Thiếu máu do bệnh gan

　　一、发病原因

　　肝病贫血最常见于Laennec肝硬化，胆汁性肝硬化、血色病、坏死后性肝硬化、急性肝炎、肝豆状核变性等亦可引起肝病贫血。

　　二、发病机制

　　肝病贫血的发病机制尚未完全明了，但已证明与以下因素有关：

　　1、造血因子缺乏：肝脏是机体新陈代谢的重要器官，对血液系统正常生理功能的维持也起着重要作用。包括：

　　(1）造血原料的储备：叶酸、维生素B12、铁剂均在肝脏内储存备用，许多蛋白质和脂类亦在肝脏内合成。

　　(2）凝血因子合成：凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ等均在肝内合成。

　　(3）分泌部分红细胞生成素：肝脏是肾外分泌红细胞生成素的主要场所。

　　因此，当肝病时上述功能发生障碍，可引起叶酸、维生素B12缺乏导致巨幼细胞性贫血；凝血机制障碍导致出血，产生缺铁性贫血。

　　2、红血球生存期缩短：红血球生存期缩短可见于酒精中毒性肝病、胆汁性肝硬化、阻塞性黄疸、传染性肝炎等肝脏疾病。甚至在上述疾病未合并贫血时即出现红血球生存期缩短，约70％肝病患者红血球寿命缩短。关于肝病中红血球寿命缩短的确切原因仍未充分明了。患者与健康人交叉输血，则患者红血球在健康人体内的生存期明显延长，而健康人红血球在患者体内也缩短。提示红血球生存期缩短是由红血球外溶血因子引起的。经研究证明，以下因素与患者红血球寿命缩短有关：

　　(1）脾大：在肝病时，充血性脾大可伴有脾功能亢进，导致红血球在脾脏破坏过多。用51Cr标记红血球方法检验证明，伴有脾大患者的红血球寿命较不伴有脾大者明显缩短。国外实验证明，在骨髓增生性疾病患者中，脾脏肿大重量每增加1kg，则脾脏每天红血球破坏量增加血细胞比容1％。

　　(2）红血球代谢异常：在肝病患者的红血球内，戊糖磷酸途径的代谢下降，导致细胞内还原型谷胱甘肽的生成减少，血红蛋白容易被氧化，从而导致Heinz小体的形成，红血球容易被破坏。戊糖磷酸途径代谢下降的原因可能与烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）的减少或其他尚未明确的原因有关。此外，患者常伴有低磷血症，导致红血球内ATP水平下降，膜变形性降低，可产生溶血。

　　(3）Bất thường chất béo màng hồng cầu: màng hồng cầu được cấu tạo từ双层 lipid, bên ngoài màng là chủ yếu là cholesterol tự do và hai loại phospholipid là phosphatidylcholine và sphingolipid, bên trong màng hai loại phospholipid là phosphatidylserine và phosphatidylethanolamine. Trong bệnh viêm gan, gan mật mạn tính, vàng da tắc nghẽn, sự tăng cholesterol tự do và phosphatidylcholine ở bên ngoài màng hồng cầu so với bình thường.20％～50％， dẫn đến việc tăng diện tích bề mặt hồng cầu và tạo ra các tế bào lớn mỏng đặc trưng và hồng cầu đích, làm cho thời gian lưu trữ trong lòng mạch của gan kéo dài, dễ bị các tế bào đơn nhân và bạch cầu hắc bào hấp thu và phá hủy. Ngoài ra, bệnh nhân tắc đường mật có hoạt tính của sialidase trong cơ thể tăng, làm cho sự tiết sialic acid trên bề mặt hồng cầu tăng lên, dẫn đến giảm khả năng sống của hồng cầu.

　　(4）Bệnh thiếu máu溶血 do hồng cầu nhọn (acanthocyte): sự tăng cholesterol rõ ràng trên màng hồng cầu của bệnh nhân mà phosphatidylcholine không tăng tương ứng, dẫn đến sự giảm khả năng biến dạng của hồng cầu, khi đi qua gan, màng tế bào bị các tế bào đơn nhân và bạch cầu hắc bào hấp thu từng phần, làm cho diện tích bề mặt hồng cầu liên tục giảm, cuối cùng trở thành hồng cầu nhọn. Mekhânism thay đổi chất béo màng hồng cầu đã được biết liên quan đến các yếu tố sau:

　　① Tỷ lệ cholesterol và phospholipid trong lipoprotein mật độ thấp trong máu: hồng cầu trưởng thành không thể tổng hợp chất béo, cần dựa vào lipoprotein trong plasma để cập nhật. Sự bất thường của lipoprotein trong plasma dẫn đến sự thay đổi thành phần chất béo trên màng hồng cầu. Nhưng lý do tại sao một số bệnh nhân không xảy ra cơ chế bất thường của lipoprotein血浆 vẫn chưa rõ ràng.

　　② Phosphatidylcholine trong plasma.-giảm hoạt tính của chuyển hóa cholesterol acyl.

　　③ Tắc mật trong plasma.

　　④ Các yếu tố khác: bệnh nhân gan nhiễm độc rượu thường sản sinh ra vitamin E thiếu do rượu kích thích, dẫn đến sự giảm nhiều axit béo không bão hòa trên màng hồng cầu, gây biến dạng màng và giảm khả năng kháng oxy hóa. Ngoài ra, áp lực tĩnh mạch cửa, gan to cũng có thể là một phần nguyên nhân gây溶血 ở bệnh nhân gan.

　　3、giảm chức năng tạo máu xương sống:hầu hết bệnh nhân gan có tốc độ更新 sắt trong plasma, hiệu suất sử dụng sắt trong hồng cầu, và tốc độ update sắt trong hồng cầu bình thường hoặc giảm, điều này cho thấy chức năng tạo máu của xương sống giảm. Nhưng cũng có báo cáo tăng, có thể liên quan đến sự có mặt của các bệnh lý hợp đồng. Bệnh nhân gan nhiễm độc rượu có chức năng tạo máu hồng cầu bị ức chế明显. Biểu hiện bằng sự biến đổi lớn của hồng cầu trẻ trong xương sống,囊泡 trong tế bào chất của hồng cầu trẻ và granulocyte, và sự tăng lên của các hồng cầu hạt vòng, cho thấy có bệnh lý tạo máu bất thường của hệ thống hồng cầu. Sau khi cai rượu, hiện tượng trên sẽ biến mất.

　　4、tăng thể tích plasma:hầu hết bệnh nhân gan mạn tính đều có thiếu máu, thể tích血浆 của họ so với người bình thường tăng khoảng15％, một số bệnh nhân thiếu máu không giảm thể tích hồng cầu, vì vậy sự loãng máu cũng là một trong những nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân gan.

　　5、xuất huyết:bệnh nhân gan mật mạn tính kèm theo xuất huyết trong các báo cáo khác nhau là24％～75％、bệnh gan mật mạn tính do rượu chủ yếu xuất huyết ở đường tiêu hóa, tiếp theo là trĩ, xuất huyết tử cung. Việc rối loạn cơ chế đông máu của bệnh nhân làm nặng thêm việc xuất huyết. Xuất huyết cũng là một trong những nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân gan.

　　Biến chứng phổ biến nhất là thiếu máu溶血性, xuất huyết đường tiêu hóa trên.

　　1Thiếu máu溶血性:Là một loại thiếu máu xảy ra khi tốc độ phá hủy hồng cầu tăng nhanh và chức năng tạo máu của xương sống không đủ để bù đắp sự giảm thời gian sống của hồng cầu. Nếu muốn xương sống có thể tăng cường tạo hồng cầu để bù đắp sự giảm thời gian sống của hồng cầu, thì sẽ không xảy ra thiếu máu, tình trạng này gọi là bệnh thiếu máu bù đắp.

　　2Xuất huyết đường tiêu hóa trên:Là dạ dày, ruột non, đoạn trên ruột non (dưới buộc nối ruột non, khoảng50cm một đoạn), cũng như xuất huyết do bệnh lý đường tụy và đường mật, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là nôn máu và phân đen, là bệnh cấp cứu ngoại khoa phổ biến.

　　Do nguyên nhân bệnh lý gan khác nhau, mức độ thiếu máu và biểu hiện bệnh lý cũng khác nhau, thường là thiếu máu nhẹ đến trung bình, thiếu máu nặng hiếm khi gặp, bệnh nhân xơ gan không có biến chứng chủ yếu là thiếu máu tế bào bình thường, thiếu máu hemoglobin bình thường, một số bệnh nhân xơ gan do rượu, xơ gan do mật có thể xảy ra thiếu máu lưới hồng cầu đột ngột trước vài tháng trước khi chức năng gan xấu đi dẫn đến tử vong, nhưng nếu chức năng gan cải thiện, sự thiếu máu lưới sẽ tự giảm, trong bệnh nhân中毒 rượu gan, ngay cả khi chức năng gan bị tổn thương nhẹ, cũng có thể có thiếu máu lưới đột ngột, thiếu máu lưới này thường nhẹ đến trung bình, có tính tự限, có thể tái phát, sau khi kiêng rượu2～3Thái tốt lại, khi uống rượu lại có thể kích hoạt, nếu bệnh nhân cùng thời gian có黄疸 và bệnh tăng mỡ máu, gọi là “Zieve hội chứng”.

　　Chủ yếu nhắm vào điều trị bệnh gan, tránh uống rượu, tăng cường dinh dưỡng, tích cực áp dụng phương pháp điều trị bảo vệ gan. Bệnh nhân bị xuất huyết lớn ở đường tiêu hóa trên và bệnh nhân có gan to lớn có thể thực hiện phẫu thuật ngoại khoa. Bổ sung chất tạo máu cần thiết, bao gồm axit folic, vitamin B và các loại thuốc sắt, một số bệnh nhân có thể nhận được một mức độ hiệu quả nhất định. Tránh chế độ ăn uống đơn điệu, tránh chế biến không hợp lý, nhất là không nên ăn uống không đều trong thời gian dài. Khi ăn thực phẩm giàu sắt, không nên ăn cùng với rau mồng tơi, măng tươi, trà đặc có hàm lượng axit oxalic hoặc tannin cao. Tránh uống rượu có hàm lượng cồn cao, tránh uống cà phê và trà đặc nhiều, tránh hút thuốc.

　　1Xung quanh máu:Là thiếu máu tế bào bình thường, thiếu máu màu bình thường, nhưng cũng có thể xuất hiện thiếu máu giống tế bào to lớn,血小板 giảm, nhưng thường không thấp hơn50×109/L, tế bào bạch cầu thông thường, nhưng có thể thấy tỷ lệ lympho giảm, bạch cầu trung tính giảm hoặc tăng, có thể đo được yếu tố ức chế hóa học của bạch cầu trung tính trong血浆, có thể giảm toàn bộ máu, khi xuất huyết hợp đồng có thể tăng số lượng hồng cầu tiền thể,

　　2Xương sống:Tăng trưởng bình thường hoặc rất tích cực, sự tăng trưởng của hàng đỏ thường rất tích cực, dẫn đến sự giảm của hạt./Tỷ lệ hồng cầu giảm xuống, thường gặp có “tế bào hồng cầu to lớn”, tức là tế bào hồng cầu có thể tích lớn nhưng cấu trúc nhiễm sắc thể bình thường, nhưng khoảng20% bệnh nhân có thể thấy sự tăng trưởng của tế bào hồng cầu to lớn trong xương sống.

　　3Căn cứ vào tình hình bệnh lý, biểu hiện bệnh lý và triệu chứng, có thể chọn thực hiện các xét nghiệm như X-quang, siêu âm, CT, chức năng gan, sinh hóa, v.v.

　　一、贫血的早餐推荐食物

　　1、蛋白食物：铁强化奶粉，牛奶加糖，酸奶，豆浆加糖，鸡蛋羹，煮鸡蛋，卤鸡蛋，瘦酱肉片，豆腐干等。

　　2、主食：小馒头，小笼包，三鲜包，麻酱花卷，小蛋糕，面包，豆包，椰蓉包，两面枣丰糕，大米红枣粥，小米粥，红豆粥等。

　　二、贫血的午餐及晚餐推荐食物

　　1、菜类：清蒸鱼，卤猪肝，菜末炒肝末，鲜虾肉泥，什锦猪肉菜末，虾末菜花，猪肝丸子，胡萝卜泥，番茄鱼泥，碎菜牛肉，肉末番茄，肉末卷心菜，炒碎青菜，麻酱拌茄泥，清蒸肝糊，胡萝卜炒肉丝，海带丝炒肉丝，青椒炒肝丝，番茄熘丸子，芹菜炒肉丝，莴笋炒肉丝，扁豆炒肉丝，蒜薹炒肉丝，青椒炒肉丝，海米香菇油菜，香干海米拌芹菜，卤猪肝，拌鱼肉，三色鱼丸。

　　2、Thực phẩm chính:Cháo đậu đỏ, bún gà, bánh bao bột gạo, bánh bao thịt bò, bánh bao nhỏ bột tôm, bánh bao đậu đỏ, bánh bao lạc, bánh bao đường đa dạng (hạnh nhân, lạc, lạc, trái cây sấy, hạt nho, hồng khô, dưa hấu, dâu tây, đường trắng), bánh bao nhỏ, bánh cuốn lạc, cháo thịt băm rau, cháo thịt gà băm, cơm thịt xào, súp gà, cháo trứng, cháo cá, bánh cuốn lạc, cuộn thịt nhỏ, bánh bao thịt rau, bánh bao cá, cháo đậu đỏ, cháo đậu nành, cơm mềm thịt băm, bún trứng, bún thịt băm, bún tôm, bún gà, cơm đậu đỏ, cơm đậu nành, cơm mềm thịt băm, bún trứng.

　　1、Chữa trị thiếu máu do bệnh gan ở người phương Tây nên chủ yếu dựa vào việc điều trị bệnh gan nguyên phát như loại bỏ nguyên nhân gây bệnh gan hoặc cải thiện, thiếu máu thường được cải thiện theo. Sử dụng tích cực điều trị bảo vệ gan, cải thiện chức năng gan, tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân.

　　2、Người bị xuất huyết tiêu hóa kết hợp với xơ gan hoặc chức năng gan quá mức có thể xem xét phẫu thuật ngoại khoa.

　　3、Người bị xuất huyết máu kết hợp có thể từ chối rượu, sử dụng thuốc giảm mỡ máu để cải thiện tỷ lệ cholesterol và phosphatidylcholine bất thường trong máu, kiểm soát sự tiến triển của bệnh gan mỡ có thể hiệu quả. Bổ sung nguyên liệu tạo máu dựa trên loại nguyên liệu tạo máu thiếu hụt của bệnh nhân.

　　4、Người bị thiếu máu lớn tế bào bào hồng cầu có thể bổ sung axit folic và vitamin B.12Thường có thể đạt được hiệu quả điều trị tốt.

　　5、Người bị xuất huyết kết hợp có thể bổ sung sắt hoặc truyền máu.