小儿肾性尿崩症

　　详细介绍小儿肾性尿崩症是由什么原因引起的？

　　一、发病原因

　　1、遗传性属伴性隐性遗传，绝大多数为男性。

　　2、继发性可发生在各种慢性肾脏疾病（如低钾性肾病，间质性肾炎，慢性肾盂肾炎）药物性肾损害等。

　　2. Mekhânism phát bệnh

　　1, bệnh tiểu đường thận di truyền:ống thận và ống thận tập hợp không nhạy cảm với ADH, hoặc có thể do tế bào biểu mô ống thận sản xuất cAMP không đủ hoặc cAMP tác dụng với bề mặt tế bào niêm mạc ống gây ra rối loạn chức năng thấm nước, bệnh này phát triển liên quan đến hai đột biến gen:

　　（1）vasopressin2loại受体 (vasopressintype-2receptor, V2R) đột biến gen: một là V2R đột biến gen (di truyền liên kết tính), gen này nằm ở nhiễm sắc thể X q27-28，已经发现了60 nhiều cách biến đổi, biến đổi sau khi đột biến V2R không thể gắn kết với ADH, enzym cycl hóa adenosine cũng không thể kích hoạt (rối loạn truyền thông sau thụ thể),90％bệnh nhân先天性 NDI liên quan đến đột biến gen này.

　　（2）cổng nước-2（aquaporin-2, AQP2đột biến gen: một là AQP2基因突变，为常染色体显性或隐性遗传，编码基因位于常染色体12q13, AQP2được điều chỉnh bởi ADH hai cách: trước tiên ADH kích thích chứa AQP2và các bào quan chất lỏng của tế bào chất di chuyển đến bề mặt tế bào chính, sau đó ADH tác dụng trong thời gian dài, gây ra ống thận tập hợp AQP2tăng cường biểu hiện,10％bệnh nhân先天性 NDI liên quan đến đột biến gen AQP2liên quan đến đột biến gen.

　　2, bệnh tiểu đường thận thứ phát:do bệnh nguyên phát phá hủy trạng thái tăng natri của thận hắc tố, gây ra rối loạn chức năng co ngót ống thận.

　　Ngoài các biểu hiện của bệnh này, chứng tiểu đường thận còn có thể gây ra các bệnh khác. Bệnh này có thể gây ra mất nước tăng natri máu, co giật, rối loạn phát triển thể chất, rối loạn trí thông minh, tích nước đường tiết niệu và suy thận mạn tính và các bệnh khác.

　　Các biểu hiện cụ thể của chứng tiểu đường thận ở trẻ em có các loại sau:

　　1, tiểu nhiều và uống nhiều

　　là biểu hiện đặc trưng của bệnh này, người di truyền khoảng90% xuất hiện ở nam giới, trước khi sinh có thể biểu hiện nước ối nhiều, có thể xuất hiện triệu chứng tiểu nhiều và uống nhiều ngay khi sinh, thường trong thời gian ngắn sau khi sinh10tuổi mới xuất hiện bệnh, các triệu chứng chính là tiểu nhiều (nước tiểu nhẹ), khát nhiều, uống nhiều, rối loạn phát triển thể chất, người bệnh nặng có thể có sốt cao, co giật, mất nước, tăng natri máu và các triệu chứng lâm sàng và biểu hiện tương ứng, loại này随着年龄的增长，triệu chứng có thể dần giảm, loại thứ phát trước tiên xuất hiện các triệu chứng của bệnh ban đầu, sau đó mới xuất hiện tiểu nhiều, khát nhiều, mất nước, máu đặc và các triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu tương ứng, kiểm tra thực nghiệm có thể có tăng natri máu, tăng chlor máu và các yếu tố khác.

　　2, nước tiểu loãng

　　nồng độ nước tiểu thường duy trì dưới1.005, hoặc nồng độ nước tiểu thấp hơn200mOsm/（kg·H2O), cho uống thuốc lợi tiểu, cũng chỉ có thể đạt được mức độ loãng tương đương với血浆.280～300mOsm/（kg·H2O) mức độ.

　　3mất nước tăng natri máu

　　Doanh lượng máu không đủ do trẻ sơ sinh và trẻ em không thể biểu hiện cảm giác khát, dễ bị mất nước và thiếu máu, có thể gây ra các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương và rối loạn phát triển trí thông minh của trẻ sơ sinh, nếu mất nước nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong, ngoài CDI và NDI, các yếu tố khác gây ra mất nước, nước tiểu của trẻ sơ sinh nên là nước tiểu đặc, vì vậy nếu trẻ sơ sinh bị mất nước kèm theo nước tiểu loãng, cần cảnh báo về khả năng của bệnh này, bệnh nhân lớn tuổi không thích hợp với việc hạn chế nước hoặc có rối loạn cảm nhận lượng nước qua màng nhầy trung ương, cũng có thể bị mất nước do tăng nồng độ chất lỏng cao.

　　4、trễ phát triển

　　xuất hiện ở NDIs bẩm sinh.

　　5、rối loạn trí thông minh và rối loạn tâm lý

　　Người ta cho rằng, trí thông minh thấp là một trong những biến chứng chính của NDIs bẩm sinh, theo nghiên cứu của Hoekstra v.v.17Bệnh nhân đã được nghiên cứu, kết quả cho thấy hơn nửa số bệnh nhân trí thông minh có thể đạt đến mức bình thường, dưới nửa số bệnh nhân có trí thông minh thấp ở mức độ khác nhau, rối loạn tập trung và rối loạn tâm lý.

　　6、tích nước niệu đạo

　　Bệnh nhân này vì lượng nước tiểu lớn trong thời gian dài, không có tắc nghẽn niệu đạo cũng có thể xảy ra tích nước niệu đạo, tích nước niệu đạo dài ngày có thể gây ra hoặc làm nặng thêm suy thận mạn tính, theo báo cáo của Zender v.v.1Bệnh nhân NDIs trưởng thành,兩 bên thận tích nước, tích nước niệu quản, phì đại bàng quang, suy thận mạn tính, sau khi bị chấn thương nhẹ đã xảy ra rách niệu quản bên trái.

　　7、calci hóa tổ chức não

　　Bệnh này thường kèm theo calci hóa não, tỷ lệ này tăng theo病程, liên quan đến việc kiểm soát tốt hoặc xấu của triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, có thể gây ra cơn động kinh.

　　8、hội chứng tăng prostaglandin E (hyperprostaglandin E syndrome)

　　Lượng bài tiết prostaglandin E qua nước tiểu tăng显著, cả bẩm sinh và mắc phải đều có thể xảy ra, kiểm soát hiện tượng này có thể làm giảm biểu hiện lâm sàng của NDIs.

　　9、biểu hiện của bệnh cơ bản

　　NDI mắc phải có biểu hiện của bệnh cơ bản và thay đổi bệnh lý thận tương ứng, một số bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, là NDI không hoàn toàn, NDI do thuốc ngoài việc thấy ở bệnh nhân dùng lithium dài ngày còn thấy ở bệnh nhân nặng trong ICU, họ nhận nhiều loại thuốc điều trị, đặc biệt là kháng sinh và kháng ung thư.

　　10、thay đổi bệnh lý

　　Bệnh này không có sự thay đổi sinh lý học rõ ràng, bệnh nhân trưởng thành có thể phát hiện một số thay đổi siêu vi, theo báo cáo của Ishii1ví dụ58NDI bẩm sinh ở độ tuổi này, kiểm tra mô sống thận phát hiện tế bào biểu mô ống thu thập trở nên nhỏ và tròn, gai giảm.

　　Chú trọng đến việc phòng ngừa NDIs thứ phát, vì một phần lớn trong số đó thuộc về yếu tố y học, trong lâm sàng cần cảnh giác, trong khi việc phòng ngừa CDI cần tham khảo các bệnh khuyết tật sinh lý khác, để giảm tỷ lệ mắc bệnh này, việc phòng ngừa nên bắt đầu từ trước khi mang thai cho đến trước khi sinh, tăng cường công tác tư vấn về bệnh di truyền, kiểm tra sức khỏe trước hôn nhân đóng vai trò tích cực trong việc phòng ngừa khuyết tật sinh lý, mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vào các mục kiểm tra và nội dung, bao gồm kiểm tra huyết thanh học (như virus viêm gan B, xoắn khuẩn梅毒, virus HIV), kiểm tra hệ thống sinh dục (như sàng lọc viêm cổ tử cung), kiểm tra cơ bản (như huyết áp, điện tâm đồ) và hỏi về lịch sử bệnh gia đình.

　　Lịch sử tiền sử cá nhân, gia đình, phụ nữ mang thai nên tránh các yếu tố nguy hiểm, bao gồm xa khói, rượu, thuốc, bức xạ, hóa chất diệt cỏ, tiếng ồn, khí gas độc hại, kim loại nặng độc hại, trong quá trình chăm sóc sức khỏe tiền sản trước khi mang thai cần tiến hành sàng lọc khuyết tật sinh lý một cách hệ thống, bao gồm kiểm tra siêu âm định kỳ, sàng lọc huyết thanh học, khi cần thiết còn phải tiến hành kiểm tra nhiễm sắc thể. Một khi có kết quả bất thường, cần xác định có nên chấm dứt thai kỳ hay không; an toàn của thai nhi trong tử cung; sau khi sinh có để lại di chứng không, có thể điều trị không, tiên lượng như thế nào, v.v., thực hiện các biện pháp điều trị và điều trị hiệu quả.

　　小儿肾性尿崩症临床上可用血液及尿液进行确诊检查。

　　1、本病发病与两种基因突变有关

　　一是加压素2型受体基因突变（性连锁隐性遗传），位于X染色体q27-28，已经发现了60多种变异方式，二是水通道-2基因突变，为常染色体显性或隐性遗传，编码基因位于常染色体12q13。

　　2、尿液检查

　　尿比重低于1.005，尿渗量低于200mOsm/（kg·H2O），给以溶质利尿，亦只能达到280～300mOsm/（kg·H2O）。

　　3、血液检查

　　可有高钠血症、高氯血症等。血钠〉150mmol/L，晚期NPN和肌酐可增高，B超，影像学等各种检查可发现羊水过多，出生后有肾积水，输尿管积水，膀胱扩张等，脑X线片检查，CT检查可发现脑组织钙化，脑电图有异常波或痫样放电等。

　　小儿肾性尿崩症患者宜食清淡为主的食物，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。忌食辛辣刺激、油腻、生冷的食物。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。

　　小儿肾性尿崩症的具体治疗方法如下：

　　一、治疗

　　1、保证入量和足够的营养：在任何时候都要保持充分的体液量，保持足够的水负荷对于婴幼儿患者及ADH感受中枢有缺陷的患者来说，更为重要。

　　2、对症治疗：包括补充液量，减少溶质摄入，口服困难者应给予静脉输液（给予葡萄糖溶液，低张含钠液等），限钠有益于减轻多尿多饮症状。

　　3、药物治疗：

　　（1利尿剂：经过临床实践证明，氢氯噻嗪、阿米洛利、氨苯蝶啶对NDI有效。氢氯噻嗪作用于髓襻升支皮质部，抑制氯化钠重吸收，增加尿钾排泄量；阿米洛利和氨苯蝶啶作用于远端肾小管和皮质集合管，抑制氯化钠重吸收的同时对钾离子有潴留作用。以上两类药物的作用部位不同，有协同或相加利尿作用，因此临床上在治疗NDI时，常将氢氯噻嗪与阿米洛利或氨苯蝶啶联合应用。利尿剂治疗NDI的机制尚不明确，可能是此类药物引起利尿，使细胞外容量减少，导致近端小管重吸收氯化钠和水增加，因而氯化钠和水到达远端肾单位也就减少。如果能同时限制钠的摄入，则疗效更显著。Ishii报道1Ví dụ bệnh nhân lớn tuổi.}}

　　（2）Phá甾体抗炎药 (NSAIDs): Bệnh nhân NDIs có hội chứng prostanoid E cao, điều này là cơ sở để sử dụng NSAIDs điều trị NDIs, Hohler và đồng nghiệp báo cáo, bệnh nhân này sử dụng NSAIDs sau đó, không chỉ ngăn chặn sự hình thành prostanoid, mà còn cải thiện các triệu chứng lâm sàng, một số điểm cần lưu ý:

　　① Hiệu quả của việc kết hợp NSAIDs và thuốc lợi tiểu thiazide tốt hơn: Hochberg và đồng nghiệp báo cáo1nhóm9Ví dụ AQP2bệnh nhân NDIs do gene突变, trước tiên cho desmopressin (desmopressin)5～100mg，8bệnh nhân sau vài ngày được cho ăn uống ít natri và thuốc lợi tiểu thiazide,4～11tuần sau thêm ibuprofen, kết quả nghiên cứu cho thấy, trong trạng thái cơ bản,尿 PGE2，6-ketone-PGF-1α so với nhóm đối chứng bình thường tăng显著, desmopressin không thể tăng lượng nước tiểu ngậm ở bệnh nhân này, lượng nước tiểu ngậm duy trì ở60～70mOsm/（kg·H2O）， việc kết hợp giảm natri với thuốc lợi tiểu thiazide có thể giảm lượng nước tiểu3％, lượng nước tiểu ngậm trung bình giảm15mOsm/（kg·H2O）， lượng nước tiểu ngậm tăng80～96mOsm/（kg·H2O）； sau khi thêm ibuprofen, lượng nước tiểu giảm38％, lượng nước tiểu ngậm trung bình giảm22mOsm/（kg·H2O）， lượng nước tiểu ngậm tăng trung bình146mOsm/（kg·H2O），

　　② Đối với một số bệnh nhân NDIs, hiệu quả của NSAIDs có thể tốt hơn so với thuốc lợi tiểu, thậm chí có thể được sử dụng như thuốc cứu trợ khẩn cấp, Lam và đồng nghiệp báo cáo1Ví dụ NDIs do lithium gây ra, cấm ăn48h gây ra mất nước hyperosmotic nghiêm trọng và hôn mê, lượng nước tiểu có thể đạt24L/d, bổ sung nước nhiều không thể điều chỉnh được tình trạng hyperosmotic, cho1-Deamin-8-Dương cự-arginine antidiuretic, thuốc lợi tiểu thiazide và amiloride đều không thể giảm lượng nước tiểu, cho150mg indomethacin sau đó lượng nước tiểu giảm ngay một nửa, sau đó lượng nước tiểu và nồng độ natri trong máu trở về bình thường, Creatinin trong máu từ135moL/L tăng lên173mol/L, khi liều giảm xuống75mg/d thì Creatinin trong máu giảm xuống152mool/L, lượng nước tiểu cũng ổn định ở2L/d，

　　③ Độ an toàn của NSAIDs trong điều trị NDIs cao hơn so với việc sử dụng cho các bệnh lý thận khác: Điều này có thể liên quan đến sự hiện diện đồng thời của hội chứng prostanoid E cao, trong1997Năm trước tổng cộng các bài báo trong tài liệu đã báo cáo22Ví dụ NDIs (16Ví dụ NDIs bẩm sinh,6Ví dụ lithium gây ra) bệnh nhân sử dụng NSAIDs, đều có thể giảm lượng nước tiểu trong vài giờ.1/3، một số bệnh nhân có thể gây giảm chức năng thận nhẹ, hầu hết các bệnh nhân (chỉ1Ngoại lệ) Sau khi giảm liều NSAIDs, chức năng thận cải thiện, có nghiên cứu phát hiện rằng hydrochlorothiazide sử dụng cho NDIs, hiệu quả giảm lượng nước tiểu và clearance lithium được tăng cường hơn khi thêm NSAIDs, không có ảnh hưởng đáng kể đến lọc cầu thận và lưu lượng máu thận, nhưng, bệnh nhân với hydrochlorothiazide-Tính dung nạp của sự kết hợp indomethacin không tốt bằng hydrochlorothiazide-Phương pháp điều trị với amiloride,

　　④NSAIDs điều trị NDIs bẩm sinh, trong và ngoài tử cung đều có hiệu quả tốt: Smith và đồng nghiệp báo cáo rằng họ đã sử dụng indomethacin để điều trị hội chứng nước ối quá nhiều và đạt được hiệu quả tốt, sau khi em bé出生 được chẩn đoán rõ ràng có NDIs, tiếp tục sử dụng indomethacin vẫn có hiệu quả rõ ràng.

　　（3）Chất ức chế tổng hợp prostaglandin: như indomethacin (thuốc giảm đau), aspirin, có thể giảm lượng nước tiểu và tăng độ keo của nước tiểu.

　　（4）Carbamazepine: Czako và các cộng sự sử dụng carbamazepine để nghiên cứu bệnh nhân CDI và NDI, họ phát hiện carbamazepine có hiệu quả đối với bệnh nhân CDI, nhưng không có hiệu quả đối với bệnh nhân NDI, vì vậy cho rằng tác dụng của carbamazepine tương tự như ADH, nhưng Brooks và các cộng sự báo cáo, bệnh nhân hưng cảm sử dụng lithium gây NDI sau đó, thêm carbamazepine có thể kiểm soát tiểu nhiều và uống nhiều.

　　（5）Thức uống ADH: Đối với một số NDI và bệnh nhân có CDI, có thể có một hiệu quả nhất định, Jonat và các cộng sự báo cáo1Ví dụ bệnh nhân NDI bẩm sinh kèm theo tiểu đêm cứng đầu, sau khi sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide và điều trị ăn uống để giảm lượng nước tiểu2/3Trong khi đó, nếu chứng tiểu đêm không cải thiện, cho1-Deamin-8-Dương cự-Giảm nhẹ sau khi sử dụng arginine vasopressin.

　　4、Chữa bệnh nguyên nhân:Một số NDI mắc phải, loại bỏ nguyên nhân có thể điều chỉnh NDI, những trường hợp do sử dụng lâu dài lithium gây ra, ngừng thuốc chỉ có thể cải thiện phần nào NDI, một số trường hợp thì duy trì lâu dài, vì vậy việc phòng ngừa sớm và theo dõi động lực rất quan trọng, đo định kỳ nồng độ lithium trong máu và24h lượng nước tiểu, nguy hiểm của NDI do lithium gây ra không chỉ在于 nó dễ gây mất nước mà còn có thể làm tăng độc tính của thuốc, các nguyên nhân khác gây ra NDI thứ phát, nếu loại bỏ nguyên nhân kịp thời thì hầu hết đều có thể đảo ngược, Buridi và các cộng sự báo cáo1Ví dụ bệnh nhân lớn tuổi, vì uống quá nhiều đồ uống có gas, gây thiếu kali máu, bệnh thận do thiếu kali, NDI, sau khi ngừng uống đồ uống có gas, hạn chế natri, bổ kali và sử dụng ít thuốc lợi tiểu thiazide, đã hoàn toàn phục hồi, Ellis và các cộng sự báo cáo1Ví dụ bệnh nhân原发性甲状旁腺功能亢进症 kèm theo NDI, sau khi phẫu thuật cắt bỏ甲状旁腺, chức năng cô đặc của thận được khôi phục ngay lập tức.

　　II. Dự đoán

　　Rối loạn trí tuệ và phát triển thể chất không thể đảo ngược, trường hợp bẩm sinh là bệnh mãn tính suốt đời, sau khi lớn lên các triệu chứng có thể giảm bớt, nhưng khi xảy ra mất nước kiềm tính có thể đe dọa tính mạng của trẻ em, trường hợp do lithium gây ra, sau khi ngừng thuốc, NDI có thể duy trì lâu dài, Stone báo cáo1Ví dụ khi ngừng thuốc8Sau năm mới, Thompson và các cộng sự báo cáo1Ví dụ khi ngừng thuốc10Sau năm mới, vẫn còn tiểu nhiều và uống nhiều.