椎间盘突出症

　　（一）Основные причины

　　1. Дегенеративные изменения поясничного межпозвоночного диска являются базовым фактором

　　Дегенерация ядра диска проявляется в основном снижением содержания воды, что может привести к нестабильности и подвижности позвонков, а также к патологическим изменениям в ограниченном диапазоне; дегенерация фиброзного кольца проявляется в основном снижением его прочности.

　　2. Повреждение

　　Долгосрочные повторяющиеся внешние силы вызывают легкие повреждения, усиливая степень дегенерации.

　　3. Слабые стороны анатомии межпозвоночного диска

　　Межпозвоночные диски после достижения зрелого возраста постепенно теряют кровоснабжение, их способность к восстановлению низка. На основе указанных факторов某些 факторы могут внезапно повысить давление на межпозвоночные диски, что может привести к протрузии ядра диска, так как ядра дисков с низкой эластичностью могут проткнуть уже не очень прочное фиброзное кольцо.

　　4. Генные факторы

　　Есть сообщения о семейной патологии грыжи межпозвоночного диска, у людей с темной кожей частота этого заболевания ниже.

　　5. Врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела

　　Включает лумбосакральный дисбаланс, сакральный лумбализация, аномалию полушария диска, аномалию малых суставов и асимметрию суставных отростков и т.д. Указанные факторы могут изменить нагрузку на нижние поясничные позвонки,从而导致 повышение внутрисуставного давления и склонность к дегенерации и травме.

　　（二）Пусковые факторы

　　На основе дегенеративных изменений межпозвоночного диска某些 факторы могут внезапно повысить давление между позвонками,从而导致 протрузию ядра диска. Частые факторы, вызывающие это, включают увеличение внутрибрюшного давления, неправильную осанку, внезапную нагрузку, беременность, переохлаждение и т.д.

　　Клиническая классификация и патология

　　С учетом патологических изменений и проявлений на КТ, МРТ, а также методов лечения можно сделать следующие типы классификации.

　　1. Отек

　　Часть разрыва фиброзного кольца, а表层 все еще целостна, в этот момент ядро диска из-за давления локально поднимается в позвоночный канал, но поверхность гладкая. Этот тип обычно можно облегчить или вылечить консервативным лечением.

　　2. Протрузия

　　Полное разрыв фиброзного кольца, протрузия ядра диска в позвоночный канал, покрыто только задним продольным связочным аппаратом или слоем фиброзной пленки, поверхность неровная или в виде цветной капусты, часто требует хирургического вмешательства.

　　3.脱垂游离型

　　.破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

　　4.Schmorl结节

　　.髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

　　1.中央型突出常导致膀胱、直肠症状 (大小便失禁)。不完全性双下肢瘫痪。

　　2.手术治疗腰椎间盘突出症，常见并发症有以下几类：

　　(1)感染：是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大，恢复时间长，一般感染率为14％左右。主要表现是：原有的神经痛和腰腿痛症状消失，5～14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，不能翻身，痛苦很大。

　　(2)血管损伤：腰椎间盘突出症手术时血管损伤，主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时，由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉，反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因，多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织，结果组织钳穿过前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。

　　(3)神经损伤：腰椎间盘突出时，受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫，髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤，因此在手术后，可有神经症状较前加重的可能，有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。

　　(4)脏器损伤：腰椎间盘摘除时，单纯脏器损伤少见，几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤，如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。

　　(5)腰椎不稳：在行腰椎间盘切除术的一部分病人中，坐骨神经痛消失而腰痛持续存在，其中一些原因是由于腰椎不稳，表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的，在功能性运动腰椎摄片时，有明显脊柱异常活动的病人，应行脊柱融合术，解决脊柱不稳定所致的腰痛。

　　(6)脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术，硬膜缝合不严，或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。

　　（一）临床症状

　　1.腰痛

　　是大多数患者最先出现的症状，发生率约91．由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

　　2.下肢放射痛

　　2～3、腰3～4,5％.绝大多数患者是腰4～5、腰5％. Большинство пациентов страдают от1、腰

　　3～骶

　　. Симптомы马尾ного нерва

　　（二）Симптомы грыжи межпозвоночного диска на уровне поясницы Прорывающийся в заднюю сторону ядро диска или выпадение, свободные позвоночные диски, сдавливающие седалищный нерв, проявляются нарушением мочеиспускания и дефекации, аномальными ощущениями в области промежности и вокруг ануса. У тяжелых пациентов可能出现 расстройства мочеиспускания и дефекации, частичная паралич нижних конечностей и другие симптомы, которые в клинической практике встречаются редко.

　　1. Общие симптомы

　　(1) Сколиоз позвоночника Это форма компенсаторной патологической деформации姿势, чтобы уменьшить боль. В зависимости от отношения ядра диска к нервным корешкам, позвоночник может изгибаться в сторону здоровой или пораженной стороны. Если место protrusion ядра диска находится内侧 нервного корешка, изгиб позвоночника в сторону пораженной стороны может уменьшить напряжение нервного корешка, поэтому позвоночник изгибается в сторону пораженной стороны;反之, если protrusion находится外侧 нервного корешка, то позвоночник обычно изгибается в сторону здоровой стороны.

　　(2) Ограничение подвижности поясницы Большинство пациентов имеют разную степень ограничения подвижности поясницы, особенно明显 в острой фазе, когда ограничение сгибания наиболее明显, так как в положении сгибания можно进一步加强 ядра диска, смещаясь назад, и увеличить тяговое усилие на сдавленном нервном корешке.

　　(3) Боль, постукивание и спазм пояснично-крестцовой мышцы Места боли и постукивания в основном соответствуют промежуткам между позвонками, где происходит80% ~90％ случаев呈阳性. Тупая боль особенно明显 в месте позвоночных отростков, что связано с вибрацией при постукивании по病变ному участку. Основные точки болезненности расположены рядом с позвоночником1см, может появиться по седалищному нерву радикулярная боль. Около1/3Пациент имеет спазм пояснично-крестцовой мышцы.

　　2. Специальные симптомы

　　(1）Протяжение и усиление теста с прямым поднятием ноги Пациент лежит на спине, колени вытянуты, пассивно поднимая пораженную ногу. У здоровых людей нервные корешки имеют4мм подвижности, поднимая ноги до60°～70° begins to feel discomfort in the popliteal fossa. Пациенты с грыжей межпозвоночного диска, сдавление или спаивание нервных корешков уменьшает или исчезает их подвижность, поднимая в60° можно出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。В положительных случаях, медленно понижая высоту пораженной ноги,等待放射痛消失，这时再被动弯曲患侧脚踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。Иногда, из-за большого ядра диска, поднятие здоровой ноги также может тянут твердую мозговую оболочку, вызывая у пораженной ноги седалищный нерв радикулярную боль.

　　(2) Протяжение седалищного нерва Пациент принимает prone положение, колено пораженной ноги полностью вытянуто. Проверяющий поднимает вытянутую ногу, чтобы бедро было в чрезмерном вытянутом положении, и когда чрезмерное вытянутое положение достигает определенной степени, появляется боль в передней части бедра в области распределения седалищного нерва, что указывает на положительный результат. Этот тест主要用于 исследование2～3и поясница3～4пациенты с грыжей межпозвоночного диска.

　　3.Неврологические проявления

　　(1) нарушение чувствительности зависит от местоположения пораженного корешка спинного нерва и появляется аномалия чувствительности в области支配ации этого нерва. Положительная частота достигает80% и более. В начале часто проявляется гиперчувствительностью кожи, затем появляется онемение, жжение и снижение чувствительности. Поскольку пораженные нервные корешки в основном являются односторонними и однодольными, диапазон нарушения чувствительности较小; но если поражен конский хвост (центральный и периферический типы), диапазон нарушения чувствительности более широкий.

　　(2) снижение силы мышц 70% ~75% пациентов страдают снижением силы мышц, позвоночник5При поражении нервного корешка снижается сила разгибания лодыжки и пальцев, сакр1При поражении нервного корешка снижается сила сгибания пальцев и подошвы.

　　(3Изменения рефлекса также являются одним из типичных признаков, которые часто встречаются при этом заболевании. Позвоночник4При поражении нервного корешка可能出现 нарушение рефлекса коленного рефлекса, который в начале проявляется активностью, а затем быстро становится рефлексом снижения, позвоночник5При повреждении нервного корешка рефлексы часто не страдают. Сакр1При поражении нервного корешка возникает нарушение рефлекса ахиллового сухожилия. Изменения рефлекса имеют большое значение для локализации пораженного нерва.

　　Грыжа межпозвоночного диска возникает на основе дегенеративных изменений и накопленных травм, а накопленные травмы могут加重 дегенерацию межпозвоночного диска, поэтому акцент в профилактике должен быть сделан на уменьшении накопленных травм. В повседневной жизни следует поддерживать правильную осанку, спальное ложе не должно быть слишком мягким. Люди, которые проводят много времени за рабочим столом, должны уделять внимание высоте стола и стула, регулярно менять положение. Работники, которые часто согнуты, должны регулярно вытягиваться, подниматься и использовать широкие пояса. Следует укреплять мышцы спины и живота, чтобы увеличить внутреннюю стабильность позвоночника, особенно те, кто долго использует пояса для спины, должны уделять внимание锻炼 мышц спины и живота, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия атрофии мышц, вызванной длительным бездействием. Если нужно согнуться, чтобы что-то взять, лучше использовать способ сгибания колен и тазобедренных суставов, чтобы уменьшить давление на заднюю часть межпозвоночного диска.

　　1.Рентгенография позвоночника

　　Простые рентгеновские снимки не могут напрямую показать, есть ли грыжа межпозвоночного диска, но на рентгеновских снимках иногда можно увидеть сужение межпозвоночного промежутка, гипертрофию краев тел позвонков и другие дегенеративные изменения, что является косвенным признаком, некоторые пациенты могут иметь отклонение позвоночника, сколиоз. Кроме того, рентгеновские снимки могут выявить наличие туберкулеза, злокачественных новообразований и других заболеваний костей, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики.

　　2.Компьютерная томография (КТ)

　　Может более ясно показать местоположение, размер, форму грыжи межпозвоночного диска, а также состояние сжатия и смещения спинномозгового мешка и нервных корешков, а также может показать утолщение позвоночных пластинок и желтых связок, гипертрофию малых суставов, сужение позвоночного канала и латерального канала, и т.д., что имеет большое значение для диагностики этого заболевания, и уже широко используется.

　　3.Магнитно-резонансное исследование (МРТ)

　　Магнитно-резонансная томография (МРТ) не вызывает радиационного повреждения и имеет важное значение для диагностики грыжи межпозвоночного диска. МРТ позволяет 全面观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经 корешков и других окружающих тканей的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。 Но для отображения кальцификации грыжи межпозвоночного диска不如CT-исследование.

　　4.Другое

　　Электрофизиологическое исследование (электромиография, скорость нервной проводимости и потенциал вызванной реакции) может помочь определить диапазон и степень нервного повреждения, наблюдать за эффективностью лечения. Лабораторные исследования主要用于 исключение некоторых заболеваний, играть роль в дифференциальной диагностике.

　　В жизни пациенты с грыжей межпозвоночного диска могут регулировать питание, использовать методы пищи для помощи в康复.

　　1. Варка яиц уксусом: свежие яйца3штук, уксус500г. Способ приготовления: положить уксус в кастрюлю, довести до кипения, положить яйцо, варить8минут,取出，患者可在睡前食用，直至痊愈。

　　2. Корень луны: корень луны и старые стебли в достаточном количестве, немного黄酒. Способ приготовления: сушат корень луны и старые стебли, измельчают в порошок. Пациент принимает порошок, используя6г, принимать с黄酒，ежедневно2раз.

　　3. Суп из почек яков и женьшеня: почки яков1штук, говядина100г, женьшень10г, ячменная крупа80г. Способ применения: удалить пленку с почек яков, варить суп с говядиной, женьшенем и ячменной крупой. Пациент может есть суп ежедневно.

　　4. Порошок из костей яков: костный мозг яков1 корень,适量的黄酒. Способ применения: костный мозг яков высушивают и измельчают в порошок. Пациент принимает порошок после еды, запивая теплым黄酒5г, ежедневно2раз.

　　5. Суп Sanqi и свежий корень солодки: Sanqi12г, свежий корень солодки30г, датиль4ингредиентов,瘦猪肉300г. Способ приготовления: все ингредиенты ставят в кастрюлю, заливают водой, доводят до кипения на сильном огне, затем уменьшают огонь и варят1часов, до тех пор, пока мясо не разварится, добавить соль по вкусу. Пациент может пить суп и есть мясо, через день1раз, принимать этот суп для улучшения кровообращения и рассасывания的血瘀，止痛。 Применяется при острой грыже межпозвоночного диска, связанной с застоянием крови и крови.

　　6. Суп Sanqi с жабами: Жабы2штук, удалить кожуру, голову и внутренности; Sanqi15г, измельчить; удалить косточки из датиля4ингредиентов. Способ приготовления: все ингредиенты варят в кастрюле, доводят до кипения на сильном огне, затем уменьшают огонь и варят1-2часов. Пациент пьет суп и ест мясо, ежедневно1раз, принимать для улучшения функции气血，уменьшения опухоли и止痛. Применяется при грыже межпозвоночного диска, связанной с дефицитом энергии и крови, слабостью селезенки и желудка.

　　1. Нелечебные методы

　　Большинство пациентов с грыжей межпозвоночного диска могут облегчить или излечить заболевание без операции. Принцип лечения не заключается в возвращении измененного выпавшего межпозвоночного диска на место, а в изменении относительного положения межпозвоночного диска и сжатого нервного корня или частичном возвращении части диска на место, уменьшении давления на нервные корни, разрыве спаек нервных корней, исчезновении воспаления нервных корней, тем самым缓解 симптомы. Нелечебные методы лечения主要用于: ① Молодые пациенты, у которых этоfirst发作 или病程较短; ② Пациенты с легкими симптомами, которые могут自行 улучшиться после отдыха; ③ При рентгенологическом исследовании нет明显的 сужения позвоночного канала.

　　(1Категорически запрещается вставать с постели. В случае первого приступа следует строго соблюдать постельный режим, подчеркивая, что следует избегать вставания или сидения для дефекации и мочеиспускания, чтобы достичь лучшего эффекта. Отдых в постели3Через неделю можно вставать и передвигаться, нося пояс для защиты спины.3В течение месяца не выполнять动作, требующие наклонов и удержания предметов. Этот метод прост и эффективен, но трудно поддерживать. После облегчения состояния, следует укреплять мышцы спины и живота, чтобы уменьшить вероятность рецидива.

　　(2Использование метода тягового лечения, который включает в себя тазовоеtraction, может увеличить ширину межпозвоночных промежутков, уменьшить внутридисковое давление, возвращает часть выпавшего межпозвоночного диска на место, уменьшает стимуляцию и давление на нервные корни, требует выполнения под руководством специалиста.

　　(3）Лечебная физкультура и массаж, мануальная терапия могут缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但要注意暴力按摩可以加重病情，应谨慎。

　　(4）Инъекции кортикостероидов в эпидуральное пространство Кортикостероиды являются长效的抗炎剂， могут减轻神经根周围的炎症和粘连。Обычно используется长效皮质类固醇 препарат.+2％лидокаина для инъекции в эпидуральное пространство, один раз в неделю.3раз для одного курса.2～4Через неделю можно повторить курс.

　　(5）Химическое растворение ядра диска Использование коллагеназы или папаина, инъекция в межпозвоночный диск или между突出的 ядром диска и спинномозговой оболочкой, избирательное растворение ядра диска и фиброзного кольца, не повреждая нервные корешки, чтобы снизить давление в диске или уменьшить размер突出的 ядра диска, чтобы облегчить симптомы. Однако该方法 имеет риск развития аллергической реакции.

　　2. Трансдермальная резекция и отсасывание ядра диска/Лазерная коагуляция ядра диска

　　Введение специальных инструментов под контролем рентгеновского мониторинга в межпозвоночный промежуток, измельчение части ядра диска и его отсасывание или лазерная коагуляция, чтобы уменьшить давление в диске и достичь цели облегчения симптомов, подходит для пациентов с протрузией или легким протрузией, не подходит для пациентов с сужением латерального канала или уже с明显的 протрузией, а также для пациентов, у которых ядро диска уже вышло в позвоночный канал.

　　3. Хирургическое лечение

　　(1）Показания к операции ①История болезни более трех месяцев, консервативное лечение неэффективно или консервативное лечение эффективно, но часто рецидивирует и болевые ощущения сильные; ②первичный эпизод, но сильные боли, особенно明显的 симптомы нижних конечностей, пациенты не могут передвигаться и спать, находятся в вынужденном положении; ③сочетание компрессии седалищного нерва; ④появление паралича одного из нервных корешков, сопровождающееся атрофией мышц и снижением силы; ⑤сочетание сужения позвоночного канала.

　　(2）Метод операции Проведение операции через задний доступ в пояснично-крестцовой области, частичное удаление позвонковых пластинок и суставных отростков, или удаление дисков через межпозвонковые промежутки. При центральном протрузии дисков после удаления позвонковых пластинок выполняется удаление дисков через эпидуральное или спинальное пространство. При нестабильности позвоночника и сужении позвоночного канала требуется одновременное проведение спондилодеза.

　　В последние годы, такие минимально инвазивные хирургические технологии, как микроскопическая удаление дисков, микроскопическая эндоскопическая дискоэктомия и трансдуральная дискоэктомия под контролем пункционной иглы, уменьшили травматичность операций и дали хорошие результаты.