小儿近端肾小管酸中毒

　　一、发病原因

　　1、原发性病因不明，一般认为与遗传有关，仅表现为HCO3-再吸收障碍，不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。

　　（1）散发性婴儿为暂时性。

　　（2）遗传性为持续性，呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。

　　2、继发性常继发于全身性疾病，可伴多种肾小管功能异常，以范可尼（Fanconi）综合征最为多见。

　　（1）伴其他遗传病：伴有其他近端肾小管功能障碍的遗传性疾病：如特发性范可尼综合征，胱氨酸病，眼-脑-肾综合征（Lowe综合征），遗传性果糖不耐受症，酪氨酸血症，半乳糖血症，糖原累积病，线粒体肌病，异染性脑白质营养不良等。

　　（2）药物和毒素肾损害：如碳酸酐酶抑制物，过期四环素，甲基3-色酮，马来酸中毒，重金属（钙，铅，铜，汞）中毒等。

　　（3）其他：如亚急性坏死性脑脊髓病（Leigh综合征），法洛四联征，肠吸收不良，甲状旁腺功能亢进，肾囊肿病，遗传性肾炎，肾移植慢性排斥反应，多发性骨髓瘤，Sjgren综合征，淀粉样变性，慢性活动性肝炎，复发性肾结石，肾髓质囊性病，Wilson病等。

　　二、发病机制

　　在正常情况下，肾小球滤过的HCO3-99％被重吸收，其中近端小管重吸收80％～90％，其余2％在髓襻，8％在远端小管重吸收，而HCO3-重吸收和小管细胞分泌H+的功能密切相关，在小管中H+-Na+交换，Na+被重吸收入细胞内与HCO3-结合成NaHCO3，再进入血液中，为身体保留了碱储备，依赖Na+-K+-ATP酶，近端小管重吸收肾小球滤液中大部分的钠，Cl-+và nước theo Na+passive reabsorption, ngoài ra, gần thận hấp thu lại toàn bộ K2/3canxi và một phần photphat, pRTA là hấp thu lại HCO3-không đủ, HCO-Ngưỡng thận giảm, người bình thường là25～26mmol/L, trẻ sơ sinh là22mmol/L, trong khi pRTA là18～20mmol/L, khi nồng độ HCO3-thường là15％ trên nồng độ HCO3-bài tiết vào nước tiểu (người bình thường chỉ có1％), ngay cả khi acid中毒 nhẹ, nếu nồng độ HCO3-concentrate vẫn cao hơn ngưỡng thận, thì HCO3-vẫn bài tiết vào nước tiểu, chỉ khi acid中毒 nghiêm trọng, bệnh nhân mới bài tiết nước tiểu axit, do gần thận niệu quản vẫn hấp thu lại HCO3-hấp thu giảm, làm Na+-H+hoán đổi giảm, Na+mất nhiều qua nước tiểu, gây thiếu kali, mất nước, mất Na+dẫn đến tăng aldosterone thứ phát, làm Na+Cl-trữ lại, cộng thêm do HCO3-để duy trì cân bằng anion, giữ lại C1-do đó xuất hiện tăng clor máu, dưới tác dụng của aldosterone, tăng mất Na+-K+hoán đổi và giữ lại Na+، có thể gây thiếu kali máu, acid中毒 chuyển hóa dài ngày có thể gây rối loạn phát triển do ngăn cản sự tiết hoặc phản ứng của hormone tăng trưởng, dẫn đến sự hấp thu lại HCO3-Nguyên nhân gây ra rối loạn này vẫn chưa rõ ràng, có thể là do sự phát triển không hoàn chỉnh của chức năng thận niệu quản, trong các nguyên nhân thứ phát, đa số là do các sản phẩm chuyển hóa nội sinh hoặc các chất ngoại lai hư hại niệu quản gần.

　　Trẻ em bị acid中毒 gần thận có thể bị các bệnh lý như rối loạn dinh dưỡng, acid中毒 chuyển hóa, thiếu kali máu, loãng xương, chậm phát triển v.v., ảnh hưởng đến sức khỏe và phát triển thể chất của trẻ, cần điều trị kịp thời.

　　1、pRTA nguyên phát:Chủ yếu ở trẻ sơ sinh nam, thường kèm theo các rối loạn hấp thu lại gần thận khác như đái tháo đường, tiểu phospho v.v., trong1～2tuổi có thể tự khỏi.

　　2、Acid中毒 chuyển hóa và thiếu kali, thiếu kali:Có thể có các biểu hiện của acid中毒 như chậm phát triển, nôn mửa, yếu, mệt mỏi, yếu cơ, táo bón v.v., do HCO3-Ngưỡng thận giảm khi có pRTA.15～18mmol/L, thấp hơn15mmol/L có thể bài tiết nước tiểu axit (pH <5.5），hiếm khi có acid中毒 nghiêm trọng.

　　3、Khác:Do đa số không có acid中毒 nghiêm trọng, nếu không có rối loạn hấp thu phospho gần thận, không có bệnh lý xương chuyển hóa, kết석 thận, rất hiếm khi xuất hiện.

　　4、pRTA thứ phát：Ngoài các biểu hiện trên, còn có các triệu chứng của bệnh nguyên phát, dễ bị che giấu bởi các triệu chứng của bệnh nguyên phát, một số bệnh nhân có thể tự khỏi theo tuổi tác, cần cảnh giác với pRTA thứ phát.

　　Người bị pRTA nguyên phát vì nguyên nhân không rõ ràng, không có phương pháp phòng ngừa đáng tin cậy; phòng ngừa pRTA thứ phát do bệnh toàn thân, chủ yếu là điều trị tích cực các bệnh như tổn thương thận do thuốc và độc tố, hấp thu tiêu hóa kém, cường giáp v.v.

　　pRTA kiểm tra sinh hóa máu có HCO3-và pH giảm, tăng血症 chlorua, natri và kali bình thường hoặc giảm, pH nước tiểu dựa trên mức HCO3-cấp có thể呈碱性 hoặc axit24h尿HCO3-Chỉ có thể định tính axit bình thường, canxi niệu có thể tăng hoặc bình thường, thực hiện các kiểm tra hình ảnh học thường quy, như điện tâm đồ và siêu âm.

　　Bệnh nhân trẻ em bị nhiễm toan proximal ống thận cần chú ý đến vấn đề ăn uống hàng ngày, chú ý bổ sung dưỡng chất thiếu hụt trong cơ thể, ăn nhiều trái cây và rau tươi, chú ý cân bằng dinh dưỡng, ăn ít thực phẩm mặn và đường.

　　I. Điều trị

　　1、thuốc kiềm uống natri bicarbonate, liều lượng bắt đầu là5～10mmol/（kg·d），tùy thuộc vào tình trạng bệnh, tăng liều lượng, một số bệnh nhân cần10～15mmol/（kg·d），để duy trì mức HCO3-nồng độ ổn định, liều lượng trên chia thành nhiều lần uống, do pRTA có khả năng kháng lại việc bổ sung kiềm, vì vậy thuốc kiềm thường2～3bội số so với liều lượng dRTA, dung dịch bù kiềm axit citric: natri citrate50g, kali citrate50g, axit citric100g, thêm nước đến1000ml, uống hàng ngày3lần, mỗi lần50ml。

　　2、kali thường không cần bổ sung kali, nhưng những trường hợp thứ phát vanco-ni-syndrom, hơn một nửa các loại thuốc kiềm cần phải sử dụng kali, khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu cũng nên bổ sung kali.

　　3、利尿剂 đối với những trường hợp nặng, chỉ cho thuốc kiềm thường khó có hiệu quả, cần phải kết hợp sử dụng thuốc lợi tiểu, thường chọn hydrochlorothiazide, tác dụng của nó bao gồm.

　　（1）giảm thể tích dịch ngoài tế bào, từ đó tăng tái hấp thu HCO3-。

　　（2）giảm thải钙 niệu, tăng nồng độ canxi máu, làm giảm tiết parathormone, từ đó tăng tái hấp thu HCO3-）（Parathormone có thể ức chế tái hấp thu HCO3-），Furosemide mặc dù cũng có thể giảm HCO3-Thải ra, nhưng ngược lại với hydrochlorothiazide, có thể tăng thải钙 niệu, vì vậy ít được chọn.

　　II. Tiên lượng

　　Primary pRTA nếu được điều trị sớm và duy trì liều dùng, thường có tiên lượng tốt, một số trường hợp nhẹ có thể tự khỏi; nếu không được chẩn đoán sớm, có thể chết vì nhiễm toan hoặc thiếu kali máu, tiên lượng của thể thứ phát phụ thuộc vào bệnh nguyên phát.