Chấn thương tủy sống kín

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　Nguyên nhân gây chấn thương tủy sống kín là lực tác động gián tiếp hoặc trực tiếp lên cột sống và gây gãy và (hoặc) trượt, gây nén, chấn thương tủy sống và dây chằng sống, khoảng10％ của những người bị chấn thương tủy sống không có thay đổi hình ảnh học rõ ràng về gãy và trượt, được gọi là chấn thương tủy sống không có thay đổi hình ảnh học, thường gặp ở trẻ em có cột sống co giãn tốt và người cao tuổi có hẹp ống sống hoặc xương phát triển.

　　Chấn thương do lực trực tiếp gặp ít hơn, thấy trong trường hợp vật nặng đánh vào sau cổ, lưng, eo, đoạn xương đĩa tương ứng, gãy xương đốt sống, mảnh gãy rơi vào trong ống sống.

　　Chấn thương do lực gián tiếp chiếm phần lớn, thường gặp trong tai nạn giao thông, ngã từ cao, sập nhà, sập hầm lò và trong thể thao, lực tác động lên các phần khác của cơ thể, sau đó truyền sang cột sống, làm cho cột sống vượt quá giới hạn bình thường về gập,伸展, quay, gập ngang, nén thẳng đứng hoặc kéo (thường là sự kết hợp của nhiều loại vận động), dẫn đến chấn thương, gãy và rách dây chằng duy trì sự ổn định của cột sống, gãy xương sống và (hoặc) trượt ra, gãy xương gai và (hoặc) trượt ra, gãy xương phụ, trượt đĩa đệm, gấp gấp da vàng, v.v., gây ra sự nén và chấn thương tủy sống.

　　Các yếu tố ảnh hưởng đến loại gãy xương cột sống hoặc chấn thương dây chằng có: ① Độ mạnh và hướng của lực bên ngoài, ② Điểm tác dụng của lực, ③ Vị trí cơ thể lúc bị chấn thương, ④ Đặc điểm giải phẫu và cơ học sinh lý của các đoạn khác nhau.

　　Chấn thương tủy sống thường xảy ra ở điểm kết hợp giữa đoạn cột sống có độ hoạt động lớn và đoạn có độ hoạt động nhỏ, đoạn cổ và đoạn cổ-thoracic (thoracic11～lưng2）là khu vực thường bị ảnh hưởng nhiều nhất trong chấn thương tủy sống, tỷ lệ xảy ra ở đoạn thắt lưng hoặc ngực sau đó, nguyên nhân của loại chấn thương phổ biến ở các đoạn khác nhau như sau:

　　1、cột sống cổ có độ ổn định cơ học kém, dễ bị tổn thương hơn các đoạn khác, tỷ lệ chấn thương tủy sống cũng cao hơn (40％），chấn thương tủy sống cổ chiếm tỷ lệ50％.

　　（1）Chấn thương loại gấp: thường gặp trong trường hợp đột ngột phanh hoặc va chạm, đầu di chuyển về phía trước theo quán tính, khối liên hợp gân sau bị tổn thương, phần trước của cột sống bị nén thành hình thoi, trong thời điểm này thường là ổn định, nhưng chuyển động quá gập có thể gây ra chấn thương rộng rãi bao gồm đĩa đệm, bao khớp, hoặc gãy gai xương, gãy kẹt, lực cắt làm cột sống trên mức gãy di chuyển về phía trước, tủy sống bị ép bởi phần sau của cột sống dưới, thậm chí bị gãy.

　　（2）Chấn thương loại giãn: khi ngã, cằm hoặc trán chạm đất hoặc khi ngồi xe bị va chạm từ xe sau làm đầu gập lại, chấn thương thường xảy ra ở cổ4～cột sống cổ5nơi, gãy rời gân纵 trước, phần trước của cột sống có thể bị rời ra, xương chỏm có thể bị gãy, trong trường hợp nghiêm trọng, cột sống trên mức gãy có thể dịch chuyển ra sau, tủy sống bị ép bởi cột sống trước, đĩa đệm và xương đốt sống sau, xương vàng, những người có bệnh lý cột sống cổ dễ xảy ra loại chấn thương này.

　　（3）Chấn thương loại ép thẳng đứng: khi cổ thẳng, đầu bị lực kéo theo hướng thẳng đứng, cổ4，cột sống cổ5nơi có thể xuất hiện gãy nứt hoặc kèm theo gãy xương chỏm.

　　（4）Loại gãy đặc biệt: Gãy Jefferson là khi cột sống cổ chịu lực trục, hai mỏm trước và sau cùng nhau bị gãy, vì ống sống cổ rộng, thường không có chấn thương tủy sống, gãy đốt sống hàm là do cổ quá gập hoặc quá伸展, gãy xảy ra ở đỉnh, thân hoặc đế của đốt sống hàm, gãy xương sống cổ do treo cổ hoặc gallows là do cổ quá伸展 gây ra gãy xương chỏm cột sống cổ, có thể kèm theo chấn thương cổ2，cột sống cổ3cột sống bị tách ra.

　　2、thắt lưng và đoạn thắt lưng ngực1～10được bảo vệ bởi xương sườn, tương đối ổn định, tỷ lệ chấn thương thấp, nhưng khi xảy ra thì chấn thương hoàn toàn, vì ống sống nhỏ, mạch máu của đoạn thắt lưng trên kém, nếu chấn thương đoạn thắt lưng dưới ảnh hưởng đến động mạch Adamkiewicz, mức độ thiếu máu có thể升高 đến đoạn thắt lưng4，mặt khớp thắt lưng vuông góc, độ ổn định theo hướng trước-sau tốt, ống sống thắt lưng rộng, thắt lưng1～2Dưới đây là dây thần kinh tọa, vì vậy chấn thương thường không hoàn toàn, cột sống ngực12～lưng1Là nơi giao nhau giữa cột sống ngực tương đối vững chắc và cột sống thắt lưng có độ灵活 cao, dễ bị tổn thương nhất.

　　（1）Chấn thương loại gấp: khi rơi xuống đất, hai chân hoặc mông chạm đất, khi gập lưng bị vật nặng đập vào lưng, thường gây ra chấn thương loại gấp ngực-thắt lưng, nhẹ thì cột sống trước bị nén thành hình thoi, nặng thì kèm theo dịch chuyển ra ngoài hoặc chấn thương phân ly cấu trúc sau.

　　（2）Gấp-Chấn thương loại xoay: do rơi từ cao xuống, phần lưng trên và một bên vai chạm đất gây ra chấn thương, thường cùng lúc ảnh hưởng đến ba cấu trúc cột trước, giữa và sau, xuất hiện sự nén trước của cột sống, gãy ngang cột sống, gãy xương chỏm và gãy xương chỏm, thường kèm theo dịch chuyển ra ngoài, gây ra chấn thương nặng của tủy sống.

　　（3）Chấn thương loại ép thẳng đứng: khi rơi từ cao xuống hoặc khi rơi xuống đất, hai chân hoặc mông chạm đất, có thể gây ra chấn thương ngực10～lưng12Gãy nứt

　　（4）Gấp-Chấn thương phân ly: tức là gãy dây an toàn, dây an toàn xe ô tô cũ được cố định ngang qua thành bụng trước mà không có bảo vệ vai, khi xảy ra tai nạn, thân trên của người sẽ uốn cong quá mức theo trục này, trong trường hợp nghiêm trọng, cấu trúc ba cột có thể gãy ngang, dịch chuyển ra ngoài, và có thể kèm theo chấn thương nội tạng bụng.

　　二、發病機制

　　急性脊髓損傷機制包含原發性脊髓損傷和隨之發生的次生脊髓損傷，原發性損傷指由於局部組織變形和創傷能量傳遞引起的初始機械性的脊髓損傷；次生性的脊髓損傷則指原發性損傷激活的包括生化和細胞改變在內的鍊式反應過程，可以使神經細胞損傷進行性加劇甚至死亡，並導致脊髓自體溶解破壞，髓內結構發生不可逆性的損害，脊髓損傷區域的進行性擴大。

　　1、原發性脊髓損傷

　　（1）脊髓震顫：在所有的脊髓損傷中最輕微的一種病理損傷，傷後出現短暫的可恢復的脊髓功能障礙，在顯微鏡下可以見到中央灰質的小灶性出血，少數的神經細胞或軸索退變，一般傷後數周可以恢復正常，出血吸收。

　　（2）脊髓挫裂傷：早期的病理變化主要為出血，浸出，水腫和神經元的變性，顯微鏡下可以見到小血管的破裂，紅細胞溢出，神經元腫脹，尼氏體消失，神經軸與髓鞘之間間隙增大，髓鞘板層分離，隨著病理進程的發展，逐漸出現神經元結構的壞死，崩解和消失，膠質細胞浸潤和結締組織細胞增生，完全性的損傷病理改變由中央灰質大片出血擴展到白質出血，由中央灰質壞死發展為全脊髓壞死；而不完全性的損傷主要為點狀出血，局灶性神經細胞退變，崩解及少數軸索退行性改變，不發生中央壞死，二者的病理改變有質和量的差別。

　　（3）脊髓壓迫傷：動物實驗觀察到脊髓長時間受壓會導致灰質出現空泡，空洞，空洞周圍有纖維組織形成的攝取細胞浸潤而没有明顯的出血，輕度受壓者多無明顯改變。

　　2、次生脊髓損傷：次生損傷的概念最初由Allen在1911年提出，他在動物實驗中觀察到急性脊髓損傷的狗在清除血腫後神經功能獲得了一定的改善，並認為可能存在於局部血腫及壞死物的生化物質會導致進一步的脊髓損傷，20世紀70年代中期，Kobrine和Nelson分別提出了導致脊髓次生損傷的神經源性理論和血管源性理論，前者認為神經膜的損傷誘發了一系列病理生理的代謝改變，後者認為脊髓微血管破裂，血管痙攣，血栓形成等引起脊髓缺血，最終導致中央性出血性壞死，此後近30年的大量研究相繼提出了各種與次生脊髓損傷相關的因素，主要包括：

　　（1（血管變化，包括局部缺血，微循環紊亂，血管痙攣，栓塊，血管自動調節機制的喪失。

　　（2（離子紊亂，包括細胞內鈣增加，細胞外高鉀，納離子通透性增加。

　　（3（神經遞質，如5-tetrhydrocannabinol, catecholamine và axit amin kích thích tập trung, trong đó后者 có thể gây ra tổn thương thần kinh thần kinh độc tính.

　　（4phát tán axit arachidonic, sản sinh自由基 và phản ứng oxy hóa lipid.

　　（5hóa chất nội sinh có hoạt tính như opium.

　　（6NO (monoxide nitric).

　　（7sưng.

　　（8phản ứng viêm.

　　（9thay đổi chuyển hóa năng lượng tế bào.

　　（10chết tế bào chương trình hóa, chết tế bào.

　　Mặc dù vậy, hiện nay vẫn chưa có sự hiểu biết chính xác về cơ chế tổn thương tủy sống thứ cấp, trong các yếu tố này, đáng chú ý nhất vẫn là sự rối loạn微 tuần hoàn địa phương gây ra sự thay đổi thiếu máu và phản ứng oxy hóa lipid do自由基 gây ra.

　　Do tổn thương tủy sống thứ cấp có tính危害性 cao, việc chặn và đảo ngược tiến trình này sớm sau chấn thương có ý nghĩa quan trọng đối với điều trị tổn thương tủy sống, điều trị hiệu quả nên nhắm vào cơ chế bệnh lý và sinh lý của tổn thương tủy sống thứ cấp, bảo vệ các sợi dẫn truyền trắng chưa bị tổn thương,从而达到 bảo toàn một phần chức năng thần kinh mục đích.

　　Bệnh nhân tổn thương tủy sống cấp tính, mỗi hệ thống đều bị ảnh hưởng, phổi không mở ra và dịch tiết đường thở thường gây viêm phổi và các biến chứng đường thở khác, tắc nghẽn hệ thống tim mạch thường xuất hiện hội chứng tắc mạch máu sâu, theo tài liệu báo cáo, các trường hợp viêm tắc mạch máu sâu gây viêm tĩnh mạch hoặc tắc mạch máu phổi gây tử vong có3％～13％, da không có cảm giác bị áp lực có thể gây ra vết loét, loét, cơ không hoạt động gây teo cơ và co cứng nghiêm trọng của mô mềm xung quanh khớp, tắc nghẽn hệ thống tiết niệu gây nhiễm trùng thường xuyên và hình thành calci hóa, hệ xương khớp không hoạt động gây mất calci lớn, tạo thành sỏi tiết niệu, xương ở vị trí khác nhau, bệnh loãng xương nghiêm trọng và cuối cùng xuất hiện gãy xương bệnh lý, tắc ruột, loét, chảy máu và táo bón mãn tính, thỉnh thoảng còn kèm theo viêm tụy.

　　4Người bệnh tổn thương tủy sống cấp tính trên 0 tuổi nếu bị rối loạn nhịp tim do sốc thần kinh, có tiền sử bệnh tim mạch hoặc bị tổn thương tim trực tiếp thì nên cung cấp sự giám sát tim mạch chặt chẽ, đối với người trẻ, tình trạng sức khỏe tốt, nên cung cấp một ống truyền tĩnh mạch trung tâm nhiều đầu và đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, giám sát điện tâm đồ liên tục có tác dụng rất lớn trong việc giảm các biến chứng tim mạch.

　　Phụ thuộc vào tổn thương tủy sống cấp tính phổ biến nhất vẫn là ảnh hưởng đến hệ thống hô hấp, do liệt cơ sườn gây ra sự thay đổi chức năng phổi, trong bệnh nhân bị chấn thương đa phát có thể xuất hiện chấn thương trực tiếp ở xương sườn và mô phổi, đối với bệnh nhân liệt chân tay cao cấp thường được chỉ định đặt ống thở cấy ghép dự phòng, khi oxy trong máu động mạch không đủ hoặc xuất hiện suy hô hấp nên cung cấp oxy, mỗi4giờ làm1Phục hồi chức năng vật lý ngực lần tiếp theo, nếu cần thiết có thể sử dụng mặt nạ oxy, ống mũi hoặc mặt nạ áp suất dương cuối thở để duy trì mức độ khí máu trong phạm vi bình thường; thực hiện can thiệp ống thở nên cố gắng qua đường mũi khí quản, tránh mổ mở khí quản, trong cổ.1～4Người bệnh liệt chân tay bị tổn thương, nếu không có thở tự chủ nên thực hiện mổ mở khí quản sớm và chuẩn bị hỗ trợ đường thở mạn tính, kiểm tra siêu âm间歇, kiểm tra điện生理 phổi và dây thần kinh phổi, ngoài ra, cần theo dõi chặt chẽ thể tích phổi, thể tích khí và các chỉ số thở khác, bệnh nhân bị tổn thương tủy sống cấp tính đặc biệt là người liệt chân tay nếu tháo ống thở quá sớm sẽ xuất hiện tắc mủ, phổi không mở ra, thậm chí là suy hô hấp.

　　Khi bệnh nhân chấn thương tủy sống cấp tính xuất hiện chảy máu tiêu hóa cấp tính thường có thể dẫn đến tử vong, vì vậy nên truyền tĩnh mạch chất ức chế ion hydro, đặt ống dạ dày, duy trì dẫn lưu dưới áp lực thấp của dịch tiết dạ dày, mỗi4giờ kiểm tra giá trị pH, bệnh nhân chấn thương tủy sống cấp tính ở mức độ cổ sống thường có sốc thần kinh, bệnh nhân này thường có triệu chứng như hội chứng cắt bỏ thần kinh giao cảm, như tăng tiết axit dạ dày, thiếu máu tương đối ở đường tiêu hóa và yếu, rất dễ gây loét stress.

　　Ngoài các biến chứng tim phổi, một trong những nguyên nhân chính gây tử vong của bệnh nhân chấn thương tủy sống cấp tính là nhiễm trùng đường tiết niệu kèm theo nhiễm trùng máu, xử lý hệ thống sinh dục và tiết niệu bắt đầu từ phòng cấp cứu, chèn ống Floloy, theo dõi lượng nước tiểu, chú ý có máu nhìn thấy bằng mắt thường và dưới kính hiển vi, bệnh nhân có ống thông niệu mỗi4ngày nên thực hiện1lần nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu, vì có thể có nhiễm trùng đường tiết niệu không có triệu chứng rõ ràng, hầu hết bệnh nhân chấn thương tủy sống cấp tính đều có thể phát hiện vi khuẩn trong bàng quang liệt, ngoài ra, trong ICU còn có rất nhiều ống chèn xâm lấn, như ống truyền tĩnh mạch, ống truyền động mạch, thậm chí là ống truyền tim và kìm cùm xương sọ... đều có nguy cơ nhiễm trùng máu cao, vì vậy tất cả các biện pháp điều trị và chẩn đoán đều nên thực hiện nghiêm ngặt theo quy trình vô trùng, và thực hiện các quy trình chăm sóc liên quan.

　　Bệnh nhân bị chấn thương đa hệ thống thường xuất hiện tình trạng phân hủy, tình trạng phân hủy không có lợi cho sự lành thương và phản ứng miễn dịch, vì vậy tất cả bệnh nhân chấn thương tủy sống cấp tính sau khi nhập viện24giờ, nên cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm,输入 cao calo tĩnh mạch, cho đến khi có tiếng rít ruột, sau khi tiếng rít ruột恢复, cho uống hoặc qua đường mũi thức ăn lỏng, sau đó dần thay đổi, cho đến khi đạt được chế độ ăn uống bình thường càng nhanh càng tốt.

　　Bệnh nhân liệt tứ chi, mất cảm giác da và khả năng lật người chủ động, sau khi nằm lâu các部位 xương nhô ra dễ gây ra áp-xe, các部位 phổ biến nhất có: cột sống thắt lưng, gai cột sống, xương vai, xương đùi, gót chân, xương cẳng chân... Áp-xe nghiêm trọng có thể đạt đến xương, gây viêm xương hàm, suy yếu lâu dài dẫn đến tử vong, vì vậy nên sử dụng giường khí垫 hoặc giường cao su, mỗi2giờ lật người1lần, da ở các部位 xương nhô ra phải giữ sạch và khô, vết thương lâu không lành, có thể phẫu thuật chỉnh hình, trong thời kỳ cấp tính, nhiều tác giả khuyến nghị sử dụng Roto-Bàn điều trị Rest, đối với bệnh nhân chấn thương tủy sống cấp tính không ổn định cột sống, loại Roto có thể hoạt động này-Bàn điều trị Rest là thiết bị điều trị tốt nhất, có thể hoạt động bất kỳ phần nào của cơ thể mà không ảnh hưởng đến sự ổn định của cột sống, an toàn cho hầu hết bệnh nhân chấn thương tủy sống cấp tính, lý tưởng nhất là, mỗi bệnh nhân đều quay liên tục trên giường, mỗi24giờ ít nhất2Chỉ dừng lại trong các hoạt động ăn uống, làm sạch, điều trị vật lý, điều trị thở, kiểm tra chức năng thần kinh và kiểm tra hình ảnh học, thiết bị này cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ cao sau phẫu thuật tim phổi, da và các hội chứng hệ thống khác sau liệt, bệnh nhân phẫu thuật sớm, hoạt động liên tục có thể giảm thiểu các biến chứng của chấn thương tủy sống trong tình trạng cố định.

　　一、脊髓休克脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射，感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2～4周完全恢复，较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在3～6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动，在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的，但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失，提示有器质性损伤，脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。

　　二、感觉障碍脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。

　　三、运动功能横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进；部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动，脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛，萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。

　　四、反射活动休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛，脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫，有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。

　　五、膀胱功能脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱；脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁；脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。

　　六、自主神经功能紊乱常可出现阴茎异常勃起，Horner综合征，麻痹性肠梗阻，受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。

　　七、有部分病人脊髓损伤后有特定的表现或综合征对于诊断有帮助，1985年，人们提出Brown-Séquard综合征，典型的这种损伤是由贯穿伤或刺入伤引起解剖上一侧脊髓的切断，虽然纯粹的这种形式损伤临床并不多见，但常有病人出现类似的症状，功能上表现为脊髓半切，其他较常见的综合征包括：

　　1、脊髓中央损伤综合征：是最常见的颈椎综合征，主要见于年龄较大者，尤其是中老年男性，这些病人受伤前常已有脊椎肥大症及椎管狭窄，损伤通常为过伸性，除了一些脊椎肥大等原发改变外，在X线上多无或很少有异常表现，临床表现为四肢瘫，但上肢的瘫痪要重过下肢，上肢为迟缓性瘫，下肢为痉挛性瘫，开始时即有排便及性功能障碍，大多数病人能恢复，并逐渐进步使神经功能达到一个稳定水平，在恢复过程中，下肢先恢复，膀胱功能次之，上肢尤其是手指恢复较慢。

　　Hội chứng tổn thương trung tâm tủy sống được đề xuất ban đầu bởi Schneider, ông cho rằng do chảy máu gray matter trung tâm và phù trắng xung quanh gây ra, các nhà khoa học Đại học Miami của Mỹ thông qua nghiên cứu giải phẫu tử thi cho rằng điều này không phải là绝对的, nhiều hơn là tổn thương white matter nằm ở phía sau lưng, dữ liệu mới và kết quả MRI trước và sau tử thi của bệnh nhân khớp với nhau, cho thấy dây chằng vàng dày và dày hơn tạo ra một tổn thương cắt cắt đối với tổ chức tủy sống dưới nó khi bị kéo dài quá mức.

　　2、Hội chứng tổn thương tủy sống trước: Loại tổn thương này thường do sự gấp quá mức hoặc cơ chế tải trọng trục cột sống gây ra, thường kèm theo gãy xương sống và (hoặc) té ra và thoát vị đĩa đệm, CT, chụp造影 tủy sống hoặc MRI thường có thể hiển thị tủy sống trước và tủy sống bị nén, lâm sàng biểu hiện mất chức năng vận động tổng quát dưới mức tổn thương, và mất chức năng cảm giác hâu gân (cảm giác đau và cảm giác nhiệt), trong khi chức năng hâu gân (cảm giác bản thể và cảm giác vị trí) không bị ảnh hưởng, tiên lượng của nó xấu hơn so với hội chứng tổn thương trung tâm tủy sống.

　　3、Hội chứng tổn thương tủy sống dưới: Hội chứng tủy sống dưới thường kèm theo tổn thương tủy sống ngực-thắt lưng, đặc điểm là tủy sống và rễ thần kinh bị tổn thương cùng nhau (như tủy sống và tủy sống dưới bị tổn thương), đồng thời có tổn thương của thần kinh vận động trên và dưới, tổn thương phần tủy sống dưới tương tự như tổn thương tủy sống ở mức cao hơn, tiên lượng của tổn thương hoàn toàn xấu, tiên lượng của tổn thương không hoàn toàn tốt, tổn thương rễ thần kinh dưới và rễ thần kinh không hoàn toàn tốt, nhưng tổn thương hoàn toàn của tủy sống hoặc rễ thần kinh không phải là hiếm gặp, những bệnh nhân này nếu có đủ giảm áp lực, có thể phục hồi được tình trạng đi lại của mình, nhưng nếu có hội chứng tổn thương tủy sống dưới hoàn toàn trong thời gian dài, bệnh nhân sẽ không thể đi cầu và có vấn đề về chức năng tình dục.

　　4、Hội chứng tổn thương tủy sống dưới: Hội chứng tổn thương tủy sống dưới thường gặp ở mức ngực11～lưng1mức, mà hội chứng tổn thương tủy sống dưới thấy từ lưng1đến mức chấn thương ở xương cùng, những bệnh nhân này có biểu hiện tổn thương đơn thuần của thần kinh vận động dưới, không chỉ phản xạ dưới đùi giảm mà còn giảm phản xạ ruột và bàng quang, lâm sàng thường xuất hiện tình trạng không hoàn toàn và không đối xứng, có tiên lượng tốt, bệnh nhân bị tổn thương tủy sống và tủy sống dưới thường có đau mãn tính và dai dẳng, gặp nhiều hơn tổn thương ở mức cao.

　　5、Bệnh Dejerine洋葱皮样综合征 cấp tính: Loại tổn thương này nằm ở mức cổ cao, do tổn thương dây thần kinh ba phân nhánh gây ra, mất cảm giác và giảm cảm giác ở mặt và trán, cảm giác mất và giảm cảm giác bao quanh miệng và mũi thành hình tròn, mức giảm cảm giác cơ thể vẫn ở dưới gân cánh tay,四肢 có mức liệt khác nhau.

　　Denisl983Năm nay dựa trên biểu hiện CT của chấn thương cột sống thắt lưng và xương sống thùy, đưa ra khái niệm cột sống được chia thành ba cột: trước, giữa và sau. Cột trước bao gồm dây chằng trước dài, phần trước của đốt sống và vòng sợi đĩa đệm trước; cột giữa bao gồm phần sau của đốt sống, phần sau của vòng sợi đĩa đệm, dây chằng trước dài và phần sống lưng; cột sau bao gồm sống lưng, các khớp nhỏ và tổ hợp dây chằng sau (dây chằng棘上, dây chằng棘间, dây chằng vàng, bao khớp), khi có hai cột hoặc ba cột bị tổn thương mới xem là không ổn định, quan trọng là có bảo toàn cột giữa, tiêu chuẩn này cũng áp dụng cho cổ sống dưới.

　　Lưu ý预防 tai nạn giao thông và các sự kiện bạo lực, ngăn ngừa tai nạn rơi ngã gây tổn thương, thực hiện预防 các chấn thương liên quan đến công việc và hoạt động thể chất. Bệnh này严重影响 cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân, vì vậy cần phải phòng ngừa tích cực.

　　1、X线平片：Thường nên chụp hình phẳng, hình nghiêng và hình nghiêng song song, nhưng cần tránh di chuyển bệnh nhân quá mức để đạt được kết quả hình ảnh tốt, nên chụp hình nghiêng trước, khi xem hình nên quan sát: ① đường đối xứng của cột sống, sắp xếp; ② loại gãy xương cột sống, loại dịch chuyển; ③ có bị gãy phần phụ không; ④ có hẹp hoặc mở rộng khe xương sống không (tách ra đĩa đệm chui ra và rách gân纵 trước), có mở rộng khe gai không (tiền báo rách gân giữa), trong đó hai yếu tố đầu tiên có ý nghĩa lớn nhất, nhưng có khi dịch chuyển gãy nghiêm trọng trong thời gian bị thương, sau đó có thể phục hồi đường đối xứng, vị trí gập quá mức và gập quá mức có thể quan sát độ ổn định, nhưng nên cẩn thận sử dụng.

　　2、CT扫描：CT vuông có thể hiển thị hình dạng của ống sống, có bị mảnh gãy chui vào không, sau khi tiêm chất cản quang tan trong nước vào lưng, thực hiện CT có thể hiển thị rõ ràng đĩa đệm chui ra và tình trạng dịch chuyển ép ép脊髓, khi dịch nước trong脊髓 tăng và to lên, không gian蛛网膜 dưới não có thể hẹp lại hoặc biến mất.

　　3、脊髓碘水造影：Có thể hiển thị sự tắc nghẽn của không gian dưới màng nhện, mức độ và hướng của sự ép ép脊髓, và có bị ảnh hưởng của rễ thần kinh không.

　　4、磁共振成像：Là phương pháp duy nhất đến nay có thể quan sát hình thái của脊髓, giúp hiểu rõ về tính chất, mức độ, phạm vi của tổn thương脊髓, phát hiện vị trí xuất huyết và rỗng腔脊髓 ngoại thương, do đó có thể giúp phán đoán tiên lượng, đặc điểm của tín hiệu cộng hưởng từ MRI trong giai đoạn sớm của chấn thương脊髓 và mối quan hệ với loại bệnh lý và tiên lượng, hiển thị T2Hình ảnh加权 có sự thay đổi đặc trưng trong các loại chấn thương khác nhau, T1Hình ảnh加权 thường chỉ biểu hiện sự to lên của脊髓, có ý nghĩa định vị, nhưng điểm yếu rõ ràng là hình ảnh cộng hưởng từ không thể quan sát rõ ràng sự thay đổi của cấu trúc xương.

　　5、体感诱发电位：Khi kích thích thần kinh xung quanh, có thể ghi nhận sự thay đổi电位 trong khu vực cảm giác tương ứng của vỏ não, khi chấn thương脊髓 có thể dựa vào bài kiểm tra này để đánh giá chức năng và cấu trúc của脊髓, khi bị chấn thương.24Sau khi kiểm tra, không thể kích thích ra电位 kích thích, và sau nhiều tuần kiểm tra liên tục vẫn không hồi phục, thì cho thấy là chấn thương hoàn toàn; nếu ngay sau khi bị chấn thương có thể kích thích ra电位 kích thích hoặc sau một thời gian có thể kích thích ra sóng电位 bất thường, thì cho thấy là chấn thương không hoàn toàn, nhược điểm là bài kiểm tra này chỉ phản ánh chức năng cảm giác, không thể đánh giá chức năng vận động.

　　Chọn thực phẩm ăn uống hàng ngày nên là chế độ ăn giàu chất xơ, ít chất béo, ít cholesterol và điều chỉnh calo để giảm lượng triglyceride và chất béo trung tính trong máu,从而达到同时控制体重和维持长期康复治疗所需的能量消耗。

　　Cần tránh ăn uống các thực phẩm chứa nhiều calo như đồ chiên, thịt mỡ, đồ ngọt, bánh kẹo, kem lạnh hoặc nước giải khát, trà đen và các loại đồ uống khác. Khi nấu ăn, tránh sử dụng dầu lợn và giảm lượng lòng đỏ, nội tạng và hải sản quá nhiều cholesterol, đồng thời tăng cường thực phẩm giàu chất xơ như rau củ, ngũ cốc, trái cây và uống đủ nước.

　　一、治疗

　　现场急救时掌握正确的搬运方法对于防止加重损伤有极其重要意义，据统计，继发于脊柱损伤的神经功能损害中，25％是搬运不当引起的，未经专门训练者，不要单人搬动可能有脊柱，脊髓损伤的病人，除非有危及病人生命的险情发生，例如病人躺在燃烧的汽车里或头面部浸没在水中，搬运截瘫病人的正确方法是：3人位于病人一侧，同时将其水平抬起，放在木板上，尽快送到专科医院。

　　闭合性脊髓损伤的现代治疗原则是：早期治疗，综合治疗，复位与固定，解除压迫，防治并发症和康复训练。

　　1、非手术治疗

　　（1）颅骨牵引：适用于颈椎骨折，脱位或上胸段骨折，脱位的早期治疗，术中亦常需施行，常用Crutchfield牵引钳和Gardner-Wells牵引弓（两端为可旋入两侧骨板的螺钉，较为方便，不易滑脱），开始的牵引重量为每个椎体1kg左右，每10分钟增加2kg，最多不超过20kg，经X线片证实复位后，若不需一步手术治疗，则以5～8kg维持1～2个月后，待纤维愈合后改用其他支具制动，如项圈，颈胸支架，时间约3个月后。

　　（2）颈胸支架（又称颅背心）：特别适用于颈段不全损伤者，可使其早期下地活动，也用于颈椎融合术后外固定，国外广泛应用此法。

　　（3）手法整复：适用于胸椎骨折和脱位，前后脱位者，取俯卧位，两下肢各由一人牵引并逐渐抬高，使脊柱后伸，然后按压背部使之复位，随后翻身仰卧，局部垫枕呈过伸拉，如伴有侧方脱位，取侧卧位（上位椎体移向的一侧在下），下方垫枕，由两人各牵一下肢向上方弯曲脊柱，术者按压下位脊椎，复位后改为俯卧，按前述方法整复前后脱位，最后仰卧保持过伸位。

　　（4）姿势复位：适用于胸腰段脱位，英国著名脊髓损伤专家Cuttmann提倡此法，病人取仰卧位，背部骨折处垫以软枕，使脊柱呈过伸姿势，并逐步垫高，增加过伸，达到复位，一般需2个月后才能使复位稳定，在此期间要定时翻身并维持过伸位。

　　上述（3），（4）法不适用于椎板和棘突骨折。

　　2、药物治疗

　　（1）甲泼尼龙（甲基强的松龙）：主要作用是抑制细胞膜的脂质过氧化反应，可以稳定溶酶体膜，提高神经元及其轴突对继发损伤的耐受，减轻水肿，以防止继发性脊髓损害，为手术治疗争取时间，1990Năm Hoa Kỳ lần thứ hai nghiên cứu toàn quốc về chấn thương cột sống cấp tính (NASCISⅡ) xác nhận rằng việc sử dụng liều lượng lớn sớm của methylprednisolone là phương pháp điều trị hiệu quả cho chấn thương cột sống cấp tính ở con người, sau khi bị thương8Giờ bắt đầu sử dụng, liều đầu tiên30mg/kg, sau đó5.4mg/（kg·h）×23Giờ, mà nghiên cứu của NASCISⅢ gần đây đã chỉ ra rằng sau khi chấn thương xảy ra3Giờ cho thuốc có thể làm tăng hiệu quả rõ ràng, nhưng việc sử dụng corticosteroid liều cao phải chú ý chặt chẽ đến sự xuất hiện của các biến chứng như loét stress,21-Oxy steroids作为一种新型的制剂，其抑制脂质过氧化反应的能力强于甲基泼尼松，而不易引起激素所具有的副作用，在动物实验中显示出良好效果，已被列入第三次美国急性脊髓损伤研究（NASCISⅢ）计划。

　　（2） mannitol, furosemide (速尿) và các thuốc lợi tiểu khác có thể giảm phù cột sống, nên sử dụng sớm.

　　（3）Axit glycosidic thần kinh (GM-1）：Là loại axit glycosidic (Ganglioside, Gg), Gg là axit glycosidic sialoglycoprotein trên màng tế bào của tổ chức và tế bào, axit glycosidic thần kinh (GM-1）Trong màng tế bào của hệ thần kinh trung ương ở loài động vật có vú có hàm lượng rất cao, đặc biệt là màng myelin, gai synap, khoảng trống synap, có thể cung cấp nguyên liệu để sửa chữa cột sống bị thương (đặc biệt là sợi thần kinh) trong các thí nghiệm trên động vật.-K-ATP酶, adenyl cyclase, phosphatase hoạt tính, ngăn ngừa tổ chức thần kinh bị tổn thương do thiếu máu gây ra phù tế bào, tăng tỷ lệ sống sót của tế bào thần kinh trong tình trạng thiếu oxy, và có tác dụng thúc đẩy sự phát triển lại của sợi thần kinh, nhánh thần kinh, Ceisler1992Năm kết luận rằng việc sử dụng axit glycosidic thần kinh (GM-1）Giá trị điểm trung bình của nhóm trị liệu tăng lên2～3Cấp, sử dụng kết hợp liều lượng nhỏ của methylprednisolone và axit glycosidic thần kinh (GM-1）Hiệu quả tốt hơn khi sử dụng đơn lẻ, nhưng về axit glycosidic thần kinh (GM-1）Thời điểm ứng dụng, thời gian cho thuốc và liều lượng tối ưu với MP vẫn cần nghiên cứu thêm.

　　（4）Còn có rất nhiều loại thuốc như thuốc đối kháng với axit amin kích thích, thuốc đối kháng với thụ thể肽 opioид, chất khử tự do radicals vẫn đang ở giai đoạn thí nghiệm trên động vật và được coi là có tiềm năng ứng dụng.

　　3、Liệu pháp oxy cao áp và nhiệt độ thấp cục bộ:Liệu pháp oxy cao áp có thể提高 áp suất oxy máu, cải thiện tình trạng thiếu máu cơ quan cột sống, nhiệt độ thấp cục bộ có thể giảm代谢 ở部位 bị thương, giảm tiêu thụ oxy, có thể sử dụng mở hoặc đóng, rửa màng cứng hoặc dưới màng cứng bằng dung dịch làm lạnh, nhiệt độ5～15℃。

　　4、Phương pháp điều trị phẫu thuật:Mục đích của điều trị phẫu thuật là để bảo toàn tính mạng của bệnh nhân, cải thiện rối loạn chức năng thần kinh, phẫu thuật thường làm giảm áp lực, loại bỏ vật lạ và huyết ứ, phải phòng ngừa nhiễm trùng và rò dịch não tủy, đối với điều trị liệt sau chấn thương cột sống có sự chuyển植 thần kinh gian肋, chuyển植 màng phúc mạc, chuyển植 tổ chức cột sống, nhưng những điều này vẫn đang trong nghiên cứu và chưa được áp dụng vào lâm sàng.

　　Hai...điều kiện phẫu thuật:

　　1...bệnh nhân chấn thương tủy sống mở.

　　2...triệu chứng thần kinh của bệnh nhân chấn thương tủy sống đóng kín tiến triển.

　　3...tắc nghẽn dưới nhện.

　　4...chụp X-quang cột sống cho thấy có mảnh xương rơi vào ống sống.

　　Bệnh nhân có áp lực từ bên ngoài tủy sống mà không thể kéo giãn (cột sống ngực hoặc thắt lưng) hoặc减压 thất bại (cột sống cổ) nên...24h vào phòng mổ, phẫu thuật tái tạo sự thông suốt của ống sống và sự toàn vẹn của cột sống cho bệnh nhân, bao gồm việc sắp xếp lại cột sống,减压 tủy sống và rễ thần kinh, cố định cột sống bằng phẫu thuật ghép hoặc các phương pháp khác, hầu hết bệnh nhân này là chấn thương cột sống ngực và thắt lưng, chỉ có một số ít bệnh nhân ở cột sống cổ cần thực hiện phẫu thuật减压 cấp tính như: gãy gai cột sống cổ, tràn dịch đệm, máu tụ ngoại màng cứng, gãy gai nghiêm trọng không thể sử dụng thiết bị halo, còng cổ hoặc không cố định phẫu thuật ngay lập tức.

　　Bệnh nhân có vết thương xuyên qua cổ, ngực hoặc bụng, và tổn thương nội tạng đe dọa tính mạng nghiêm trọng hơn tổn thương chức năng thần kinh: những bệnh nhân này nên được đưa vào phòng mổ ngay lập tức để điều tra và được điều trị ban đầu bởi bác sĩ ngoại khoa, sau đó bác sĩ thần kinh phẫu thuật sẽ thực hiện phẫu thuật vào thời điểm thích hợp hoặc cùng lúc với phẫu thuật ngoại khoa.

　　Bệnh nhân có vết thương xuyên qua cột sống và mô mềm xung quanh, nhưng không có tổn thương nội tạng quan trọng đe dọa tính mạng, không cần thực hiện điều tra phẫu thuật.

　　Đối với bệnh nhân có xuất huyết tử ngoại tủy sống trung tâm, nên phẫu thuật, thông qua việc mổ mở đường giữa phía sau tủy sống, làm sạch máu chảy và loại bỏ các chất phenylephrin, đồng thời làm sạch lại bằng nước muối lạnh nhiều lần.

　　Ba, tiên lượng

　　1927Năm, Cushing đã tổng kết kinh nghiệm của mình trong Chiến tranh thế giới thứ nhất, cho rằng có...80% bệnh nhân sẽ chết sau chấn thương vào ngày...1Tuần qua, trong khi những người sống sót sau chấn thương cấp tính sẽ chết vì các biến chứng...2Năm qua, các biến chứng này bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, suy thận và nhiễm trùng huyết...2Đầu thế kỷ 20, với sự phát triển của kháng sinh, tiến bộ của công nghệ y tế, và kinh nghiệm điều trị nhiều chấn thương tủy sống trong Chiến tranh thế giới thứ hai, đã cải thiện tình trạng sống lâu dài sau chấn thương tủy sống cấp tính. Hiện nay, trọng tâm nghiên cứu sau chấn thương là cách phục hồi khả năng tự lập, trở lại công việc và nâng cao chất lượng cuộc sống.