسارات الكلوية، أو في التلف الوعائي الكلوي، حتى يتمكن الطبيب من العلاج بشكل مركزي بناءً على خصائص المرض السريري.

　　2يجب تحديد العوامل القابلة للعكس التي تساهم في تدهور وظائف الكلى المزمنة، مثل الالتهابات، التلف الكلوي الدوائي، التسمم الحمضي ال代谢ي، الجفاف، الفشل القلبي، انخفاض ضغط الدم بسرعة، انخفاض ضغط الدم، إلخ.

　　3يجب النظر في بعض العوامل التي تزيد من تدهور وظائف الكلى المزمنة في الفشل الكلوي المزمن، مثل ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع الكوليسترول، حالة التجلط، تناول كميات عالية من البروتين، وجود بول البروتين الكثيف، إلخ.

　　يحدث بشكل شائع ارتفاع ضغط الدم، وفقر الدم، الفشل القلبي، التهاب القلب، مرض القلب، اضطراب التوازن المائي والكهربائي، مرض العظام الكلوي،كسور، عدوى، وما إلى ذلك.

　　بالإضافة إلى الأعراض المختلفة المذكورة أعلاه، يمكن أن يصاب المرضى الذين يعانون من انقطاع وظيفة الكلى المزمن والذين يتلقون الغسيل الكلوي طويلاً بالأمراض التالية:

　　أولًا، تسمم الألومنيوم

　　مرضى مرحلة النهاية من الكلى الذين يتلقون العلاج بالغسيل الكلوي العادي يصابون بسهولة بتسمم الألومنيوم.

　　ثانيًا، متلازمة السكري المرتبطة بالغسيل الكلوي

　　تكون متلازمة السكري المرتبطة بالغسيل الكلوي (DRA) مرضًا عظام وآلام المفاصل يظهر عند مرضى الغسيل الكلوي الطويل المدى. تكون الأعراض وفرص الظهور مرتبطة بشكل كبير بمدة الغسيل الكلوي.

　　ثالثًا، التغيرات في العناصر المعدنية

　　تؤثر انقطاع وظيفة الكلى والغسيل الكلوي بشكل كبير على التمثيل الغذائي للعناصر المعدنية، يمكن أن تتراكم في أجزاء مختلفة من الجسم مما يؤدي إلى تفاعلات سامة.

　　1، ألومنيوم: راجع أعراض التسمم بالألومنيوم.

　　2، نحاس: في حالات انقطاع وظيفة الكلى المزمن حيث لم يتم إجراء غسيل الكلى، فإن مستوى النحاس في الدم يكون غالبًا طبيعيًا، ولكن يمكن أن يكون قليلًا.

　　3، زنك: في حالات انقطاع وظيفة الكلى المزمن، حيث يتم تناول نظام غذائي منخفض البروتين وكذلك فقدان كمية كبيرة من البروتين في البول لدى مرضى متلازمة السكري الكلوي، فإن مستوى الزنك في الدم يكون غالبًا منخفضًا للغاية.

　　1على أن يكون هناك انقطاع وظيفة الكلى الأوليمرحلة انقطاع وظيفة الكلى المدارة، مستوى الكرياتينين في الدم (Scr)133～177umol/L، بسبب قدرة الكلى على التعويض الكبيرة، لذا، حتى إذا كانت وظيفة الكلى قد تراجعت في العلاج السريري، إلا أن قدرتها على التمثيل الغذائي للنفايات البيولوجية وتعديل توازن الماء والمعادن لا تزال ت能满足 الحاجة الطبيعية، ولا تظهر أعراض في العلاج السريري، ويكون اختبار وظيفة الكلى في النطاق الطبيعي أو يظهر أحيانًا قليلاً من التغيرات.

　　2على أن يكون هناك انقطاع وظيفة الكلى المدارةمرحلة انقطاع وظيفة الكلى غير المدارة (مسمى أيضًا مرحلة انقطاع وظيفة الكلى الكلوي النيتروجينية)، مستوى الكرياتينين في الدم (Scr)177～443umol/L، صلابة القلب الكلوي والصلابة الفبرينية تزداد، وتصبح التلف حوالي60％-75%، عند إزالة النفايات البيولوجية للكلى، هناك بعض الإعاقة، ومستوى الكرياتينين واليوريا في الدم أعلى من القيمة الطبيعية. قد يظهر المرضى فقر الدم، ضعف عام، فقدان الوزن، صعوبة التركيز، ولكن يتم تجاهلها غالبًا. إذا حدث فقدان السوائل، أو العدوى، أو النزيف، فإن تطور المرض سيزداد سرعة.

　　3على أن يكون هناك فشل كلوي غير كامل الثالثمرحلة فشل الكلى، مستوى الكرياتينين في الدم (Scr)443-707umol/L، صلابة القلب الكلوي، تلف القناة الكلوية-تلف الأنسجة الوسطى، تلف الأوعية الكلوية، مما يؤدي إلى تلف وظيفة الكلى بشكل خطير، وفقر الدم الواضح، زيادة التبول الليلي، ارتفاع مستوى الكرياتينين واليوريا في الدم، وأيضًا أعراض حمضية، إذا لم يتم علاج هذه المرحلة بشكل نظامي ومعتمد، ستتطور إلى مرض الكلى النهائي، وتصبح عملية العلاج أكثر صعوبة.

　　4على أن يكون هناك فشل كلوي غير كامل الرابعمرحلة الفشل الكلوي أو المرحلة النهائية من انقطاع وظيفة الكلى، مستوى الكرياتينين في الدم (Scr)707umoll/L. المرضى الذين يعانون من مرحلة الفشل الكلوي للفشل الكلوي المزمن هو تلف القلب الكلوي الذي يتجاوز95%، مع أعراض شديدة مثل الغثيان الشديد، القيء، قلة البول، تورم، ارتفاع ضغط الدم الخطير، فقر الدم الشديد، الحكة في الجلد، رائحة البول في الفم، وما إلى ذلك.

　　1على أن يكون هناك استهلاك معقول من البروتين. المنتجات ال代谢ية في الجسم تأتي أساسًا من مكونات البروتين في الغذاء، لذا، من أجل تقليل حمل الكلى المتبقي، يجب أن تتوافق استهلاك البروتين مع قدرة التمثيل الغذائي للكلى. على سبيل المثال، عندما يكون مستوى الكرياتينين في الدم170～—440微摩尔/升时，蛋白质以每天每公斤体重0.6克为宜，有大量蛋白尿者，每丢失1克尿蛋白，可额外补充1.5克蛋白质。当血肌酐超过440微摩尔/升时，蛋白质的摄入量应进一步减少，以每天总量不超过30克为好。但是，必须强调的是如果一味追求限制蛋白质摄入，将会导致病人出现营养不良，体质下降，效果并不好。

　　2、为了使摄入的蛋白质获得最大利用，不让其转化为能量消耗掉，在采取低蛋白质饮食的同时，还必须补充能量。每日每公斤体重至少35千卡的热量，主要由糖供给，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等。

　　3、值得注意的是有一些食物虽符合前面的条件，如蛋黄、肉松、动物内脏、乳制品、骨髓等，但由于它们的含磷量较高而不宜食用，因为磷的贮留可促使肾脏的功能进一步恶化。为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。

　　4、食盐量应视病情而定，如有高血压、水肿者，宜用低盐饮食，每日2克盐。

　　5、经过肾脏排泄的药物也有可能损伤肾脏，如庆大霉素、磺胺类抗生素、青霉素等、消炎痛、扑热息痛，以及激素、造影剂等。

　　一、实验室检查

　　1、尿液检查

　　尿常规蛋白一般为》2.0g/L，晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少。晨尿比重降低至1.018以下，或固定在1.010左右。

　　因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用。其他检查包括血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值测定；血电解质（HCO3--、K、Na、Ca、Mg2、P3等）水平测定。

　　血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）上升，尿液浓缩-稀释功能测定提示内生肌酐清除率（Ccr）下降。

　　2、肝功能及乙肝两对半检查

　　3、血清免疫学检查

　　包括血清IgA，IgM，IgG，补体C3，补体C4，T淋巴细胞亚群，B淋巴细胞群CD4/CD8比值等。

　　4、营养不良指标检测

　　测定血清总蛋白、血清白蛋白、血清转铁素白和低分子量蛋白。极低水平的胆固醇也被认为是营养不良的指标。

　　二、影像学检查

　　1、肾脏B超

　　肾皮质厚度《1.5cm，判断CRF优于以肾脏大小为标准。如双肾萎缩，支持终末期诊断。

　　2、其他

　　常规做心电图、X线胸片、骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如X线造影、放射性核素肾扫描、CT和磁共振等对确定肾脏的外形、大小及有无尿路梗阻、积水、结石、囊肿和肿瘤等有帮助。

　　يجب أن تكون النظام الغذائي المنتظم والمناسب، أي أن يكون الغذاء غنيًا بالبروتينات العالية والفيتامينات. اختر البروتينات النباتية أو الحيوانية الغنية بالقيمة الغذائية، مثل الحليب والبيض والأسماك واللحوم الخالية من الدهون والمنتجات الداكنة من الحبوب. تحتوي الفواكه والخضروات الطازجة على الفيتامينات الغنية بالقيمة الغذائية.

　　أولاً، علاج السبب

　　كمنع الالتهابات، تصحيح عدم التوازن في السوائل والمعادن، وما إلى ذلك.

　　ثانيًا، تقليل التسمم بالنيتروجين

　　1، غذاء عالي السكر أو إمداد جيد من البروتين الممتاز عن طريق الوريد، أي استهلاك كميات صغيرة من البيض والدجاج واللبن، بالإضافة إلى اللحوم والأسماك؛

　　2، نافورمون25مليغرام، كل يومين أو مرة في الأسبوع،2مرة واحدة عن طريق الحقن العضلي لزيادة تكوين البروتين؛

　　3، تعزيز إخراج منتجات النيتروجين، الليثيوم الفوسفوني، والغسيل الكلوي الاصطناعي، وعادة ما يتم الغسيل الكلوي مرة أسبوعيًا.12-24ساعات.

　　ثالثًا، تصحيح عدم التوازن في السوائل والمعادن والنظام الحمضي القلوي

　　1، الماء: لا يجب تقييد كمية الماء التي يشربها المرضى عادةً، يمكن إدخال السوائل الوريدية لتعويض السوائل المفقودة في حالة فقدان السوائل الشديد، ويجب استخدام الأدوية المدرة للبول لتحفيز التبرز عند التورم؛

　　2، النحاس: يمكن أن لا يلزم تقييد الملح للمرضى العاديين، يجب منع تناول الملح في حالة انخفاض مستوى النحاس في الدم، ويجب تقليل الملح أو استهلاك الملح بدون ملح في حالة ارتفاع مستوى النحاس في الدم، ويجب استخدام الأدوية المدرة للبول لتحفيز التبرز؛

　　3، الكالسيوم والفوسفور: ماء الجل الهيدروكسيدي20-300 ملليتر، كل يوم4مرة، لمنع امتصاص الفوسفور في الأمعاء، تناول حبيبات الكالسيوم لتعويض تركيز الكالسيوم؛

　　4، تصحيح التسمم الحمضي الحيوي:5النترات الكربونية100-300 ملليتر أو1.8النترات اللاكتية300-500 ملليتر إبرة وريدي.

　　رابعًا، العلاج الداعم

　　إذا تم استخدام أقراص الميثوكسبرام (مضاد القيء) أو الكلوربرازيبين لعلاج الغثيان والقيء؛ يمكن استخدام الأتروبين أو الوخز بالإبر لعلاج الهزات؛ يمكن استخدام ماء الورد لعلاج الإسهال الشديد؛ يمكن استخدام الديازيبام (الراحة) أو الكلوربرازيبين لعلاج القلق أو التشنجات؛ يمكن رفع ضغط الدم أو عدم انتظام دقات القلب أو عدم كفاية وظيفة القلب وما إلى ذلك. يرجى الرجوع إلى الأمراض المختلفة.

　　خامسًا، علاج زراعة الكلى

　　زراعة الكلى محدودة50 مرضى الفشل الكلوي تحت سن الثانية، هي أفضل طريقة علاج الفشل الكلوي حاليًا، أطول فترة حياة بعد زراعة الكلى تقريبًا30 سنة.