مرض الإسقاط البولي الكلوي عند الأطفال

　　توضيح سبب مرض الإسقاط البولي الكلوي عند الأطفال

　　أولاً: الأسباب

　　1،تنتمي الطبيعة الوراثية إلى التركيب الجيني المتنحي، معظمهم من الذكور.

　　2،يحدث المرض الثانوي في جميع أنواع الأمراض الكلوية المزمنة (مثل مرض الكلى منخفض الصوديوم، التهاب الكلى بينية، التهاب المسالك البولية المزمنة) إصابات الكلى الدوائية وما إلى ذلك.

　　二、发病机制

　　1ثانيًا، آلية الإصابة:، انسداد القناة البولية الوراثي:

　　（1المقاطع البولية البعيدة والقنوات البولية تتحمل ADH، أو قد يكون السبب نقص إنتاج cAMP في خلايا غشاء القناة البولية أو تعرض cAMP إلى الغشاء الجانبي للخلية، مما يؤدي إلى اضطراب وظيفة توافر الماء، ويتعلق المرض بثنين من التغيرات الجينية:2vasopressin)-2النوع المعتاد من المستقبل (vasopressintype2receptor،V2R mutation: أولاً، V27-28، جين مستقبل النوع6R mutation (الوراثة الخصوية المخفية)، ويقع هذا الجين على الكروموسوم X q20 عدة طرق متعددة، بعد التغيير، V9R لا يمكن أن يتصل بADH، ولا يمكن تنشيط الأنزيم التوربيني أيضًا (عيب في نقل المعلومات بعد المستقبل)

　　（20% من مرضى NDI الوراثي مرتبطين بتغيرات الجين AQP-2، قناة الماء-2، AQP2mutation: وأخرى هي AQP2تحول الجينات، يعتبر متعددًا، ثانيًا قناة الماء12q13، AQP2تتحكم في ADH بطريقتين: أولاً، يثير ADH الجزيئات التي تحتوي على AQP2الجسيمات الصغيرة في الخلايا تتحرك إلى السطح الخلوي الرئيسي، وبعدها يؤدي تأثير ADH الطويل إلى التأثير على AQP2زيادة التعبير،10％ من حالات NDI الوراثية مرتبطة بتغيرات جين AQP2متعلق بالتغيرات الجينية.

　　2، انسداد القناة البولية الثانوية:بسبب تدمير المرض الأساسي للوضع العكسي العكسي للجهاز البولي، مما يؤدي إلى انخفاض وظيفة التركيز في القناة البولية.

　　بما في ذلك أعراضه السريرية، يمكن أن يسبب مرض انسداد القناة البولية أيضًا أمراضًا أخرى. يمكن أن يسبب هذا المرض جفاف ذهني مرتفع، تشنجات، عجز في النمو والتنمية، عجز في الذكاء، تراكم البول في المسارات البولية، وفشل وظيفة الكلى المزمنة وأمراض أخرى.

　　تظهر التعبيرات السريرية لمرض انسداد القناة البولية في الأطفال بالآتي

　　1، التبول الزائد والشرب الزائد

　　هذا هو المظاهر السريرية الرئيسية للمرض، يصل النوع الوراثي إلى90% يحدث في الذكور، يمكن أن يظهر قبل الولادة كزيادة في السائل الأمومي، ويمكن أن يظهر التبول الزائد والشرب الزائد عند الولادة، عادة ما يحدث ذلك في غضون وقت قصير بعد الولادة10يبدأ في الظهور في السنة، والنصائح الرئيسية هي التبول الزائد (البول منخفض الكثافة)، العطش الشديد، الشرب الزائد، عجز النمو والتنمية، والنوبات الشديدة للمرضى تظهر الأعراض مثل الحمى الشديدة، الشلل، الجفاف، فقر الدم، ويمكن أن تظهر هذه النوعية من الأعراض مع تقدم العمر، ويمكن أن تقل الأعراض مع تقدم العمر، والنوع الثانوي يبدأ أولاً بظهور أعراض المرض الأساسي، ويظهر لاحقاً التبول الزائد، العطش الشديد، الجفاف، وتكثيف الدم، ويمكن أن تكون هناك أعراض مثل فقر الدم، وفقر الدم، ويمكن أن تكون هناك أعراض مثل فقر الدم، وفقر الدم،

　　2جفاف البول منخفض الكثافة

　　عادة ما تكون كثافة البول أقل من1.005، أو أن تكون كثافة البول أقل من200mOsm/（kg·H2O)، يتم إعطاء ماء البول الذائب، ولكن يمكن بلوغ التوازن مع الدم280～300mOsm/（kg·H2درجة O)。

　　3جفاف ذهني مرتفع

　　بسبب عدم القدرة على التعبير عن شعور الجوع لدى الأطفال الرضع والصغار، يسهل حدوث جفاف ذهني مرتفع وعدم كفاية الحجم الدموي، مما يمكن أن يؤدي إلى أعراض الجهاز العصبي المركزي وظهور عيوب في تطور الذكاء لدى الأطفال، حيث يمكن أن يؤدي الجفاف الشديد إلى الموت، عند حدوث الجفاف بسبب عوامل غير CDI وNDI، يجب أن تكون البول مكثف، لذا يجب على الأطفال الرضع الذين يعانون من الجفاف مصحوبين ببول مائي أن يكونوا حذرين من إمكانية الإصابة بالمرض، يمكن أن يحدث جفاف مرتفع الشدة عند البالغين الذين يتم قيدهم في شرب الماء أو الذين يعانون من اضطرابات في وسط الإحساس بالكمية،

　　4، بطء النمو

　　يظهر في NDI الخلقية.

　　5، عيوب ذهنية وعيقات نفسية

　　يُعتقد عادةً أن التخلف الذهني هو واحدة من المضاعفات الرئيسية للNDI الخلقية، وHoekstra.17تم دراسة مجموعة من المرضى، حيث أظهرت النتائج أن أكثر من نصف المرضى يمكن أن يصلوا إلى مستوى الذكاء الطبيعي، أقل من نصف المرضى لديهم انخفاض في مستوى الذكاء разليقًا، انتباه متقطع، وعيقات نفسية.

　　6، تضخم المسارات البولية

　　يحدث مرض هذا النوع بسبب كمية كبيرة من البول الطبيعية لفترة طويلة، حتى بدون انسداد المسارات البولية يمكن أن يحدث تضخم المسارات البولية، يمكن أن يسبب تضخم المسارات البولية المزمن الإصابة بالفشل الكلوي المزمن، وفقًا لتقارير Zender.1مثال على مريض NDI البالغ، تضخم الكلى الثنائية، تضخم الأمعاء، تضخم المثانة، فشل الكلى المزمن، حدث تمزق في الأمعاء اليسرى بعد إصابة خفيفة.

　　7، كلسيات الدماغ

　　يظهر مرض هذا النوع غالبًا مع الكلسيات في الدماغ، ويزداد معدل الإصابة به مع مرور الوقت، ويعتمد على مدى تحكم المرضى في أعراض التبول والشرب، يمكن أن يؤدي إلى نوبات الصرع.

　　8، متلازمة البروجسترونات العالية (متلازمة البروجسترونات العالية)

　　زيادة إفراز البروجسترونات في البول، يحدث هذا في الحالات الخلقية والمعتمدة على الحصول، يمكن أن تقلل من ظهور أعراض NDI.

　　9، أعراض المرض الأساسي

　　NDI الحاصلية لديها أعراض مرض الأساس وأمراض الكلى المرضية، بعض المرضى قد يكون لديهم أعراض خفيفة، وهي NDI غير كاملة، NDI الدوائية غير العادية تظهر في المرضى الذين يستخدمون ليتيوم لفترة طويلة، وكذلك في المرضى المرضى الذين يعانون من حالات حرجة في العناية المركزة، الذين يتناولون عدة أدوية، خاصة المضادات الحيوية والأدوية المضادة للسرطان.

　　10، تغييرات وظيفية

　　لا يوجد تغييرات وظيفية ملحوظة في هذا المرض، يمكن أن يجد المرضى البالغون بعض التغيرات النانوية، وفقًا لتقارير Ishii.1مثال58NDI الخلقية في السنة، عند فحص الكلى الحية، تم العثور على انخفاض في حجم الخلايا الوعائية في القنوات الجمعية وتقليل في الخلايا الشفوية.

　　التركيز في الوقاية من NDI الثانوية، لأن جزء كبير منها يرجع إلى العلاج الطبي، يجب أن يكون هناك احتياطي طبي، ومنع CDI يجب أن يعتمد على أمراض العيوب الخلقية الأخرى، لخفض معدل الإصابة بهذا المرض، يجب أن تبدأ الوقاية قبل الحمل حتى فترة الولادة، وتعزيز الاستشارات الوراثية، يلعب الفحص الطبي قبل الزواج دورًا إيجابيًا في الوقاية من العيوب الخلقية، يعتمد حجم هذا الدور على فروع الفحوصات والمحتوى، بما في ذلك الفحوصات المناعية (مثل فيروس الهيباتيت، السليلة، فيروس نقص المناعة البشرية)، الفحوصات الجنسية (مثل فحص الالتهابات المعدية للرحم)، الفحوصات العامة (مثل قياس ضغط الدم، تخطيط القلب) وطرح الأسئلة حول تاريخ الأمراض في العائلة.

　　تاريخ المرض السابق، تاريخ العائلة، يجب على الحوامل تجنب العوامل الضارة قدر الإمكان، بما في ذلك الابتعاد عن الدخان، الكحول، الدواء، الإشعاع، المبيدات الحشرية، الضوضاء، الغازات الضارة挥发性، المعادن الثقيلة السامة، يجب إجراء فحوصات شاملة ل筛查 العيوب الخلقية أثناء فترة الراحة قبل الولادة، بما في ذلك الفحوصات ال-ultrasound المنتظمة، الفحوصات المناعية، وفي الحاجة إليها، يجب إجراء فحوصات الكروموسومات، وإذا ظهرت نتائج غير طبيعية، يجب تحديد ما إذا كان يجب إنهاء الحمل؛ سلامة الجنين في الرحم؛ ما إذا كانت هناك آثار جانبية بعد الولادة، وما إذا كانت قابلة للعلاج، وكيف ستكون التوقعات، وما إلى ذلك، يجب اتخاذ تدابير تشخيصية وعلاجية عملية.

　　يمكن تشخيص مرض الأبسنة الناتج عن الكلى عند الأطفال بالدم والبول.

　　1، مرض هذا يرتبط بتحورين جينيتين

　　، أولًا فيتامين D2، وهو متصلة بالكروموسوم X q27-28، جين مستقبل النوع6، تم اكتشاف-2تحول الجينات، يعتبر متعددًا، ثانيًا قناة الماء12q13.

　　2، اختبار البول

　　، الكثافة البولية أقل من1.005، وتبلور البول أقل من200mOsm/（kg·H2O)، يتم تقديم مدرات البول، ولكن يمكن فقط الوصول إلى280～300mOsm/（kg·H2O).

　　3تحليل الدم

　　يمكن أن يكون هناك فرط النatrium، فرط الكلور، إلخ. يمكن أن يكون natrium >150mmol/L، يمكن أن تزيد NPN والكرياتينين في المرحلة المتأخرة، يمكن اكتشاف وجود الكثير من السائل الأميني، والكلى المملوءة، والبولية، والثلاثية، والشبكية، والكسور في الصور الإشعاعية، والتصوير بالرنين المغناطيسي يمكن اكتشاف وجود الكالسيوم في الأنسجة الدماغية، والشبكة الكهربائية يمكن اكتشاف وجود الأمواج غير الطبيعية أو الاستثارة.

　　يجب أن يكون الطعام الذي يتناوله المرضى المصابون بأمراض الأبسنة الناتج عن الكلى خفيفًا، ويجب أن يكون هناك الكثير من الفواكه والخضروات، وتنوع في النظام الغذائي، ويجب الانتباه إلى أن يكون الغذاء كافيًا في التغذية. يجب تجنب الأطعمة البهجة، الزيتية، الباردة.

　　طرق العلاج المحددة لمرض الأبسنة الناتج عن الكلى عند الأطفال

　　1. العلاج

　　1ضمان الإدخال الكافي والغذاء الكافي:يجب الحفاظ على كمية السوائل الكافية في جميع الأوقات، ويعد الحفاظ على كمية الماء الكافية مهمًا جدًا للمرضى الأطفال ومستقبلات ADH المختلة.

　　2علاج علاجي:يشمل تعويض السوائل، تقليل استهلاك الملوثات، يجب تقديم الحقن الوريدية للمشكووءين من صعوبة البلع (تقديم محلول السكر، محلول منخفض التشبع بالصوديوم، إلخ)، ولهذه الطريقة تأثير إيجابي على تقليل أعراض زيادة التبول والشعور بالعطش.

　　3علاج دوائي:

　　（1المدرجة: يتم التأكيد على فعالية الهيدروكلورثيازيد، أملورال، أمفينتايزيد ضد NDI، يعمل الهيدروكلورثيازيد على شعبة الأمعاء الملتوية السفلية، يحتاج إلى إعادة امتصاص الصوديوم والكلور، ويزيد من إخراج الكالسيوم؛ أملورال وأمفينتايزيد يعملان على الأمعاء الظفرية والجمعية الكبدية، يحتاجان إلى إعادة امتصاص الصوديوم والكلور في نفس الوقت ويملكون تأثيراً على الاحتفاظ باليود، تختلف مواقع عمل هذين النوعين من الدواء، ويتمتعان بتأثيرات مضافة أو تعاونية، لذا في العادة في العلاج بالحساسية، يتم استخدام الهيدروكلورثيازيد مع أملورال أو أمفينتايزيد، لم يكن ميكانيكية علاج مدرات البول للحساسية معروفة، ربما تسبب هذا النوع من الدواء إنتاج البول، مما يؤدي إلى تقليل حجم الخلايا الخارجية، مما يؤدي إلى زيادة امتصاص الصوديوم والماء في الأمعاء الظفرية، وبالتالي يقلل من وصول الصوديوم والماء إلى الوحدة النهائية في الكلى، إذا تم تقييد استهلاك الصوديوم بشكل متزامن، فإن التأثير سيكون أكثر وضوحًا، وفقًا لتقرير Ishii1عدد المرضى البالغين.

　　（2）المضادات الحيوية غير الستيرويدية (NSAIDs): NDI المصابون بمتلازمة البروجستيرون E المرتفعة، وهي أساس استخدام NSAIDs في علاج NDI، أورد Hohler وآخرون، يمكن لهذه المرضى استخدام NSAIDs لمنع تكون البروجستيرون، وتحسين الأعراض السريرية، بعض النقاط المهمة:

　　①استخدام NSAIDs مع المدرات البولية الثيازيدية يعطي تأثيرًا أفضل: أورد Hochberg وآخرون1المجموعة9عدد المرضى2المرضى الذين يعانون من NDI بسبب التغيرات الجينية، يُعطى النورإپينيفيرين (desmopressin)5～100mg،8المرضى يعطون نظامًا غذائيًا منخفض السوديوم والمدرات البولية الثيازيدية بعد عدة أيام4～11بعد أسبوعين يُضاف الباراسيتامول، نتائج الدراسة أظهرت أن في حالة الأساس، يُنخفض PGE في البول2،6-كيتون-PGF-1α أعلى بكثير من المجموعة العادية، لا يمكن للنورإپينيفيرين زيادة نفاذية البول لدى المرضى المصابين بالمرض، تُحافظ نفاذية البول على60～70mOsm/（kg·H2O)،يمكن للعلاج المشترك بين محدود السوديوم ومدرات البول الثيازيدية تقليل كمية البول30％，يُنخفض متوسط نفاذية الدم15mOsm/（kg·H2O），يزداد متوسط كمية السكر في البول80～96mOsm/（kg·H2O）；بمجرد إضافة الباراسيتامول، يقلل كمية البول38％，يُنخفض متوسط نفاذية الدم22mOsm/（kg·H2O），يزداد متوسط كمية السكر في البول146mOsm/（kg·H2O)،

　　②في بعض حالات NDI، قد يكون تأثير NSAIDs أفضل من المدرات البولية، بل يمكن أن تكون مستعجلة للعلاج، أورد Lam وآخرون1بسبب NDI بسبب الليثيوم، يجب التوقف عن الطعام48h يُ诱发 التسمم بالجفاف الشديد والغيبوبة، يمكن أن تصل كمية البول إلى24L/d، يُعطى إضافات مائية كبيرة لا يمكنها تصحيح حالة النفاذية العالية، يُعطى1-التحلل بالأكسجين-8-اليميني-النورإپينيفيرين، المدرات البولية الثيازيدية وأملورال لا يمكنها تقليل كمية البول، يُعطى15بعد تقليل الجرعة إلى 0mg من الأسبرين، يقلل كمية البول فجأة بنصف، ثم يعود كمية البول وتركيز الصوديوم في الدم إلى طبيعي، ينخفض كرياتينين الدموي من135moL/L يرتفع إلى173mol/L، عند تقليل الجرعة إلى75mg/d، يتحقق انخفاض مستوى كرياتينين الدموي إلى152mool/L، يصبح كمية البول مستقرة عند2L/d،

　　③أمان استخدام NSAIDs في علاج NDI أعلى من استخدامها في أمراض الكلى الأخرى: هذا قد يكون مرتبطًا بوجود متلازمة البروجستيرون E المرتفعة في المرضى، في1997سنة قبل ذلك، تم الإبلاغ عنها في الأدب بشكل عام22NDI (16بسبب NDI الموروثة،6بسبب الليثيوم) يمكن أن يقلل NSAIDs من كمية البول في غضون ساعات قليلة1/3، يمكن أن يؤدي عدد قليل من المرضى إلى تدهور بسيط في وظيفة الكلى، معظم المرضى (فقط1في بعض الحالات الاستثنائية) تحسن وظيفة الكلى بعد تقليل جرعة NSAIDs، اكتشف بعض الباحثين أن استخدام الهيدروكلورثيازيد في NDI، يزيد من تأثير تقليل كمية البول وتقليل إزالة الليثيوم عند إضافة NSAIDs، ليس له تأثير كبير على معدل تصفية الكلى وكمية الدم في الكلى، ولكن، يعتمد المرضى على الهيدروكلورثيازيد-تحمل الاستخدام المشترك للأسبرين不如 الهيدروكلورثيازيد-علاج أملورال،

　　④NSAIDs في علاج NDI الموروثة، داخل الرحم وخارج الرحم لديه تأثير جيد: أورد Smith وآخرون أنهم أستخدموا الأسبرين المستعمل في العلاج أولاً للحصول على تأثير جيد في زيادة كمية السائل الأمنيوسي، تم التشخيص بوضوح NDI عند ولادة الطفل، واستمرار استخدام الأسبرين يعطي تأثيرًا واضحًا.

　　（3）مكبس ثنائي أكسيد الكبريت: مثل الأندروجين المضاد للالتهابات، الأسبرين وما إلى ذلك، يمكن أن يقلل من كمية البول ويزيد من امتصاص البول.

　　（4）كاربامازيبين: أورد Czako وآخرون استخدامه كاربامازيبين لدراسة المرضى الذين يعانون من CDI وNDI، ووجدوا أن كاربامازيبين فعال في مرضى CDI، ولكن غير فعال في مرضى NDI، وبالتالي يعتقدون أن تأثير كاربامازيبين يشبه تأثير ADH، ولكن وفقًا لتقارير Brooks وآخرون، يمكن أن يسيطر الكاربامازيبين على البول الزائد والشراب الزائد عند استخدام الكربونات الصوديومية المعدنية في المرضى الذين يعانون من الهلوسة.

　　（5）حبيبات الأدرينالين: قد يكون هناك تأثير معين للعلاج في بعض NDI والمرضى الذين يعانون من CDI، وفقًا لتقارير Jonat وآخرون1مثال: في المرضى الذين يعانون من NDI الخلقية المصحوبة بتسرب اللحوم، بعد تقليل كمية البول باستخدام الأدوية المدرية المدرية والمعالجة الغذائية2/3ولكن إذا لم يتم تحسين مرض التبول الليلي، يمكن إعطاء1-التحلل بالأكسجين-8-اليميني-التخفيف بعد هرمون الأورثو سترادا

　　4، العلاج بالأسباب:بعض NDI المكتسبة، يمكن تصحيح NDI بإزالة السبب، والذي يسبب NDI بسبب استخدام الصوديوم لفترة طويلة، يمكن أن يحسن NDI جزئيًا بعد التوقف عن الاستخدام، والبعض الآخر يمكن أن يستمر لفترة طويلة، لذا فإن الوقاية المبكرة والمراقبة الديناميكية مهمة للغاية، وتحديد مستوى الصوديوم في الدم بانتظام و24كمية البول، الضرر الناتج عن NDI الناتجة عن الصوديوم ليس فقط أنه يسبب الجفاف، بل يمكن أيضًا أن يزيد من تأثير السمية للدواء، والNDI الثانوية الناتجة عن أسباب أخرى، يمكن أن تُقلب بعيدًا إذا تم إزالة السبب في الوقت المناسب، وفقًا لتقارير Buridi وآخرون1مثال: في المرضى البالغين، بسبب استهلاك كميات كبيرة من المشروبات الغازية، يمكن أن يؤدي إلى فقر في الصوديوم، مرض الكلى المعدني، NDI، يمكن للشخص التعافي تمامًا بعد التوقف عن شرب المشروبات الغازية، الحد من السodium، تعويض الكالسيوم وإضافة قليل من المساهمة في التبول بالأدوية المدرية، وفقًا لتقارير Ellis وآخرون1مثال: في المرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة النخامية الابتدائي، تم استعادة وظيفة التركيز الكلوي فور إزالة الغدة النخامية.

　　ثانيًا، التوقعات

　　عسر التفكير والنمو الجسدي غير القابل للانعكاس، والنوع الوراثي هو مرض مدى الحياة، يمكن أن تقل الأعراض بعد البلوغ، ويمكن أن تكون الجفاف الكثيفية الناتجة عنها خطيرة على حياة الطفل، والNDI الناتجة عن الصوديوم يمكن أن تكون مزمنة بعد توقف العلاج، وStone أورد1مثال عند توقف العلاج8بعد السنة، Thompson وآخرون قد أوردوا1مثال عند توقف العلاج10بعد السنة، لا يزال هناك الكثير من البول والشراب.