Bệnh thoát vị đĩa đệm

　　(I) Nguyên nhân cơ bản

　　1. Thoái hóa của đĩa đệm sống thắt lưng là yếu tố cơ bản

　　Thoái hóa của nhân nhucle chủ yếu biểu hiện bằng sự giảm lượng nước, có thể gây ra sự mất ổn định và loãng của đốt sống, thay đổi bệnh lý ở mức độ nhỏ; thoái hóa của vòng xơ chủ yếu biểu hiện bằng sự giảm độ cứng.

　　2. Tổn thương

　　Lực tác động mạnh mẽ và lặp đi lặp lại trong thời gian dài gây ra tổn thương nhẹ, làm nặng thêm mức độ thoái hóa.

　　3. Điểm yếu giải phẫu nội tại của đĩa đệm sống

　　Đĩa đệm sau khi trưởng thành dần dần thiếu máu mạch, khả năng sửa chữa kém. Trên cơ sở của các yếu tố trên, một số yếu tố có thể gây tăng đột ngột áp lực mà đĩa đệm phải chịu, có thể làm cho nhân nhucle có弹 tính kém hơn xuyên qua vòng xơ đã trở nên không quá cứng cáp, gây ra trượt nhân nhucle.

　　4. Yếu tố di truyền

　　Có báo cáo về bệnh nhân bị trượt đĩa đệm sống có tính gia đình, tỷ lệ mắc bệnh của người有色 thấp.

　　5. Dị dạng sinh lý thắt lưng-xương chậu

　　Bao gồm xương sống thắt lưng chuyển thành xương sống cột sống thắt lưng, xương sống cột sống thắt lưng chuyển thành xương sống thắt lưng, dị dạng bán xương sống, dị dạng khớp nhỏ và不对称 khớp chỏm, v.v. Các yếu tố này có thể thay đổi lực căng của cột sống thắt lưng dưới, từ đó tạo ra áp lực trong đĩa đệm tăng lên và dễ bị thoái hóa và tổn thương.

　　(II) Yếu tố gây ra

　　Trên cơ sở sự thay đổi theo thời gian của đĩa đệm sống, một số yếu tố có thể gây tăng đột ngột áp lực giữa khe sống có thể dẫn đến nhân nhucle nhô ra. Các yếu tố gây ra thường gặp bao gồm tăng áp lực bụng, cột sống lưng không đúng tư thế, mang vác đột ngột, mang thai, lạnh và ẩm ướt, v.v.

　　Phân loại lâm sàng và bệnh lý

　　Dựa trên sự thay đổi bệnh lý và biểu hiện của CT, MRI, kết hợp với phương pháp điều trị có thể phân loại như sau.

　　1. Loại phồng lên

　　Răng cứng một phần nứt rách, bề mặt vẫn còn nguyên vẹn, lúc này nhân nhucle vì áp lực mà nhô lên hạn chế trong ống sống, nhưng bề mặt trơn nhẵn. Loại này thông qua điều trị bảo tồn hầu hết đều có thể cải thiện hoặc chữa khỏi.

　　2. Loại trượt ra

　　Răng cứng hoàn toàn nứt rách, nhân nhucle nhô ra khỏi đĩa đệm sống, chỉ có dây chằng纵贯后 hoặc một lớp màng xơ che phủ, bề mặt không bằng phẳng hoặc có hình như bông cải, thường cần phẫu thuật điều trị.

　　3.脱垂游离型

　　.破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

　　4.Schmorl结节

　　髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

　　1.中央型突出常导致膀胱、直肠症状 (大小便失禁)。不完全性双下肢瘫痪。

　　2.手术治疗腰椎间盘突出症，常见并发症有以下几类：

　　)1)感染：是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大，恢复时间长，一般感染率为14％左右。主要表现是：原有的神经痛和腰腿痛症状消失，5～14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，不能翻身，痛苦很大。

　　)2)血管损伤：腰椎间盘突出症手术时血管损伤，主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时，由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉，反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因，多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织，结果组织钳穿过前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。

　　)3)神经损伤：腰椎间盘突出时，受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫，髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤，因此在手术后，可有神经症状较前加重的可能，有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。

　　)4)脏器损伤：腰椎间盘摘除时，单纯脏器损伤少见，几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤，如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。

　　)5)腰椎不稳：在行腰椎间盘切除术的一部分病人中，坐骨神经痛消失而腰痛持续存在，其中一些原因是由于腰椎不稳，表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的，在功能性运动腰椎摄片时，有明显脊柱异常活动的病人，应行脊柱融合术，解决脊柱不稳定所致的腰痛。

　　)6)脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术，硬膜缝合不严，或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。

　　（一）临床症状

　　1.腰痛

　　是大多数患者最先出现的症状，发生率约91％。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

　　2.下肢放射痛

　　虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5％。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。

　　3.马尾神经症状

　　向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

　　（二）腰椎间盘突出症的体征

　　1.一般体征

　　)1)腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。

　　(2)腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。

　　(3)压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，8)giảm lực cơ90％的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。

　　2.特殊体征

　　(1）直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。

　　(2）股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4và thắt lưng

　　3Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

　　)1.Triệu chứng hệ thần kinh8)Rối loạn cảm giác tuỳ thuộc vào vị trí của rễ thần kinh sống bị ảnh hưởng mà xuất hiện các rối loạn cảm giác trong khu vực được chi phối bởi thần kinh đó. Tỷ lệ dương tính cao.

　　)2)trên 0％. Giai đoạn sớm thường có biểu hiện da quá nhạy cảm, dần dần xuất hiện tê, bỏng rát và giảm cảm giác. Do rễ thần kinh bị ảnh hưởng chủ yếu là từng đoạn một bên, vì vậy diện tích rối loạn cảm giác nhỏ hơn; nhưng nếu dây chằng hông bị ảnh hưởng (loại trung tâm và trung gian), diện tích rối loạn cảm giác sẽ rộng hơn. 7)giảm lực cơ750％～5％bệnh nhân xuất hiện giảm lực cơ, cột sống1Khi rễ thần kinh bị ảnh hưởng, lực gấp gót chân và gót chân giảm. Khi rễ thần kinh bị ảnh hưởng, lực gấp gót chân và gót chân giảm, đầu gối

　　)3)Thay đổi phản xạ cũng là một trong những dấu hiệu điển hình dễ xảy ra của bệnh này. Cột sống4Khi rễ thần kinh bị ảnh hưởng, có thể xuất hiện rối loạn phản xạ gót chân, ban đầu có biểu hiện hoạt động mạnh, sau đó nhanh chóng trở thành phản xạ suy giảm, cột sống5Khi rễ thần kinh bị tổn thương, phản xạ thường không bị ảnh hưởng. Đầu gối1Khi rễ thần kinh bị ảnh hưởng, phản xạ gót chân sẽ bị rối loạn. Sự thay đổi của phản xạ có ý nghĩa quan trọng trong việc định vị rễ thần kinh bị ảnh hưởng.

　　Bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là do sự tích tụ của sự biến đổi thoái hóa và tổn thương, tổn thương tích tụ lại sẽ làm trầm trọng thêm sự thoái hóa của đĩa đệm, vì vậy điểm phòng ngừa重点是 giảm tổn thương tích tụ. Trong cuộc sống hàng ngày phải có tư thế ngồi tốt, giường khi ngủ không nên quá mềm. Những người làm việc gấp gáp cần chú ý đến độ cao của bàn và ghế, thay đổi tư thế định kỳ. Những người làm việc cần gập lưng thường xuyên trong nghề nghiệp, nên duỗi lưng, nâng ngực hoạt động theo giờ, và sử dụng dây đai hẹp. Nên tăng cường huấn luyện cơ lưng và lưng, tăng cường sự ổn định nội tại của cột sống, những người sử dụng vòng đai lưng lâu dài đặc biệt cần chú ý đến việc huấn luyện cơ lưng và lưng, để tránh hậu quả xấu từ sự teo cơ không sử dụng. Nếu cần gập lưng để lấy vật, tốt nhất nên sử dụng cách gập hông, gập đầu gối ngồi xổm, giảm áp lực lên đĩa đệm sau cột sống.

　　1.X-quang cột sống thắt lưng

　　X-quang phẳng đơn giản không thể phản ánh trực tiếp có thoát vị đĩa đệm hay không, nhưng trên phim X-quang có thể thấy khoảng cách giữa đĩa đệm bị hẹp lại, xương cột sống góc cạnh bị tăng sinh, là một chỉ dẫn gián tiếp, một số bệnh nhân có thể có cột sống lệch, cột sống vẹo. Ngoài ra, phim X-quang có thể phát hiện có bệnh lý xương như viêm cột sống, u bướu, có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán phân biệt.

　　2.Khám CT

　　Có thể hiển thị rõ ràng vị trí, kích thước, hình dáng của thoát vị đĩa đệm và tình trạng bị ép, dịch chuyển của màng nhện cứng và rễ thần kinh, đồng thời có thể hiển thị các tình trạng như sụn vách xương dày, gai khớp nhỏ增大, hẹp ống sống và hẹp hòm bên, có giá trị chẩn đoán lớn đối với bệnh này, hiện nay đã được sử dụng phổ biến.

　　3.Khám磁共振 (MRI)

　　MRI không có độc tính bức xạ, có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. MRI có thể quan sát toàn diện đĩa đệm cột sống có bị bệnh hay không, và thông qua các hình ảnh mũi tên mặt cắt ngang từ các层面 khác nhau và hình ảnh cắt ngang của đĩa đệm bị ảnh hưởng, hiển thị rõ ràng hình dáng thoát vị đĩa đệm và mối quan hệ với màng nhện, rễ thần kinh và các tổ chức xung quanh khác. Ngoài ra, có thể phân biệt xem có sự xuất hiện của các bệnh lý chiếm chỗ khác trong ống sống hay không. Tuy nhiên, việc hiển thị sự canxi hóa của đĩa đệm thoát vị không bằng CT kiểm tra.

　　4.Khác

　　Kiểm tra điện sinh lý (thần kinh đồ, tốc độ truyền dẫn thần kinh và电位 kích thích) có thể giúp xác định khoảng cách và mức độ tổn thương của thần kinh, quan sát hiệu quả điều trị. Kiểm tra phòng thí nghiệm chủ yếu được sử dụng để loại trừ một số bệnh,起到 phân biệt chẩn đoán tác dụng.

　　Trong cuộc sống, bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có thể điều chỉnh chế độ ăn uống, thông qua việc kết hợp ăn uống để giúp bệnh康复.

　　1. Nấu trứng bằng rượu gạo: trứng tươi3trứng, rượu gạo500g. Cách làm: Đun rượu gạo trong nồi, cho trứng vào, nấu8phút sau取出, bệnh nhân có thể ăn mỗi tối trước khi đi ngủ, cho đến khi khỏi bệnh.

　　2. Rễ dưa chuột: rễ dưa chuột và phần cành cổ của rễ适量, ít rượu vàng. Cách làm: Đun rễ dưa chuột, cành cổ của rễ đến khi khô, xay thành bột. Bệnh nhân lấy6g, uống với rượu vàng, mỗi ngày2lần.

　　3. Cháo thận dê quả mận: thận dê1g, thịt dê100g, quả mận10g, gạo tẻ80g. Cách dùng: Đem thận dê bỏ vỏ, cùng với thịt dê, quả mận, gạo tẻ加水 nấu cháo. Bệnh nhân có thể ăn mỗi ngày.

　　4. Bột xương gối dê: xương gối dê l1 ngọn, rượu vàng适量. Cách dùng: Đun xương gối dê đến khi cháy vàng nhạt, đập nhỏ và xay thành bột mịn. Bệnh nhân uống mỗi lần sau bữa ăn với rượu vàng ấm5g, mỗi ngày2lần.

　　5. Tam thất địa黄 thịt lợn: tam thất12g, sinh địa30g, đại táo4g, thịt lợn300g. Cách làm: Đem nguyên liệu vào nồi,加水 đun sôi to rồi giảm lửa hầm1giờ, đến khi thịt mềm, thêm muối适量. Bệnh nhân có thể uống canh ăn thịt, cách ngày1lần, uống canh này có thể hoạt mạch hóa ứ, dịu đau. Chủ trị cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cấp tính do khí trệ máu ứ.

　　6. Tam thất hầm田鸡：田鸡2con, bóc vỏ, đầu và nội tạng; tam thất15g, đập nhỏ; bỏ hạt đại táo4g. Cách làm: Đem tất cả nguyên liệu vào nồi nấu, đun sôi to rồi giảm lửa hầm1-2giờ. Bệnh nhân uống canh ăn thịt, mỗi ngày1lần, uống có thể bổ khí hoạt mạch, tiêu sưng giảm đau. Chủ trị cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng do khí hư máu ứ, tỳ vị hư yếu.

　　1. Điều trị không cần phẫu thuật

　　hầu hết các bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có thể được điều trị giảm đau hoặc khỏi bệnh mà không cần phẫu thuật. Nguyên lý điều trị của nó không phải là đưa tổ chức đĩa đệm thoát vị trở lại vị trí ban đầu, mà là thay đổi vị trí tương đối của tổ chức đĩa đệm và rễ thần kinh bị áp lực hoặc một phần trở về vị trí ban đầu, giảm áp lực lên rễ thần kinh, tháo gỡ sự dính của rễ thần kinh, loại bỏ viêm của rễ thần kinh, từ đó giảm các triệu chứng. Điều trị không cần phẫu thuật chủ yếu áp dụng cho: ① người trẻ, lần发作 đầu tiên hoặc病程 ngắn; ② triệu chứng nhẹ, sau khi nghỉ ngơi các triệu chứng có thể tự缓解; ③ kiểm tra hình ảnh học không có hẹp sống lưng rõ ràng.

　　(1）Ngủ liệt绝对 Đối với lần发作 đầu tiên, nên nằm liệt giường tuyệt đối, nhấn mạnh rằng việc đi vệ sinh và ngồi dậy đều không nên rời giường, như vậy mới có thể đạt được hiệu quả tốt nhất. Nằm liệt giường3tuần có thể đeo đai bảo vệ cột sống để dậy và hoạt động.3tháng không làm động tác gập lưng giữ vật. Phương pháp này đơn giản và hiệu quả, nhưng khó duy trì. Sau khi giảm đau, nên tăng cường tập luyện cơ lưng và lưng, để giảm khả năng tái phát.

　　(2）牵引治疗 Sử dụng kéo xương chậu, có thể tăng cường độ rộng giữa cột sống, giảm áp lực trong đĩa đệm, phần nhô ra của đĩa đệm trở về vị trí ban đầu, giảm kích thích và áp lực lên rễ thần kinh, cần được thực hiện dưới sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa.

　　(3）Chữa liệu pháp và xoa bóp, chà massager có thể làm giảm co thắt cơ, giảm áp lực trong đĩa đệm, nhưng chú ý rằng xoa bóp mạnh có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, cần thận trọng.

　　(4）Tiêm corticosteroid vào màng cứng Corticosteroid là một loại kháng viêm dài hạn, có thể giảm viêm và dính xung quanh dây thần kinh tủy sống. Thường sử dụng chế phẩm corticosteroid dài hạn.+2％lidocaine tiêm vào màng cứng, mỗi tuần một lần,3liệu trình.2～4Sau 1 tuần có thể再用 một liệu trình.

　　(5）Phương pháp hóa giải nhân đĩa: Sử dụng collagenase hoặc papain, tiêm vào trong đĩa đệm hoặc giữa màng cứng và nhân đĩa trượt ra, chọn lọc hóa giải nhân đĩa và vòng sợi, không gây tổn thương dây thần kinh, để giảm áp lực trong đĩa đệm hoặc làm cho nhân đĩa trượt ra nhỏ hơn, từ đó giảm triệu chứng. Tuy nhiên, phương pháp này có nguy cơ gây phản ứng dị ứng.

　　2. Phương pháp cắt và hút nhân đĩa qua da/Phương pháp khí hóa nhân đĩa bằng laser

　　Sử dụng thiết bị đặc biệt dưới sự giám sát của X-quang để vào khoảng cách giữa đĩa đệm,绞碎 và hút ra một phần nhân đĩa hoặc khí hóa bằng laser, từ đó giảm áp lực trong đĩa đệm để đạt được mục đích giảm triệu chứng, phù hợp với bệnh nhân bị trượt đĩa đệm hoặc trượt nhẹ, không phù hợp với bệnh nhân bị hẹp ống thần kinh bên hoặc đã có đĩa đệm trượt ra ngoài ống sống.

　　3. Phẫu thuật điều trị

　　(1）Chỉ định phẫu thuật: ① Lịch sử bệnh trên 3 tháng, điều trị bảo thủ không có hiệu quả hoặc hiệu quả nhưng thường xuyên tái phát và đau nhiều; ② Lần đầu tiên发作, nhưng đau dữ dội, đặc biệt là các triệu chứng ở chân rõ ràng, bệnh nhân khó khăn trong việc di chuyển và ngủ, phải ở vị trí bắt buộc; ③ Gặp biểu hiện bị ép dây thần kinh tủy sống; ④ Xuất hiện liệt dây thần kinh đơn, kèm theo co cứng cơ, giảm lực cơ; ⑤ Gặp hẹp ống sống.

　　(2）Phương pháp phẫu thuật: Thực hiện切口 ở lưng và đùi sau, loại bỏ một phần xương đốt sống và gai xương, hoặc loại bỏ đĩa đệm qua khoảng cách giữa các đốt sống. Đối với đĩa đệm trượt ra trung tâm, sau khi loại bỏ đốt sống, thực hiện loại bỏ đĩa đệm qua màng cứng ngoài hoặc màng cứng trong. Đối với những trường hợp bị bất ổn cột sống thắt lưng, hẹp ống sống thắt lưng, cần thực hiện phẫu thuật ghép cột sống đồng thời.

　　Trong những năm gần đây, các kỹ thuật phẫu thuật微创 như phẫu thuật gắp đĩa đệm qua nội soi, phẫu thuật gắp đĩa đệm qua nội soi显微, phẫu thuật gắp đĩa đệm qua nội soi qua khe giữa cột sống đã làm giảm thiểu tổn thương phẫu thuật, đạt được kết quả tốt.