椎间盘突出症

　　（一）基本病因

　　1.腰椎间盘の退行性変化は基本因子です

　　核の退行性変化は主に水分量の低下を示し、失水によって椎節の不安定や緩みなどの小範囲の病理学的な変化を引き起こすことがあります；繊維環の退行性変化は主に堅牢性の低下を示します。

　　2.損傷

　　長期間にわたる繰り返しの外力によって軽い損傷が生じ、退行性変化の程度が悪化します。

　　3.椎间盘の解剖学的な欠点

　　椎间盘は成人以降、徐々に循環血液が不足し、修復能力が低下します。上記の因子の作用の上に、椎间盘が負担する圧力が突然高くなるような引き起こし因子があると、弾性が低い核が少し硬くなった繊維環を通じて突出することが可能になります。

　　4.遺伝的要因

　　腰椎间盘突出症には家族性の発病が報告されており、有色人種の本症の発病率は低いです。

　　5.腰骶の先天的な異常

　　腰椎の腰化、骶椎の腰化、半椎体奇形、小関節奇形、関節突の非対称などが含まれます。これらの因子は、下腰椎が負担する力が変化し、椎间盘内の圧力が上昇しやすくなり、退行性変化や損傷が起こりやすくなります。

　　（二）引き起こし因子

　　椎间盘の退行性変化の上に、椎間板の圧力が突然高くなる原因になるようなある因子があれば、核が突出することができます。一般的な引き起こし因子には、腹圧の増加、腰の姿勢が正しくないこと、急激な負荷、妊娠、冷え、湿気などがあります。

　　臨床分類及び病理

　　病理学的変化およびCT、MRIの所見に加えて、治療方法を結び付けると以下のような分類ができます。

　　1.膨隆型

　　繊維環が部分的に破裂し、表面はまだ完璧な状態です。この時、核は圧力のために椎管内に限局性地隆起しますが、表面は滑らかです。このタイプの治療は、多くの場合、保守療法で軽減または治癒できます。

　　2.突出型

　　繊維環が完全に破裂し、核が椎管に突き出し、後縦靭帯または一層の繊維膜のみで覆われており、表面が高低不等または花菜状になることが多く、手術治療が必要です。

　　3.脱垂游离型

　　破裂した椎间盘組織や破片が椎管内に脱し、または完全に遊離します。この型はただ神経根の症状を引き起こすだけでなく、馬尾神経の症状も引き起こしやすく、非手術療法は通常効果がありません。

　　4. Schmorlの結節

　　核が上下の終板軟骨の裂隙を通じて椎体の松質骨に進入し、一般的には腰痛のみで神経根の症状はなく、手術治療は多くの場合必要ありません。

　　1.中央型突出は膀胱や大腸の症状（排泄失禁）を引き起こし、不完全な両下肢麻痺が見られます。

　　2.腰椎间盘突出症の手術治療において、一般的な合併症は以下のような種類があります：

　　(1)感染：は比較的重症な合併症です。特に椎間板感染は患者に大きな苦痛をもたらし、回復までの時間が長く、一般的な感染率は14％前後です。主な症状は、元の神経痛や腰腿痛の症状が消失し、5～14日後に激しい腰痛と臀部または下腹部の抽痛と筋肉収縮が伴い、翻身できず、非常に苦痛です。

　　(2)血管損傷：腰椎間板ヘルニアの手術中の血管損傷は、主に後路経由で椎間板を摘除する際に発生します。前路経由で腹腔膜内または腹腔膜外で椎間板を摘除する場合、腹主动脉や下腔静脈、髂動脈や静脈など大血管を誤って傷つくことは少ないです。血管損傷の原因は、多くは垂体钳が前方に深く挿入され、組織钳が前方の繊維環を通過し、大血管を挟んで血管撕裂傷を引き起こすことです。

　　(3)神経損傷：腰椎間板ヘルニア中に、圧迫された神経根は椎間板組織の圧迫や核物質の化学性刺激により、充血、腫脹、粘着などの程度の神経損傷を呈します。したがって、手術後には神経症状が悪化する可能性があります。また、手術操作による神経損傷もあります。神経損傷は以下のように分類されます：硬膜外単根または多根神経損傷、硬膜内馬尾神経または神経根損傷、麻酔薬による損傷。

　　(4)臓器損傷：腰椎間板摘除術中に単独の臓器損傷は稀で、ほぼ血管損傷が伴う他の臓器損傷が多いです。これには腎臓管、膀胱、回腸、盲腸などが含まれます。

　　(5)腰椎の不安定：腰椎間板切除術の一部の患者では、坐骨神経痛が消失したが腰痛が続くことがあります。その原因の一つは腰椎の不安定で、腰椎を前屈すると異常な動きが見られます。したがって、腰痛が重い場合や、機能的運動腰椎撮影で脊柱の異常動きが明確な患者に対して、脊柱融合術を行い、脊柱の不安定による腰痛を解決する必要があります。

　　(6)脳脊髄液漏または脊膜の偽嚢腫：多くは硬膜内手術中に硬膜が不嚴密に縫合された場合や、硬膜切開部が縫合されず明胶シートで覆われた場合に起きます。

　　（一）临床症状

　　1.腰痛

　　これはほとんどの患者が最初に現れる症状で、発症率は約91％です。繊維環の外層および後縦靭帯が核に刺激され、硬膜外神経を通じて下部腰部の感应痛が生じ、時には臀部の痛みを伴います。

　　2.下肢の放射痛

　　高次腰椎間板ヘルニア（腰2～3、腰3～4）は大腿神経痛を引き起こすことがありますが、臨床では稀で、5％未満です。ほとんどの患者は腰4～5、腰5～仙骨1間隙のヘルニアで、坐骨神経痛を呈示します。典型的な坐骨神経痛は、下部腰部から臀部、大腿後方、小腿外側に至るまで足までの放射痛で、咳や風邪など腹部の圧力が高くなると痛みが強くなります。放射痛の肢はほぼ片側で、中央型または中央周辺型の核突出が稀に両下肢の症状を呈示します。坐骨神経痛の原因は三つあります：①破裂した椎間板が化学物質を刺激し、自己免疫反応が神経根に化学性炎症を引き起こします；②突出した核が既に炎症している神経根を圧迫または引張し、静脈回流が阻害され、さらに腫脹が悪化し、痛みの感度が高くなります；③圧迫された神経根は血流が不足します。これらの三つの要因は相互に関連しており、相互に悪化要因となります。

　　3. 馬尾神経の症状

　　正後方に突出した核や脱垂、遊離した椎間板組織が馬尾神経を圧迫すると、主に大、小便の障害、会陰と肛門の感覚異常が現れます。重症の場合、大、小便の無制御および両下肢の不完全性麻痺などの症状が現れることがありますが、臨床では稀です。

　　（二）腰椎間板突出症の徴候

　　1. 一般的な徴候

　　(1)腰椎の側弯は、痛みを軽減するための姿勢的な補償変形です。核が突出する場所と神経根の関係に応じて、脊柱が健側または患側に曲がります。核が脊神経根の内側に突出する場合、脊柱が患側に曲がることで脊神経根の張力が低下し、腰椎が患側に曲がります。逆に、突出物が脊神経根の外側に位置する場合、腰椎は多くの場合健側に曲がります。

　　（2）腰部の動きの制限 多くの患者が程度の異なる腰部の動きの制限がありますが、特に急性期が明確で、特に前屈が制限が最も明確です。なぜなら、前屈の位置では核が後方にさらに移動し、圧迫された神経根への引張を増加させるためです。

　　（3）圧痛、打診痛および臀筋の痙攣 压痛および打診痛の部位は基本的に変異する椎間板と一致しており、80％～90％の症例で陽性です。打診痛は棘突の部分が明確で、打診によって振動する変異部が原因です。圧痛点は椎間板の横1cmの部分に主に位置し、坐骨神経に沿って放射痛が現れることがあります。約1/3の患者が腰部の臀筋の痙攣があります。

　　2. 特殊な徴候

　　（1）直腿抬高試驗および強化試驗 患者は仰卧位を取り、膝を伸ばし、患肢を被動的に高く持ち上げます。正常人の神経根には4mmの滑動度がありますが、下肢を60°～70°にまで持ち上げると、後脚の裏が不快に感じられます。腰椎間板突出症患者の神経根は圧迫や癒着により滑動度が減少したり消失したりし、60°以内で坐骨神経痛が現れると、直腿抬高試驗陽性とされます。陽性の患者では、患肢の高さをゆっくりと下げ、放射痛が消失するまで待ち、その後患側の足首を被動的に曲げ、再び放射痛が誘発されると、強化試驗陽性とされます。時には核が大きい場合、健側の下肢を持ち上げることで硬脊膜を引っ張り、患側の坐骨神経に放射痛を引き起こすことがあります。

　　（2）大腿神経引張試驗 患者は伏卧位を取り、患肢の膝関節を完全に伸ばします。検査者は伸ばした下肢を高く持ち上げ、臀部を過剰に伸ばします。大腿前方の神経分布領域に痛みが現れると、陽性とされます。この試験は主に腰2～3および腰3～4椎間板突出症患者を検査するために使用されます。

　　3. 神経系の表現

　　(1) 感覚障害 受累した脊髄神経根の部位によって異なるが、その神経支配領域の感覚異常が現れます。陽性率は80％以上です。初期には皮膚の感覚過敏が多く、次第に麻痺、刺痛、感覚低下が現れます。受累した神経根はほとんど単節単側が多いので、感覚障害の範囲は小さい；しかし、馬尾神経が侵される場合（中央型および中央外周型）、感覚障害の範囲は広範囲になります。

　　(2) 肌力低下 70％～75％の患者で肌力低下が見られます。腰5神経根が侵される場合、足首と趾の背屈力が低下し、尾骨1神経根が侵される場合、趾と足底屈力が低下します。

　　(3) 反射変化も、この病気でよく見られる典型的な徴候の1つです。腰4神経根が侵される場合、膝跳反射障害が発生し、初期には活発な状態から急速に反射減退に移行します。腰5神経根が損傷を受けると、反射にはほとんど影響がありません。尾骨1神経根が侵される場合、跟腱反射障害が発生します。反射変化は侵された神経の定位に重要な意味があります。

　　腰椎間板ヘルニアは退行性変化の上に積み重なった損傷が原因で発生し、積み重なった損傷はさらに椎間板の退行性変化を悪化させます。したがって、予防の重点は積み重なった損傷を減らすことにあります。普段は良い姿勢を保ち、睡眠中のベッドは柔らかすぎないことが望ましいです。長時間デスクワークを行う場合は、机と椅子の高さに注意し、定期的に姿勢を変えることが重要です。職業的に腰を曲げる作業を行う場合は、時々腰を伸ばし、胸を挺える運動を行い、広いベルトを使用することが推奨されます。腰背部筋肉のトレーニングを強化し、脊柱の内在的な安定性を高めることが重要です。長期間腰帯を使用する場合は、特に腰背部筋肉の鍛練に注意し、失用性筋萎縮による悪い結果を防ぐことが重要です。物を拾う際に腰を曲げる必要がある場合は、屈膝屈髋の下蹲姿勢を取ることで腰椎間板への後方の圧力を減らすことができます。

　　1. 腰椎X線写真

　　単なるX線平片では椎間板ヘルニアの有無を直接反映することができませんが、X線写真には時々椎間隙の狭隘化や椎体边缘の増生などの退行性変化が見られ、これは間接的なヒントとなります。一部の患者では脊椎の歪みや脊椎の側弯が見られます。また、X線写真は結核や腫瘍などの骨病の有無を発見し、重要な鑑別診断の意味があります。

　　2. CT検査

　　椎間板ヘルニアの部位、大きさ、形態、神経根、硬脊膜嚢の圧迫移位などの状況を比較的明確に示すことができます。同時に、椎板および黄靭帯の肥厚、小関節の増生肥大、椎管および側隠窝の狭窄などの状況も示すことができ、この病気の診断に大きな価値があります。現在、一般的に使用されています。

　　3. 磁気共鳴画像法（MRI）検査

　　MRIは放射性損傷を伴わず、腰椎間板ヘルニアの診断に重要な意味があります。MRIは腰椎間板の病変を全体的に観察し、さまざまな断面の矢状面画像および影響を受ける椎間板の断面画像を通じて、椎間板ヘルニアの形態および硬膜嚢、神経根などの周囲組織との関係を明確に示します。また、椎管内の他の占位性病変の有無を区別することもできますが、突出した椎間板の石灰化の表示はCT検査に劣ります。

　　4. その他

　　電気生理検査（筋電図、神経伝導速度と誘発電位）は神経損傷の範囲と程度を確認し、治療効果を観察するのに役立ちます。臨床検査は特定の病気を除外するために主に用いられ、診断の区別に役立ちます。

　　日常生活において、腰椎間板突出症患者は食事の調整を行い、食療を通じて病気の回復を助けます。

　　1.米酢煮卵：新鮮な卵3個、米酢500g。作り方：米酢を鍋に入れ、沸騰させ、卵を入れて8分間煮込み、取り出します。患者は就寝前に食べることができます。

　　2.丝瓜根：丝瓜の根と根の近くの老藤適量、黄酒少々。作り方：丝瓜の根、藤を乾燥させ、粉末にします。患者は6gを取り、黄酒で服用し、1日2回。

　　3.羊腎枸杞粥：羊の腎1対、羊肉100g、枸杞10g、粳米80g。用法：羊の腎を筋膜を取り除き、羊肉、枸杞、粳米に水を加えて粥を作ります。患者は毎日食べることができます。

　　4.羊骨粉：羊の胫骨1本、黄酒適量。用法：羊の胫骨を火で焦黄色に焼き、砕いて粉末にします。患者は食後、温かい黄酒で5gを服用し、1日2回。

　　5.三七地黄瘦肉湯：三七12g、生地30g、大枣4個、瘦猪肉300g。作り方：材料を鍋に入れ、水を加えて大火で沸騰させ、小火で1時間煮込みます。瘦猪肉が柔らかくなるまで煮込み、適量の塩を加えます。患者は汁を飲み、肉を食べ、隔日1回、服用することで血を巡らせ、瘀血を取り除き、痛みを定めます。気滞血瘀型の急性腰椎間板突出症に主に用います。

　　6.三七一田鯉湯：田鯉2匹、皮と頭、内臓を取り除く；三七15g、砕く；大枣4個を核を取り除く。作り方：以上の材料を鍋に入れ、大火で沸騰させ、小火で1-2時間煮込みます。患者は汁を飲み、肉を食べ、1日1回、服用することで気を強くし、血を巡らせ、腫れと痛みを軽減します。気虚血瘀、脾胃虚弱型の腰椎間板突出症に主に用います。

　　1.非手術療法

　　腰椎間板突出症の多くの患者は非手術治療で緩解または治癒が可能です。治療の原理は退行性突出した椎間板組織を元の場所に戻すのではなく、椎間板組織と圧迫された神経根の相対的な位置を変えたり一部を戻すことで、神経根への圧迫を軽減し、神経根の粘连を解消し、神経根の炎症を取り除くことで症状を緩和します。非手術治療は以下の人に適しています：①若年、初発または経過が短い人；②症状が軽い、休息で症状が自然に緩和される人；③画像検査で明らかな椎管狭窄が無い人。

　　（1）絶対卧床休息：初発時は厳重に床で静養することが重要で、大、小便もベッドから降りたり座ったりしないことが効果的です。3週間の静養後、腰巻きを装着して起き上がることができますが、3ヶ月以内に腰を曲げる持物の動作は避けます。この方法はシンプルで効果的ですが、難しいことです。回復後は腰背部の筋肉を鍛えることで再発の確率を減らします。

　　（2）骨盤牵引治療：骨盤を牵引することで椎間隔の幅を広げ、椎間板内圧を減少させ、椎間板突出部を戻すことができます。これにより神経根への刺激と圧迫を軽減し、専門医の指導の下で行われます。

　　(3)理学療法と推拿、マッサージ 肌肉の痙攣を緩和し、椎間板内の圧力を軽減することができますが、暴力の推拿やマッサージは病状を悪化させる可能性があるため、慎重に行う必要があります。

　　(4)皮質ステロイド硬脊膜外注射 皮質ステロイドは長効の抗炎症剤であり、神経根周囲の炎症と癒着を軽減することができます。一般的には、長効の皮質ステロイド製剤と2％リドカインを用いて硬脊膜外注射を行い、週に1回、3回为一个疗程、2～4週後に再び1疗程を行います。

　　(5)核化学溶解法 コラーゲンアシダーゼやパパインアシダーゼを使用して、椎間板内または突出した核と硬脊膜の間に注入し、選択的に核と繊維環を溶解し、神経根を損傷させずに椎間板内の圧力を低下させ、突出した核を小さくし、症状を緩和する方法です。ただし、该方法はアレルギー反応を引き起こすリスクがあります。

　　2.皮膚内核切吸術/核レーザー蒸発術

　　特別な機器を使用してX線監視下に椎間隙に入り、一部の核を絞り出し吸引したり、レーザーで蒸発させたりして、椎間板内の圧力を軽減し、症状を緩和する目的で使用されます。膨出や軽度の突出に対して適していますが、側隠窝狭窄を合併している患者や既に明らかに突出している患者、核が脊椎管内に脱出している患者には適していません。

　　3.手術治療

　　(1)手術適応症 ①3ヶ月以上の既往歴があり、厳格な保存療法が効果がなく、または効果があるが頻繁に再発し、痛みが強い場合；②初発であり、特に下肢の症状が明らしく、患者が動きにくく眠れず、強制体位に陥っている場合；③馬尾神経受圧の症状を合併している場合；④単根神経根麻痺を合併し、筋萎縮、筋力低下がある場合；⑤脊椎管狭窄を合併している場合。

　　(2)手術方法 腰背部の後路経由で皮膚を切開し、一部の椎板と関節突を切除し、または椎板間から椎間板を切除します。中央型椎間板突出の場合、椎板切除後、硬脊膜外または硬脊膜内から椎間板を切除します。腰椎不安定、腰椎管狭窄を合併している場合、同時に脊椎融合術を行う必要があります。

　　近年、微視的椎間板切除術、微視的内視鏡下椎間板切除術、皮膚内椎間孔鏡下椎間板切除術などの微创手術技術により、手術の損傷が最小限に抑えられ、良い効果が得られました。