.الالم盆腔ي المزمن

　　أولاً، السبب في المرض

　　ألم البطن المزمن هو مشكلة متعددة العوامل، وليس هناك سبب بسيط يمكن أن يفسره، لذلك فإن التشخيص المحدد ليس سهلاً، رغم أن الناس يعرفون الكثير عن الألم الناتج عن إصابات الأعضاء الداخلية، لكن يعرف القليل عن علاقة إصابة الأعضاء البطنية للنساء والألم، وقد يكون CPP على الأقل1/3لا يمكن العثور على سبب واضح بالمنظار، بالإضافة إلى ذلك، لا يُعتقد دائمًا أن التشابك والتهاب بطانة الرحم يؤدي إلى تشوه الأعضاء البطنية، حتى إذا كان هناك ألم، فإن موقع الألم ودرجته لا يكونان دائمًا مرتبطين بموقع التغييرات والدرجة، وبالإضافة إلى ذلك، قد يكون CPP لديه ردود فعل مختلفة مقارنة بالألم الحاد، مثل الاستجابة العاطفية والسلوكية.

　　1، والألم البطني المزمن (CPP) هو عرض، يمكن أن يجد بعض المرضى السبب في ذلك مثل التهاب المبيض المزمن، والتهاب الرحم، وسرطان بطانة الرحم، والتشابك البطني، ولكن هناك أيضًا العديد من المرضى الذين لديهم تغييرات مرضية بسيطة أو بدون تغييرات هياكلية، ويمكن معالجة هؤلاء المرضى من الناحية الاجتماعية-يتم تفسير الجانب النفسي بعضًا من الوقت، ويُصنف الطبيب غالبًا هذا المرض كألم بطني مزمن وظيفي، ولكن وفقًا للطبيعة الحيوية الحديثة،-نموذج الطب الاجتماعي النفسي، يُجب أن يُسمى ألم البطن المزمن النفسي (النفسي)، وقد قام بعض الباحثين الصينيين بدراسة السبب في CPP، والسبب في المرض يرجع إلى العوامل الاجتماعية النفسية.5% إلى %25%.

　　2، وقد قام Stout وأولاده294تم استخدام مقياس القلق الاجتماعي لمرضى CPP (CES-D) التقدير،59% من النساء لديهن نتيجة في نطاق الاكتئاب (النقاط الإجمالية ≥16النقاط)، وقد وجد Scloulmb وأولاده باستخدام مقياس أعراض Hopkins أن مريض CPP يعاني من القلق، والاكتئاب، والغضب/النقاط في الجانب المعادي والشخصي مرتفعة، ومع ذلك56% من النساء لديهن نتيجة طبيعية، لذلك، من غير الواضح ما إذا كانت الاضطرابات النفسية هي السبب في المرض أم هي نتيجة للألم.

　　3، ويبدو أن بعض حالات CPP لها علاقة بالتجربة الجنسية التحرشية، وقد قام Reiter ب106تم العثور على مريض CPP،48% من المرضى لديهم تجربة جنسية创伤ية، تشمل التحرش الجنسي، والزنا المحرم، والاغتصاب، بينما في المجموعة المضبوطة92فيهم فقط6.5% منهم لديهم هذا التجربة (P < 0.01)، وتم العثور على معدل إصابة بالعنف الجنساني في مجموعة CPP في مرحلة الطفولة أعلى من المجموعة المضبوطة (64%/23%)، ولم تكن هناك فرق جودة أو كمية في الفحوصات الجراحية بالمنظار لهذه المجموعتين.

　　4، ويبدو أن ظهور CPP له علاقة بأسوأ حالات الزواج وظروف الوظيفة الجنسية، Stout قد قام220 مريض CPP قد استخدم Locke-تم إجراء اختبار مقياس حالة الزواج لWallace، ووجد56% النقاط100 نقطة، أي أن هناك مشاكل في الزواج.

　　النظام المرضي

　　حتى الآن، هناك الكثير من النزاعات حول النسيج العصبي والفارمكولوجي للالم البطني، وهو أيضًا موضوع دراسة شائع، رغم أن ميكانيكية الإشارة العصبية للألم البطني الحاد قد تم تحديدها، لكن ميكانيكية إشارة CPP لم تُحدد بعد.

　　التحليل النسيبي والنفساني والفيزيولوجي للألم البطني الحاد:

　　1الآلام البدنية والنفسية: الآلام البدنية تشير إلى الشعور بالألم الذي يسببها الأعضاء الداخلية مثل الأمعاء، المثانة، المستقيم، الرحم، المبايض والقناة المبيضية، والذي يُسمى الألم الجسمي، وهو يشير إلى الجلد والغشاء الرقبي والعضلات مثل العضو التناسلي الخارجي، المستقيم، المثانة والغشاء البطني الداخلي، وهو يختلف عن الألم الجسمي، حيث يكون الألم البدني صعب التوطين، ويظهر غالبًا كألم قطعي أو مضغوط أو حارق، حتى لو كان الألم جسميًا، إلا أنه غالبًا لا يكون في نفس الموضع كما في الأعضاء المتضررة، وتظهر الأبحاث السريرية أن الأسباب التي تؤدي إلى الألم البدني تشمل:

　　(1التوسع أو انقباض غير الطبيعي للعضلات في الجهاز البدني الفارغ مثل تقلصات الرحم أثناء الولادة

　　(2التشديد المفاجئ للغشاء الموجود في الجهاز البدني الصلب مثل انفجار الكيس المبيضي الدموي

　　(3الإحتباس أو الموت الجسدي مثل تحول المبايض أو تحول الورم الحليمي البدني

　　(4إفراز الماديات المسببة للألم مثل إفراز البروستاجلاندين في ألم الدورة الشهرية وأمراض الليفوديثال

　　(5الإشارات الكيميائية من نهايات الأعصاب البدنية النهائية مثل انفجار ورم الحليمي البدني الناتج عن انفجار الدهون

　　(6الضغط المفاجئ على الرباط أو الأوعية الدموية

　　(7الالتهابات مثل التهاب المبيض الاعتيادي، بالإضافة إلى ذلك، يختلف مستوى حساسية الألم في الجهاز البدني بشكل كبير، حيث يكون مستوى الألم في المفصل الطلائي أقل، والم Musculus ثانيًا، والأعضاء الصلبة الأكثر، والعضو التناسلي الخارجي غني بالأعصاب الجسمية، ويكون حساسًا جدًا للألم، ويكون الألم سهل التوطين.

　　مختلف ميكانيكية نقل الإحساس العصبي في الجهاز البدني عن نظام الإحساس العصبي الجسمي، بالمقارنة مع الجسم، يكون مادة الليبيد المكسوة للعصب في الجهاز البدني منخفضة أو مفقودة، وسرعة النقل بطيئة، وتكون الألياف العصبية للجهاز البدني نحيفة من الفئة aδ وC، وتميز هذه الألياف العصبية أنها قد لا تحتوي على مستقبلات الإحساس بالضرر أو نهايات عصبية متخصصة ذات شعور عالي، لذا لا يشعر الشخص بالألم عند استفزازها، ولكن يتم توجيهها إلى مستقبلات الإحساس الميكانيكي، والتي تتميز بقدرة على الرد على شدة الإشارة، لذا فإن المعلومات التي يتم نقلها من نهايات الجهاز البدني إلى المركز ليست إشارات ضرر محددة (ألم)، ولكنها تعكس بالفعل إشارات الضرر، حيث يتم التعرف على الإشارات المدمرة من خلال شدة الإشارات التي تُفرز من الأعصاب المحيطة، وشاركت النخاع الشوكي والنظام العصبي المركزي في معالجة الإشارات، لذا فإن الألم البدني هو نتيجة سلسلة معقدة من الاستجابات العصبية التي تُؤدي إلى استفزاز الجهاز البدني أو الكيميائي، وتُضبط من قبل النظام العصبي المركزي، ويكون كثافة الأعصاب في الجهاز البدني أقل بكثير من الجسم، لذا يكون نطاق الإحساس واسعًا وغير دقيق في التوطين، وقد قام بعض الباحثون بدراسة توزيع الأعصاب في القطط، حيث يُقدر أن العصب الحساس للجهاز البدني هو مجرد1.5% إلى %2.5%.

　　يُقسّم الألم البدني التقليدي إلى نوعين: ألم بدني حقيقي وألم بدني مرآتي، مثل ألم تحول المبايض عند بدايته، يغطي نطاقًا واسعًا ويكون موضعيًا عميقًا، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بمظاهر استجابة الأعصاب الذاتية مثل الغثيان، العرق والخوف، وهو ليس مثل ألم المرآة، حيث لا يوجد زيادة في حساسية الألم الجلدي (التهاب الجلد) بشكل تدريجي، ألم المرآة يشير إلى ظهور الألم في الجلد البعيد عن الأعضاء البدنية بعد أن يتم استفزازها بأمراض مدمرة، يكون الموضع عادة واضحًا ومسطحًا، ويمكن التنبؤ به من خلال رسم توزيع العصب الشعاعي للمزيج الحساس، ويُطلق على منطقة الجلد التي تُتحكم فيها عصب الشعاعي اسم نواة الجلد، ويكون لدي كل موضع في الجسم على الأقل من النواة5التكوينات المختلفة للعصب القطني السريع، لذا فإن حجم العقد الجلدي يعتمد على التفاعل بين الألياف العصبية المدخلة الأساسية والخلايا الثانوية في زاوية الظهر للعمود الفقري، وتعتمد منطقة الألم الحقيقية للجهاز البولي التناسلي على منطقة النقل العصبي للجهاز الهضمي

　　المناقشة حول الآلية العصبية للألم العكسي للجهاز الهضمي لا تزال مستمرة، وتنتهي خلايا الألياف الحسية للجهاز الهضمي والجسم العصبي في نفس الخلايا الثانوية في زاوية الظهر للعمود الفقري، بالإضافة إلى ذلك، تجتمع الألياف الحسية للجهاز الهضمي والجسم العصبي في نفس منطقة العمود الفقري، ويعتبر هذا الظاهرة “التوافق الداخلي والخارجي” (visceralsomatic convergence) أساسًا للألم العكسي للجهاز الهضمي، ويكون الشعور الحسي للجلد المصاحب للألم العكسي للجهاز الهضمي ينتمي إلى-الانعكاس الجلدي أو العصبي-الانعكاس العصبي، ويُثير هذا الانعكاس العصبي العضلات، الأربطة والنسيج الدهني تحت الجلد في هذا العقد الجلدي، والسبب في الألم العضلي قد يكون تقلص العضلات، والألم تحت الجلد قد يكون ثانويًا للنقل العكسي للعصب الحسي من العصب المحيطي، لذا فإن الألم العكسي للجهاز الهضمي له دفعتين، الأولى أن يحدث الألم في منطقة بعيدة عن الجهاز الهضمي، والثانية أن تكون منطقة الجلد مستجيبة للألم حتى يسبب استثارة بسيطة غير مضر أن يسبب الألم في هذه المنطقة وحتى في العقد الجلدي

　　2من الجهاز العصبي الحوفي، وتتوزع خلايا الجسم العصبي للعصب الحوفي في العمود الفقري السريع للصدر والعمود الفقري السريع للظهر، وتتوزع خلايا الجسم العصبي للعصب الحوفي في العقدة العصبية القطنية، وتشترك هذه النظامين العصبي الحوفي في الشعور بالجهاز العصبي والانعكاس العصبي، ويكون الجهاز العصبي الحوفي للجهاز البولي التناسلي النسائي غالبًا من الجهاز العصبي الحوفي، ويحدد جهاز الشعور العصبي للجهاز البولي التناسلي النسائي مصدره الجنيني، ويمكن تقسيم الأعضاء التناسلية من وجهة نظر تطور الجنين إلى3نوع، مثل الجهاز التناسلي من جذع العصب النسائي، والرحم من قناة ميلر، والمبايض والقناة الفالوب والجزء العلوي من المهبل، والجزء السفلي من المهبل والجسم الخارجي من جذع العصب النسائي

　　الجدار السفلي من البطن والعنصر الأمامي للجسم الخارجي الذي يشمل الكлитوس والقناة البولية، يُسيطر عليه الجسم العصبي المختلط (الجهاز الحسي والجهاز الحركي)، ويأتي من الفرع الأمامي للعمود الفقري السريع للفقرة القطنية1~2الجزء الأمامي من العمود الفقري السريع للفقرة القطنية، والجزء الجانبي من العصب من الفقرة القطنية1~2يُسيطر على منطقة الظهر السفلي والسريع، وتكون غالبًا منطقة الصداع العكسي للآلام النسائية، وتُسيطر منطقة الوسط والانفاق والجزء السفلي من المهبل من خلال فرع الجسم العصبي النهجي من العصب المهبلي، وتأتي من الفرع الجانبي للعمود الفقري السريع للفقرة القطنية2~4مؤخرة الشريان العصبي القطني، تأتي من الجزء العلوي من المهبل، عنق الرحم، الرحم، الجزء الداخلي من قناة فالوب، الرحم المفتوح، المستقيم، الزائدة الدودية وأخيرًا الأمعاء الدقيقة، تُشع من خلال التهيج في العمود الفقري الشوكي السريع، والعمود الفقري السريع للظهر، العصب المهبلي، العصب الرحمي وعصب الجهاز البولي السفلي، وتُشع إلى العصب السفلي من البطن من خلال الجمعية العلوية السفلية، ثم إلى العمود الفقري السريع للظهر والعمود الفقري السريع للصدر من خلال العصب السريع للعمود الفقري السريع، ويُنقل الإثارة من خلال الشعبة البيضاء إلى الصدر11~12及腰1汇合然后通过这些神经的背根进入胸11~12及腰1脊髓。

　　来自阴道上段，宫颈及子宫下段的神经冲动以往认为是通过盆腔神经的副交感神经进入骶2~4，但对此还有争议，产妇的第一产程是宫颈扩张，牵拉及撕裂的过程，Bonica做神经阻滞麻醉用于分娩各期止痛的研究提示，虽然临产初期疼痛反射到骶2~4皮节，但第1产程疼痛的传导是通过子宫丛，下腹下丛到下腹神经，再通过上腹下丛进入腰骶及下胸髓交感神经干，如前所述，腰骶部区域出现的内脏反射痛受胸髓下部及腰髓上部神经的皮支调控，它们分布于下部腰部及骶部区域，当第2产程将近结束，疼痛主要是来自会阴的伸展，牵拉及撕裂时，做阴部神经（躯体骶神经）阻滞即可消除疼痛，然而从胚胎起源考虑，至少部分阴道是来源于泌尿生殖窦，膀胱及直肠也是如此，因此，阴道的传入神经除上述进入胸腰髓之外，还可能传入到骶髓，大鼠盆腔神经切除实验已经证实了这一点，如此看来，似乎胸腰髓及骶髓的传入神经是双重支配，卵巢的传入神经与卵巢动脉伴行，从第4腰椎交感神经节进入交感神经干，然后伴随交感神经干上行，于胸9~10水平进入脊髓，输卵管的外2/3及输尿管上段的神经支配与卵巢相似，上腹下丛与肠系膜下丛均不含卵巢及外侧输卵管的传入神经，这可以解释临床上为什么骶神经（上腹下丛）切除仅能缓解盆腔中部（子宫）的疼痛，而不能消除附件（卵巢）来源的疼痛，所以，盆腔器官的疼痛刺激的传导取决于一个完整的交感神经支配系统，而且，骶神经完整的传入及传出系统是生殖器官，结肠及膀胱发挥正常功能的关键，盆腔神经切除影响正常的排尿及排便功能，但如果只切除盆腔的交感神经，即不影响肠管，膀胱及生殖功能，对肠管及膀胱的内脏感觉也无严重影响，上述神经结构使感觉神经元成为许多信号中转站的第一站，由此将盆腔器官疼痛感觉的信号传入大脑，传入神经轴突的胞体位于脊神经感受（背）根节，轴突呈分叉状，汇合后进入脊髓，轴突的末端又分出上行支及下行支，分别延伸进入该段脊髓的上方及下方脊髓内，许多上行支及下行支成为利骚厄束（LissaureTract）即背外侧束的一部分，位于脊髓灰质的背侧缘，根据脊髓灰质外观及神经元的密度，脊髓灰质背角形成了神经板，从背侧到中央神经板按顺序排列，自利骚厄束开始，内脏的传入神经轴突通过背角的第1،5~8،10يصل الطرف العصبي إلى المادة الرمادية للشوكية، وسيمر عبر الطرف2~4يصل الطرف العصبي إلى المادة الرمادية للشوكية.

　　كما ذكرنا من قبل، أظهرت الأبحاث الحديثة أن أقطاب العصب الداخلي والعصب العضلي تتلاقى في مكان التقاء الثانوية العصبية في الزاوية الخلفية للعمود الفقري، ولكن يبدو أن لا يوجد عصبون محدد في العمود الفقري الخلفي مسؤول عن إشارات الإدخال الداخلية، هناك بعض العصبونات العضلية في الزاوية الخلفية للعمود الفقري، يمكن تحفيزها عن طريق تحفيز الأنسجة الجلدية لمستوى معين، ولكن لا تستقبل إشارات من العصب الداخلي، هناك أيضًا بعض الخلايا العصبية العضلية الداخلية التي تتولى معالجة إشارات العصب الداخلي والعضلي، يمكن أن تكون هذه الخلايا العصبية الثانوية الداخلية العضلية تنشيطية أو قمعية، مثل ذلك الذي يسبب استجابة عصبية أقوى عند تحفيز نهايات العصبية للجلد والداخلية في نفس الوقت، وعلى العكس من ذلك، عند تحفيز نهايات العصبية الداخلية بالفعل، سيتم تقليل استجابة الخلايا العصبية، ويكون نطاق الإحساس للخلايا العصبية الداخلية العضلية أوسع من الخلايا العصبية العضلية، عادة يتضمن3على الأقل، كما أن العضلات الداخلية والم传出ية العصبية المتعلقة بالجسم العضلي تكون في مكان التقاء في الزاوية الخلفية للعمود الفقري، مثل ذلك الذي يسيطر على المثانة والشرج والم传出ية العصبية العضلية للقناة البولية والغدد الشرجية، والتي تلتقي في الزاوية الخلفية للعمود الفقري، ربما يكون هذا الترابط المميز والمتنظيم بين العصب الداخلي والعصب العضلي الأولي والمخ初级 العصبية في الزاوية الخلفية للعمود الفقري هو ما يضمن تفسير الإشارات الواردة بشكل صحيح في النظام العصبي المركزي، ويُشار إلى ميكانيكية التفسير المركزي بأنها التعرف على الإشارات المحددة والمختلفة الشعور، بما في ذلك إطلاق جميع الردود العصبية المناسبة، والذي لم يُفسر بعد، لكنه قد يكون له علاقة بالنظرية الحاجزية، يمكن أن يؤثر على مستوى إطلاق العصب الداخلي، إشارات الإشعاع العضلي العميق، النظام الأندروجيني والأندروجيني للألم، بالإضافة إلى تأثيرات مختلفة من الحبل الشوكي، والقشرة الحiasmاتية، والمناطق الأخرى في الدماغ، والمناطق الأمامية الخارجية للدماغ، والشبكة الشوكية الشوكية هي إشارات من الشوكية إلى الدماغ-المسار الرئيسي للإطلاق المتنقل في الدماغ للرسائل العصبية الداخلية، تؤدي إصابة في نواة الشوكة الفقارية إلى فقدان الشعور بالألم في الجانب الآخر للجسم تحت مستوى الضرر، تنتهي نواة الشوكة الفقارية في نواة الشوكة، ثم تستمر المعلومات في التمرير إلى مركز الشعور بالألم في القشرة الدماغية، تنتهي نواة الشوكة الصغيرة في الشبكة العصبية في الدماغ، والشبكة العصبية قد تثير الاستيقاظ، وتحتوي على نشاطات عصبية مرتبطة بالعواطف الناتجة عن الألم، والردود الحركية الذاتية والطوعية، تنتهي الشبكة العصبية في الدماغ في الدماغ، وتكون مكونًا رئيسيًا لنظام الألم الناتج عن الأعصاب، على الرغم من أن العديد من الإشارات تبدو أنها تدخل في الربع الأمامي للعمود الفقري، لكن في العديد من الحالات، يمكن أن يعود الشعور بالألم بعد إزالة هذا الجزء من العمود الفقري لعدة أشهر أو سنوات، وربما تكون آلية استعادة الألم هي تغيير مسار نقل الألم، حيث تبدأ بعض المسارات التي لديها القدرة على نقل معلومات الألم في العمل، قد يلعب مسبار الألم العصبي على الجانب الخلفي دورًا معينًا، في البشر، معرفة نهايات هذه المسارات تقريبًا خالية من الفهم.

　　3، العصبية الوظيفية للجهاز الهضمي العصبية الوظيفية للجهاز الهضمي هي خلايا aδ وC، وهي يمكن أن تنشأ أنواعًا عديدة من النواقل العصبية أو الببتيدات، ثم يتم نقلها إلى النهايات العصبية في النظام العصبي المركزي أو المحيطي لإطلاقها (بشكل عكسي)، استخدم DeGrout نموذج القطة للتحقيق في أن معظم خلايا العصبية الوظيفية للجهاز الهضمي تحتوي على النواقل العصبية، وهي في الغالب فيبرينجيستين (VIP)20٪ إلى60٪، ومادة الأفيونات التي تحتوي على البيوتين تشغل30٪، ومادة P تشغل25٪، ومادة ت刺激 القولون تشغل29٪، ومادة الأفيونات التي تحتوي على الميثيونين تشغل20٪، بينما تحتوي خلايا العصبية الجسمية على القليل فقط من هذه النواقل العصبية، يمكن أن تحتوي خلية واحدة على2النواقل العصبية من فئة واحدة أو أكثر، لذا يمكن لهذه النواقل العصبية المشاركة في آلية التغذية الراجعة السلبية، مثل، خفض إنزيمات الأفيونات التي تُفرز مع النواقل العصبية المحفزة مثل فيبرينجيستين ومادة P، مما يؤدي إلى تأثير التثبيط الذاتي، بالإضافة إلى ذلك، النواقل العصبية التقليدية مثل الكاتيكولامينات يمكن أن توجد مع النواقل العصبية في نفس الخلية العصبية، لذا يمكن للنواقل العصبية أن تتحكم في إفراز النواقل العصبية التقليدية، حتى يمكن أن تتحكم في مستقبلات النواقل العصبية أو الم мемبر السبتي، مما يؤدي إلى تعزيز أو تثبيط النواقل العصبية، في البشر، مثل الأفيونات، فيبرينجيستين ومادة P، وغيرها من النواقل العصبية توجد في طبقة العضلات الملساء للجهاز الهضمي، وترتبط بالأوعية الدموية للجهاز الهضمي، القناة الشرجية والقناة البولية تحتوي على كميات كبيرة من E، المهبل، المثانة، القناة الشرجية، الرحم، قناة فالوب، نواة العمود الفقري العصبي في العمود الفقري، والجذع العصبي في الزاوية الخلفية للعمود الفقري تحتوي على مادة P، ونواة العمود الفقري العصبي في العمود الفقري تحتوي أيضًا على مادة ت刺激 القولون والمادة bombesin-الجلسرين، ولكن ربما يمكن فقط نقل P物质 والسيروتونين إلى الأعصاب المحيطة، ولم يكن واضحًا دور النeurpeptides، وربما يُشجعون نقل الألم، مثل أن يمكن أن يسبب P substance وVIP تمدد الأوعية الدموية، وأن يُشجع P substance على إنتاج الهيستامين وزيادة توكسيد الأوعية الدموية، ومن المحتمل أن يلعب هذه النeurpeptides دورًا في التفاعل بين الأعصاب الحسية، الأعصاب الأوتونومية والأوعية الدموية، ويُعتقد أيضًا أن زيادة شدة التحفيز العصبي يمكن أن تؤدي إلى إطلاق النeurpeptides بشكل عكسي، مما يؤدي إلى تراكم الألياف الحسية العصبية المحيطة والتحفيز على إطلاق مسببات الالتهاب، وربما يلعب النeurpeptides دورًا مهمًا في مستويات مختلفة من انتقال الألم العصبي في النخاع الشوكي والدماغ، وبالرغم من أن معظم النeurpeptides يمكن أن يسببوا الألم عند الحقن داخل النخاع، إلا أن لم يكن واضحًا إذا كانت جميع هذه النeurpeptides هي مُتحكمات الألم الم内生ية، والعائلة الأفيونية المعروفة بأنها الأفيون هي النeurpeptides المسببة للألم الرئيسية، ويُعرف أن هناك ألياف الأفيون والدينورفين في منطقة الخلفية للنخاع الشوكي.-يوجد الأفيون والنورأفيون في النسيج الحوافي والمناطق الأخرى من الدماغ، وربما يلعبان دورًا رئيسيًا في معالجة استجابة الألم، يعتقد بعض الباحثين أن P物质 هو مادة نقل عصبية مثيرة في النظام العصبي المركزي، ويوزع P物质 بشكل واسع في النسيج العصبي في النخاع الشوكي والدماغ، ولكن لا يزال يتعين على البحث لفهم المسار الكامل.

　　4يمكن تقسيم الشعور بالالم وال تأثيرات التوتر والاكتئاب عليه إلى جزأين، الأول هو المعرفة الحسية أي تحديد مكان إشارات الألم، والثاني هو الجانب العاطفي الحركي أي الشعور المرافق للألم مثل الألم، عدم الراحة أو القلق، تم استخدام استئصال الفص الجبهي لعلاج الألم المزمن، وظهرت تغييرات شخصية واضحة في المرضى بعد الجراحة، كان المرضى يتجاهلون الألم قبل أن يركزوا عليه، ولم يلاحظوا الألم، وعندما تركزوا على الألم، شعروا بألم واضح، ولكن لم يكن لديهم رد فعل للألم أو القلق، أي لم يشتكوا ولا يطلبوا دواء مسكن للألم، ومع ذلك، لم يكن مستوى تحمل الألم لديهم أعلى من البشر العاديين، مما يشير إلى أن هناك مادة عصبية معينة مسؤولة عن الجانب المعرفي والعاطفي للألم.

　　قد تكون اتصالات القشرة الدماغية الأمامية مرتبطة بالشعور بالالم، والنشاطات الحركية والعاطفية، لأنها تستقبل معلومات شعورية تقريباً في جميع المستويات، وتتواصل مع القشرة الدماغية وتبتعد عن الشبكة العصبية والنسيج الحوافي، وتؤثر العوامل المعرفية والعاطفية مثل تجارب الطفولة، الحالة السابقة، والسلوكيات التعليمية الأخرى، القلق، التوتر، الانتباه والخلفية الثقافية على الشعور بالالم، النطاق العاطفي والسلوك، خاصةً لأن القلق هو عامل تنظيم قوي يقلل من تحمل الألم، وسيفؤثر أيضًا على الجانب الفسيولوجي والعاطفي للألم، يعتقد أن القلق، التوتر والاكتئاب يمكن أن يُشعل جزءًا من الدماغ، ويمنع أو يسرع من نقل الأشارات المؤذية من الجذع العصبي الخلفي، والنسيج العصبي في مستويات مختلفة من الدماغ، ولكن يتعين على البحث المستمر لفهم الآلية الدقيقة.

　　غالباً ما تكون مصحوبة بزيادة في معدل التنفس، والتعرق، والنبض السريع، وعدم استقرار ضغط الدم، وأعراض اضطراب النظام العصبي الذاتي. يمكن أن تلعب العوامل النفسية دوراً مهماً في تطور المرض، ويكون المرضى مصابين بالاكتئاب، والتشكك، أو القلق، ويمكن أن يظهر هؤلاء المرضى أيضًا عدة اضطرابات نفسية مثل اضطرابات النوم، واضطرابات الشخصية، وما إلى ذلك.

　　ألم الحوض المزمن (CPP) هو اسم غير محدد، ويشمل الأمراض النسائية مثل متلازمة تكيس المبايض، والتهابات الحوض، والالتصاق الحوضي، و متلازمة تدفق الدم الوريدي الحوضي، ويشمل أيضًا بعض الأمراض الجسدية الكامنة (عادةً ليست أمراض نسائية) مثل متلازمة الإثارة المعوية، ويشمل أيضًا الأمراض غير الجسدية (مصدرها نفسي) مثل الأمراض النفسية.

　　أولاً، الأعراض والآثار:

　　بسبب ألم البطن السفلية، يتم تسمية ألم الحوض في الطب السريري بألم البطن السفلية.

　　1، ألم البطن السفلية أو ألم الظهر الخلفي:يمكن أن يكون الألم في البطن السفلية في كل منطقة البطن السفلية، أو في كل جانب أو جانب واحد من الفخذين، أو بدون تحديد، ويكون مصحوباً بعدم الراحة في المهبل، ويكون الألم مستمراً أو متقطعاً ومتساوياً أو خفياً؛ لا يمكن للمرضى تحديد العلاقة بين زيادة الألم أو تقليله وأي عامل.

　　2، الاكتئاب:قد يسبب الألم الجماع أو يزيد منه، ولكن لا يؤثر على حياة الجماع. تكون أعراض الاكتئاب واضحة، مثل فقدان الشهية، التعب، الارتباك، فقدان الرغبة الجنسية أو عدم الاهتمام بأي شيء، أو التهيج، أو ضعف التحكم الذاتي، في بعض الأحيان يغضب المرضى مباشرة ضد الطبيب. قد يبدو بعض المرضى أنهم يبدون جميع المشاعر كأعراض جسدية، أو يرفضون الضغط، ويظهر عليهم راحة غير مهتمة؛

　　3، السلوكيات المرضية غير الطبيعية:لديهم تحيز جسدي، يؤمنون بأنهم مصابون بالمرض، لا يستجيبون لضمانات الطبيب، ويصرحون على أعراض الألم، حتى لو كانوا يبحثون عن العلاج، ويبذل الطبيب قصارى جهده في العلاج، لكنهم يظلون يعانون من الألم.

　　ثانياً، الفحص الجسدي:

　　1، الفحص النفسي والمعنوي:

　　غالباً ما تكون مصحوبة بأعراض نفسية، يعتقد الطبيب أنها مرهقة، مكتئبة أو قلقة، متوترة، أو متحمسة، على الرغم من أن الألم شديد، لا يمكن ملاحظة أي علامات إيجابية.

　　التحقيق النفسي هو تقييم شامل ودقيق للمرض، ويجب أن يكون أساساً لتقييم تطور المرض أو فعالية الإجراءات العلاجية في المستقبل. يجب توضيح هذه النقطة للمريض للحصول على التعاون الكامل.

　　2، الفحص الجسدي:

　　في نفس الوقت، يمكن معرفة درجة التحكم في تقلص العضلات من قبل المريض في تقليل عدم الراحة أثناء الفحص من خلال تعليم المريض كيفية الاسترخاء في عضلات البطن والفخذ والفم. يمكن أن يسبب لمس العضلة العصعصية والمستديرة الخلفية الألم، مما يشير إلى تقلص العضلة العصعصية، وتظهر الشعور بعدم الراحة عادة كشعور بالضغط في الحوض وتشعيع الألم نحو الحوض. يمكن أن تكون هذه الحالة نتيجة لبعض أمراض الحوض، ولكن يمكن أن تكون مرضاً بحد ذاته.

　　التشخيص الثنائي والثلاثي:

　　يجب مراقبة التهاب المناطق المرفقة، وكيفية الحركة، والانتفاخ الباسطة للقاع الحوضي، وتحديد الألم في عظم الذيل، وكذلك المناطق التي قد تسبب الألم أثناء الجماع. قد يتم اكتشاف منطقة حساسة تتوافق مع التهاب الفرج أو النقاط التحفيز العليا للرحم عن طريق لمس ناعم بالأصابع. يمكن اكتشاف النقاط الحساسة في العضلات باللمس الناعم للجدار البطني بالأصابع.

　　盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫；而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。

　　3、盆腔检查

　　无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

　　病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

　　积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗，在治疗中，应注意让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，取得预期疗效。

　　必须注意的是：对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察，以避免长时间观察造成患者不必要的新的心理问题。

　　一、影像学检查

　　1、超声波：作为妇科最常用的无创性影像学检测手段，超声波可发现盆腔的异常解剖，区分包块的性质（囊性或实性），还可通过彩色多普勒辨别血管特征，但并不总能提供CPP的病因信息，无论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者的思想疑虑，结合详细的病史资料和全面的体格检查，超声波不一定是必查的项目，而对于腹壁紧张，不能配合或不接受盆腔检查的患者，则具有重要的诊断意义，近年来，多维超声技术的进展，必将为其开拓更广阔的应用前景。

　　2、X线：包括静脉肾盂造影，钡灌肠，上消化道造影，腹平片和骨盆像等，主要针对常见的造成CPP的非妇科情况，如泌尿系结石，肠道病变和骨骼病变等有目的地选择性应用。

　　3、CT和MPI：是更敏感但也更昂贵的检查项目，选用之前医生应明确有无明显的疑诊倾向，需要这样的检查予以证实，如：（1）怀疑恶性肿瘤；（2）怀疑腹膜后病变；（3）直肠阴道隔或阴道穹窿部的可疑子宫内膜异位灶等，不宜使用上述两种检查印证体格检查已经发现的阳性体征。

　　二、内镜检查

　　1膀胱镜：عند النظر في أن الأعراض قد تكون مصدرها المسالك البولية السفلية، بعد استبعاد الإصابة بالعدوى، يجب إجراء فحص المثانة، حيث يمكن تنفيذ فحص المثانة بشكل عام في العيادة، ولكن إذا كان الألم مصحوبًا بالتشنجات البولية والشعور بالألم عند التبول، وزيادة الأعراض عند الحمل بالمثانة، يشتبه في التهاب المثانة الجذري، فيجب الدخول إلى المستشفى لفحص التهاب المثانة الجذري تحت التخدير، حيث يمكن رؤية النقاط淤دية المميزة على جدار المثانة عند الحمل بالمثانة، وهو عملية لا يمكن للمريض تحملها دون تخدير، إذا لم يتم تخديرها، فإن هذه العملية تكون صعبة على المريض.

　　2، المنظار البطني:تكون الأعراض المتعلقة بالقناة الهضمية في CPP غير نادرة، حيث تكون الإسهال والإمساك المتناوبان محتملان كأعراض متلازمة الإثارة المعوية، ولكن إذا كان المريض يعاني بشكل رئيسي من الإسهال ووجود دم و粘ية في البراز، فإنه يجب فحص وجود تغيرات في المعدة المخاطية، حيث يكون المنظار هو الطريقة الأكثر دقة للفحص في الأمعاء الدقيقة، ويمكنه بوضوح عرض الأنسجة المخاطية والالتهابات تحت المخاطية، ولكن يجب التأكيد على الحاجة إلى التوقيف عند الحاجة.

　　ثالثًا، المنظار

　　يُعتبر المنظار أداة تشخيصية ميكروية مباشرة، ويُعتبر من قبل علماء النساء أداة لا غنى عنها لتحديد CPP، وفقًا للإحصاء،4أكثر من 0٪ من الفحوصات بالمنظار تستخدم لتقييم CPP، يمكن للمنظار الحصول على صور واضحة للواجهات السطحية للجهاز الهضمي في الحوض والبطن، ويمكن أيضًا جمع عينات من التغيرات للتحليل الجراحي، لذا يمكن اكتشاف الحالات المرضية التي لم يتم اكتشافها من خلال الفحوصات الجسدية والتصوير، ويجب الانتباه إلى أن المنظار يمكنه فقط التأكيد6لا يزيد عن 0٪ من أسباب CPP، حتى لو تم اكتشاف بعض التغيرات من قبل المنظار، فإنها تكون غالباً جزءاً من السبب الذي يؤدي إلى CPP، لذا يجب أن يتم إعداد تقييم مبدئي لكل السبب المحتمل للألم قبل اتخاذ قرار تنفيذ الفحص بالمنظار بناءً على تقييم التاريخ الطبي، الفحص الجسدي، والنتائج الأخرى للتحاليل المساعدة، ويجب تنفيذ الجراحة فقط عندما يتم تأكيد أن نتائج الفحص بالمنظار ستغير فعلياً العلاج للمريض.

　　في الآونة الأخيرة، تطوير إندماج ألياف صغيرة جديدة، مما جعل من الممكن تنفيذ الفحوصات التشخيصية بالمنظار في العيادات بشكل واسع النطاق، وبهذا الميزان

　　ما يُرى عادةً في CPP في الوقت الحالي كالتالي:

　　1、متلازمة الإصابة بالقرحة الداخلية (EM):ربما لا يكون من الصعب التعرف على نواة EM النموذجية، ولكن المرضى الذين يعانون من CPP غالبا ما يكون لديهم EM غير نموذجي، والنواة الصغيرة غير المسببة للألوان تحتاج إلى رؤية قريبة (على بعد1~2cm) ومشاهدة من زوايا متعددة فقط يمكن ملاحظتها، وفي بعض الأحيان يمكن أن يتطلب الأمر استئصال طبقة القشاء البطنية لمعرفة ذلك، وغالبًا ما تكون نواة EM مختبئة تحت الأنسجة النسيجية، ويجب أن نكون حذرين من الإشارات مثل الالتصاق، والنسيج النسيجي والشكل التشريحي، واستخدام الأدوات والمساعدة من التشخيص الثلاثي المتعدد في المهبل وال直肠 أثناء الجراحة، والتشخيص ببراعة، يمكن تجنب الإهمال في التشخيص بشكل كبير.

　　2、الالتصاق:ليس كل الالتصاقات المكتشفة في العملية الجراحية هي السبب الرئيسي للCPP، وعادة ما يكون الالتصاق الوعائي غير ذي علاقة بـCPP، بينما يكون الالتصاق الكثيف، الذي يؤدي إلى تشوه التشريحي وتدمير وظائف الأعضاء، قد يكون السبب المؤدي للألم بشكل كبير، وتبين أن رسم رسم الموقع الألمي قبل الجراحة والمكتشف في الجراحة يتعزز من التشخيص الديagnostico.

　　3،فتحة الفخذ:يظهر في المنظار كفتحة في بطانة الجيب الجانبي، ويمكن العثور أحيانًا على منطقة هشة في جيب Hessel، إذا لم يكن واضحًا، يمكن سحب بطانة الجيب الجانبي نحو الوجه، يمكن العثور على التجاعيد أو الجيب، والفتحة الفخذية أقل تعقيدًا في المنظار.

　　4،متلازمة الاوردة الوريدية في الحوض:ليست الطريقة الأكثر موثوقية لتشخيص تمدد الوريدات في الحوض، حيث يمكن أن يختفي التمدد عند استخدام وضع Trendelenburg، حيث يزيد من عودة الدم الوريدي، والتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل والتصوير بالتصوير بالأشعة السينية عبر عنق الرحم هي طرق متداخلة وأكثر دقة، ويُفضل القيام بها قبل المنظار.

　　5،أخرى:في بعض الحالات، يمكن رؤيتها في الفحص بالمنظار للصدر، ولكنها نادرة جدًا كسبب لألم الحوض، مثل كيسة المبيض الوظيفية، كيسة Morgagni، نافذة البطانة (Allen)-مستوى العبقرية (Masters complex) وما إلى ذلك، فإنها تنقل انتباه الطبيب بعيدًا عن البحث المستمر عن السبب الحقيقي للألم.

　　الأول، وصفات العلاج بالأطعمة لألم الحوض المزمن

　　1،شراب نواة الكرز.

　　المكونات: نواة الكرز.30 جرام، عسل.20 جرام.

　　طريقة الاستخدام: يتم ضرب نواة الكرز، ثم وضعها في قدر، ويُغمس بالماء، ويُغلى.30 دقيقة، يتم إزالة السوائل، ويُضاف العسل ويُخلط بشكل متساوٍ، ويُمكن تناوله في الصباح الباكر والليل.2مرة واحدة.

　　الفعالية: تنظيم الهواء، إزالة الرطوبة، تهدئة الألم.

　　2،شاي الجلد الأحمر.

　　المكونات: الجلد الأحمر.10جرام، زهور الورد.10جرام.

　　طريقة الاستخدام: يتم تجفيف الجلد الأحمر، ثم تقطيعه إلى شرائح، ويُوضع مع بذور البندق في قدر، ويُغمس بالماء.30 دقيقة، يتم غليه.30 دقيقة، يتم تصفية المزيج باستخدام منشفة نظيفة، وإزالة السوائل، والاستفادة من العصير.2مرة واحدة.

　　الفعالية: تنظيم الهواء الدموي.

　　3،حلوى بذور البندق.

　　المكونات: بذور البندق.20 جرام، دقيق.200 جرام، زيت نباتي.30 جرام.

　　طريقة الاستخدام: يتم طحن بذور البندق إلى مسحوق ناعم وخلطه مع الدقيق بشكل جيد، ثم إضافة الماء الساخن 1000 ملليتر وخلطه جيدًا، ثم يتم تبريده، وتمدده إلى رقائق مستطيلة، يُدهن بالزيت النباتي، ويُلف إلى شكل أسطواني، ويُقطع باستخدام السكين إلى قطع.30 جرام، يتم ضغطها إلى رقائق مستديرة، ويُمكن غليها في مقلاة مسطحة.2قطعة، تُتناول مع الماء الساخن.

　　الفعالية: تنظيم الهواء الدموي، تهدئة الألم.

　　ثانيًا، ما هي الأطعمة التي تسبب الألم المزمن في الحوض؟

　　1、من الأفضل تناول الأطعمة البسيطة والمسهلة الهضم مثل الفاصوليا الحمراء، الفاصوليا الخضراء، الكوسا، الفاصوليا المسطحة، الخس، إلخ. يجب أن تكون الأطعمة التي تملك تأثيرًا في تحسين الدورة الدموية وتحسين الهواء في الجسم، مثل الفروع، الفستق، الجلد الفستقي، النواة الفستقي، القشرة، الورد، البرتقال، إلخ.

　　2、من الأفضل تناول البروتينات بشكل مناسب، مثل لحم الخنزير الرفيع، الدجاج، الطيور، والهدهد، إلخ.

　　3、من الأفضل تناول السلور، الأحمر، الجمبري، الحساء البحر، السمك التابتي، السلطة، الفاصوليا الخضراء، الخضروات الدسمة، الدم الدجاجي، إلخ.

　　ثالثًا، من الأفضل تجنب بعض الأطعمة التي تسبب الألم المزمن في الحوض

　　1、من غير المستحسن تناول الأطعمة الباردة والجافة مثل المشروبات الباردة، الفواكه، إلخ.

　　2、من غير المستحسن تناول الأطعمة الحارة والدفئة والمحفزة مثل الفلفل، اللحم الأحمر، اللحم البيض، الدجاج الذكر، إلخ.

　　3、من غير المستحسن تناول الأطعمة الزيتية والباردة والمتماسكة. مثل لحم الخنزير، الكركند، الحلزون، منتجات الماشية المملحة، إلخ.

　　4、التبغ والكحول ممنوعان.

　　1. العلاج

　　على الرغم من أن سبب الألم البطني المزمن لم يُوضح بعد، إلا أن النظرة الأساسية الحالية هي: CPP هو مرض معقد يتضمن العوامل الجسمية والنفسية، حتى لو كان هناك تغييرات تشريحية واضحة تسبب ألماً في الحوض، لا يمكن تجاهل تأثير العوامل النفسية والاجتماعية على المرض، يجب استخدام طرق متعددة من التخصصات في العلاج، بما في ذلك الجراحة، والأدوية، العلاج الطبيعي، العلاج النفسي، العلاج الغذائي، وما إلى ذلك، وهدف العلاج هو تقليل الألم، تحسين الوظيفة وإزالة العوائق النفسية، ولكن العلاج للمرضى ذوي السن الأكبر قد يكون غير فعّال.

　　1القواعد العامة:أولاً، يجب العثور على أكبر قدر ممكن من العوامل المسببة، وأكثر الطرق الفعالة للعلاج هي العلاج لكل العوامل المحتملة: التشريحية، العضلية العظمية، الوظيفية للقناة الهضمية وال膀胱، القضايا النفسية، وما إلى ذلك، وغالباً ما تبدأ العلاجات عادةً بدمج عدة أدوية، رغم أنهم يمكن أن يقللوا من الألم بشكل جيد، لكن لا بد من التفكير في ذلك، من خلال متابعة دورية وخطط متينة يمكن تقليل جرعة الدواء تدريجياً، أو معرفة الحالة والاحتياجات للمريض بشكل سريع.

　　علاج CPP يمكن أن يكون صعبًا لتحقيق أهداف المرضى بسرعة باستخدام أساليب بسيطة، ولا يزال يسبب الإحباط للمقدمين للعلاج، في الواقع، يجب على المرضى والأطباء العمل معًا على المدى الطويل، وأن يكون لديهم إعداد للمعركة الطويلة، يجب أيضًا تغيير الفهم التقليدي للنجاح في العلاج، بأن نجاح علاج CPP ليس ضروريًا أن يكون الألم قد تم تقليله تمامًا، بل يجب أن لا يزداد الألم أو يقلص تدريجيًا، أو لا يزداد تغييرًا وظيفيًا أو يتحسن تدريجيًا، أو حتى إذا كان الألم لا يزال موجودًا، ولكن تحسين الحالة النفسية أو القدرة على العمل أو العلاقات الزوجية والقدرة على تنظيم الحياة الجنسية، أو التخلص من الحاجة إلى الجراحة، أو حتى التزام المرضى بتحمل الدواء وتعاونهم الكامل في العلاج، يمكن اعتبارها معايير النجاح، ويجب على الأطباء تعديل نظرتهم، وتقديم الدعم والمساعدة للمرضى كما العادة.

　　2تعليم المرضى:من أجل أن تفهم وتقبل المرضى خطط العلاج التي يقدمها الطبيب، من الضروري توضيح بعض المعرفة حول الألم وأهمية الفحوصات المختلفة، بحيث يعلم المرضى أن الطبيب يقوم بفحوصات دقيقة وتأكيدات علمية قبل اتخاذ التشخيص، فقط بثقة المرضى الكاملة يمكن أن يعبّروا عن مشاعرهم الداخلية والنزاعات الخفية، ويقبلوا الطبيب وخطط العلاجه نفسياً، باستخدام شكل القائمة، يمكن رصد العوامل المسببة الشائعة، ويجب على الطبيب والمرضى تحليل الحالة معًا، وإعداد خطة علاجية مثالية ومستدامة.

　　عند التواصل مع المرضى وأسرهم، يجب توضيح العلاقة بين الإرهاق العاطفي وبمرض CPP، بحيث يفهم المرضى أن مستوى الوعي الشخصي بالمرض يختلف، مما يؤدي إلى اختلاف كبير في شعورهم بالألم، بالإضافة إلى عدم التغاضي عن تأثير CPP الضار على الأسرة، وكل دور الأسرة في المساعدة على التغلب على الألم، يمكن أن ينصح أفراد الأسرة بمساعدة المرضى في تنظيم حياتهم اليومية بشكل معقول، والتحرك ببطء لاستعادة مكانتهم الطبيعية في الأسرة، وفي كثير من الحالات، يمكن أن يزيد هذا التغيير من الثقة والشجاعة لدى المرضى.

　　بعض المرضى المصابين بمرض CPP يذهبون إلى الطبيب بسبب مشاكل في الوظيفة الجنسية، وغالباً ما يضعون الأمل في الأدوية، ولكن أغلب الشروط التي تساعدهم في تحسين الوضع هي من خلال تقليل التوتر، زيادة التحفيز الجنسية وتغيير وضعية الجماع.

　　3، العلاج الدوائي:}}مبدأ تقليل الاستخدام أو عدم الاستخدام غير ينطبق على CPP، لأن استخدام الدواء الواحد غالبًا ما يكون من الصعب تحقيق تأثير مرضي، وإن كان المرضى يفقدون الثقة في ذلك، فإن ذلك يزيد من صعوبة العلاج المتعدد، يجب أن يتم العناية بالتفاعل بين الأدوية في العلاج المتعدد للCPP، والتحقق من ردود الفعل الدوائية بانتظام، وتقليل عدد الأدوية والجرعات لقلل الآثار الجانبية والتكاليف.

　　مقدمة للأدوية الشائعة:;

　　(1أدوية المسكنات: تشمل الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs)، مزيجًا من NSAIDs وأدوية مخدراتية أكثر لينونة، وأدوية مخدرية فقط، وتحتوي NSAIDs على أعراض جانبية مثل تلف المعدة والمثانة، بينما تكون إدمانية المخدرات أكثر قلقًا، ولكن عندما تكون التolerability جيدة، يمكن أن تحصل الأدوية الثلاثة على تأثير جيد على المرضى المناسبين (الذين يمكنهم التحكم في استخدام الأدوية، وليس لديهم تاريخ من إساءة استخدام الأدوية).

　　(2أدوية مضادة للإكتئاب: حوالي نصف مرضى الألم المزمن يعانون من الإكتئاب، وتعمل أدوية مضادة الإكتئاب ليس فقط ضد الحالة المزمنة للإكتئاب، ولكن أيضًا لديها تأثير مسكن غير مفسر، وفعالية أدوية مضادة الإكتئاب في علاج الألم المزمن ليست متوقعة تمامًا، ولكن بسبب أنها يمكن أن تكون بديلاً للمنومات ولأنها ليست سهلة الاستخدام، وقليلة الاعتماد، يتم استخدامها على نطاق واسع.

　　استخدام مضادات الإكتئاب الثلاثية الدوائر لعلاج الألم المزمن لعدة عقود، أмитريبتيلين (amitriptyline) هو الدواء الممثل لها، وقد أثبتت العديد من التجارب السريرية فعاليته، وجرعة الاستخدام هي50～75mg/d، تشكل فقط1/3~1/2، والأثر الجانبي الأكبر هو الإمساك والنعاس في الصباح الباكر، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من متلازمة الإثارة المعوية أو الحساسية الشديدة لل膀胱، يمكن أن يكون أثرها المضاد للمسكنات مفيدًا.

　　اختياري5-مضادات الإكتئاب التي تمنع إعادة امتصاص السيروتونين (SSRIs) هي نوع جديد من مضادات الإكتئاب، التي تحتوي على تأثير أعلى من المضادات الإكتئاب الثلاثية الدوائر مع أعراض جانبية أقل مثل الإمساك، بسبب تأثيرها على توتير العضلات الملساء، يمكن أن تسبب إسهالًا وشدًا في الأمعاء، والSSRIs التي يتم استخدامها في العلاج السريري حاليًا تشمل فلوكسيتين (fluoxetine)، باروكسيتين (paroxetine) وسرترالين (sertraline) وما إلى ذلك.

　　(3أدوية مخصصة للأعضاء: خلال علاج CPP، يجب أن تكون على دراية بطرق استخدام الأدوية المضادة للتشنج، والمسكنات، وما إلى ذلك، ولكن يمكن أيضًا طلب المشورة من أخصائيين في المجالات المختلفة، وإرشاد الاستخدام، بالنسبة للمرضى المصابين بالاضطرابات الجنسية، يجب أيضًا توجيههم لاستخدام المزلقات المهبلية، وما إلى ذلك.

　　(4أدوية أخرى: ميثيل فينيدون (مكافحة الالتهاب) يمكن أن يقلل من تورم الحوض عن طريق تثبيط وظيفة المبايض، مما يقلل من الألم، GnRH;-a قد تم اقتراحها للتمييز بين الأسباب النسائية والأسباب غير النسائية للألم، ويجب ملاحظة أن لها تأثيراً مرئياً على متلازمة الإثارة المعوية، قد يكون السبب في انخفاض هرمون الاستروجين.

　　4طرق الجراحة:;بشكل عام، هناك;3استخدام طريقة الجراحة الأساسية لعلاج CPP:;1إزالة الأورام المرئية، استعادة التشريح، خاصة في العمليات الجراحية بالمنظار؛2إزالة الأعضاء التناسلية في الحوض؛3عمليات إزالة الأعصاب، الحالة العامة هي أن جميع الطرق الجراحية تفتقر إلى دراسات واسعة ومحكمة، ويجب على الأطباء الممارسين الحذر في قبول النتائج ذات الصلة.

　　الجراحة القيصرية المحافظة تهدف إلى علاج EM، في نفس الوقت يمكن إجراء استئصال الغدة النخامية، تحرير التثبيط، وإزالة أو حرق الالتهابات، وأظهرت الدراسات الجامعية المدروسة أن2/3باستخدام الجراحة المحافظة، يمكن إجراء استئصال الجذع العصبي بين الحوض (PSN) في نفس الوقت،

　　من المرضى يمكن أن تحصل على تخفيف طويل الأمد، ولكن يجب عدم التغاضي عن مشكلة التكرار على المدى الطويل.75% إلى %95من المرضى)، وقد أظهرت بعض الدراسات أن25من المرضى)، مما يقلل من الألم الشديد في الدورة الشهرية والجماع، ويكون أفضل بكثير من الذين يخضعون فقط للجراحة المحافظة (37من المرضى)، ولكن لم تكن نتائج بعض الدراسات متشجعة، يتطلب PSN مهارات عالية من الطبيب، ويوجد أيضًا خطر زيادة الإمساك (8من المرضى، والنوبات الفسيولوجية، والأعراض مثل التبول العاجل (

　　LUNA هي استئصال الجذع العصبي بين الحوض تحت الشريحة، ويُعتقد أيضًا أن هذا النوع من العملية يُستخدم بشكل رئيسي للآلام التي تنشأ من وسط الحوض، يُعتقد عادةً أن معدل تخفيف الألم من هذا النوع من العملية منخفض (33من المرضى، معدل التكرار بعد الجراحة5من المرضى، مقارنة بـ PSN، لا يُظهر فعالية أكبر (معدل تخفيف الألم82من المرضى، عمليات LUNA بسيطة نسبيًا، لكنها تحتوي أيضًا على مخاطر مثل تلف الرحم والأوعية الدموية والuréتر، بالإضافة إلى مضاعفات مثل انخفاض الرحم بعد الجراحة وتجمع البول، لذا لا يجب أن تكون العملية الجراحية الأولى لعلاج CPP.

　　من المرضى، فعالية الجراحة القيصرية تتفوق على الجراحة الفموية، على الرغم من عدم وجود تأكيد من الفحص التالي، نتائج دراسات سريرية عديدة لتخفيف الألم من خلال معالجة التثبيط في الحوض كانت مشجعة، معدل تخفيف الألم65% إلى %84%.

　　%.18من المرضى يفضلون الجراحة، أولاً، في الولايات المتحدة، CPP هو أيضًا سبب شائع لاستئصال الرحم (يحتل78% إلى %95من المرضى يفضلون العلاج الدوائي، لكن لا يزال هناك حوالي22من المرضى بعد الجراحة1سنة من الألم المستمر، هذا الوضع في سن3في سن 0، أو بدون تغيرات واضحة في الحوض، أو بدون دعم اجتماعي أو عاطفي أو تاريخ من PID، من المرجح أن يحدث، الأسباب الشائعة للالم المستمر بعد استئصال الرحم تشمل الحفاظ على المبايض (بغض النظر عن التمدد الوريدي)، المبايض المتبقية، البطن، التثبيط، والنقاط الحساسة في جدار البطن أو المهبل، بعض هذه العوامل موجودة قبل الجراحة، وبعضها ناتج عن الجراحة، وبشكل عام، استئصال الرحم يظل خيارًا بديلاً مهماً لعلاج CPP، لكن يجب النظر فيه بعد فشل العلاج المحافظة بشكل كامل وتقييم دقيق.

　　بالنسبة للمرضى الذين يحافظون على المبايض ويستمر CPP، ولم يتمكنوا من الوصول إلى انقطاع الطمث الفسيولوجي في فترة قصيرة بعد المحاولات المناسبة واختبار جميع الأدوية، يجب إزالة المبايض، يمكن استخدام GnRH قبل الجراحة.-ألفا يساعد في التشخيص التفريقي.

　　هذا النقاش يركز بشكل رئيسي على جراحة معالجة CPP في مجال طب النساء، تتضمن الأدوات الجراحية الأخرى تقنيات البطن الخلفي، تقنيات التحفيز العصبي والشلل العصبي عبر الجلد (الطاقة الراديوية أو العلاج بالتجميد)

　　5،العلاج النفسي لCPP:CPP هي نتيجة لعملية تعاون بين العوامل الجسمية والنفسية والاجتماعية، لذا يمكن إنشاء فريق علاجي متعدد التخصصات لمكتب الألم الحوضي، ويجب أن يشمل هذا الفريق أطباء النساء والأطباء النفسيين والممرضات، لتحليل جميع العوامل وتطوير خطة علاج مناسبة.

　　بالنسبة للمرضى الذين يأتون لأول مرة، يجب أولاً التخلص من مشاعر الخوف، وبناء علاقة ثقة مع المريض، ثم إجراء تقييم شامل ودقيق للمرضى من الناحية الجسدية والنفسية الاجتماعية، لتحديد ما إذا كان لديهم أسباب عضوية أو أسباب نفسية اجتماعية، وتشمل التقييمات النفسية الاجتماعية تاريخ المرض الشامل للمرضى من الناحية الجسدية والنفسية، خاصة تاريخ الحياة الجنسية، فهم المرضى للمرض، والاختبارات النفسية السلوكية اللازمة، لفهم شخصية المرضى والمشاعر، والبحث عن الأسباب النفسية لCPP، للمرضى الذين ليس لديهم تغييرات عضوية واضحة ولكن لديهم مشاكل نفسية يجب إجراء العلاج النفسي، يمكن البدء بطرق بسيطة مثل التعليم والتخلص من الشكوك، ثم الانتقال إلى تقنيات العلاج النفسي الخاصة مثل العلاج بالاسترخاء، العلاج المعرفي، العلاج الداعم، والسحر.

　　تركز العلاج المعرفي على المشاكل المعرفية الذاتية للمرضى، من خلال تغيير آراء المرضى وكيف يرون أنفسهم أو الآخرين أو الأشياء، مما يؤدي إلى تحسين المشاكل النفسية التي تظهر، ويتم تنفيذ العلاج المعرفي أولاً بشرح الطبيب لماذا يمكن أن تؤثر آراء وتصورات الشخص على مشاعره السلوكية، ثم مساعدة المرضى على التحقق من آرائهم حول أنفسهم أو الآخرين أو البيئة المحيطة، وتعاون مع المرضى لتحديد الفجوة بين هذه الآراء والتصورات والواقع العادي، وإرشادهم إلى المرضية، ثم تشجيع المرضى على تغيير هذه الآراء والتصورات، والعمل على بناء آراء وتصورات موضوعية وسليمة، وباستخدام هذه الآراء والتصورات الجديدة لخلق مشاعر صحية وسلوكيات التكيف، يمكن أيضًا دعم العلاج المعرفي بطرق مثل تدريب الثقة بالنفس، التمثيل، والتمثيل المسبق.

　　يُعتبر العلاج بالاسترخاء مناسبًا للتعامل مع المشاعر والرؤى مثل التوتر، القلق، عدم الاستقرار، والغضب، حيث يمكن أن يساعد المرضى على تعزيز معنوياتهم، استعادة الطاقة، التخلص من التعب، وتثبيت المشاعر، بما في ذلك تدريب الاسترخاء العضلي، الاسترخاء التخيلي، والاسترخاء بالتنفس العميق.

　　في أثناء العلاج، يمكن أن يُنصح بأن يشارك زوج المرأة أو أفراد العائلة الآخرين في العلاج في المناسبات المناسبة، لزيادة دعم أفراد العائلة للعلاج، ويجب ملاحظة أنه يجب التوقف فورًا عن مراقبة المرضى الذين لديهم نتائج سلبية للفحص الطبي والاختبار النفسي، لتجنب تأثير مراقبة غير مجدية طويلة الأمد على الصحة النفسية للمريض.

　　6،طرق العلاج الأخرى:العلاج الطبيعي هو طريقة فعالة نسبيًا للتعامل مع الألم، حيث تكون فعالية وحدة التحفيز العصبي عبر الجلد (TENS) وطرق التغذية العكسية الحيوية واضحة، وتُستخدم TENS لعلاج الألم الجسدي الموسع والمجهول، ويمكن أن تكون TENS عبر المهبل مفيدة في تحفيز الأنسجة العضلية والجهاز الهضمي في الحوض للحصول على تأثيرات تقليل الألم المثيرة للإعجاب، وتبدو طرق التغذية العكسية الحيوية فعالة جدًا في علاج الصداع، وعدم وجود بيانات حول تأثيرها المباشر على CPP، ولكن في فترة العلاج بالتغذية العكسية الحيوية، يكون من السهل بناء علاقة ثقة بين الطبيب والمريض، مما يكون غالبًا أكثر أهمية من العلاج نفسه.

　　يمكن أن يحقق التدليك تأثيرًا جيدًا على المرضى المصابين بأمراض العظام والعضلات، ويستخدم بعض الناس تقنية التدليك المهبلي لتخفيف CPP.

　　يتمتع علاج الأكوامي بالأعشاب بالآثار المضادة للألم المثبتة، ولكن يختلف التأثير على CPP بشكل كبير، بالإضافة إلى ذلك، لديها تجارب ناجحة في العلاج بالأعشاب، العلاج بالعظام، العلاج بالضغط، اليوغا وما إلى ذلك.

　　إضافة إلى ذلك، يمكن أن تحفز التمارين الرياضية المناسبة إطلاق الأندروفينات وتجعل الجسم والعقل في حالة راحة، يجب وضع نفس أهمية التمارين الرياضية والتناول الطبي، ويجب أيضًا مناقشة التأثيرات على الصحة للنظام الغذائي، نمط الحياة والسلوك الشخصي مع المرضى، وتوجيههم إلى تناول الطعام بشكل معقول، التمرين العلمي والراحة.

　　7، العلاج بالمنظار

　　يتم تحديد علاج الألم البطني المزمن بالمنظار بناءً على الحالة الخاصة، وتشمل الطرق الشائعة ما يلي:

　　(1）عملية فصل التثبيطات: فصل التثبيطات تحت المنظار هو طريقة فعالة لعلاج الألم البطني المزمن، يمكنه استخدام الطاقة الكهربائية، القطع الكهربائي، الليزر، الهيدروجين الأرجوني وما إلى ذلك لفصل التثبيطات تحت الرؤية المباشرة، ويمكن فصل معظم التثبيطات بنجاح، ولكن هناك خلاف حول فعالية العلاج لهذه الجراحة، وفقًا لتقارير Steege، لا يظهر تحسين واضح في الألم البطني بعد فصل التثبيطات الخفيفة إلى المتوسطة، ولكن يظهر تحسين واضح في الألم بعد فصل التثبيطات الشديدة، خاصة التثبيطات المعوية، وتقارير Schietroma41مثال) بعد فصل التثبيطات البطنية، هناك59.4بالمائة (22مثال) اختفاء الألم البطني،24.3بالمائة (9مثال) تقليل الأعراض بشكل كبير،16.2بالمائة (6مثال) عدم تحسين الأعراض، مما يعني أن عملية فصل التثبيطات بالمنظار يمكن أن8أكثر من 0٪ من أعراض الألم البطني المزمن تختفي أو تقل.

　　عند فصل التثبيطات بالمنظار، يجب الانتباه إلى ما يلي:

　　A، يجب تجنب أماكن التثبيط المشكوك فيها عند ثقب جدار البطن، ويجب إجراء فحص وتدخل لاسلكي مفتوح للمرضى الذين لديهم تاريخ عدة عمليات أو مشكوك في وجود تثبيطات واسعة.

　　B، عند فصل التثبيطات حول الأمعاء، يجب استخدام طريقة الفصل الحاد قدر الإمكان وليس الطاقة الكهربائية أو الليزر وما إلى ذلك.

　　C، يمكن استخدام طريقة الفصل المائي لفصل التثبيطات النوعية الخاصة مثل التثبيطات الفيلمية أو التثبيطات الجليدية.

　　D، عند فصل التثبيطات الكثيفة، يجب الانتباه إلى العلاقات التشريحية المحيطة، مسار الأوعية الدموية والأعضاء المهمة، والتغيرات، ومن الأفضل الفصل الديناميكي، لتجنب الإصابة والنزيف.

　　E、بعد فصل التثبيطات البطنية الشاملة، يجب اتخاذ تدابير للوقاية من التثبيط مرة أخرى، مثل وضع السكروز الرابطة أو بروتين الحيوي، إنزيم الهيالورونات، وما إلى ذلك.

　　(2）العملية الجراحية لمرض التهاب بطانة الرحم: التهاب بطانة الرحم الموضعي هو سبب شائع لـ CPP، وتقع المناطق المرضية غالبًا في المبايض، التجويف المستقيمي، مفصل الحوض السفلي، مفصل الحوض العلوية، والوريد الكبير الخلفي، ويمكن رؤية المناطق المرضية في الشبكة البصرية بتنظيم الألوان الزرقاء، البنية، البنية الداكنة، والأحمر النقط أو البقع أو تكوين كيس الشوكولاته في المبايض، وفي بعض الأحيان تكون المناطق المرضية غير النمطية مثل الأشرطة المبطنة أو الأشرطة الكثيفة، وتكون التشخيصات العامة بصرية، وتحتاج الحالات المشكوك فيها إلى أخذ خزعة للتحليل التشريحي.

　　يختلف أسلوب علاج التهاب الرحم الحشوي في الحوض بالمنظار بناءً على موقع الورم والحجم، إذا كان الورم بالرحم السرري صغيراً5مليمتر، يمكن إجراء الفحص، التجميد والتحلل؛ حيث تكون الورمات بين5مليمتر ~2سم، يمكن اختيار التحلل أو إزالة؛ إذا كان حجمه2~5سم، يجب فتح المبايعة، والتهوية والفحص للداخل، والتحقق من الهيكل الوهمي، ثم إزالة جدار الكيس من داخل المبايعة؛ إذا كان حجم كيس المبايعة بالشوكولاتة أكبر من5سم) يمكن إجراء استئصال الكيس أو استئصال الجانب الواحد من المرفقات بناءً على عمر المريض، الجانب الآخر، المرفقات.

　　التهاب الرحم الحشوي في المعدة المبطنة، إذا كان حجمها صغيراً (أقصى قطر ≤2مليمتر) يمكن علاجها بالعديد من الطرق، ولكن يجب أولاً أخذ عينة من الورم غير المعروف التشخيص، حيث تكون الورمات الكبيرة مفيدة في التحلل أو إزالة، ولكن يجب أن يكون قطرها5مليمتر أو أكثر، من الأفضل إزالة التهاب الرحم الحشوي الذي يصل إلى المثانة أو الأمعاء بشكل شامل، في حالة كبيرة أو واسعة، يجب على الطبيب الجراح المساعدة في حل المشكلة، حيث تكون هذه المناطق في بعض الأحيان صغيرة السطح، ولكن معظم الورمات تنمو داخل التجويف، ويجب أن يتم التعامل مع الورمات العميقة في التجويف السرري للرحم ببالغ الحذر، حيث تكون حدود الورمات تحت الشريان السفلي للصدر غير واضحة، خاصة عمق إصابة العضلة الشرجية، حيث يكون الطبيب غير المدرب عرضة للإصابة بالثقب في الأمعاء أو الثقب المتأخر في الأمعاء، وفي هذه الحالة يفضل التعامل مع الطبيب الجراح.

　　Emmertc وغيره من الباحثين أشاروا إلى أن معدل إيجاد التهاب الرحم الحشوي بالمنظار هو35.2بالمائة (37/105()) حيث تكون الورم محدودة في التجويف السرري للرحم.64.8بالمائة، المصابون بالورم في الرحم السرري37.8بالمائة، المصابون بالورم في الخصية24.3بالمائة، معدل الإصابة بالورم في الخصية هو42.8بالمائة،91.9بالمائة من الحالات، يتم تخفيف الأعراض أو تخفيفها بعد العملية بالمنظار.

　　(3()) عملية استئصال العصب السرري السفلي للرحم، عملية استئصال العصب السرري السفلي: عملية استئصال العصب السرري السفلي للرحم هي عملية سهلة نسبياً، ويتم استخدام مروحة الرحم لضغط الرحم نحو جدار البطن الأمامي، والتعرف على مسار الرحم السرري والuréter في الحوض، ويتم تحرير نهايات العظام العلوية والسفلية للرحم باستخدام الليزر حتى يتم قطعها بشكل كامل أو جزئي، ويجب أن تكون منطقة التحلل حول العظام العلوية والسفلية للرحم عادة ما تكون بحجم1.5~2.0سم، العمق1.0سم، في نفس الوقت، يتم إجراء منطقة شفافة على شكل "U" لتحرير نهايات العظام العلوية والسفلية للرحم، مما يمكن من قطع الألياف العصبية المترابطة، وإلا سيتم فقدان بعضها، معدل نجاح استئصال العصب السرري السفلي للرحم في علاج الألم الحيضي الأصلي خلال المتابعة هو1بعد السنة.49% إلى %7بالمائة، معدل إزالة الألم الثانوي الناتج عن التهاب الرحم الحشوي هو71بالمائة.

　　عملية استئصال العصب السرري السفلي تحت الشريان السفلي للصدر غالباً ما تستخدم لعلاج الألم المزمن المرتبط بمرض الحيض أو التهاب الرحم الحشوي، ويجب أن تكون هذه العملية تحتاج إلى مهارة معينة، وأن يكون الطبيب على دراية جيدة بالتشريح الخلفي للغشاء الباطن ليتمكن من إجراء هذه العملية، أثناء العملية، يجب أن يكون هناك فصل دقيق ومفصل، الحدود التي يتم استئصالها مشابهة للعملية الجراحية التقليدية: في الأعلى، من تقسم الشريان الأورطي؛ في اليمين، الشريان الوريدي الداخلي والuréتر الأيمن؛ في اليسار، الشريان الوريدي السفلي للشرج والشريان الوريدي الموضعي للشرج؛ في الأسفل، في نفس مستوى تجمع العصب السفلي للبطن السفلي؛ العمق يصل إلى غشاء العظم العصفي، وهو المكان الذي يقع فيه العصب السرري السفلي، والذي هو في الواقع تجمع العصب السفلي للبطن العليا،23من مجموعات الجذور العصبية السمبثاوية، حيث تنقل التحفيز إلى الأعضاء، وتنطلق العلوية في الخلف من الفقرة العلوية، وتنحدر من تقسيم الأورطي5و1مكان الاتصال بين القاع العظمي، حيث تشكل شبكة الأعصاب السفلية الوسطى، وتمر معظم الألياف العصبية الشعاعية للرحم والقناة الشرجية من خلال هذه الشبكة العصبية.

　　Chen وآخرون655مريض CPP قام بجراحة قطع العصب السرري تحتroscope، وكانت النتائج62من المرضى تحسين الأعراض بشكل كبير بعد الجراحة، حيث قارن Carrcia بين تأثير جراحة قطع العصب السرري تحتroscope والجراحة تحتroscope للعصب السرري الأمامي، وأظهرت النتائج أن الجراحة تحتroscope للعصب السرري الأمامي هي طريقة آمنة وفعالة لعلاج الألم الحوضي المزمن.

　　(4استئصال الرحم تحتroscope: على الرغم من أن هناك العديد من طرق العلاج لمتلازمة الألم الحوضي، إلا أن هناك10% إلى %12من المرضى اضطر إلى استئصال الرحم النهائي، وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض مزمن ومضاعف، يمكن أن تكون استئصال الرحم مع استئصال الثديين.77.8من المرضى تحسين الأعراض، وغالباً ما تكون هذه المرضى مصابة بمرض الزائدة الدودية أو متلازمة تكدس الحوض.

　　استئصال الرحم تحتroscope أصبحت جراحة تقليدية، تتطلب تقنية بسيطة، ويمكن تنفيذ استئصال الرحم الكامل تحتroscope (LTH)، استئصال الرحم البولي السفلي المعزز تحتroscope (LAVH)، استئصال الرحم تحتroscope عبر الجلد (LIH)، استئصال الرحم الكلي تحتroscope (LSH) وفقًا لوضع المريض المحدد.

　　النتائج العلاجية

　　التهاب الحوض المزمن هو مرض معقد ومزعج للغاية، يتطلب علاجه الكثير من الصعوبة، يواجه التحديات، ويحتاج إلى الثقة والصبر والشجاعة، في عملية التغلب على الألم، يتطلب التعاون المستمر واللاهوتي بين العديد من الأطباء من فروع الجهاز التناسلي والجراحة والطب الداخلي وإعادة التأهيل والطب النفسي