Doença de突出症 de disco intervertebral

　　(I) Causas básicas

　　1. Mudanças degenerativas da disco lombar são fatores básicos

　　A degeneração do núcleo medular se manifesta principalmente pela redução da umidade, que pode levar à instabilidade e mobilidade da vértebra, mudanças patológicas em pequena escala, etc., enquanto a degeneração da cápsula fibrosa se manifesta principalmente pela redução da resistência.

　　2. Danos

　　Danos leves causados por forças externas repetidas e prolongadas agravam o grau de degeneração.

　　3. Fraquezas anatômicas do disco intervertebral

　　O disco intervertebral gradualmente perde circulação sanguínea após a adolescência, e tem uma capacidade de reparação fraca. Com base nos fatores mencionados acima, algum fator desencadeante que pode causar uma elevação repentina da pressão sofrida pelo disco intervertebral pode fazer com que o núcleo medular, que tem uma elasticidade menor, passe pela cápsula fibrosa que não é mais rígida, resultando em prolapse do núcleo medular.

　　4. Factores genéticos

　　Há relatos de doença familiar de doença de protrusão de disco lombar, e a taxa de incidência é baixa entre as raças de cor.

　　5. Anomalias congênitas lombossacrais

　　Incluem a lombossacalização, a sacrolombalização, a anomalia de hemivertebral, a anomalia das articulações menores e a assimetria das apofises articulares, etc. Esses fatores podem alterar a distribuição de tensão da coluna lombar inferior, resultando em aumento da pressão intradiscoal e predisposição para degeneração e lesão.

　　(II) Factores desencadeantes

　　Com base na degeneração discoide vertebral, certos fatores que podem causar uma elevação repentina da pressão do espaço intervertebral podem levar à prolapse do núcleo medular. Factores desencadeantes comuns incluem aumento da pressão abdominal, postura de coluna lombar incorrecta, sobrecarga súbita, gravidez, exposição ao frio e à umidade, etc.

　　Classificação clínica e patológica

　　De acordo com as mudanças patológicas e as manifestações de CT e MRI, combinando com o método de tratamento, pode ser feita a seguinte classificação.

　　1. Tipo em bolas

　　A cápsula fibrosa está parcialmente rompida, enquanto a superfície superior ainda é intacta. Neste momento, o núcleo medular se eleva limitadamente para dentro do canal vertebral devido à pressão, mas a superfície é lisa. Este tipo geralmente pode ser aliviado ou curado com tratamento conservador.

　　2. Tipo proeminente

　　A cápsula fibrosa está completamente rompida, o núcleo medular se projeta para dentro do canal vertebral, coberto apenas por uma fáscia longitudinal posterior ou uma camada de tecido fibroso, a superfície é irregular ou em forma de flor-de-coleira, geralmente requer cirurgia.

　　3.脱垂游离型

　　.破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

　　4.Schmorl结节

　　.髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

　　1.中央型突出常导致膀胱、直肠症状 (大小便失禁)。不完全性双下肢瘫痪。

　　2.手术治疗腰椎间盘突出症，常见并发症有以下几类：

　　)1)感染：是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大，恢复时间长，一般感染率为14％左右。主要表现是：原有的神经痛和腰腿痛症状消失，5～14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，不能翻身，痛苦很大。

　　)2)血管损伤：腰椎间盘突出症手术时血管损伤，主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时，由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉，反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因，多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织，结果组织钳穿过前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。

　　)3)神经损伤：腰椎间盘突出时，受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫，髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤，因此在手术后，可有神经症状较前加重的可能，有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。

　　)4)脏器损伤：腰椎间盘摘除时，单纯脏器损伤少见，几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤，如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。

　　)5)腰椎不稳：在行腰椎间盘切除术的一部分病人中，坐骨神经痛消失而腰痛持续存在，其中一些原因是由于腰椎不稳，表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的，在功能性运动腰椎摄片时，有明显脊柱异常活动的病人，应行脊柱融合术，解决脊柱不稳定所致的腰痛。

　　)6)脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术，硬膜缝合不严，或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。

　　（一）临床症状

　　1.腰痛

　　是大多数患者最先出现的症状，发生率约91％。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

　　2.下肢放射痛

　　2～3、腰3～4,5％。绝大多数患者是腰4～5、腰5％. A maioria dos pacientes é lombar1、lombar％. A maioria dos pacientes é lombar

　　3～sacro

　　.Sinais de síndrome do nervo mediano

　　(Dois) Sinais da hérnia de disco lombar O disco nuclear ou a tecido de disco vertebral deslocado e livre que se projeta para trás e comprime o nervo mediano, o principal sintoma é a disfunção urinária e fezes, anormalidades sensoriais no períneo e ao redor do ânus. Pacientes graves podem apresentar incontinência urinária e fezes, paralisia incompleta de ambas as pernas, etc., que são raramente vistos clinicamente.

　　1.Sinais gerais

　　)1)Lombossacral lateralização É uma deformidade compensatória postural para aliviar a dor. A curvatura da coluna varia dependendo da relação entre a localização do disco nuclear protrudido e a raiz nervosa, se a localização do disco nuclear protrudido estiver no lado interno da raiz nervosa, a coluna se curva para o lado afetado para reduzir a tensão na raiz nervosa, então a lombossacral se curva para o lado afetado; contrariamente, se o material protrudido estiver no lado externo da raiz nervosa, a lombossacral geralmente se curva para o lado saudável.

　　(2)Restrição de movimento na lombosacral A maioria dos pacientes tem diferentes graus de restrição de movimento na lombosacral, especialmente durante a fase aguda, onde a restrição de flexão é a mais pronunciada, porque na posição de flexão, pode promover ainda mais a deslocação do disco nuclear para trás e aumentar a tração na raiz nervosa comprimida.

　　(3)Dor ao toque, dor ao chacoalhar e espasmo dos músculos eretores lombossacrais A localização da dor ao toque e ao chacoalhar é basicamente consistente com o espaço vertebral afetado80% a90％ dos casos são positivos. A dor ao toque é mais pronunciada no processo espinhal, causada por振动 no local da lesão. Os pontos de dor são principalmente localizados na margem vertebral1cm, pode aparecer dor radiante ao longo do nervo ciático. Aproximadamente1/3O paciente tem espasmo dos músculos eretores lombossacrais.

　　2.Sinais específicos

　　(1Teste de elevação da perna e teste de fortalecimento O paciente está deitado de costas, com as pernas estendidas, e a perna afetada é elevada passivamente. Raízes nervosas normais têm4mm de mobilidade, elevando a perna até60°～7Dor no sulco poplíteo começa a ser sentida a partir de 0°. Pacientes com hérnia de disco lombar têm a raiz nervosa comprimida ou aderida, reduzindo a mobilidade ou desaparecendo, elevando na6Dor ciática pode aparecer em até 0°, chamada de teste de elevação da perna positivo. Entre os pacientes positivos, ao reduzir lentamente a altura da perna afetada até que a dor radiante desapareça, ao dobrar passivamente o tornozelo do lado afetado, novamente provocando dor radiante, chamada de teste de fortalecimento positivo. Às vezes, devido ao disco nuclear ser grande, ao levantar a perna saudável também pode puxar a durametria espinal, provocando dor radiante no nervo ciático do lado afetado.

　　(2Teste de tração do nervo femoral O paciente assume a posição de pronação, com a perna afetada estendida até o joelho. O examinador levanta a perna estendida, levando a articulação coxígea para uma posição de extensão excessiva, e quando a extensão excede um certo ponto, a região dolorosa do nervo femoral na frente da coxa se torna positiva. Este teste é主要用于检查腰2～3e a lombar3～4pacientes com protrusão de disco lombar.

　　3.Manifestações do sistema nervoso

　　)1) Desordem sensorial Dependendo da localização da raiz nervosa afetada, surgem anomalias sensoriais no campo de controle do nervo. A taxa de positividade é8) A diminuição da força muscular geralmente se manifesta em sensação alérgica da pele, gradualmente aparecendo formigamento, dor aguda e perda de sensação. Devido ao fato de que a raiz nervosa afetada é mais comum em um único segmento unilateral, a área de disfunção sensorial é menor; no entanto, se a raiz nervosa caudal for afetada (do tipo central e periférico), a área de disfunção sensorial é mais ampla.

　　)2) Diminuição da força muscular 70% a75% dos pacientes apresentam diminuição da força muscular, lombar5Quando a raiz nervosa é afetada, a força de extensão dos tornozelos e dos dedos diminui, sacro1Quando a raiz nervosa é afetada, a força de flexão dos dedos e dos pés diminui.

　　)3) Mudanças no reflexo também são um dos sinais típicos mais comuns dessa doença. Lombar4Quando a raiz nervosa é afetada, pode ocorrer um impedimento no reflexo do joelho, que se manifesta inicialmente como atividade excessiva, seguida rapidamente por uma diminuição do reflexo, lombar5Quando a raiz nervosa é ferida, o reflexo é geralmente pouco afetado. Sacro1Quando a raiz nervosa é afetada, o reflexo do calcâneo está impedido. A mudança no reflexo tem grande significado para a localização da raiz nervosa afetada.

　　A hérnia de disco lombar é causada por lesões acumuladas sobre a base da degeneração degenerativa, e as lesões acumuladas podem agravar a degeneração do disco lombar. Portanto, o ponto focal da prevenção é reduzir as lesões acumuladas. No dia a dia, deve-se ter uma boa postura sentada, a cama durante o sono não deve ser muito macia. Trabalhadores que passam muito tempo na frente da mesa devem prestar atenção à altura da mesa e da cadeira, mudar a posição regularmente. Trabalhadores que precisam se curvar muitas vezes durante o trabalho devem esticar o pescoço e o peito regularmente, usar cintos largos e fortalecer o treinamento dos músculos lombares e dorsais, aumentando a estabilidade interna da coluna vertebral. Os usuários a longo prazo de cintos lombares devem prestar atenção especialmente ao treinamento dos músculos lombares e dorsais para evitar as consequências adversas da atrofia muscular disuse. Se precisar se curvar para pegar algo, é melhor usar a maneira de se ajoelhar e se entortar as coxas e as pernas.

　　1.Radiografia lombar

　　A radiografia simples não pode reverter diretamente se há hérnia de disco, mas às vezes pode ver a estreitamento do espaço intervertebral e o crescimento das margens dos corpos vertebrais, etc., que são alterações degenerativas indiretas, que são uma sugestão indireta. Alguns pacientes podem ter desvio da coluna vertebral, escoliose. Além disso, a radiografia simples pode descobrir se há tuberculose, tumor e outras doenças ósseas, o que tem grande significado para o diagnóstico diferencial.

　　2.Exame de tomografia computadorizada (TC)

　　Pode mostrar claramente a localização, o tamanho, a forma da hérnia de disco e o deslocamento da cisterna dorsal e das raízes nervosas, além de mostrar a espessura das placas vertebrais e das lâminas amareladas, o aumento e a espessura das articulações zonais, a estenose do canal vertebral e do recesso lateral, etc., o que tem grande valor diagnóstico para a doença. Atualmente, é amplamente utilizado.

　　3.Exame de ressonância magnética (RM)

　　A ressonância magnética (RM) não apresenta danos radiactivos, o que é de grande importância para o diagnóstico da hérnia de disco lombar. A RM pode observar de forma completa se o disco lombar está lesionado e, através de imagens sagitais de diferentes planos e de cortes transversais dos discos lombares afetados, pode mostrar claramente a forma da hérnia de disco e sua relação com a cisterna dorsal e as raízes nervosas e outras estruturas adjuntas. Além disso, pode diferenciar a presença de outras lesões ocupacionais no canal vertebral. No entanto, a RM não é tão eficaz na visualização da calcificação da hérnia de disco quanto a tomografia computadorizada (TC).

　　4.Outros

　　Exames eletrofisiológicos (eletromiografia, velocidade de condução neural e potencial evocado) podem ajudar a determinar o escopo e a gravidade da lesão neurológica, observar o efeito do tratamento. As verificações laboratoriais são主要用于excluir algumas doenças, desempenhar um papel no diagnóstico diferencial.

　　Na vida cotidiana, os pacientes com doença da disco vertebral lombar podem ajustar a dieta, usar a combinação de alimentação para ajudar na recuperação da doença.

　　1. Cozinhado de ovos de arroz: Ovos frescos3unidades, vinagre500g. A preparação: coloque o vinagre na panela, ferva, adicione os ovos, cozinhe8minutos após tirar, o paciente pode consumir antes de dormir todas as noites, até a cura.

　　2.丝瓜根：丝瓜根及近根部的老藤适量，少许黄酒。A preparação: seque a raiz de丝瓜 e a viga perto da raiz, peneire em pó fino. O paciente toma uma vez, antes de dormir todas as noites, até a cura.6g, tomado com vinho tinto, diariamente2tomar.

　　3. Goat kidney and frutas do deserto porridge: Goats kidney1unidades, carne de cabra100g, frutas do deserto10g, arroz glutinoso80g. Uso: tire a película do rim de cabra, cozinhe com carne de cabra, frutas do deserto e arroz glutinoso com água. O paciente pode comer diariamente.

　　4. Goat bone powder: um pedaço de osso de perna de cabra, vinho tinto apropriado. Uso: queime o osso de perna de cabra até amarelo-escuro, esmague e peneire em pó fino. O paciente toma uma vez por dia após as refeições, com vinho tinto quente.5g, diariamente2tomar.

　　5. Sanqi-Shengdi Carne Suína Soup: Sanqi12g, Shengdi30g, datilhas4unidades, carne magra300g. A preparação: coloque os ingredientes na panela, adicione água, cozinhe em fogo alto até ferver, then altere para fogo baixo para cozinhar1horas, até que a carne suína esteja macia, adicione sal a gosto. O paciente pode beber o caldo comer a carne, a cada dois dias1tomar, pode活血 e dissolver o estagnação, aliviar a dor. Trata a doença da disco vertebral lombar de estagnação de Qi e sangue.

　　6. Sanqi Stewed Tangerine frog: Tangerine frog2unidades, tire a pele, a cabeça e o intestino interno; Sanqi15g, esmagado; tire o caroço das datilhas4ingredientes. A preparação: coloque todos os ingredientes na panela, cozinhe em fogo alto até ferver, then altere para fogo baixo para cozinhar1-2horas. O paciente bebe o caldo come a carne, diariamente1tomar, pode fortalecer o Qi e活血, reduzir a inflamação e aliviar a dor. Trata a doença da disco vertebral lombar de Qi-estagnado e Estagnação de sangue, e fraqueza de estômago e bexiga.

　　1. Tratamento não cirúrgico

　　A maioria dos pacientes com doença da disco vertebral lombar pode ser aliviada ou curada por meio de tratamento não cirúrgico. O princípio de tratamento não é reposicionar a estrutura degenerativa e herniada do disco vertebral, mas alterar a posição relativa da estrutura do disco vertebral e a raiz nervosa comprimida ou reintegrar parte dela, aliviar a compressão da raiz nervosa, dissolver a adesão da raiz nervosa, eliminar a inflamação da raiz nervosa, aliviar os sintomas. O tratamento não cirúrgico é principalmente aplicável a: ① jovens, com primeira vez ou doença de curto curso; ② sintomas leves, que podem ser aliviados espontaneamente após o repouso; ③ exames de imagem sem estreitamento significativo da coluna vertebral.

　　(1O repouso absoluto na cama No início da doença, deve-se repousar na cama rigorosamente, enfatizando que nem o grande nem o pequeno esfíncter deve sair da cama ou levantar-se, assim, pode-se obter um efeito melhor. O repouso na cama3Depois de uma semana, pode usar um cinto lombar para proteger e se levantar para se movimentar.3No mês seguinte, evite movimentos de curvatura para baixo ao carregar objetos. Este método é simples e eficaz, mas difícil de manter. Após a melhoria, fortaleça o exercício dos músculos lombares e dorsais para reduzir a probabilidade de recorrência.

　　(2O tratamento de tração usa tração pélvica, pode aumentar a largura do espaço vertebral, reduzir a pressão intra-disco vertebral, o disco vertebral herniado é reintegrado, alivia a estimulação e compressão das raízes nervosas, deve ser realizado sob orientação médica especializada.

　　(3Tratamento fisioterápico e massagem: Pode aliviar a espasmos musculares e reduzir a pressão intra-discal, mas atenção, massagens e massagens violentas podem agravar a condição, devendo ser feitas com cautela.

　　(4Injeção epidural de corticosteroides: Os corticosteroides são um agente anti-inflamatório de longa duração que pode aliviar a inflamação e a adesão ao redor da raiz nervosa. Geralmente, é usado um agente de corticosteróide de longa duração.+2％Lidocaína para injeção epidural, uma vez por semana3Vezes por ciclo2～4Após uma semana, pode ser usado um ciclo mais.

　　(5Método de dissolução química do núcleo pulposo: Utiliza colagenase ou papaia, injetada no disco vertebral ou entre o núcleo pulposo saliente e a durametria, dissolve selectivamente o núcleo pulposo e o anel fibroso, sem danificar a raiz nervosa, para reduzir a pressão intra-discal ou fazer com que o núcleo pulposo saliente diminua, aliviando os sintomas. No entanto, este método tem o risco de reação alérgica.

　　2. Cirurgia percutânea de excisão e aspiração do núcleo pulposo/Cirurgia de vaporização do núcleo pulposo com laser

　　Através de instrumentos especiais sob vigilância radiológica, entra no espaço vertebral, tritura e remove parte do núcleo pulposo ou vaporiza com laser, para aliviar a pressão intra-discal e alcançar o objetivo de aliviar os sintomas, adequado para pacientes com prolapso ou leve hérnia, não adequado para pacientes com estenose lateral do forame vertebral ou com hérnia significativa e núcleo pulposo deslocado para dentro do canal vertebral.

　　3. Tratamento cirúrgico

　　(1Métodos cirúrgicos: ① História superior a três meses, tratamento conservador ineficaz ou eficaz, mas com recorrência frequente e dor severa; ② Primeira vez, mas dor intensa, especialmente sintomas de membros inferiores significativos, dificuldade de mobilidade e sono, posição forçada; ③ Compressão do nervo ciático; ④麻痹单根神经根，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤ Com estenose do canal vertebral.

　　(2Métodos cirúrgicos: Por incisão retroperitoneal na região lombar e dorsal, excisão de parte das placas vertebrais e artroses, ou excisão do disco vertebral através do espaço entre as placas vertebrais. No caso de hérnia de disco central, excisão das placas vertebrais após a excisão, excisão do disco vertebral extra ou intra-dura. Pacientes com instabilidade lombar e estenose do canal lombar precisam realizar a fusão vertebral simultaneamente.

　　Nos últimos anos, técnicas cirúrgicas minimamente invasivas como a excisão microscópica do disco vertebral, a excisão do disco vertebral endoscópica e a excisão do disco vertebral percutânea através do forame intervertebral reduziram o dano cirúrgico e alcançaram bons resultados.