小児近端肾小管酸中毒

　　一、発病原因

　　1、原発性の原因は不明であり、一般的には遺伝に関連していると考えられており、HCO3-の再吸収障害が唯一の症状であり、他の肾小管や糸球体機能障害を伴いません。

　　（1）散发性の乳児は一時的なものです。

　　（2）遺伝性は持続性であり、常染色体優性遺伝または常染色体劣性遺伝を呈します。

　　2、二次性は全身性疾患に続いて発症し、多くの場合、多くの肾小管機能異常を伴い、特にファンコーニ（Fanconi）症候群が最も多く見られます。

　　（1）他の遺伝病との合併：他の近位腎小管機能障害を伴う遺伝性疾患：特発性ファンコニー症候群、クレアチン病、眼-脳-腎症候群（Lowe症候群）、遺伝性フラクトース不耐症、酪氨酸血症、ガラクチン血症、糖原貯蔵病、ミトコンドリア筋症、異染性脳白質营养不良などがあります。

　　（2）薬物と毒素による腎損傷：炭酸アニオン還元酵素阻害剤、過期四環素、メチル3-チオネート、マラ酸中毒、重金属（カルシウム、鉛、銅、水銀）中毒などがあります。

　　（3）他の疾患：亜急性壊死性脳脊髄炎（Leigh症候群）、法洛四重症、腸吸収不良、副甲状腺機能亢進、腎嚢腫病、遺伝性腎炎、腎移植慢性排斥反応、多発性骨髄腫、Sjögren症候群、アミロイド変性、慢性活動性肝炎、再発性結石、腎線維囊性病、Wilson病などがあります。

　　2. 病因機構

　　通常情况下、糸球体で濾過されたHCO3-の99％は再吸収されます。そのうち、近位小管で80％～90％が再吸収され、残りの2％は糸球体巣で、8％は遠位小管で再吸収されます。HCO3-の再吸収と小管細胞がH+を分泌する機能は密接に関連しており、小管内でH+-Na+交換が行われ、Na+は細胞内に再吸収されHCO3-と結合してNaHCO3となり、血液に再び入ります。これにより、体にアルカリ貯蔵が保たれ、Na+-K+-ATPアーゼの依存により、近位小管は糸球体濾過液の大部分のナトリウムを再吸収し、Cl-と水はNa+に従って被動的に再吸収されます。また、近位小管はK+の全量、2/3のカルシウムと一部のリン酸塩を積極的に再吸収します。pRTAは近位腎小管でHCO3-の再吸収が不十分であり、HCO3-の腎閾値が低下します。正常成人では25～26mmol/L、乳児では22mmol/Lですが、pRTAでは18～20mmol/Lです。患者の血清HCO3-濃度が正常である場合、15％以上のHCO3-が尿に排出されます（正常成人では1％のみです）。軽度の酸中毒でも、患者の血清HCO3-濃度が腎閾値を越えている場合、HCO3-は尿に排出されます。ただし、重篤な酸中毒では、患者は酸性尿を排出します。近位腎小管がHCO3-の再吸収を減少させると、Na+-H+交換が減少し、Na+が尿から大量に失われます。これにより低ナトリウム血症、脱水、Na+の失却が二次性のアルドステロン増多を引き起こし、Na+とCl-が留まります。また、HCO3-の失却が増加すると、陰子平衡を維持するためにCl-を保持し、高塩素血症が発生します。アルドステロン作用下、Na+-K+交換でNa+を保持すると、低カリウム血症が引き起こされます。長期の代謝性酸中毒は、成長ホルモンの分泌や応答を阻害することで、成長発育の障害を引き起こす可能性があります。近位腎小管がHCO3-の再吸収を障害する原因は不明ですが、腎小管機能の発達が不成熟である可能性があります。二次性の原因では、ほとんどが内生代謝物や外来物が近位小管上皮を損傷することによるものです。

　　小児近端肾小管酸中毒の患者は栄養障害、代謝性酸中毒、低カリウム血症、骨軟化症、成長発達遅延などの合併症を発症することがあります。これらは子どもの健康と成長発達に影響を与えるため、早期治療が重要です。

　　1、原発性pRTA：主に男性乳児に見られ、糖尿病やリン尿などの他の近端小管再吸収機能障害が多く、1～2歳で自発的に消失することがあります。

　　2、代謝性酸中毒と低ナトリウム血症、低カリウム血症：成長発達遅延、嘔吐、酸中毒、衰弱、疲労、筋力低下、便秘などの低ナトリウム血症や低カリウム血症の症状が見られます。HCO3-の腎閾値はpRTAでは15～18mmol/Lに低下し、15mmol/L以下になると酸性尿（pH＜5.5）が排出されますが、重篤な酸中毒は稀です。

　　3、その他：ほとんどのケースで重篤な酸中毒は見られず、近端小管でのリン吸収障害が伴わない場合、高リン尿症はなく、代謝性骨疾患、腎石灰化、腎結石は稀に見られます。

　　4、二次性pRTA：上記の症状に加えて、原発性疾患の症状もあり、その症状に隠れて見逃されやすいです。一部の患者は年齢とともに自然に改善することがありますが、二次性pRTAに対する注意が必要です。

　　原発性pRTAは原因が不明であるため、確実な予防法はありません；全身性疾患に由来するpRTAの予防は、薬物や毒素による腎損傷や腸吸収不良、甲状腺機能亢進などの他の疾患に予防的治療を行うことが主です。

　　pRTAの血液生化学検査では、血清HCO3-とpHが低下し、高塩素血症、ナトリウム、カリウムが正常または低下し、尿pHは血中HCO3-レベルに応じてアルカリ性または酸性になることがあります。24時間尿HCO3-は滴定酸が正常であり、尿中のカルシウムは増加したり正常にしたりします。通常の画像検査、例えば心電図や超音波検査などを行います。

　　小児の近位腎小管酸中毒患者は日常生活で食事面の問題に注意し、体内に不足している栄養素を補給し、新鮮な果物や野菜を多く摂取し、栄養バランスを保ち、塩分や糖分が高い食事を控えることが重要です。

　　一、治療

　　1、炭酸水素ナトリウム製剤を経口投与し、初回投与量は5～10mmol/（kg・d）で、症状に応じて増量します。一部の患者では10～15mmol/（kg・d）が必要です。血中のHCO3-濃度を一定に保つため、以上の量を分次経口投与します。pRTAは補炭酸に対して一定の抵抗性があるため、dRTA時の2～3倍の量のアルカリ性薬物を使用します。リンゴ酸塩バッファー：リンゴ酸ナトリウム50g、リンゴ酸カリウム50g、リンゴ酸100gを水で1000mlに溶かし、1日3回、各50ml経口投与します。

　　2、カリウム塩は補給する必要はありませんが、二次性のファニコニー症候群では、半分以上の炭酸水素ナトリウム製剤はカリウム塩を使用し、利尿剤治療時も同時にカリウムを補給する必要があります。

　　3、重篤な患者に対して、単に炭酸水素ナトリウム製剤を投与しても効果が得にくいため、利尿剤と併用する必要があります。一般的にはクロロトリアジドを選択し、その作用には包括されます。

　　（1）細胞外液の容量を減少させることで、腎小管のHCO3-の再吸収を増加させます。

　　（2）尿中のカルシウム排泄を減少させ、血中のカルシウム濃度を高め、副甲状腺ホルモンの分泌を減少させることで、腎小管のHCO3-（副甲状腺ホルモンは腎小管のHCO3-再吸収を抑制します）の再吸収を増加させます。呋塞ミンはHCO3-の排泄を減少させることもできますが、ヒドロクロロチアジドとは逆に、尿中のカルシウム排泄を増加させるため、少なく使用されます。

　　二、予後

　　原発性pRTAが早期に治療され、薬の継続使用ができれば、一般的に良い予後が得られ、軽症の一部は自然に治癒することができます；早期診断ができなければ、酸中毒や低カリウム血症のために死亡することがあります。二次性の予後は原発性病気に依存します。