Bàng quang thần kinh ở trẻ em

　　一、nguyên nhân gây bệnh

　　1、phương pháp phân loại

　　Trong các bệnh lý ngoại khoa tiết niệu, bàng quang thần kinh là bệnh lý có nhiều phương pháp phân loại nhất, cũng là loại bệnh lý phức tạp và dễ gây nhầm lẫn nhất, đến nay vẫn chưa có một phương pháp nào có thể kết hợp toàn diện các đặc điểm giải phẫu, sinh lý, bệnh lý và triệu chứng của bàng quang thần kinh, đều không thể满足临床 prognosis và điều trị, các phương pháp phân loại hiện có基本上 được tổng hợp như sau:

　　（1）theo vị trí tổn thương của thần kinh: Loại đầu tiên dựa trên vị trí tổn thương của thần kinh để phân loại, đại diện là Bors-Phương pháp phân loại của Coman, dựa trên vị trí tổn thương của xương sống chia bàng quang thần kinh thành loại thần kinh vận động trên (loại trên cùng của đốt sống thắt lưng), loại thần kinh vận động dưới (loại dưới cùng của đốt sống thắt lưng) và loại hỗn hợp.

　　（2）theo phân loại thay đổi chức năng bàng quang: Loại thứ hai dựa trên sự thay đổi chức năng bàng quang, như phương pháp phân loại của Wein, phân loại bàng quang thần kinh thành rối loạn tiết niệu và rối loạn xả niệu, ưu điểm của phương pháp này là rất phù hợp với ứng dụng lâm sàng.

　　（3）theo phân loại động học nước tiểu: Hiện nay, để tiện lợi, dựa trên việc chứa và xả nước tiểu của bàng quang, có cảm giác hay không, sức cản của đáy chậu và có co cơ bàng quang không bị ức chế mà chia thành hai loại: ① có lượng nước tiểu dư lớn, kèm theo các triệu chứng và biến chứng của hệ tiết niệu, ② không có nước tiểu dư, cũng không thể giữ nước tiểu, tức là tiểu không tự chủ,后者 chiếm khoảng 1/3 trong số các trường hợp bàng quang thần kinh.1/3，phân loại dựa trên động học nước tiểu cũng nhận được sự chú ý và ứng dụng ngày càng nhiều, nó không chỉ đánh giá tình trạng cơ trơn bàng quang và cơ thắt niệu đạo mà còn综合考虑 mối quan hệ giữa chúng, phân loại bàng quang và niệu đạo thành ba loại: bình thường, quá mức, không phản xạ, đồng thời phân loại thành hai loại: đồng bộ và không đồng bộ của cơ trơn bàng quang và cơ thắt niệu đạo.

　　2、nguyên nhân

　　Nguyên nhân phổ biến của bàng quang thần kinh ở trẻ em là:

　　（1）Thiếu phát triển màng thần kinh tủy sống: Gần đây do số trẻ sơ sinh bị màng thần kinh tủy sống sống sót tăng lên, vì vậy việc điều trị bàng quang thần kinh trở nên quan trọng hơn.

　　（2）Thiếu phát triển cột sống thắt lưng: Thường gặp thiếu phát triển phần cột sống thắt lưng, trẻ sơ sinh có bàng quang thần kinh từ sớm, bất thường tủy sống bẩm sinh thường kết hợp với rối loạn vận động và cảm giác của chi.

　　（3）Ung thư tủy sống: Ung thư tủy sống ở trẻ em hiếm gặp, nhưng khi bị ung thư bào thần kinh nguyên phát có sự di căn ngoại vi màng cứng, xuất hiện chèn ép tủy sống, lúc này bàng quang thần kinh không hiếm gặp.

　　（4）Viêm tủy sống xương: Mặc dù không phổ biến, nhưng có thể xảy ra áp xe màng cứng, chèn ép tủy sống, gây bàng quang thần kinh, thường có tiền sử nhiễm trùng, sốt, triệu chứng toàn thân và đau thần kinh tủy sống, mặc dù khi xuất hiện bàng quang thần kinh, xương có thể bình thường, nhưng không lâu sau sẽ xuất hiện phá hủy xương.

　　（5）Chấn thương: Hiếm gặp gãy xương cột sống do chấn thương ở trẻ em, xử lý giống như người lớn, gãy xương chậu rộng có thể kết hợp với bàng quang thần kinh, khi phẫu thuật uốn cong trực tràng hoặc đại trực tràng có thể gây tổn thương thần kinh bàng quang, do đó thao tác phẫu thuật nên gần ruột, chẳng hạn như phẫu thuật do Duhamel và Soave thiết kế có thể giảm tổn thương thần kinh, ngoài ra, phẫu thuật cắt bỏ u bướu thần kinh tủy sống ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ em cũng có thể gây ra bàng quang thần kinh.

　　（6）Nhiễm trùng: Thỉnh thoảng thấy viêm não sau bệnh bại liệt hoặc viêm não bại liệt sau, viêm tủy sống chéo đa phần do nhiễm trùng virus có thể xảy ra bàng quang thần kinh tạm thời, tiên lượng tốt, nhưng cần dẫn lưu bàng quang ngắn hạn.

　　（7）Bàng quang thần kinh隐性: Ngoài các triệu chứng bàng quang ra, không có các triệu chứng thần kinh khác.

　　二、mekhân

　　1、phản xạ quá mức cơ trơn bàng quang kết hợp với niệu đạo:Tính chất chung của các bệnh lý như rối loạn đồng bộ cơ thắt là: có biểu hiện phản xạ quá mức cơ trơn bàng quang, khi đi tiểu có thể có co thắt cơ trơn bàng quang, nhưng cơ thắt niệu đạo (trong và (hoặc) ngoài) không thể thư giãn đồng bộ, thậm chí còn tăng cường co thắt, thấy ở bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh tủy sống trên, có thể có3loại tình huống này:

　　（1）Phản xạ quá mức cơ trơn bàng quang kết hợp với cơ thắt niệu đạo ngoài không đồng bộ.

　　（2）Phản xạ quá mức cơ trơn bàng quang kết hợp với cơ thắt niệu đạo trong không đồng bộ.

　　（3）Phản xạ quá mức cơ trơn bàng quang kết hợp với cơ thắt niệu đạo ngoài và trong không đồng bộ.

　　2、bàng quang không phản xạ kết hợp với niệu đạo:Tính chất chung của các bệnh lý như co thắt cơ không thư giãn là: có biểu hiện cơ trơn bàng quang không phản xạ, khi đi tiểu không có co thắt cơ trơn bàng quang, cơ thắt niệu đạo (trong và (hoặc) ngoài) không thể thư giãn đồng bộ, thậm chí còn tăng cường co thắt, khác với sự phản xạ quá mức cơ trơn bàng quang, vì khi đi tiểu không có co thắt cơ trơn bàng quang, nên không gọi là rối loạn đồng bộ mà gọi là mất thư giãn, thấy ở bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh tủy sống hoặc thần kinh tủy sống ngoại vi, có thể có3loại tình huống này:

　　（1）thất phản xạ cơ teo co thắt kết hợp với thất phản xạ cơ thắt ngoài.

　　（2）thất phản xạ cơ teo co thắt kết hợp với thất phản xạ cơ thắt trong.

　　（3）thất phản xạ cơ teo co thắt kết hợp với thất phản xạ cơ thắt ngoài và trong.

　　3、ngoài niệu đạo:thất phản xạ cơ thắt là một trong những loại không có phản xạ cơ teo co thắt.

　　do cơ teo co thắt yếu hoặc không thể duy trì lâu, sự phối hợp đồng bộ của cơ teo co thắt và cơ thắt ngoài cùng với cổ bàng quang hoặc sức cản của niệu đạo tương đối cao, dẫn đến bàng quang không rỗng hoàn toàn, xảy ra ứ nước tiểu, lúc này áp lực trong bàng quang tăng lên, thường kết hợp với phản流 bàng quang thận, hiếm gặp phản流 trong thời kỳ sơ sinh, đến10tuổi50％trên có phản流 bàng quang thận, dẫn đến ứ nước thận, ứ nước thận và nhiễm trùng đường tiết niệu, cuối cùng gây ra suy thận và suy thận mãn tính, tầm quan trọng của bàng quang thần kinh có ba:

　　1、ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân, do ứ nước tiểu mãn tính, nhiễm trùng, có thể dẫn đến suy thận nghiêm trọng,

　　2、bàng quang thần kinh mất kiểm soát nước tiểu ảnh hưởng đến hoạt động xã hội của trẻ em,

　　3、người bệnh nam bị bàng quang thần kinh thường gặp rối loạn chức năng tình dục sau khi lớn lên, dương vật không thể cương cứng và xuất tinh, cũng không thể sinh sản.

　　Bệnh bàng quang thần kinh của trẻ nhỏ nguyên nhân chính là bẩm sinh, vì vậy hầu hết có thể phát hiện sớm sau khi sinh, và những trường hợp do chấn thương v.v. mà có thể kết luận từ lịch sử bệnh, bàng quang thần kinh có nhiều lượng nước tiểu dư, kết hợp với các triệu chứng và biến chứng của hệ thống tiết niệu và không còn nước tiểu dư, tiểu không tự chủ, trước đây nhiều hơn, do thần kinh vận động và cảm giác của bàng quang đều bị rối loạn, vì vậy khi bàng quang đầy có thể không có cảm giác tiểu tiện, lại vì sự phối hợp đồng bộ của cơ thắt trong và ngoài cùng với co thắt không tự chủ của thành bàng quang không đều và yếu, nên biểu hiện là tiểu không tự chủ, tiểu giọt và nước tiểu dư nhiều, có thể lên200～300ml，thân thể kiểm tra trừ việc bàng quang dưới bụng phồng lên, có thể có hậu môn lỏng lẻo, rối loạn vận động dưới chi hoặc mất cảm giác vùng âm đạo, còn gọi là liệt hình ngựa vác, bệnh lý phát triển não tủy先天性 và không phát triển đầy đủ ống sống thường dẫn đến trẻ sơ sinh sau khi sinh xuất hiện rối loạn tiểu tiện (tiểu tiện), bệnh lý da trên cột sống, rối loạn dưới chi, biến dạng chân và bước đi bất thường v.v., ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ thường nhiều vì hai tình huống sau mà đến khám bệnh; ở trẻ lớn tuổi, thường xuất hiện bất thường trong giai đoạn có thể kiểm soát nước tiểu và đi bộ mà được phụ huynh phát hiện, nếu có tổn thương và nhiễm trùng trên đường tiểu trên, có thể có biểu hiện suy thận không toàn diện, những trẻ này thường có thiếu máu và tăng huyết áp, nhưng không thường gặp sỏi thận, bệnh bàng quang thần kinh của trẻ nhỏ hầu hết được phát hiện sớm sau khi sinh, mặc dù việc kiểm tra động lực học nước tiểu rất quan trọng, nhưng thường do trẻ không hợp tác hoặc dưới gây mê mà không thể có đánh giá hoàn toàn và thực tế, vì vậy thường cần thông qua việc hỏi kỹ lưỡng lịch sử bệnh và kiểm tra thân thể, kiểm tra phòng thí nghiệm và kiểm tra hình ảnh học hoàn chỉnh và một số kiểm tra đặc biệt cần thiết để bù đắp thiếu sót trên, lịch sử bệnh và kiểm tra thân thể không chỉ cung cấp một cái nhìn tổng quan về tình trạng của trẻ mà còn có các chức năng sau:

　　1、phân biệt lịch sử bệnh liên quan đến chức năng đại tiện và tiểu tiện, như lịch sử tiểu đêm, loại tiểu của trẻ v.v.

　　2、định vị tổn thương hệ thần kinh để xác minh, giải thích kết quả kiểm tra尿 động học.

　　3、hiểu rõ khả năng tiên lượng của trẻ, cung cấp tham khảo cho kế hoạch điều trị.

　　4、kiểm tra thể chất: kiểm tra thể chất cột sống, đặc biệt là hông đuôi, có thể hiểu rõ trẻ có bị rách cột sống hay dị dạng xương sống nào không; kiểm tra hệ thần kinh như giảm hoặc mất cảm giác ở khu vực mông, phản xạ cơ vòng hậu môn và phản xạ cơ dương vật và cơ âm đạo tăng hoặc giảm, giảm hoặc mất, đều có ích để đánh giá mức độ và vị trí tổn thương thần kinh của trẻ.

　　Trẻ em bị bệnh này cần theo dõi lâu dài, đặc biệt là những trẻ sử dụng dạ dày, ruột để mở rộng thể tích bàng quang, cần theo dõi nhiễm trùng niệu đạo, tổn thương đường niệu trên và cân bằng điện giải, và kiểm tra bàng quang mở rộng dạ dày, ruột có bị ác tính không.

　　1、kiểm tra hình ảnh học

　　Kiểm tra X-quang sườn sống phẳng có thể phát hiện dị dạng cột sống (như dị dạng xương sống), cột sống bị rách, chụp hình ảnh niệu đạo bàng quang khi đi tiểu thường có thể phát hiện hình ảnh bàng quang kiểu 'cây thông noel', có thể hiểu rõ hình dáng và thể tích bàng quang trong thời kỳ đầy, có sự rò rỉ bàng quang thận và mức độ rò rỉ; trong thời gian đi tiểu quan sát tình trạng mở của niệu đạo và cổ bàng quang, có ý nghĩa chẩn đoán trong việc xác định có không có sự không đồng bộ giữa cơ trơn và cơ vòng, và có thể loại trừ các bệnh tắc niệu đạo dưới bẩm sinh như van niệu đạo sau, chụp hình ảnh nuclide có thể đánh giá chính xác mức độ tổn thương chức năng thận của trẻ, siêu âm vì không gây tổn thương, thường được sử dụng để hiểu rõ tình hình đường niệu trên và theo dõi lâu dài của trẻ.

　　2、kiểm tra尿 động học

　　Bao gồm đo áp lực bàng quang, đo điện cơ cơ vòng ngoài, đo áp lực niệu đạo và đo lưu lượng nước tiểu, trong phương pháp kiểm tra có kiểm tra尿 động học thường quy, kiểm tra尿 động học hình ảnh và kiểm tra尿 động học động, ngoài việc đo lưu lượng nước tiểu ra, như một phương pháp kiểm tra kích thích chức năng bàng quang và niệu đạo không tự nhiên, kiểm tra尿 động học có một số hạn chế, nhưng một số phát hiện khách quan như co thắt bàng quang không bị ức chế, biểu hiện điện cơ cơ vòng bị mất thần kinh v.v., vẫn có thể cung cấp tài liệu chẩn đoán quan trọng cho lâm sàng, và nó có một số ý nghĩa hướng dẫn trong phân loại và điều trị bàng quang thần kinh, đối với việc kiểm tra尿 động học ở trẻ em, cần xem xét mức độ phát triển thần kinh của đường niệu dưới, để tránh ra kết luận một面向, vì vậy, cần đánh giá tổng hợp kết quả尿 động học với lịch sử bệnh, kiểm tra thể chất và phát hiện hình ảnh học, mới có thể đưa ra chẩn đoán toàn diện và cá nhân hóa cho trẻ em bị bàng quang thần kinh,从而达到 mục đích cung cấp hướng dẫn hợp lý cho điều trị.

　　1, Ăn nhiều thực phẩm nhẹ nhàng, chú ý thói quen ăn uống.

　　2, Chú ý ăn nhiều thực phẩm dinh dưỡng cao, bổ sung dinh dưỡng thiếu trong cơ thể.

　　3, Ăn uống hợp lý theo lời khuyên của bác sĩ.

　　Như chưa có một phương pháp phân loại duy nhất, đến nay điều trị bàng quang thần kinh nguồn gốc cũng chưa có một phương pháp đơn giản và duy nhất, thường cần phải tiến hành điều trị tổng hợp cá nhân hóa.
　　1.Nguyên tắc Các phương pháp điều trị của trẻ em khác nhau có thể hoàn toàn khác nhau dựa trên tình trạng bệnh, nhưng vẫn có một số nguyên tắc điều trị cơ bản:
　　)1) Bảo vệ chức năng thận.
　　)2) Ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm trùng đường tiết niệu.
　　)3) Tránh tối đa việc đặt catheter và thay đổi đường tiểu.
　　)4) Năng lực kiểm soát rò rỉ nước tiểu và làm sạch cơ bản bàng quang và niệu đạo để cải thiện chất lượng cuộc sống của trẻ em.
　　2.Giải pháp Hiểu biết và hợp tác của trẻ em và phụ huynh đối với điều trị là chìa khóa quyết định thành công hay thất bại của điều trị, vì vậy cần hiểu rõ tình huống sau để chọn lựa phương pháp điều trị hợp lý:
　　)1) Tình trạng nhận thức và trí thông minh của trẻ em.
　　)2) Trẻ em có khả năng thực hiện các kỹ năng cần thiết cho điều trị không, chẳng hạn như có thể tự thực hiện tiểu tiện ngắt quãng sạch sẽ hay đào tạo tiểu tiện...
　　)3) Hiểu biết của trẻ em và phụ huynh về bàng quang thần kinh nguồn gốc và phương pháp điều trị được chọn.
　　)4) Mức độ hợp tác của trẻ em và phụ huynh cũng như khả năng tài chính của họ.
　　3.Phương pháp điều trị không phẫu thuật dựa trên nguyên tắc điều trị cơ bản của bàng quang thần kinh nguồn gốc theo phân loại của Wein, có ý nghĩa chỉ dẫn tốt cho điều trị lâm sàng. Ngoài ra, nhiều phương pháp điều trị khác nhau cũng có thể được phân loại thành hai loại: điều trị không phẫu thuật và điều trị phẫu thuật. Điều trị không phẫu thuật bao gồm: ① Thực hiện đái niệu; ② Điều trị bằng thuốc; ③ Điều trị bằng phương pháp tắc thần kinh; ④ Các phương pháp khác như công nghệ phản hồi sinh học, đào tạo tiểu tiện...