مرض الكلية البولية المميزة

　　الجزء الأول: علم الأعراض

　　هذا المرض ناتج عن عدة أسباب. يُعتبر مرض الكلية الوحيدية حوالي50% تقريبًا. يهدف هذا الفصل إلى شرح مرض الكلية الوحيدية، في التشخيص يجب استبعاد، مرض الكلية الوحيدية المصاحب لأسباب أخرى.

　　1، الأدوية: برومامين، الذهب، مركب السيلينيوم.

　　2، أمراض الأنسجة الضامة: مثل متلازمة الجفاف، التهاب المفاصل الروماتويدي.

　　3، مرض الأنسجة الضامة المختلطة.

　　4، الأنتيجينات المعدية وبعض الطفيليات: مثل الملاريا، الدودة الشريطية.

　　5، فيروسات الكبد: مرض الكلية الناتج عن فيروس الكبد الوبائي (HBV-ASGN)، مرض الكلية الوحيدية الناتج عن فيروس الكبد الوبائي (HBV

　　6، الأورام الخبيثة: في الأعمار التي تزيد عن60 من مرضى الكلية الوحيدية، حوالي220% من الناس يحتويون على سرطان خبيث، بينما في مرض الكلية الناتج عن السرطان، يُعتبر مرض الكلية الوحيدية أكثر شيوعًا، يُغطي60％ -70.%. من السرطانات الشائعة مثل: الرئة، الثدي، الجهاز الهضمي، المبايض، سرطان الخلية الكلوية، السرطان اللمفاوي، السرطان الأبيض، وسرطان الشبيه بالحمى.

　　7، يمكن أن تكون هناك أيضًا: مرض السكري، مرض السل، التهاب الغدة الدرقية، الضعف العضلي المتعدد، فقر الدم البنمي، نزيف الدم المنجلي، التهاب الأوعية اللمفاوية المتعددة المتشابكة، مرض الجلد الناتج عن التهاب الأوعية الليمفاوية، والتهاب الجلد الفقاعي.

　　الجزء الثاني: الآلية المرضية

　　1، تكون هذه المرض طويل الأمد ومتدرجي التركيز تحت الخلايا الظهارية (تُعرف أيضًا بمرض ترسب المركبات المناعية المزمن). في معظم الأحيان لا تسبب رد فعل الخلايا الالتهابية، وتعمل من خلال جزء النهاية من المكمل C3b ~ C9هي نظام الهجوم للمكمل، مما يؤدي إلى تلف الغشاء الأساسي.3ترسب على غشاء القاعدة للكلية البولية. Dixon وآخرون في تجارب الحيوانات، باستخدام كل يوم2إدخال بروتين غريب النوع بجرعة منخفضة في أرنب يسبب مرض السكر المزمن، يسبب تراكم المركبات المناعية الدائرية ترسبات على غشاء الكلية.

　　2، تشكل المركبات المناعية على الجانب الباسط للغشاء الأساسي في المرض أساسًا في الموقع، يمكن أن تكون الأنتيجان مسبقًا "المضمن"، أو يمكن أن يكون بروتين السكري على سطح الخلايا الظهارية القشرية والجسم المضاد المتبادل على سطح الخلايا الظهارية تشكل مركبات مناعية، وتسقط على الغشاء الأساسي.

　　3، انخفاض وظيفة المناعة الوريدية هو أيضًا واحد من أعراض المناعة الخاصة بالمرض. هناك أدلة تشير إلى أن:尤其是在 متلازمة الفشل الكلوي، يحدث انخفاض في فصائل الخلايا اللمفاوية T، مثل CD4، CD8نسبة الخلايا والأرقام المطلقة غير الطبيعية، الأولى أعلى، والثانية أقل.

　　4، هناك علاقة واضحة بين مرض الكلى البوليبوزية الاولية والوراثة المناعية؛ في أوروبا، مثل المملكة المتحدة وألمانيا وإسبانيا وفنلندا، معدل الكشف عن مرضى الكلى البوليبوزية الاولية HLA-DR3زيادة معدل الكشف بشكل ملحوظ، ويظهر المرضى المصابون بالكلى البوليبوزية الاولية في الولايات المتحدة أن B الخلايا الدموية اللمفاوية MT2، معدل الكشف عن مرضى الكلى البوليبوزية الاولية في اليابان HLA-DR2زيادة معدل الكشف بشكل ملحوظ، في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة، هناك مرضى مصابون بB18-BfF1-DR3غالبًا ما يكون المرضاء المصابون بنوع واحد من الإيجابية أكثر من الأنواع الأخرى في التنبؤ.

　　النقطة الأولى: السبب

　　أسباب انخفاض مقاومة العدوى لدى المرضى المصابين بمرض متلازمة الفشل الكلوي هي الأهمية الرئيسية:

　　1، فقدان كمية كبيرة من IgG في البول.

　　2، نقص بروتين B (مكون مسار استبدال الكومبلمنت) يؤدي إلى عجز في تأثير التعديل المناعي للبكتيريا.

　　3، في حالة نقص التغذية، تقلل قدرة الجسم على الرد غير المحدد للمناعة، مما يؤدي إلى تلف وظيفة الجهاز المناعي.

　　4، فقدان كمية كبيرة من الترانسفيرين والزنك في البول. الترانسفيرين ضروري للحفاظ على وظيفة الخلايا اللمفاوية الطبيعية، وتركيز أيون الزنك مرتبط بتحليل الكبد.

　　5، العوامل المحلية. السائل المتجمع في الصدر، السائل المتجمع في البطن، والتهاب الجلد الشديد بسبب التورم الشديد، يؤدي إلى تمدد الجلد والتهاب الجلد الشديد، مما يقلل من كثافة العوامل السائلة المحلية، ويقلل من وظيفة الدفاع، جميعها هي عوامل معرضة لمرضى متلازمة الفشل الكلوي. قبل ظهور المضادات الحيوية، كانت الإصابة بالعدوى البكتيرية واحدة من أسباب الوفاة الرئيسية لمرضى متلازمة الفشل الكلوي، والإصابة بالعدوى الشديدة تحدث غالبًا في الأطفال والكبار، والبالغين يحدثون نادرًا. العدوى الشائعة في الطب العملية تشمل التهاب البطن الأولي، التهاب الأنسجة الرقيقة، عدوى الجهاز التنفسي والعدوى البولية. يجب العلاج الفوري بمجرد تشخيص العدوى.

　　النقطة الثانية: الأعراض

　　حالة التجلط العالي والجلطات الوريدية تعتبر متلازمة الفشل الكلوي تحت حالة التجلط العالي، وهي تتعلق بالتغيير في عوامل التجلط في الدم. تشمل انخفاض عوامل التجلط 9 و11، وV وVIII وX وبروتين التجلط، وbeta-زيادة مستوى البروتين التروبيك والصفائح الدموية. زيادة التآكل والتجمع للصفائح الدموية. انخفاض نشاط البروتين المضاد للتجلط 3 وبروتين المضاد للتخثر. لذلك، زيادة عوامل التجلط وتحفيز عوامل التجلط، انخفاض عوامل التجميع وتحفيز عوامل التخثر، وتلف ميكانيكية التخثر البروتيني، هي أسباب تكوين حالة التجلط العالي في متلازمة الفشل الكلوي. استخدام المضادات الحيوية، الكورتيكوستيرويدات والمدرات، هي عوامل تزيد من تعقيد تكون الجلطات الوريدية، يعمل الكورتيكوستيرويدات من خلال البروتين الناقل للجلطات، بينما تزيد المدرات من كثافة الدم وزيادة粘ية الدم.

　　إذا كان البروتين البولي الكبير هو المظاهر الرئيسية في البالغين، خاصة في متلازمة الفشل الكلوي، يجب أن يشك في هذا المرض، والتحقق من التشخيص يعتمد بشكل رئيسي على التشريح التشريحي للكلى، بعد التشخيص، يجب التمييز بين التهاب الكلى الوعائي أو التهاب الكلى الوراثي.

　　1،التهاب الكلى البولي المزلي المبكر يجب التمييز بينه وبين التغيرات البسيطة أو التصلب الكلوي المحدود:}}في بعض الأحيان لا يمكن تمييزها تحت المجهر، يعتمد التشخيص الرئيسي على الفحص الإلكتروني للأنسجة الكلوية.

　　2،استبعاد أمراض الكلى البولية المزلي الثانوية الأخرى:مثل أمراض المناعة الذاتية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي المزمن؛ يمكن إجراء ANA، مضادات ds-DNA مضادات، مضادات Sm، RNP وملحقات الدم، بالإضافة إلى الأعراض السريرية؛ مرض الكلى البولي المزلي المرتبط بالهبات النشطة: بالإضافة إلى تاريخ المرض النشط للهبات النشطة وملحقات الدم، يعتمد بشكل رئيسي على وجود تجمعات من HBsAg في الأنسجة الكلوية أو HBV-DNA يمكن تشخيصه فقط؛ في6عندما يظهر السرطان الخبيث في الكلى البولية المزلي، يجب إجراء جميع الفحوصات الصورية المتعلقة، لاستبعاد التهاب الكلى البولي المزلي المرتبط بالسرطان.

　　3،هل هناك مضاعفات:إذا ظهرت في العيادة انسداد رئوي، ألم في الظهر الحاد، بول دموي غير مفسر، زيادة البروتين البولي، تلف وظيفة الكلى الحاد مصحوب بزيادة حجم الكلى من جهة واحدة أو الجانبين، يجب التشكك بشدة في تشكل التجلطات الوريدية الكلوية، يجب إجراء فحوصات تصويرية، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (CT)، أو الموجات فوق الصوتية أو الموجات فوق الصوتية الدوبلر، أو تصوير الأوعية الكلوية، والذي يتم استخدامه في العيادة حاليًا هو تصوير الأوعية الكلوية عبر ثقب الفخذ، إذا تم العثور على عدم انتظام في التعبئة الدموية أو عدم ظهور فرع الوريد، يمكن تشخيص التجلطات الوريدية، إذا تم ملاحظة تأخير في تدفق الصبغة في منطقة معينة، يجب التشكك في وجود تجلطات صغيرة في تلك المنطقة، خاصة في النوع المزمن الذي يحدث في الكلى اليسرى، في بعض الأحيان يمكن رؤية الدورة الدموية الجانبية.

　　مرض الكلى البولي المزلي يتحرك ببطء، وقد يتحول إلى حالة ثابتة، معدل الشفاء الطبيعي للأطفال30％ -50％， والبالغين حوالي15％ -20％. ولكن هناك15％ من المرضى يبدأون5～10بعد سنوات يتحولون إلى الفشل الكلوي، حوالي50٪ من المرضى15～20 سن يصل إلى مراحل نهاية مرض الكلى.

　　1،العمر: الأطفال أفضل.

　　2،الجنس: النساء أفضل من الرجال.

　　3،الأعراض السريرية عند الاستشارة: البروتين البولي الكبير، خاصة＞10g/،في البداية، يظهر ارتفاع ضغط الدم وتلف وظيفة الكلى، عادة ما يكون له نتائج سيئة.

　　4،مرحلة التمهير الكلوي البولي المزلي: في المرحلة الأولى يمكن التخفيف حتى الشفاء، والمرحلة الثانية جيدة، والمرحلة الثالثة والرابعة و / أو الذين لديهم تغيرات واضحة في المسارات البولية أو الأنسجة الكلوية أو الأوعية الدموية، والنتائج غير جيدة.

　　5،والذين يعانون من مضاعفات شديدة يعتبرون سيئين. في عملية زرع الكلى، يعتبر المرض نادرًا في العودة.

　　تتمثل في تشخيص المرض في الأنسجة الكلوية بالتمهير.

　　1،التحليل المجهرية

　　من خلال تحليل البروتين البولي الكمي، والتحليل المجهرية للسائل البولي الصغير الدموي، يمكن初步�断 ما إذا كانت هناك أمراض الكلى الكبيرة الموجودة.

　　2،تحليل البول العادي

　　لون البول عادة لا يكون له أي شذوذ، والبروتين البولي عادة لا يكون له كمية كبيرة، والخلايا البيولوجية في السائل البولي الصغير الدموي تزيد (في المرحلة الحادة غالبًا ما تكون مغطاة بالكامل في المجهر، في المرحلة المزمنة في5عدد/في المجهر العالي التكبير)، بعض الأحيان يمكن أن يحدث أنبيوبات خلايا البيولوجية البيضاء.

　　3،تحليل البكتيريا البولية

　　عندما يحتوي البول على عدد كبير من البكتيريا، بسبب وجود خلايا البول الصغيرة في الصفيحة بعد تطبيق الصبغة الجرامية، يُعتقد أن9يمكن العثور على بكتيريا بنسبة 0٪. الطريقة بسيطة جدًا وتظهر نتائج إيجابية عالية.

　　4،عدد خلايا البول

　　في السنوات الأخيرة تم استخدام1يؤمن الحساب اليومي بأنه12عدد الخلايا البيولوجية في السائل البولي صغير الدموي دقيق وسهل. المعيار هو عدد الخلايا البيولوجية البيضاء أكبر من3الفان./ساعة يمكن اعتبارها إيجابية، أقل من2الفان./ساعة يمكن اعتبارها طبيعية، بين20～3الفان./ساعة يجب أن يتم دمجها مع الحكم السريري.10الفان/ساعة.

　　بالإضافة إلى العلاج التقليدي، يجب الانتباه إلى النظام الغذائي في نephrotic glomerulonephritis، مثل الطعام العالي التغذية، والطعام السهل الهضم، وتنسيق النظام الغذائي بشكل معقول. يجب أيضًا تجنب تناول الطعام الحار والمثير للالتهابات.

　　بسبب طبيعة مرض الكلى المفصلي البدائي الطويلة والمتغيرة بشكل كبير، وفرق كبير في مسار المرض، هناك احتمال أن تحدث التخفيف الذاتي في بعض الحالات، ومن الصعب تقييم فعالية العلاج. تشمل العلاجات:

　　، العلاج الداعم

　　1، الراحة: في حالات تورم الكلى، يجب أن يستريح المريض لتحسين تدفق الدم إلى الكلى.

　　2، إدارة الغذاء1، يجب تقليل استهلاك الماء عند قلة البول وزيادة حجم الدم.2، السعرات الحرارية: في حالات تورم ناتج عن متلازمة الكلى7530～8370kJ (1800-2000كالورى)، استهلاك كافٍ من السعرات الحرارية لمنع تحلل البروتين.3، قلة الاستهلاك للصوديوم: واحد من أسباب تورم المرض هو تراكم الماء والصوديوم، لذلك فإن النظام الغذائي منخفض الصوديوم هو إجراء أساسي.2～3g، والطفل يجب أن يقلل بشكل مناسب.4، حيث أكدت العديد من التقارير مؤخرًا أن تناول البروتين عالي الكثافة يمكن أن يؤدي إلى زيادة الحمل على القلب الكلوي وزيادة الفلترة، مما يؤدي إلى ضرر. نعتقد أن في حالة انخفاض مستوى البروتين في الدم بشكل واضح، وليس هناك ضرر في وظائف الكلى، يمكن تناول البروتين بشكل مناسب لزيادة الاستهلاك.1～1．5g/ (kg·d) مناسبة، والبروتين العالي الجودة الذي يحتوي على الأحماض الأمينية الأساسية هو الأساس. في الحاجة إلى إدخال البروتين عبر الوريد بشكل مناسب لرفع ضغط الأنسجة الكولويدية، وزيادة كمية الدم الدائر، وتحسين تأثير مدرات البول، لمعالجة الأعراض.

　　3، استخدامه في حالات تورم واضح، وليس هناك نقص في حجم الدم، حيث يقل عدد البول، عند فشل تحديد النترات، يمكن استخدام مدرات البول مثل الفوروسيميد، والهيدروكلوروثيازيد، وأدوية أخرى.

　　الهرمونات والأدوية المضادة للالتهابات المناعية

　　بسبب تطور المرض ببطء25٪ الحالات يمكن أن تتحسن بشكل طبيعي، من الصعب تقييم فعالية الهرمونات والأدوية المضادة للالتهابات المناعية، ويظل استخدامها موضع جدل. قام Donadio بتحليل استبعدي140 حالة من مرضى المرض المفصلي البدائي للكلى، من بينهم116حالة مصابة بمرض الكلى51حالة تم إعطاء强的松60mg/D، متتابعة2شهر، والفريق الآخر استخدم أدوية مضادة للالتهابات المناعية، لم يتم ملاحظة أي فرق كبير في معدل تحسين البروتين في البول، وظائف الكلى، معدل الوفاة، ومعدل الإصابة بالفشل الكلوي النهائي بين المجموعتين. أبلغ Ponticelli عن المرض المفصلي البدائي للكلى، مجموعة العلاج43حالة باستخدام هرمونات وبيندازول أرسنيك بشكل متناوب كل يومين6个月，对照组40 حالة، متابعة5العام، معدل تحسين البروتين في البول في مجموعة العلاج70٪، مجموعة التحكم28الفرق بين المجموعتين كان كبيرًا، وتم العثور على مستوى creatinine في مجموعة العلاج كان أفضل من مجموعة التحكم. أيضًا، يعتقد Wehrmann أن استخدام الهرمونات والبنزويل أرسنيك بشكل متناوب في علاج المرض المفصلي البدائي للكلى كان فعالًا. كما أعد Cattran مراجعة.2على مدى سنوات عديدة، تم تقييم مراجع استخدام الهرمونات في علاج المرض المفصلي البدائي للكلى، من خلال تحليل دقيق لآثاره على وظائف الكلى وكمية البروتين في البول، حيث وجد أن النتائج التي تم الإبلاغ عنها تختلف بشكل كبير بين الكتاب. بالإضافة إلى ذلك، استخدمت مجموعة WestCTX لعلاج المرض المفصلي البدائي للكلى.20例，治疗23个月，对照组17例，治疗组在肾功能改善，蛋白尿减少明显优于对照组。近些年来，中国外均有报告用环孢素A治疗，有近期疗效，但停药后复发率可高达80％以上。根据我院自己的经验，对原发性膜性肾病综合征患者，采用中等量激素0．5～1．0mg／（kg·d），观察6～8周，无效者较快减药至停药。有效者则缓慢减量至隔日疗法，较长时间维持。对有肾功能损害者，则采用较强有力的方案，如激素联合CTX等。另外，最好设计前瞻性，有对照组的治疗方案，进行长期随访观察，以得到合理的有意义的资料。

　　三、低分子量肝素皮下注射

　　高凝血症及肾静脉血栓形成的治疗膜性肾病患者除了高凝血症外，肾内凝血在疾病的发生发展中起了一定的作用。大多主张对本病肾病综合征者，常规进行预防性治疗。我院对这类患者，常用肝素1～2mg/（kg·d）加入5％葡萄糖液250～500ml中缓慢静滴，2～4周为一疗程，疗程结束后，口服华弗林2．5mg/d，潘生丁25～50mg，一日3次，可较长期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。

　　上述治疗除抗凝外，尚可减少蛋白尿，改善肾功能。鉴于抗凝治疗有潜在出血的危险，应加强监护。亦有人不主张对膜性肾病肾病综合征患者均行抗凝治疗，证实有肾静脉血栓形成再予以抗凝。在肾静脉血栓形成者，除上述治疗外，可早期（起病后3日内）肾动脉插管局部给予溶纤药如尿激酶等。我院也取得较好的疗效。在急性肾静脉大血栓，保守治疗无效时，尤其是双肾，孤立肾或右肾大血栓（右肾血栓不易建立侧支循环，可考虑手术摘除血栓。在肾静脉血栓形成后，抗凝治疗的同时应积极治疗肾病综合征，防治加重高凝的因素如：合理应用激素与利尿剂，治疗高脂血症等。密切注意栓塞并发症的发生如：肺栓塞等。