La enfermedad de prolapso de disco intervertebral

　　. Causas básicas

　　1. Cambios degenerativos del disco lumbar intervertebral son factores básicos

　　La degeneración del núcleo pulposo se manifiesta principalmente por una disminución de la cantidad de agua, lo que puede causar desestabilización y deslizamiento de las vértebras, cambios patológicos en una pequeña escala; la degeneración del anillo fibroso se manifiesta principalmente por una disminución de la resistencia.

　　2. Lesión

　　Los daños causados por fuerzas externas repetidas y persistentes aumentan el grado de degeneración.

　　3. Puntos débiles anatómicos del disco intervertebral

　　Después de la pubertad, el disco intervertebral gradualmente carece de circulación sanguínea, tiene una capacidad de reparación deficiente. En la base de estos factores, ciertos factores desencadenantes que pueden causar una elevación repentina de la presión que soporta el disco intervertebral pueden hacer que el núcleo pulposo, que tiene una elasticidad poorer, se rompa a través del anillo fibroso que ya no es muy resistente, causando la protrusión del núcleo pulposo.

　　4. Factores genéticos

　　Se han reportado casos de enfermedad de la protrusión del disco lumbar con características familiares, y la tasa de incidencia de la raza有色 es baja.

　　5. Anomalía congénita lumbosacra

　　Incluyen la conversión de la vértebra lumbar a la vértebra sacra, la conversión de la vértebra sacra a la vértebra lumbar, la malformación de la vértebra hemisférica, la malformación de las articulaciones sacroilíacas y la asimetría de las apófisis espinosas. Estos factores pueden cambiar la tensión que soporta la vértebra lumbar inferior, lo que puede constituir una elevación de la presión interna del disco intervertebral y una mayor susceptibilidad a la degeneración y lesión.

　　. Factores desencadenantes

　　En el contexto de la degeneración de los discos intervertebrales, ciertos factores que pueden provocar una elevación repentina de la presión del espacio intervertebral pueden causar la protrusión del núcleo pulposo. Factores desencadenantes comunes incluyen aumento de la presión abdominal, postura incorrecta de la espalda, carga súbita, embarazo, exposición al frío y la humedad, etc.

　　Clasificación clínica y patológica

　　En base a los cambios patológicos y las manifestaciones de CT y MRI, combinadas con los métodos de tratamiento, se pueden hacer las siguientes clasificaciones.

　　1. Bulge

　　La circunferencia del anillo fibroso está parcialmente rota, mientras que la superficie superior es intacta, en este momento, el núcleo pulposo se eleva localmente hacia la médula espinal debido a la presión, pero la superficie es lisa. Este tipo de tratamiento conservador puede aliviar o curar la mayoría de los casos.

　　2. Proyección

　　El anillo fibroso está completamente roto, el núcleo pulposo se proyecta hacia la médula espinal, solo hay un ligamento longitudinal posterior o una capa de membrana fibrosa que lo cubre, la superficie es irregular o como una flor de brócoli, a menudo requiere cirugía quirúrgica.

　　3．脱垂游离型

　　．破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不仅可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

　　4．Schmorl结节

　　．髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

　　1．中央型突出常导致膀胱、直肠症状 (大小便失禁)。不完全性双下肢瘫痪。

　　2．手术治疗腰椎间盘突出症，常见并发症有以下几类：

　　(1．感染：是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大，恢复时间长，一般感染率为14％ aproximadamente. Los síntomas principales son: la desaparición de los síntomas de dolor neurológico y dolor lumbar y en las piernas5~14Después de unos días, ocurre un dolor lumbar intenso acompañado de dolor punzante en la glútea o en la parte inferior del abdomen y espasmos musculares, es imposible girarse, lo que es muy doloroso.

　　(2．血管损伤：腰椎间盘突出症手术时血管损伤，主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时，由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉，反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因，多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织，结果组织钳穿过前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。

　　(3．神经损伤：腰椎间盘突出时，受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫，髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤，因此在手术后，可有神经症状较前加重的可能，有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。

　　(4．脏器损伤：腰椎间盘摘除时，单纯脏器损伤少见，几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤，如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。

　　(5．腰椎不稳：在行腰椎间盘切除术的一部分病人中，坐骨神经痛消失而腰痛持续存在，其中一些原因是由于腰椎不稳，表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的，在功能性运动腰椎摄片时，有明显脊柱异常活动的病人，应行脊柱融合术，解决脊柱不稳定所致的腰痛。

　　(6．脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术，硬膜缝合不严，或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。

　　(一)临床症状

　　1.腰痛

　　是大多数患者最先出现的症状，发生率约91．由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

　　2.dolor irradiado en las extremidades inferiores

　　A pesar de que la hernia de disco lumbar superior (lumbosacral)2~3％. La mayoría de los pacientes son lumbares3~4Puede causar dolor en el nervio femoral, pero es raro en el contexto clínico, insuficiente5％。绝大多数患者是腰4~5％. La mayoría de los pacientes son lumbares5、lumbares1～sacro

　　3Protrusión interespinal, manifestándose como dolor del nervio isquiático. El dolor del nervio isquiático典型 es un dolor irradiado desde la región lumbosacra hacia la glútea, la parte posterior de la pierna, el lateral del pie, hasta el pie, y se intensifica en situaciones donde aumenta la presión abdominal, como estornudos y tos. El miembro afectado por el dolor de irradiación es generalmente uno, y solo en muy pocos casos de protrusión central o central lateral del núcleo pulposo se manifiestan síntomas en ambas piernas. Las causas del dolor del nervio isquiático son tres: ① La hernia discal rota produce estimulación química y respuesta inmunitaria propia, lo que provoca una inflamación química de la raíz nerviosa; ② La protusión del núcleo pulposo comprime o estira la raíz nerviosa ya inflamada, lo que obstaculiza el flujo venoso, lo que hace que la hinchazón se agrave y aumente la sensibilidad al dolor; ③ La raíz nerviosa comprimida está isquémica. Estos tres factores están relacionados entre sí y se reforzan mutuamente.

　　. Síntomas del nervio mediano espinal

　　(II) Signos de la hernia de disco lumbar La protusión del núcleo pulposo hacia atrás o la organización desprendida y libre del disco vertebral comprime el nervio mediano espinal, que se manifiesta principalmente por trastornos de la micción y defecación, anormalidades de sensación en el perineo y alrededor del ano. Los casos graves pueden presentar incontinencia urinaria y defecatoria y parálisis in completa de las dos piernas, que son poco comunes en la clínica.

　　1. Signos generales

　　(1) Curvatura lateral de la columna lumbar Es una deformidad compensatoria postural para aliviar el dolor. Según la relación entre la posición del núcleo pulposo protruido y la raíz nerviosa, la columna se curva hacia el lado sano o hacia el lado afectado. Si la posición del núcleo pulposo protruido está en el lado interno de la raíz nerviosa espinal, la curvatura de la columna hacia el lado afectado puede reducir la tensión de la raíz nerviosa espinal, por lo que la columna lumbar se curva hacia el lado afectado; por el contrario, si el protruido está en el lado externo de la raíz nerviosa espinal, la columna lumbar generalmente se curva hacia el lado sano.

　　(2) Limitación de movimiento de la columna lumbar La mayoría de los pacientes tienen diferentes grados de limitación de movimiento de la columna lumbar, especialmente evidente en el período agudo, de los cuales la limitación de flexión anterior es más evidente, porque en la posición de flexión anterior puede promover aún más el desplazamiento del núcleo pulposo hacia atrás y aumentar la tracción de la raíz nerviosa comprimida.

　　(3) Puntos de dolor, percusión y espasmos de los músculos erectores de la columna lumbar Los puntos de dolor y la percusión están básicamente的一致 con el espacio vertebral afectado80% ~90％ de los casos son positivos. El dolor de percusión es más evidente en el lugar de las vértebras, que se debe a la vibración del impacto en la parte afectada. Los puntos de dolor principales están ubicados en1cm, puede aparecer dolor irradiado a lo largo del nervio isquiático. Aproximadamente1/3El paciente tiene espasmos de los músculos erectores de la columna lumbar.

　　2. Signos especiales

　　(1Pruebas de elevación de la pierna y prueba de refuerzo El paciente se coloca en posición supina, con las rodillas extendidas, y el miembro afectado se eleva pasivamente. Las raíces nerviosas normales tienen4mm de movilidad, cuando la pierna se eleva a60° ~7Se comienza a sentir malestar en la región poplítea a partir de 0°. Los pacientes con hernia de disco lumbar tienen la raíz nerviosa comprimida o adherida, lo que reduce o elimina la movilidad, lo que eleva en6El dolor del nervio isquiático puede aparecer en 0° o menos, se llama prueba de elevación de la pierna positiva. En los pacientes positivos, se baja lentamente la altura del miembro afectado hasta que desaparece el dolor irradiado, y luego se dobla pasivamente el tobillo del lado afectado para volver a provocar dolor irradiado, lo que se considera positivo en la prueba de refuerzo. A veces, debido al gran tamaño del núcleo pulposo, también puede producirse dolor irradiado en el lado sano al levantar la pierna sana, lo que puede desencadenar dolor irradiado en el nervio isquiático del lado afectado.

　　(2Prueba de tracción del nervio femoral El paciente se coloca en posición prona, con la rodilla del miembro afectado completamente extendida. El examinador levanta la pierna extendida, colocando la cadera en una posición de extensión exagerada, y cuando se alcanza un grado de extensión que produce dolor en la región delante de la cadera donde se distribuye el nervio femoral, se considera positivo. Esta prueba se utiliza principalmente para evaluar la columna lumbar2~3Y la lumb3~4Los pacientes con hernia de disco lumbar.

　　3.Manifestaciones del sistema nervioso

　　(1) Disfunción sensorial La disfunción sensorial aparece según la ubicación de la raíz nerviosa afectada en la región de dominio del nervio. La tasa de positividad es80% o más. En las primeras etapas, se manifiesta principalmente como hipersensibilidad de la piel, seguida de entumecimiento, dolor punzante y disminución de la sensación. Dado que la raíz nerviosa afectada es generalmente una sola vértebra unilateral, el rango de disfunción sensorial es relativamente pequeño; pero si se afecta la raíz medular (los tipos centrales y pericentrales), el rango de disfunción sensorial es relativamente amplio.

　　(2) disminución de la fuerza muscular 70% ~75Por ciento de los pacientes presentan disminución de la fuerza muscular, lumb5Cuando la raíz nerviosa está afectada, disminuye la fuerza de extensión del tobillo y del dedo gordo, lumb1Cuando la raíz nerviosa está afectada, disminuye la fuerza de flexión del dedo gordo del pie y del antepié.

　　(3Los cambios en los reflejos también son uno de los signos típicos que ocurren con mayor frecuencia en esta enfermedad. Lumb4Cuando la raíz nerviosa está afectada, puede aparecer una alteración del reflejo del saltamontes, que se manifiesta inicialmente como activación, luego rápidamente como disminución del reflejo, lumb5Cuando la raíz nerviosa está dañada, los reflejos no suelen tener mucho impacto. Sí1Cuando la raíz nerviosa está afectada, se produce una alteración del reflejo del tendón de Aquiles. Los cambios en los reflejos tienen gran significado para la localización de la raíz nerviosa afectada.

　　La hernia de disco lumbar se debe a la acumulación de lesiones en la base de la degeneración degenerativa, y la acumulación de lesiones agravará la degeneración del disco intervertebral. Por lo tanto, el punto de prevención está en reducir la acumulación de lesiones. En el día a día, debe mantener una buena postura sentada, la cama durante el sueño no debe ser demasiado blanda. Los trabajadores que se mantienen sentados por mucho tiempo deben prestar atención a la altura de la mesa y la silla, cambiar regularmente la postura. Los trabajadores que necesitan doblarse a menudo en el trabajo deben estirar regularmente el torso, estirar el pecho, y usar una cintura ancha. Debe fortalecer el entrenamiento de los músculos lumbares y dorsales, aumentar la estabilidad interna de la columna vertebral, especialmente los que usan corsés a largo plazo deben prestar atención al ejercicio de los músculos lumbares y dorsales para evitar consecuencias adversas debido a la atrofia muscular de desuso. Si es necesario doblarse para recoger algo, es mejor usar una postura de flexión de caderas y rodillas, para reducir la presión sobre el disco intervertebral posterior.

　　1.Radiografía de columna lumbar

　　Las radiografías simples no pueden reaccionar directamente si hay una hernia de disco, pero a veces se pueden ver la estrechez del espacio intervertebral, la osteosclerosis de los bordes de los cuerpos vertebrales, etc., lo que es una señal indirecta, algunos pacientes pueden tener desviación espinal o escoliosis. Además, las radiografías pueden detectar enfermedades óseas como tuberculosis y tumores, lo que tiene una gran importancia en la diferenciación del diagnóstico.

　　2.Examen por tomografía computarizada (TC)

　　Puede mostrar claramente la ubicación, tamaño, forma de la hernia del disco y el desplazamiento de la envoltura de la médula espinal y las raíces nerviosas comprimidas, al mismo tiempo puede mostrar el espesamiento de las láminas vertebrales y las ligamentos黄色的 engrosamiento, la增生 y el engrosamiento de las articulaciones pequeñas, la狭窄 del canal espinal y la fosa lateral, etc., lo que tiene gran valor diagnóstico para la enfermedad, y se ha adoptado ampliamente en la actualidad.

　　3.Examen por resonancia magnética (MRI)

　　El MRI no tiene daños radiactivos y es de gran importancia para el diagnóstico de la hernia de disco lumbar. El MRI puede observar completamente si el disco lumbar está dañado y, a través de imágenes en diferentes planos y secciones transversales de los discos vertebrales afectados, mostrar claramente la forma de la hernia del disco y su relación con la envoltura de la médula espinal, las raíces nerviosas y otros tejidos circundantes. Además, puede distinguir si hay otras lesiones ocupacionales en el canal espinal. Pero la visualización de si el disco herniado está calcificado es peor que la exploración por TC.

　　4.Otro

　　La prueba electrofisiológica (electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potencial evocado) puede ayudar a determinar el rango y la gravedad de la lesión neurológica, observar los efectos del tratamiento. Las pruebas de laboratorio se utilizan principalmente para excluir algunas enfermedades, jugando un papel en la diagnósticos diferenciados.

　　En la vida diaria, los pacientes con hernia de disco lumbar pueden ajustar su dieta, ayudando a la recuperación de la enfermedad a través de la combinación de alimentos.

　　1. Hervir huevos con vinagre: huevos frescos3unidades, vinagre500g. El método: poner el vinagre en una cacerola y hervir, luego agregar el huevo, cocinar8minutos después de quitarlos, el paciente puede comerlos todos los días antes de dormir hasta que se recupere completamente.

　　2. Raíz de luffa: raíz de luffa y la vieja viga cerca de la raíz adecuadas, vino amarillo un poco. El método: secar y moler en polvo la raíz de luffa y la vieja viga. El paciente debe tomar una porción cada vez, todos los días antes de dormir hasta que se recupere completamente.6g, tomar con vino amarillo, todos los días2toma.

　　3. Arroz con riñones de oveja y frutas secas: riñones de oveja1unidades, carne de oveja100g, frutas secas10g, arroz glutinoso80g. Uso: quitar la membrana de los riñones de oveja, cocinar con carne de oveja, frutas secas y el arroz glutinoso con agua. El paciente puede comerlo todos los días.

　　4. Polvo de hueso de oveja: hueso de la pierna de oveja l, vino amarillo adecuado. Uso: cocer el hueso de la pierna de oveja con fuego hasta que se torne amarillo dorado, romperlo y molerlo en polvo fino. El paciente debe tomarlo después de cada comida con vino amarillo tibio5g, todos los días2toma.

　　5. Sopa de Sanqi y Shengdi con carne magra: Sanqi12g, Shengdi30g, jujube4unidades, carne magra300g. El método: poner los materiales en una cacerola, agregar agua y hervir a fuego alto, luego reducir a fuego lento para cocinar1horas, hasta que la carne sea tierna, agregar sal en cantidad adecuada. El paciente puede beber la sopa y comer la carne, cada dos días1toma, tomar esta sopa puede mejorar la circulación de la sangre y deshacer la estasis, aliviar el dolor. Indicado para el tipo de hernia de disco lumbar aguda con estasis de Qi y sangre.

　　6. Sanqi estofado con sapo: sapo2unidades, quitar la piel, la cabeza y los órganos internos; Sanqi15g, machacar; quitar las semillas de la jujube4unidades. El método: poner todos los materiales en una cacerola y hervir a fuego alto, luego reducir a fuego lento para cocinar1-2horas. El paciente bebe la sopa y come la carne, todos los días1toma, que puede tonificar el Qi y mejorar la circulación de la sangre, desinflamar y aliviar el dolor. Indicado para la hernia de disco lumbar del tipo Qi deficiente y estasis de sangre, y el tipo débil de estómago y bazo.

　　1. Tratamiento no quirúrgico

　　La mayoría de los pacientes con hernia de disco lumbar pueden aliviarse o curarse mediante tratamientos no quirúrgicos. El principio de tratamiento no es devolver el tejido de disco intervertebral degenerado y proyectado a su posición original, sino cambiar la posición relativa del tejido del disco intervertebral y la raíz nerviosa comprimida o parte de su retracción, aliviar la presión sobre la raíz nerviosa, deshacerse de la adhesión de la raíz nerviosa, eliminar la inflamación de la raíz nerviosa, y así aliviar los síntomas. Los tratamientos no quirúrgicos son principalmente aplicables a: ① los jóvenes, los que tienen una primera vez o un curso corto de enfermedad; ② los síntomas leves, que pueden aliviarse por sí mismos después del descanso; ③ las imágenes de diagnóstico no muestran estenosis del canal espinal.

　　(1El descanso en cama absoluto: Durante la primera vez que se manifiesta, debe descansar en cama estrictamente, enfatizando que no debe levantarse de la cama o sentarse para orinar o defecar, de esta manera se puede lograr un buen efecto. Descanso en cama3Después de una semana, puede levantarse y moverse con el soporte de una correa lumbar.3No realice movimientos de inclinación del torso durante el mes. Este método es simple y efectivo, pero es difícil de mantener. Después de la recuperación, debe fortalecer el ejercicio de los músculos lumbares y dorsales para reducir la probabilidad de recurrencia.

　　(2El tratamiento de tracción utiliza tracción pélvica, que puede aumentar el ancho del espacio vertebral, reducir la presión del disco intervertebral, retraer la parte proyectada del disco intervertebral, aliviar la estimulación y la presión sobre la raíz nerviosa, y debe realizarse bajo la guía de un médico profesional.

　　(3Tratamiento de fisioterapia y masaje. Puede aliviar la espasmolisis muscular, reducir la presión intra-discal, pero prestar atención a que el masaje violento puede empeorar la condición, debe ser prudente.

　　(4Inyección epidural de corticosteroides. Los corticosteroides son una agente antiinflamatorio de larga duración que puede aliviar la inflamación y la adhesión alrededor de la raíz nerviosa. Generalmente se utilizan preparados de corticosteroides de larga duración.+2Inyección epidural de 1% de lidocaína, una vez por semana,3Un ciclo es una vez2~4Después de una semana, se puede repetir un ciclo.

　　(5Método de disolución química del núcleo pulposo. Utiliza colagenasa o papaína, se inyecta dentro del disco intervertebral o entre el núcleo pulposo saliente y la duramadre, se disuelve selectivamente el núcleo pulposo y el anillo fibroso, sin dañar las raíces nerviosas, para reducir la presión intra-discal o hacer que el núcleo pulposo saliente sea más pequeño, aliviando los síntomas. Sin embargo, este método tiene el riesgo de causar reacciones alérgicas.

　　2. Extracción percutánea del núcleo pulposo/Gasificación láser del núcleo pulposo

　　Se accede al espacio intervertebral con instrumental especial bajo supervisión radiológica, se tritura y se extrae parte del núcleo pulposo o se realiza la gasificación láser, reduciendo así la presión intra-discal para aliviar los síntomas, adecuado para pacientes con prolapso o leve hernia, inadecuado para pacientes con estenosis lateral del canal lateral o con hernia obvia y con núcleo pulposo desplazado dentro del canal espinal.

　　3. Tratamiento quirúrgico

　　(1) Indicaciones quirúrgicas ① Con historial superior a tres meses, tratamiento conservador ineficaz o efectivo, pero con recurrencias frecuentes y dolor intenso; ② Primera aparición, pero dolor intenso, especialmente síntomas de las extremidades inferiores obvios, dificultad para moverse y dormir, en posición forzada; ③ Con manifestaciones de compresión del nervio ciático; ④aparición de parálisis del raquis nervioso individual, con atrofia muscular y disminución de la fuerza muscular; ⑤ Con estenosis del canal espinal.

　　(2Métodos quirúrgicos. Se realiza una incisión en la espalda y la columna lumbar, se elimina parte de las láminas y los procesos articulares, o se realiza la extirpación del disco intervertebral a través del espacio entre las láminas. En el caso de la hernia de disco central, se realiza la extirpación de las láminas después de la cirugía, y se realiza la extirpación del disco intervertebral extradural o intradural. En el caso de inestabilidad lumbar y estenosis del canal lumbar, se debe realizar simultáneamente la fusión espinal.

　　En los últimos años, técnicas quirúrgicas minimamente invasivas como la extirpación microscópica del disco intervertebral, la extirpación del disco intervertebral bajo endoscopia microscópica y la extirpación del disco intervertebral percutánea bajo endoscopia lumbar intervertebral han reducido el daño quirúrgico y han obtenido buenos resultados.