Hẹp ruột non

　　Nguyên nhân gây túi ruột rất nhiều,大致可分为 surgery, injury, disease caused and congenital, trong đó hầu hết đều do phẫu thuật gây ra.

　　I. Nguyên nhân gây túi ruột phẫu thuật Phẫu thuật là nguyên nhân phổ biến nhất gây túi ruột ở ruột non.Báo cáo của Đại học Y Xi'an Wang Julin và đồng nghiệp1957～1983năm82Ví dụ túi ruột nhỏ95.1％xảy ra sau phẫu thuật. Roback và đồng nghiệp báo cáo55Ví dụ túi ruột cao cấp ngoài1Ví dụ, Crohn bệnh kèm theo túi ruột ngoại đều xảy ra sau phẫu thuật. Nguyên nhân gây túi ruột sau phẫu thuật rất đa dạng.

　　1、Rò rỉ điểm ghép tiêu hóa:Là nguyên nhân phổ biến gây túi ruột. Nhiều vết rò rỉ ghép là do thiếu sót trong kỹ thuật thực hiện. Ví dụ, sự chênh lệch đường kính giữa hai đầu ruột tiêu hóa khi ghép không đều, ghép không đều làm cho ở một nơi có lỗ hổng lớn; ghép quá dày hoặc quá mỏng; cung cấp máu không đủ hoặc căng quá cao ở điểm ghép; thành ruột ở điểm ghép bị phù, sẹo hoặc bị xâm nhập bởi u bướu. Ngoài ra, tắc ruột远端 sau phẫu thuật hoặc giảm áp lực tiêu hóa gần đó không tốt cũng là nguyên nhân gây rò rỉ điểm ghép.

　　2、Túi ruột duodenum:Do chỉ có một phần màng bụng bao phủ, duodenum dễ bị thủng khi ghép hoặc缝合 sau đó dễ hình thành túi ruột. Theo túi ruột hình thành ở vị trí đóng kín phần còn lại hoặc nơi cắt và缝合 thành ruột có thể phân thành túi ruột đầu và túi ruột bên, trong đó túi ruột bên mất dịch ruột nhiều hơn và tiên lượng cũng kém hơn. Túi ruột đầu thường xảy ra sau khi phẫu thuật cắt bỏ dạ dày, hoặc do có mô sẹo ở phần còn lại, hoặc do cung cấp máu không đủ, hoặc do thao tác缝合 không đúng cách, như cuộn quá nhiều, căng quá cao. Túi ruột bên lớn một phần là do phẫu thuật mở và tạo hình van Oddi của duodenum, hoặc do có lỗ hổng ở thành ruột sau khi cắt và缝合, hoặc do cắt dọc thành ruột trước và缝合 ngang căng quá cao mà gây lỗ hổng; cũng có thể xảy ra khi phẫu thuật cắt bỏ thận phải hoặc phẫu thuật ruột kết phải khi gây tổn thương duodenum.

　　3、Tổn thương phẫu thuật:Khi phẫu thuật bụng nếu không nhìn thấy rõ hoặc có dính ruột rộng, hoặc do kinh nghiệm của bác sĩ không đủ, hành động thô bạo có thể gây tổn thương thành ruột hoặc mạch máu cung cấp ruột và gây túi ruột. Trong đó, việc phân tách dính ruột rộng nhất dễ gây tổn thương thành ruột nhất, cần đặc biệt chú ý.

　　4、Để lại bông gòn hoặc vật lạ khác hoặc ống dẫn lưu, chỉ khâu钢丝 không đúng cách sau phẫu thuật:Bông gòn để lại trong ổ bụng thường gây thủng ruột và mủ màng bụng, mủ có thể thủng qua vết mổ hoặc sau khi dẫn lưu mủ qua vết mổ. Việc đặt ống dẫn lưu sau phẫu thuật không đúng cách (ống quá cứng, ống ép chặt vào thành ruột) có thể gây ép, mài mòn thành ruột và hình thành túi ruột. Khi đặt ống dẫn lưu vào thành bụng sau phẫu thuật nên cẩn thận và nhẹ nhàng để tránh tổn thương. Ngoài ra, việc hút chân không qua ống dẫn lưu trong ổ bụng có thể hút vào thành ruột, gây thiếu máu và hoại tử thành ruột, thủng ruột, cần tránh. Nếu cần duy trì hút chân không liên tục, nên sử dụng ống dẫn lưu kép. Để giảm căng thẳng, tốt nhất nên đặt chỉ khâu钢丝 ngoài màng bụng, nếu không khi ruột quá phình to,钢丝 sẽ ép vào thành ruột và gây túi ruột.

　　2. Chấn thương bụng: Chấn thương sắc hoặc bén ở bụng đều có thể gây tổn thương ruột và hình thành túi ruột.Đặc biệt là phần duodenum sau màng bụng, vì cố định mà dễ bị chấn thương nén ép. Viêm màng bụng lan tỏa thường xảy ra khi ruột bị thủng và vào khoang bụng tự do, sau đó hình thành màng bụng sau thủng thành mủ màng bụng, sau đó có thể thủng vào khoang bụng tự do.

　　有报道针刺治疗造成肠瘘的。放射治疗也有可能损伤肠壁而造成瘘。

　　三、疾病造成小肠瘘 急性阑尾炎穿孔后常形成阑尾周围脓肿，引流后往往形成阑尾残端瘘。炎性肠病如克罗恩病、肠结核等和肠道肿瘤均可形成肠穿破和肠瘘。克罗恩病和腹腔脓肿等炎症性疾病还可能造成不同肠段之间的内瘘。另一种常见的内瘘是胆囊或胆管与肠段之间的内瘘。当胆囊因炎症与十二指肠发生粘连后，胆囊内的结石可能压迫胆囊粘连处造成缺血、坏死后成为内瘘（胆囊十二指肠瘘）。胆囊瘘也可能通入胃或结肠。十二指肠球部溃疡也可能合并胆囊或胆管十二指肠瘘。急性坏死性胰腺炎并发脓肿后也可能破溃入肠道而形成肠瘘。

　　四、先天性异常卵黄管未闭可造成先天性脐部肠瘘。

　　小肠瘘引起的病理生理变化可能因瘘部位的高低而异。一般来说，高位肠瘘的生理扰乱比低位肠瘘更为严重。大致有以下病理生理改变。

　　1、失水和电解质、酸碱平衡的紊乱 成年人每日胃肠道分泌液量估计为7000～10，000ml，大部分在回肠和结肠近段重新吸收。因此，十二指肠和空肠上段的高位小肠瘘每日可能丧失的肠液量较多，可能高达7000ml。因此，如果未能及时补充，可能会很快造成脱水、低血容量、周围循环衰竭、休克。

　　在大量失水的同时，还会丢失电解质，具体根据瘘的部位而异。如果主要丢失胃液，则电解质的丢失以H+和Cl为主，如果损失肠液则以Na+、K+和HCO3为主。一般小肠瘘每日可能丢失NaCl2～40g。随着电解质的丢失，必然会影响酸碱平衡，大量碱性肠液丧失往往引起代谢性酸中毒，如丧失酸性胃液则可能产生低钾性碱中毒。

　　低位肠瘘的水和电解质的丢失较少，例如回肠远段瘘每日失液量仅200ml左右，很少引起严重的生理紊乱。

　　高位小肠与结肠之间的内瘘将一段具有消化吸收功能的重要肠段短路，可能引起严重的腹泻，同样也可能引起严重的水电解质紊乱和营养障碍。

　　2、一些小肠瘘是由于手术引流处未愈合而形成，例如十二指肠或空肠造口未愈合；还有一些内瘘是通过两个已粘连的空腔脏器之间逐渐穿通而形成；这些瘘在形成过程中不伴随明显的局部或全身感染。然而，大多数肠瘘在形成过程中都会并发局限性或弥漫性腹膜炎，并发脓肿，单个或多个。患者会有发热、腹痛、腹胀，胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、食欲不振、腹泻或无排便排气，体重减轻，中毒症状，甚至败血症、休克、死亡；也可能并发应激性溃疡、消化道出血、中毒性肝炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能衰竭等。

　　3、Thiếu dinh dưỡng do mất nhiều dịch ruột, có thêm sự mất đi của nhiều enzym tiêu hóa và protein, chức năng tiêu hóa hấp thu bị tổn thương, dẫn đến mất cân bằng nitơ âm, thiếu vitamin, trọng lượng cơ thể của bệnh nhân giảm nhanh chóng, thiếu máu, thiếu protein máu, thậm chí hình thành suy dinh dưỡng nghiêm trọng và tử vong.

　　4、Da xung quanh vết瘘 bị bong tróc do dịch tiêu hóa xâm thực trong thời gian dài, da xung quanh vết瘘 rất dễ bị bong tróc, bệnh nhân than rằng đau dữ dội. Đặc biệt là vết瘘 ruột cao, dịch ruột chứa nhiều enzym tiêu hóa, dễ gây ra tổn thương da. Tổ chức granuloma xung quanh ống瘘 trong ổ bụng cũng có thể bị dịch tiêu hóa xâm thực và chảy máu.

　　Mỗi ngày, vết瘘 ruột non mất nhiều dịch ruột, nếu không được bù kịp thời, có thể nhanh chóng gây ra mất nước, thể tích máu thấp, suy tuần hoàn ngoại vi, sốc và các biến chứng khác.

　　Vết瘘 ruột non gây rối loạn chức năng tiêu hóa ruột, có thể xuất hiện tiêu chảy hoặc không có phân tiện và khí, gầy yếu, triệu chứng độc tố, thậm chí nhiễm trùng máu, sốc, tử vong; cũng có thể bị các biến chứng như loét stress, xuất huyết tiêu hóa, viêm gan độc tố, ARDS, suy thận, và các biến chứng khác.

　　Biểu hiện của vết瘘 ruột non phụ thuộc vào vị trí và nguyên nhân khác nhau, và cũng thay đổi trong các giai đoạn hình thành vết瘘 khác nhau.

　　Thường sau khi phẫu thuật tiêu hóa ruột.2～7Ngày, bệnh nhân than rằng không thoải mái, đầy bụng, chức năng tiêu hóa ruột không phục hồi, thân nhiệt duy trì ở38℃trên, nhịp tim mỗi phút>10Lần, số lượng bạch cầu tăng, biểu hiện bằng nôn mửa, nôn ói, không có phân tiện và khí, hoặc tần suất đi đại tiện tăng nhưng lượng ít, phân mềm như nước, sau khi đi đại tiện vẫn cảm thấy khó chịu ở bụng, dấu hiệu bụng呈现腹腔感染, viêm ruột, biểu hiện tắc ruột, vết mổ bụng đỏ sưng, là biểu hiện của nhiễm trùng vết mổ, khi vết mổ bị thủng có thể chảy ra dịch mủ máu.24～48Sau đó, có nhiều chất lỏng chảy ra, tức là dịch ruột, sau khi dẫn lưu, các triệu chứng như sốt và tăng số lượng bạch cầu có thể được cải thiện.

　　Do mất nhiều dịch ruột, có thể gây ra mất cân bằng nghiêm trọng về nước và điện giải, thậm chí xuất hiện sốc thể tích máu thấp, bệnh nhân không thể ăn uống, thêm vào đó việc bổ sung dinh dưỡng lại khó khăn, nhanh chóng xuất hiện giảm cân, gầy yếu, biểu hiện thiếu dinh dưỡng, bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng máu và (hoặc) nhiễm trùng máu, dẫn đến suy đa tạng và tử vong. Nếu thông đường dẫn lưu thông suốt, nhiễm trùng được kiểm soát, tình trạng chung của bệnh nhân cải thiện, và có thể bổ sung dinh dưỡng kịp thời và hiệu quả, vết瘘 có thể tự đóng lại.

　　Do đó, da xung quanh vết瘘 thường đỏ bừng, bong tróc, thay đổi thành dạng eczema.

　　Lượng chất lỏng được dẫn lưu có giá trị rất lớn để ước tính vị trí cao thấp của vết瘘. Thông thường, vết瘘 ruột non cao dẫn lưu nhiều và chất lỏng mỏng, chứa mật và dịch tụy, trong khi vết瘘 ruột non thấp dẫn lưu ít hơn và chất lỏng đặc hơn, chất lỏng dẫn lưu từ sự nứt màng cơ tròn có màu trong suốt, thường xảy ra sau phẫu thuật.2～5Ngày, vì vậy, thời gian xảy ra có lợi cho việc phân biệt sự nứt màng cơ tròn hoặc vỡ sớm của ruột non.

　　Sau chấn thương bụng hoặc phẫu thuật, nếu xuất hiện các tình huống sau, cần suy nghĩ về khả năng có rò rỉ ruột:

　　1Vết mổ hoặc vết thương và (hoặc) ống dẫn lưu có dịch chảy ra liên tục và nhiều.

　　2Xuất hiện dịch mật như nước, khí thải hoặc dịch như phân từ vết mổ hoặc ống dẫn lưu.

　　3Xuất hiện kích thích liên tục của cơ hoành (như nôn cục bộ), kích thích cơ quan chậu (như tiểu tiện gấp), hoặc dấu hiệu viêm màng bụng.

　　4Xuất hiện sốt kéo dài không rõ nguyên nhân và đau bụng.

　　Phải lưu ý rằng khi xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu viêm màng bụng sau phẫu thuật, cần suy nghĩ về khả năng có rò rỉ ruột. Bệnh nhân sau phẫu thuật phản ứng với nhiễm trùng trong ổ bụng khác biệt so với người bình thường, các phản ứng như đau bụng và co cơ bụng đều yếu hơn, vì vậy, đối mặt với một bệnh nhân sau phẫu thuật có thân nhiệt liên tục cao.38℃trên, nhịp tim mỗi phút ≥10Lần, chỉ có đầy bụng mà không có đau bụng rõ ràng, cũng không có co cơ bụng cứng, bệnh nhân nên cảnh báo về khả năng có viêm màng bụng, lúc này siêu âm, chụp X-quang bụng và chọc dò màng bụng thường có phát hiện dương tính, nếu cần thiết có thể kiểm tra lại, nếu không thể kiểm tra hoàn toàn sau một thời gian ngắn, sau khi hình thành rò rỉ ngoài, chẩn đoán đã không khó khăn, nhưng để xác nhận chẩn đoán và hiểu thêm về bệnh lý, có thể thực hiện các kiểm tra sau.

　　1、Thử nghiệm nhuộm miệng: là phương pháp đơn giản và thực tế nhất, cho bệnh nhân uống màu nhuộm như methylene blue, than xương, erythrosin hoặc indigo carmine, quan sát có màu nhuộm chảy ra từ lỗ rò rỉ hay không, và dựa trên thời gian chảy ra để ước tính vị trí cao thấp của rò rỉ, số lượng màu nhuộm chảy ra cũng có thể là yếu tố để ước tính kích thước của lỗ rò rỉ.

　　2、Chụp X-quang ống rò rỉ: là phương pháp kiểm tra đáng tin cậy và trực tiếp hơn, từ lỗ rò rỉ chèn một ống nhựa mỏng, lỗ rò rỉ được đánh dấu bằng vật kim loại, từ ống dẫn bơm chất cản quang như meglumine.12.5％Natri iodat hoặc dầu iodin, đồng thời quan sát hướng di chuyển của chất cản quang trên màn hình荧光, lúc này có thể điều chỉnh độ sâu của ống dẫn, số lượng chất cản quang bơm vào và vị trí của bệnh nhân, chọn thời điểm phù hợp để chụp ảnh, và có thể chụp lại sau vài phút, từ đó hiểu được chiều dài của ống rò rỉ, hướng dẫn ruột nào, có mủ không.

　　3、Chụp X-quang tiêu hóa ruột bằng barium: cũng có thể hiển thị vị trí rò rỉ ruột, nhưng do barium có độ đặc hơn so với chất cản quang nước giải, khó hiển thị hoàn chỉnh toàn bộ ống rò rỉ và mủ, nhưng có thể quan sát có tắc nghẽn ruột xa hay không. Một mặt khác, rò rỉ ruột trong ruột non không thể thực hiện các kiểm tra ống rò rỉ như trên, việc chụp X-quang tiêu hóa ruột trở thành biện pháp chẩn đoán chính, nếu nghi ngờ rò rỉ ruột trực tràng cũng có thể thực hiện kiểm tra barium bơm trực tràng. Nếu là rò rỉ ruột giữa hệ thống mật và ruột, chụp X-quang bụng sẽ thấy khí chảy vào đường mật, trong khi chụp X-quang tiêu hóa ruột sẽ thấy barium chảy qua lỗ rò rỉ tiêu hóa ruột lên túi mật hoặc đường mật để xác nhận chẩn đoán.

　　Triệu chứng lâm sàng của rò rỉ ruột phụ thuộc vào vị trí và nguyên nhân khác nhau, và cũng thay đổi theo từng giai đoạn hình thành rò rỉ ruột. Dưới đây là một ví dụ về rò rỉ ruột sau phẫu thuật bụng phổ biến.

　　Để chẩn đoán rò rỉ ruột toàn diện, có thể bắt đầu bằng cách cấm ăn uống, đặt giảm áp lực tiêu hóa ruột.

　　Hậu quả của việc rò rỉ ruột nhiều khi xảy ra sau phẫu thuật bụng, nguyên nhân chính bao gồm môi trường nội tại của cơ thể, tình trạng dinh dưỡng và hệ miễn dịch. Ngoài việc phẫu thuật cấp cứu với thời gian gấp, đối với phẫu thuật chọn lọc, cần chuẩn bị đầy đủ trước phẫu thuật, điều chỉnh rối loạn điện giải và nước, cải thiện dinh dưỡng, kiểm soát nhiễm trùng, sẽ giúp giảm đáng kể nguy cơ hình thành rò rỉ ruột.

　　Đối với phẫu thuật gắn chặt ổ bụng rộng, cần kiên nhẫn và cẩn thận trong quá trình thực hiện, giảm thiểu tổn thương ở ruột, sửa chữa các vết rách nhỏ ở lớp cơ-tế, đối với các vết rách lớn mà không ảnh hưởng đến đoạn ruột ngắn, có thể xem xét cắt đoạn ruột gắn chặt. Đối với chỉ định phẫu thuật đối với tắc ruột viêm, cần kiểm soát chặt chẽ.

　　Việc rách đường nối là một trong những nguyên nhân chính gây ra瘘 ruột. Nguyên nhân gây ra瘘 ruột do rách đường nối rất nhiều, kỹ thuật nối là yếu tố quan trọng,缝合过密 có thể gây thiếu máu cục bộ và không lành ở khu vực này,缝合过 loãng có thể gây rò rỉ ở vị trí nối. Việc giảm áp lực tiêu hóa hiệu quả sau phẫu thuật là biện pháp phòng ngừa瘘 đường nối hiệu quả, kiểm soát nhiễm trùng trong ổ bụng là yếu tố đảm bảo sự liền thương tốt. Việc dẫn lưu ổ bụng cần thiết cũng rất quan trọng.

　　Thử nghiệm nhuộm miệng không hấp thu là phương pháp đơn giản và thực tế nhất để kiểm tra瘘 ruột nhỏ, cho bệnh nhân uống chất nhuộm không hấp thu như methylene blue, than hoạt tính, erythrosin hoặc indigo carmine, quan sát xem có chất nhuộm chảy ra từ miệng瘘 hay không, và dựa trên thời gian chảy ra để đoán vị trí cao hay thấp của瘘, số lượng chất nhuộm chảy ra cũng có thể là yếu tố để đoán kích thước miệng瘘.

　　Chụp ảnh đường瘘 là phương pháp kiểm tra tin cậy và trực tiếp hơn, từ miệng瘘 đưa vào một ống nhựa mỏng, miệng瘘 được làm dấu bằng vật kim loại, từ ống bơm chất cản quang như DyeGluose,12.5％Natri iodat hoặc dầu iod, đồng thời quan sát hướng đi của chất cản quang trên màn hình荧光, lúc này có thể điều chỉnh độ sâu của đầu kim tìm đường, lượng chất cản quang bơm vào và vị trí của bệnh nhân, chọn thời điểm chụp phù hợp, và có thể chụp lại sau vài phút, dựa vào đó để hiểu đường瘘 dài hay ngắn, dẫn đến đoạn ruột nào, có ổ mủ hay không.

　　Chụp ảnh ức chế钡 của đường tiêu hóa cũng có thể hiển thị vị trí của瘘 ruột, nhưng do钡 chất đặc hơn so với chất cản quang hòa tan, khó hiển thị hoàn chỉnh toàn bộ đường瘘 và ổ mủ, nhưng có thể quan sát xem có tắc nghẽn ruột xa瘘 hay không, mặt khác,瘘 ruột nhỏ không thể thực hiện các kiểm tra đường瘘 như trên, kiểm tra钡 trong đường tiêu hóa trở thành biện pháp chẩn đoán chính, nếu nghi ngờ瘘 ruột kết cũng có thể thực hiện kiểm tra xịt钡 vào ruột, nếu là瘘 ruột-gan, chụp X-quang ổ bụng phẳng sẽ thấy khí trong đường dẫn dịch mật, trong khi đó, khi uống钡 sẽ thấy钡 qua đường tiêu hóa瘘 vào túi mật hoặc đường dẫn dịch mật để xác nhận chẩn đoán.

　　CT, siêu âm giúp chẩn đoán định vị ổ mủ trong ổ bụng, khi ổ mủ ẩn giữa ruột bị ảnh hưởng bởi khí tích trong ruột, việc chụp CT ổ bụng giúp chẩn đoán.

　　Nhiều loại thực phẩm có thể gây ra những tác hại không ngờ cho ruột của chúng ta, đặc biệt là đối với bệnh nhân瘘 ruột nhỏ. Do đó, trong việc hấp thu hàng ngày, cần chú ý nhiều hơn để tránh mất cân bằng và gây ra tác dụng phụ về sức khỏe. Các loại thực phẩm này主要包括:

　　1、Thực phẩm:Không có chất xơ. Nếu không nuốt chậm, thịt sẽ khó tiêu hóa, dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn ruột. Theo thống kê, ở các quốc gia tiêu thụ thịt nhiều, tỷ lệ发病率 của ung thư ruột kết liên tục tăng lên.

　　2、Chất béo bão hòa：Chất béo bão hòa là chất béo động vật và kem bơ nhân tạo. Việc tập trung chất béo bão hòa thay đổi tình trạng vi sinh vật trong ruột, tăng lượng vi khuẩn促使 chất xà bần trở thành chất gây ung thư.

　　3Gluten:Gluten sẽ tạo ra một chất sệt dính, bám trên thành ruột. Nó làm chậm quá trình tiêu hóa thức ăn, dễ dàng gây ra sự phân hủy ruột và cản trở hấp thu vitamin nhóm B.

　　4Đường trắng:Lợi ích cho sự phát triển nhanh chóng của vi khuẩn trong ruột, đặc biệt là E.coli, nó dễ dàng tạo thành axit oxalic, là nguyên nhân gây ra bệnh phong thấp.

　　5Bột mì tinh chế:Dễ làm phân cứng, đặc biệt là khi cấu trúc thực phẩm thiếu trái cây và rau quả, tình trạng của người tiêu thụ trở nên nghiêm trọng hơn.

　　Việc điều trị tắc mạch ruột trong cần trước tiên giải quyết nguyên nhân bệnh lý, nếu là bệnh Crohn ruột hoặc các bệnh viêm ổ bụng khác thì cần trước tiên kiểm soát bệnh lý cấp tính của nguyên nhân, sau đó tiến hành điều trị mổ. Có thể thực hiện phẫu thuật vá vết瘘 đơn giản, nếu là tắc mạch gall-bladder-đôi mạch dạ dày thì sau khi tách rời sự kết dính giữa hai cơ quan này, cần cắt bỏ tổ chức sẹo xung quanh vị trí瘘 dạ dày và khâu chéo vết thương, sau đó cắt bỏ túi mật bị bệnh. Nếu ruột nội瘘 có sẹo hẹp, u hoặc viêm nặng thì nên cắt bỏ đoạn ruột bị bệnh để khâu lại đầu cuối.

　　Việc điều trị tắc mạch ruột ngoài khác nhau theo từng giai đoạn bệnh. Dưới đây sẽ trình bày theo ba giai đoạn, nhưng cần lưu ý rằng, việc phân chia thời gian dưới đây chỉ là ước tính, có thể thay đổi theo từng bệnh nhân.

　　1. Sớm Trong thời kỳ viêm màng bụng,大致 sau khi phát bệnh2～4Trong tuần. Chìa khóa của điều trị là dẫn lưu thông suốt sớm, kiểm soát nhiễm trùng, đồng thời điều chỉnh giảm thể tích máu và rối loạn điện giải, chú ý bảo vệ da xung quanh vị trí瘘.

　　1Phát hiện mủ ổ bụng, tiến hành dẫn lưu hoàn toàn: sau khi chẩn đoán viêm màng bụng hoặc mủ ổ bụng, có thể tiến hành chuẩn bị ngắn hạn sau đó tiến hành dẫn lưu mổ sớm. Rút sạch mủ, tìm ra vị trí瘘, rửa sạch ổ bụng sau đó đặt双套管 dẫn lưu. Lưu ý có thể có nhiều mủ mà không bỏ sót. ống dẫn lưu nên đặt ở vị trí thấp nhất gần vị trí瘘. Tốt nhất là cố định thêm một ống nhựa mỏng trên双套管 để làm rửa, có thể liên tục rửa mủ ổ và ống dẫn lưu bằng nước vô trùng chứa kháng sinh để đảm bảo dẫn lưu tốt.

　　2Điều chỉnh giảm thể tích máu và rối loạn điện giải: nhiều bệnh nhân bị tắc mạch ruột có sự mất mát nghiêm trọng của dịch trong mạch máu và dịch ở tổ chức. Do đó, trước khi tiến hành dẫn lưu mổ, cần phải điều chỉnh giảm thể tích máu trước tiên và bổ sung đủ lượng dịch tương đương. Đồng thời đặt giảm áp lực tiêu hóa để ruột tiêu hóa ở trạng thái bất động, giảm tiết dịch, giảm lượng mất mát. Lượng và thành phần của dịch bù sau khi dẫn lưu mổ có thể tham khảo lượng dịch dẫn lưu ruột tắc mạch và giảm áp lực tiêu hóa, lượng nước tiểu, độ đàn hồi của da để điều chỉnh, đồng thời có thể đo điện giải và phân tích khí máu để hiểu mức độ rối loạn cân bằng điện giải và axit kiềm, nếu cần thiết cũng có thể đo áp lực tĩnh mạch trung ương. Thường thì trong những ngày đầu tiên của điều trị có thể hoàn toàn điều chỉnh, sau đó dựa trên lượng mất mát để bổ sung để duy trì sự ổn định của nội môi.

　　3Áp dụng kháng sinh để kiểm soát sự lan rộng của nhiễm trùng: có thể sử dụng một loại kháng sinh phổ rộng và một loại kháng sinh aminoglycoside, nếu nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí thì có thể thêm metronidazole. Cần nhấn mạnh rằng, kháng sinh không thể thay thế cho việc dẫn lưu mổ, mà chỉ là biện pháp hỗ trợ trong quá trình điều trị mổ. Nếu sau khi điều trị theo các biện pháp trên mà vẫn tiếp tục có hiện tượng nhiễm trùng và độc tố, thì có thể suy đoán rằng vẫn còn có khả năng có mủ ở ổ bụng, cần phải chụp lại phim và siêu âm, nếu cần thiết thì làm CT để phát hiện mủ và xử lý.

　　4、Kiểm soát van, phòng ngừa da bị hư hại: Van ruột non đặc biệt là van ruột non cao do chứa nhiều men tiêu hóa, rất dễ gây hư hại da, bệnh nhân cảm thấy rất đau đớn, và ảnh hưởng đến phẫu thuật điều trị van. Đối với từng bệnh nhân nên thiết kế phương pháp thu thập dịch van khác nhau. Ngoài phương pháp phổ biến nhất là吸引持续 âm tính qua ống kép, còn có thể để bệnh nhân nằm sấp trên chăn riêng biệt, để van ở vị trí thấp nhất của cơ thể. Hàng ngày ghi lại lượng dịch dẫn lưu để hiểu rõ sự phát triển của van, và dựa vào đó quyết định lượng truyền dịch. Da xung quanh van phải bôi kem bôi ZnO, Kebara để phòng ngừa hư hại da.

　　II. Trung kỳ khoảng thời gian sau khi bệnh xảy ra2、3tháng. Nhiễm trùng trong ổ bụng đã được kiểm soát cơ bản, van ngoài đã hình thành. Trong giai đoạn này, ngoài việc tiếp tục chú ý duy trì tốt việc dẫn lưu và kiểm soát nhiễm trùng, tiếp tục bảo vệ da xung quanh van. Điều quan trọng hơn là bổ sung dinh dưỡng, tăng cường thể chất, cố gắng để van tự đóng.

　　Nguyên nhân tử vong của van ngoài việc nhiễm trùng không kiểm soát được và có nhiễm độc máu, một nguyên nhân quan trọng khác là thiếu dinh dưỡng, giảm cân, thiếu máu và thiếu protein. Điều này là do mất quá nhiều qua van và không đủ calo. Nhiều tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cải thiện dinh dưỡng trong điều trị van. Bệnh viện Tổng cục Quân khu Nam Kinh báo cáo rằng protein trong máu thấp hơn2.5g/dl33.8% tử vong cao hơn2.5g/dl chỉ có L6% tử vong.

　　Cách bổ sung dinh dưỡng có nhiều phương pháp, cần chọn lựa dựa trên tình hình cụ thể:

　　1、Dinh dưỡng qua tĩnh mạch: Trong giai đoạn đầu của van, không thể ăn qua miệng vì thức ăn có thể kích thích tiết dịch tiêu hóa trong ruột, tăng mất dịch ruột và nặng thêm tình trạng thiếu dinh dưỡng. Do đó, việc đặt van减压 để cho đường tiêu hóa nghỉ ngơi trong giai đoạn đầu của van là cần thiết. Sau khi điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, có thể bắt đầu dinh dưỡng qua tĩnh mạch. Chỉ cần kiểm soát nhiễm trùng, dinh dưỡng qua tĩnh mạch hoàn toàn có thể giúp bệnh nhân đạt được cân bằng nitơ dương và duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt. Nếu cần thiết, dinh dưỡng qua tĩnh mạch có thể tiếp tục được sử dụng trong toàn bộ quá trình điều trị van. Bệnh nhân van cần lượng calo hàng ngày3000卡 trên, việc truyền dịch qua tĩnh mạch ngoại vi khó khăn để đáp ứng yêu cầu này, cần phải đặt ống vào tĩnh mạch trung tâm. Khi đặt ống vào tĩnh mạch lớn trong thời gian dài cần chú ý phòng ngừa nhiễm trùng. Cụ thể về phương pháp dinh dưỡng qua tĩnh mạch có thể xem ở chương4Chương ngoại khoa chuyển hóa và dinh dưỡng.

　　2、通 qua导管 hoặc ăn qua miệng: Từ dài hạn, cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa tốt hơn so với dinh dưỡng qua tĩnh mạch, vì hầu hết quá trình chuyển hóa của niêm mạc ruột phụ thuộc vào thực phẩm trong ruột. Phương pháp phụ thuộc vào vị trí của van. Van cao có thể thông qua ống qua miệng đến dưới van để bơm thực phẩm lỏng cao calo, cao protein hoặc hỗn hợp sữa, hoặc có thể tạo van nhỏ ở phần xa của van để bơm dinh dưỡng. Van thấp như đoạn cuối ruột non hoặc van ruột kết có thể ăn qua miệng hoặc ăn chế độ ăn nguyên tố. Việc bổ sung dinh dưỡng cho van giữa đoạn ruột thường khó khăn, thường ngoài dinh dưỡng qua tĩnh mạch thì việc cung cấp chế độ ăn nguyên tố có hiệu quả tốt hơn. Chế độ ăn nguyên tố chứa hầu hết là các chất dinh dưỡng dưới dạng phân tử đơn giản, bao gồm các acid amin oligopeptide, triglyceride, axit béo, oligosaccharide, và theo nhu cầu thêm các chất vô cơ và vitamin.

　　Qua việc điều trị trên, khoảng40～70％ của fistula ruột có thể tự lành.

　　Ba,后期 Chỉ định fistula ruột3tháng sau. Lúc này duy trì dinh dưỡng tốt, chức năng tiêu hóa đã phục hồi, nếu fistula không lành lại, có thể tiến hành phẫu thuật.

　　Trước khi phẫu thuật có thể thử phương pháp chặn đơn giản hơn: đoạn ruột xa không nên bị tắc nghẽn, không có u, mủ hoặc vật lạ. Khi miệng fistula không lớn, ống fistula chưa được biểu mô hóa, có thể sử dụng các phương pháp chặn miệng fistula đơn giản như bông mỡ lót, keo y tế lót, chặn bằng mảnh cao su, v.v. Nếu vẫn không hiệu quả, có thể thực hiện phẫu thuật.

　　1、Phẫu thuật vá fistula ruột đơn giản: Áp dụng khi miệng fistula nhỏ, nhiễm trùng xung quanh cơ bản được kiểm soát, nên cắt bỏ vết sẹo xung quanh miệng fistula trước khi缝合, nếu không dễ thất bại. Hầu hết các fistula nhỏ trong ruột适宜 để thực hiện vá.

　　2、Phẫu thuật cắt và nối đoạn ruột ở miệng fistula: Là phương pháp thường được áp dụng trong điều trị fistula ruột, cũng là phương pháp có hiệu quả nhất.

　　3、Phẫu thuật bỏ qua fistula ruột: Áp dụng khi đoạn ruột ở miệng fistula bị dính thành cục và khó tách ra, sau khi tách ra đoạn ruột gần và xa, cắt đoạn ruột này và nối đoạn ruột tự do两端 để phục hồi đường ruột,两端 của cục dính hoặc đóng kín hoặc tạo miệng bụng, chờ fistula lành lại sau đó tiến hành phẫu thuật二期 để cắt bỏ cục dính ruột.

　　Dự báo

　　Tỷ lệ tử vong của fistula ruột ngoài là10％～20％; trong các yếu tố dự báo của bệnh nhân, độ tuổi của bệnh nhân, nguyên nhân gây fistula ruột ngoài, nhiễm trùng ổ bụng, vị trí và số lượng của miệng fistula, lượng dịch ruột chảy ra đều là yếu tố ảnh hưởng đến dự báo của họ. Ví dụ7Tỷ lệ tử vong của fistula ruột ngoài ở những người trên 0 tuổi đạt62％; tỷ lệ tử vong của fistula có lưu lượng cao vượt qua20％; tỷ lệ tử vong của nhiều fistula cao hơn so với một fistula; tỷ lệ tử vong của fistula ruột ở đoạn ruột bình thường không cao.20％， trong khi đoạn ruột của bệnh nhân có thể đạt48％, viêm ruột do bức xạ đạt77％, đoạn ruột mới sinh là54％; nguy cơ gây fistula ruột của phẫu thuật cấp cứu cao hơn so với phẫu thuật theo lịch.3～4Bội; tỷ lệ tử vong của fistula ruột ở những người có nhiễm trùng ổ bụng cao.