Fistula intestinal

　　As causas da fístula intestinal do intestino delgado são muitas, aproximadamente podem ser divididas em cirurgia, lesão, doença e congenital, entre as quais a maioria é causada por cirurgia.

　　Primeiro: a cirurgia é a causa mais comum de fístula intestinal do intestino delgado.Relatado pelo Hospital Médico de Xi'an, Wang Julin e outros1957～1983anos de tratamento82exemplos de fístula intestinal delgada95.1% ocorrem após cirurgia. Roback et al. relataram55Exemplo de fístula de intestino delgado superior, exceto1Exemplo de doença de Crohn associada a fístula intestinal ocorrendo após cirurgia. As causas da fístula intestinal após cirurgia são diversas.

　　1Deixar tralhas cirúrgicas:É uma das causas mais comuns de fístula intestinal. Muitas fístulas de anastomose são devido a deficiências técnicas no processo. Por exemplo, se a diferença no diâmetro dos tubos gastrointestinais anastomizados for muito grande, a união não é uniforme, resultando em um grande espaço em um local; a anastomose é muito densa ou muito rala; a circulação sanguínea na anastomose é insuficiente ou a tensão é alta; a parede intestinal na anastomose está inchada, cicatricial ou infiltrada por tumores; também, a obstrução intestinal distal após a cirurgia ou a insuficiente descompressão gastrointestinal proximal também são causas de fístula de anastomose.

　　2Deixar tralhas cirúrgicas:Devido à cobertura parcial do peritoneu, o duodeno é fácil de desenvolver fístula após anastomose ou sutura. De acordo com a localização da fístula no local de selamento residual ou na incisão e sutura da parede intestinal, pode ser dividida em fístula terminal e fístula lateral, onde a fístula lateral resulta em perda de líquido intestinal mais grave e pior prognóstico. A fístula terminal ocorre mais frequentemente após a cirurgia de ressecção gástrica, ou devido a tecido cicatricial residual, ou insuficiência de suprimento sanguíneo, ou má técnica de sutura, como invaginação excessiva, tensão excessiva, etc. A fístula lateral é grande parte da cirurgia de abertura e modelagem da esôfago de Oddi, ou devido a falha na sutura durante a abertura e sutura, resultando em fístula posterior do duodeno, ou devido à tensão excessiva na sutura transversal da parede anterior do duodeno, resultando em fuga; também pode ocorrer durante a cirurgia de ressecção renal direita ou cirurgia de cólon direito, lesão acidental do duodeno.

　　3Deixar tralhas cirúrgicas:Na cirurgia abdominal, se a visibilidade for ruim ou houver adesão intestinal generalizada, ou se o cirurgião tiver pouca experiência ou ações bruscas, pode lesar a parede intestinal ou sua suprimento sanguíneo, resultando em fístula intestinal. Especialmente a separação cirúrgica de adesão intestinal generalizada é mais fácil de lesar a parede intestinal, merecendo atenção especial.

　　4Deixar tralhas cirúrgicas como algodão de gaze e outros corpos estranhos ou tubos de drenagem, fios de sutura colocados incorretamente:A maior parte do algodão de gaze deixado no abdômen geralmente causa perfuração intestinal e abscesso peritoneal, que pode perfurar a incisão espontaneamente ou formar um fístula externa após drenagem cirúrgica. A colocação inadequada de tubos de drenagem após a cirurgia abdominal (tubos muito rígidos, cateteres apertados contra a parede intestinal) pode comprimir e desgastar a parede intestinal, resultando em fístula externa. Deve-se ser cuidadoso e gentil ao inserir tubos de drenagem cegos na parede abdominal após a cirurgia para evitar lesões. Além disso, a sucção de vácuo de tubos de drenagem intraabdominais pode prender a parede intestinal, causando necrose isquêmica da parede intestinal e perfuração, o que deve ser evitado. Se for necessário suction de vácuo contínuo, deve-se usar drenagem com dois tubos. Para aliviar a tensão, o melhor é colocar o fio de sutura fora do peritoneu, de outra forma, quando o intestino estiver muito inchado, o fio de aço pode comprimir a parede intestinal, resultando em fístula intestinal.

　　Dois: ferimentos abdominais agudos ou contusos podem lesionar o intestino e causar fístula intestinal.Especialmente a parte do duodeno retroperitoneal, devido à fixação, é facilmente lesada por compressão. A perfuração do intestino geralmente entra no peritoneu livre, causando peritonite difusa; a perfuração da parede posterior forma abscesso retroperitoneal, que pode romper posteriormente no peritoneu livre.

　　Há relatos de tratamento por agulhamento que causou fístulas intestinais. O tratamento por radiação também pode danificar a parede intestinal e causar fístula.

　　A perforação de apendicite aguda geralmente forma abscesso perianal, e após drenagem, geralmente forma fístula de apendice residual.Doenças inflamatórias intestinais como a doença de Crohn, tuberculose intestinal e tumores intestinais podem causar perfuração intestinal e fístulas. Doenças inflamatórias como a doença de Crohn e abscesso pélvico podem causar fístulas entre diferentes segmentos intestinais. Outra fístula comum é a fístula entre a vesícula biliar ou ducto biliar e o segmento intestinal. Quando a vesícula biliar se adere ao duodeno devido à inflamação, as cálculos biliares na vesícula biliar podem comprimir o local de adesão, causando isquemia e necrose e se tornando fístula (fístula vesícula duodenal). A fístula biliar também pode comunicar-se com o estômago ou cólon. A úlcera gástrica bulbosa pode desenvolver fístula vesícula duodenal ou fístula biliar duodenal. A pancreatite necrótica aguda, seguida de abscesso, também pode romper para o intestino e formar fístula intestinal.

　　A anomalia congênita do ducto vitelino não fechado pode causar fístulas intestinais umbilicais congenitas.

　　A patofisiologia das fístulas intestinais pode variar dependendo da localização da fístula. Em geral, as fístulas intestinais altas causam mais perturbações fisiológicas do que as inferiores. As mudanças patofisiológicas gerais são as seguintes.

　　1A perda de água e eletrólitos, a desordem do equilíbrio ácido-básico são estimadas para a secreção gastrointestinal diária de adultos.7000 a10000ml, a maioria é reabsorvida no íleo e cólon próximo. Portanto, as fístulas intestinais altas no duodeno e jejunum superior perdem uma quantidade significativa de líquidos intestinais diariamente, podendo atingir7000ml. Portanto, se não for suprimido a tempo, pode rapidamente causar desidratação, hipovolemia, falha circulatória periférica, choque.

　　Há perda de água em grande quantidade ao mesmo tempo que há perda de eletrólitos, que varia dependendo da localização da fístula. Se a perda principal for de suco gástrico, a perda de eletrólitos será de H+e Cl são os principais, se houver perda de líquidos intestinais, então a perda de Na+e K+e HCO3A perda diária de NaCl no intestino delgado geralmente é de2～4000g. Com a perda de eletrólitos, há influência no equilíbrio ácido-básico, a perda maciça de líquidos intestinais alcalinos geralmente leva a acidose metabólica, como a perda de suco gástrico ácido pode causar alcalose hipokaliêmica.

　　As fístulas intestinais inferiores perdem menos água e eletrólitos, como a perda diária de líquidos em fístulas no extremo distal do íleo.2Aproximadamente 00ml, raramente causando perturbações fisiológicas graves.

　　As fístulas internas entre o intestino delgado alto e o cólon criam um curto-circuito em um longo segmento de intestino com importante função digestiva e absorção, podendo causar diarreia grave, assim como desordens graves de eletrolitos e desequilíbrio nutricional.

　　2Alguns fístulas intestinais são causadas por não cicatrização de pontos de drenagem cirúrgica, como a necrose de um ostium duodenal ou jejunal; outras são formadas por periscopia gradual entre dois órgãos cavitários aderidos; essas fístulas não apresentam infecção local ou sistêmica significativa durante o processo de formação. No entanto, a maioria das fístulas intestinais são associadas a peritonite limitada ou generalizada durante o processo de formação, com abscessos singulares ou múltiplos. Os pacientes apresentam febre, dor abdominal, distensão abdominal, desordem funcional gastrointestinal como náusea, vômito, anorexia, diarreia ou falta de defecação e flatulência, perda de peso, sintomas de intoxicação, até mesmo septicemia, choque e morte; também podem desenvolver úlceras estressantes, hemorragia gastrointestinal, hepatite tóxica, ARDS, falência renal e outros.

　　3、Desnutrição com a perda de grande quantidade de enzimas digestivas e proteínas, a função digestiva e de absorção é danificada, então ocorre desequilíbrio negativo de nitrógeno, deficiência de vitaminas, o peso do paciente diminui rapidamente, anemia, hipoproteinemia, até mesmo formando anorexia e morte.

　　4、A pele ao redor da fístula está糜烂 devido ao longo tempo de corrosão do líquido digestivo, a pele ao redor da fístula é极易发生糜烂，病人诉剧烈疼痛。Especially for high intestinal fistulas, the intestinal fluid contains a rich amount of digestive enzymes, which are more likely to cause skin damage. O tecido granuloso ao redor do fistula intra-abdominal também pode ser corroído pelo líquido digestivo e sangrar.

　　A fistula intestinal perde uma grande quantidade de líquido intestinal diariamente, se não for suplementada a tempo, pode causar desidratação, hipovolemia, falência circulatória periférica, shock e outras complicações.

　　A fistula intestinal pode causar desordem da função gastrointestinal, aparecendo diarreia ou falta de defecação e evacuação intestinal, emagrecimento, sintomas tóxicos, até mesmo septicemia, shock, morte; também pode ocorrer úlcera estressante, hemorragia gastrointestinal, hepatite tóxica, ARDS, falência renal e outras complicações.

　　Os sintomas clínicos de fistula intestinal variam dependendo da localização e da etiologia, e também variam em diferentes estágios de formação da fistula.

　　Geralmente após a cirurgia gastrointestinal2～7dia, o paciente se queixa de desconforto, distensão abdominal, função gastrointestinal não restaurada, a temperatura corporal mantém-se38℃ acima, o pulso por minuto >100 vezes, a contagem de leucócitos aumentada, manifestando-se por náusea, vômito, falta de defecação e evacuação intestinal, ou aumento da frequência das fezes, mas em quantidade pequena, fezes aquosas, após a micção, ainda sentindo desconforto abdominal, sinais abdominais mostrando infecção pélvica, peritonite, manifestação de paralisia intestinal, incisão abdominal inchada, característica de infecção de incisão, quando a incisão romper, pode expelir líquido purulento.24～48Após a h, uma grande quantidade de líquido, ou seja, o líquido intestinal, flui, após o dreno, os sintomas como febre e contagem de leucócitos aumentada podem melhorar.

　　Devido à perda de grande quantidade de líquido intestinal, pode causar desequilíbrio grave de água e eletrólitos, até mesmo a shock hipovolêmico, o paciente não pode comer, mais ainda, a suplementação nutricional é difícil, resultando rapidamente em perda de peso, emagrecimento, manifestando desnutrição, o paciente pode desenvolver sepsis e (ou) septicemia, resultando em falência de múltiplos órgãos e morte, se o dreno estiver aberto, a infecção for controlada, a condição geral melhorar, e a nutrição for suplementada de maneira eficaz e oportuna, a fístula pode fechar sozinha.

　　Além disso, devido ao grande volume de líquido intestinal que flui pela fístula, a pele ao redor da fístula geralmente fica avermelhada,糜烂，呈湿疹样改变。

　　A quantidade de drenagem é muito valiosa para estimar a posição do fistula, geralmente, a drenagem de fistula alta do intestino delgado é grande e de consistência leve, contendo bile e suco pancreático, enquanto a drenagem de fistula baixa do intestino delgado é menor e de consistência espessa, o líquido de drenagem da ruptura da íntegração cutânea é mais claro, ocorrendo mais frequentemente após a cirurgia.2～5O céu, portanto, o tempo de ocorrência ajuda a distinguir a ruptura da íntegração cutânea ou a ruptura timpada do intestino delgado.

　　Trauma abdominal ou cirurgia, ao surgir as seguintes condições, deve ser considerada a possibilidade de fístula intestinal:

　　1Incisão abdominal ou ferida e (ou) tubo de drenagem com grande quantidade de secreção contínua.

　　2Aparição de líquido biliar do incisão ou tubo de drenagem, liberação de gás ou drenagem de líquido fecal.

　　3Aparecimento de estímulo persistente do diafragma (como eructos), estímulo pélvico persistente (como urgência de defecação) ou sinais de peritonite.

　　4Aparecimento de febre persistente e dor abdominal pós-operatória.

　　Deve ser mencionado que, quando surgem sintomas e sinais de peritonite pós-operatória, deve ser considerada a possibilidade de fístula intestinal, a reação do paciente submetido a cirurgia abdominal ao infecção abdominal é diferente da do indivíduo normal, a dor abdominal e a contração muscular abdominal são significativamente debilitadas, portanto, diante de um paciente com temperatura contínua pós-operatória38°C ou mais, a frequência cardíaca por minuto ≥10Sem sintomas, apenas distensão abdominal, sem dor abdominal significativa, também sem rigididade muscular abdominal, os pacientes devem estar alertas para a possibilidade de peritonite, neste momento, o ultra-som, a radiografia abdominal e a punção diagnóstica abdominal frequentemente têm achados positivos, se necessário, pode repetir a inspeção, como não puder completar imediatamente, quando a fístula externa se forma, o diagnóstico não é difícil, mas para confirmar o diagnóstico e entender melhor a patologia, podem ser feitos os seguintes exames.

　　1Exame de corante oral: é o método mais simples e prático, administre corantes por via oral ao paciente, como azul metileno, carboneto de cálcio, corante de Congo ou corante indigo, observe se há corante saindo da fístula, e baseado no tempo de eliminação do corante, inferir a localização do fístula e a altura, a quantidade de corante eliminada também pode ser um fator para inferir o tamanho da fístula.

　　2Contraste de tubo da fístula: é um método mais confiável e direto de exame, insira um tubo plástico fino na fístula, marque a fístula com um objeto metálico, insira o contraste como o diatrizoato de glicina a partir do tubo12.5Na porcentagem de sódio iodeto ou óleo de iodo, ao mesmo tempo, observe a direção do contraste na tela fluorescente, neste momento pode ajustar a profundidade de inserção do cateter, a quantidade de contraste injetada e a posição do paciente, escolher o momento apropriado para capturar a imagem, e pode repetir a captura de imagem alguns minutos após, para entender o comprimento do tubo da fístula, qual seção intestinal vai para, se há abscesso, etc.

　　3Exame de raios X gastrointestinal com bário: também pode mostrar a localização da fístula intestinal, mas devido ao bário ser mais denso que os agentes de contraste solúveis em água, é mais difícil mostrar completamente o tubo da fístula e a abscesso, mas pode observar se há obstrução intestinal distal, por outro lado, a fístula interna do intestino delgado não pode ser feita pelos exames de contraste de tubo da fístula acima, e o exame de bário gastrointestinal torna-se a medida diagnóstica principal, como suspeitar de fístula colônica, também pode ser feito exame de enema de bário, se for uma fístula intestinal entre o sistema biliar e o intestino, a radiografia abdominal pode ver a sombra do bário no canal biliar, e no momento do bário, pode ver o bário passar pela fístula gastrointestinal para o fígado ou o canal biliar e confirmar o diagnóstico.

　　Os sintomas clínicos da fístula intestinal do intestino delgado variam dependendo da localização e da causa, e os sintomas da formação da fístula intestinal também variam em diferentes estágios. Vamos apresentar um exemplo comum de fístula intestinal após cirurgia abdominal.

　　Para excluir o diagnóstico de fístula intestinal, pode-se primeiro interditar a alimentação e instalar um descompressor gastrointestinal.

　　A maioria das fístulas externas do intestino delgado ocorre durante cirurgias abdominais, e suas principais causas incluem o ambiente interno do corpo, o estado nutricional e a função imunológica. Além do tempo apressado da cirurgia de emergência, as preparações pré-operatórias para cirurgias eletivas devem ser suficientes, corrigindo a desordem de eletrólitos e água, melhorando a nutrição, controlando a infecção, o que eficazmente reduzirá o occurrence de fístulas intestinais.

　　Para cirurgias de aderência peritoneal ampla, a operação deve ser paciente e detalhada, reduzindo o dano à parede intestinal. As rupturas de pequena extensão da musculatura serosa devem ser reparadas, e para as lesões de grande extensão que não envolvem segmentos intestinais longos, pode ser considerada a excisão do segmento de aderência intestinal. A indicação cirúrgica para obstrução intestinal inflamatória deve ser rigorosamente controlada.

　　A ruptura da anastomose é uma das principais causas da formação de fístula intestinal. As causas da ruptura da anastomose que leva à fístula intestinal são muitas, e a técnica de anastomose é a chave. A suture densa pode levar a uma isquemia local e uma má cicatrização, enquanto a suture rala pode causar extravasamento no local da anastomose. A减压 gastroenterológica eficaz após a cirurgia é uma medida eficaz para prevenir a fístula da anastomose, e o controle da infecção intra-abdominal é um elemento essencial para garantir uma boa cicatrização. A drenagem abdominal necessária também é importante.

　　O teste de corante oral é o método mais simples e prático para o exame de fístula intestinal, administrando ao paciente um corante não absorvido, como metileno azul, carboneto de cálcio, corante de Congo ou indigotina, observando se o corante é liberado pela fístula, e inferindo a localização e a altitude da fístula com base no tempo de liberação do corante, e a quantidade de corante liberada também pode ser um fator para inferir o tamanho da fístula.

　　A angiografia da fístula é um método mais confiável e direto de exame, inserindo um tubo plástico fino pela fístula, marcando a fístula com um objeto metálico, injetando o contraste, como o meglumina, pelo tubo.12.5Nátrio iodeto ou óleo de iodo, observando o caminho do contraste no painel de raios-X, ajustando a profundidade de inserção do cateter, a quantidade de contraste injetada e a posição do paciente, escolhendo o momento apropriado para a filmagem, e repetindo a filmagem alguns minutos após, para entender o comprimento da fístula, qual segmento intestinal ela leva, se há abscesso, etc.

　　A radiografia com bário do trato gastrointestinal também pode mostrar a localização da fístula intestinal, mas devido ao bário ser mais denso que os contrastantes solúveis em água, é mais difícil mostrar completamente todo o canal de fístula e abscesso. No entanto, é possível observar a obstrução intestinal distal à fístula. Por outro lado, a fístula intestinal intraintestinal não pode ser submetida aos exames de contraste de fístula mencionados acima, e o exame de bário do trato gastrointestinal torna-se a medida diagnóstica principal. Quando houver suspeita de fístula colônica, também pode ser feita a irrigação com bário. Se houver fístula intestinal intrahepática, a radiografia abdominal pode mostrar a imagem de gás na via biliar. Durante a radiografia de bário, pode ser vista a passagem do bário através da fístula gastrointestinal para o fígado ou ducto biliar, confirmando o diagnóstico.

　　A tomografia computadorizada (TC) e a ultrassonografia (US) são úteis para a localização diagnóstica de abscesso peritoneal. Quando o abscesso interintestinal é afetado pelo gás intestinal, a TC abdominal ajuda no diagnóstico.

　　Muitas comidas podem causar danos inesperados para o intestino, especialmente para os pacientes com fístula intestinal. Portanto, é necessário prestar atenção ao consumo diário para evitar efeitos negativos à saúde em caso de desequilíbrio. Esses alimentos incluem:

　　1、Carne:Muitas comidas podem causar danos inesperados para o intestino, especialmente para os pacientes com fístula intestinal. Portanto, é necessário prestar atenção ao consumo diário para evitar efeitos negativos à saúde em caso de desequilíbrio. Esses alimentos incluem:

　　2、Gordura saturada:A gordura saturada é definida como gordura animal e manteiga artificial. A acumulação de gordura saturada altera a situação da flora intestinal, aumentando a quantidade de bactérias que promovem a conversão de ácidos biliares em substâncias carcinogênicas.

　　3Proteínas do glúten:As proteínas do glúten formam uma substância viscosa, aderindo às paredes internas do intestino. Ela atrasa a passagem dos alimentos, facilita a putrefação intestinal e impede a absorção de vitaminas do complexo B.

　　4Açúcar:Favorece a rápida multiplicação de bactérias no intestino, especialmente o Escherichia coli, que é fácil de formar ácido oxálico, que é um gatilho para a artrite reumatóide.

　　5Farinha refinada:Facilmente endurece as fezes, especialmente quando a estrutura alimentar falta de frutas e vegetais, a situação do consumidor torna-se mais grave.

　　O tratamento convencional da fístula intestinal com medicamentos ocidentais deve resolver primeiro a lesão primária, como a doença de Crohn intestinal ou outras lesões inflamatórias intra-abdominais, deve primeiro controlar a lesão aguda primária, e então realizar o tratamento cirúrgico. Pode ser feito o reparo da fístula simples, como a fístula gástrica-jejunal pode ser excisada após a separação da adesão entre os dois, excisar o tecido cicatricial ao redor da fístula jejunal e suturar transversalmente a ferida, e excisar o cólon afetado. Se o intestino da fístula tiver estenose cicatricial, tumor ou inflamação grave, é aconselhável excisar o segmento intestinal afetado e realizar anastomose em extremos.

　　O tratamento de fístula intestinal externa varia de acordo com a fase da doença. Vamos descrever em três fases, mas é necessário destacar que a divisão do tempo mencionada abaixo é apenas uma estimativa, que pode variar de acordo com os diferentes pacientes.

　　Primeiro, no início Peritonite período, aproximadamente após a ocorrência2～4Dentro de uma semana. A chave para o tratamento é a drenagem rápida e eficiente, controle de infecção, ao mesmo tempo em que corrigir a hipovolemia e a desordem de eletrólitos e água, prestar atenção à proteção da pele ao redor da fístula.

　　1Descobrir o abscesso pélvico, realizar drenagem completa: após o diagnóstico de peritonite ou abscesso pélvico, pode ser feito um curto período de preparação e drenagem abdominal precoce. Retirar o pus, encontrar a fístula, lavar a cavidade pélvica e instalar drenagem com dois tubos. Prestar atenção à possibilidade de abscessos múltiplos e não deixar passar. O tubo de drenagem deve ser colocado na posição mais baixa perto da fístula. Melhor fixar um tubo de plástico fino no tubo de drenagem para uso de lavagem, que pode ser lavado continuamente com água estéril contendo antibióticos para garantir uma boa drenagem.

　　2Corrigir a hipovolemia e a desordem de eletrólitos e água: muitos pacientes com fístula intestinal têm perda grave de líquidos intravascular e intersticial. Portanto, antes da drenagem abdominal, deve-se primeiro corrigir a hipovolemia e suplementar quantidades suficientes de fluidos isotônicos. Ao mesmo tempo, instalar a drenagem gástrica e intestinal para que o trato gastrointestinal esteja em estado de inatividade funcional, reduzir a secreção e diminuir a perda. A quantidade e composição de infusão após a drenagem podem ser ajustadas com base na quantidade de drenagem de fístula intestinal e drenagem gástrica e intestinal, urina, elasticidade da pele, etc., e ainda pode ser determinada o balanço de eletrólitos e análise de gases sanguíneos para entender o grau de desordem do equilíbrio ácido-básico, e, se necessário, também pode ser determinada a pressão venosa central. Geralmente, pode ser completamente corrigido nos primeiros dias de tratamento, e posteriormente, pode ser suplementado com base na perda para manter o equilíbrio do ambiente interno.

　　3A aplicação de antibióticos para controlar a propagação da infecção: pode ser aplicado um antibiótico de amplo espectro e um medicamento de aminoglicosídeo, como a suspeita de bactérias anaeróbicas pode ser adicionado metronidazol. É necessário enfatizar que os antibióticos não podem substituir a drenagem cirúrgica, mas apenas como uma medida auxiliar no tratamento cirúrgico. Se, após o tratamento mencionado acima, ainda houver sinais de infecção e intoxicação, sugere-se que ainda há a possibilidade de abscesso pélvico, é necessário repetir a tomografia computadorizada e a ultrassonografia, e, se necessário, realizar a tomografia computadorizada para encontrar o abscesso e tratá-lo.

　　4Controle a fístula, evite a糜烂 da pele: a fístula intestinal pequena, especialmente a fístula intestinal alta, devido ao conteúdo de grande quantidade de enzimas digestivas, é极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，且影响瘘管的手术治疗。对于不同的病人应设计不同的收集肠瘘液的方法。除了最常用的双套管负压持续吸引的方法外，还可以让病人俯卧在分开的被褥上，让瘘口处于身体的最低位。每日记录引流液量以了解瘘的发展，并据此决定补液量。瘘口周围的皮肤必须涂抹氧化锌软膏，Karaya胶等以防止皮肤糜烂。

　　Segunda fase Geralmente no2,3meses. A infecção intra-abdominal já foi basicamente controlada, e a fístula externa já foi formada. Durante este período, além de manter uma boa drenagem e controlar a infecção, é necessário continuar a proteger a pele ao redor da fístula. Mais importante ainda é suplementar nutrientes, fortalecer o corpo e tentar que a fístula se feche espontaneamente.

　　As causas de morte de fístula intestinal, além da infecção não controlada e sepse, outra importante razão é a desnutrição, perda de peso, anemia e hipoproteinemia. Isso é devido à perda excessiva de fístula intestinal e insuficiente ingestão de calorias. Muitos autores enfatizam a importância de melhorar a nutrição no tratamento de fístula intestinal. O Hospital Central do Exército de Nanjing relatou que o albumina sérica está abaixo de2.5g/dl de L33.8％ de mortalidade, superior a2.5g/dl de L6％ de mortalidade.

　　Existem várias maneiras de suplementar nutrientes, que devem ser escolhidas conforme a situação específica:

　　1A alimentação venosa: durante a fase inicial de fístula intestinal, não é recomendável a alimentação oral, pois os alimentos podem estimular a secreção de sucos digestivos no intestino, aumentando a perda de líquidos intestinais e agravando a desnutrição. Portanto, durante a fase inicial da fístula intestinal, a colocação de um sonda de decompressão gastrointestinal para descansar o trato gastrointestinal é necessária. Após a correção da desordem hídrica e eletrolítica, pode-se começar a alimentação venosa. Basta controlar a infecção, a alimentação venosa pode completamente garantir a equilíbrio nitrogenado positivo do paciente e manter um estado nutricional satisfatório. Se necessário, a alimentação venosa pode ser continuada durante todo o processo de tratamento da fístula intestinal. Os pacientes com fístula intestinal precisam de calorias diárias3000 calorias, a infusão periférica de fluidos é difícil de cumprir este requisito, é necessário inserir um cateter na veia central. Longos cateteres venosos intravenosos devem ser observados para evitar infecções de cateter. As métodos específicos de alimentação venosa podem ser consultados na4Capítulo cirúrgico de metabolismo e nutrição.

　　2A alimentação por via endovenosa ou oral é preferível a longo prazo, pois a mucosa intestinal depende em grande parte dos nutrientes do lúmen intestinal. O método varia conforme a localização da fístula. Fístulas altas podem ser alimentadas por sonda oral até abaixo da fístula com alimentação de líquidos de alta caloria e alta proteína ou mistura de leite, ou podem ser realizadas fístulas de jejum iliano distal ou colônica. Fístulas intestinais médias são difíceis de suplementar nutricionalmente, geralmente além da alimentação venosa, a alimentação elementar é mais eficaz. A alimentação elementar contém a maioria dos nutrientes em forma molecular simples, incluindo oligopeptídeos aminoácidos, triglicerídeos, ácidos graxos, oligossacarídeos, entre outros, e conforme necessário, adição de sais minerais e vitaminas.

　　Através do tratamento acima, aproximadamente40～7Até 0％ de fístulas intestinais podem curar-se sozinhas.

　　Três, estágio tardio Referente ao desenvolvimento de fístula intestinal3mêses. Neste momento, a manutenção nutricional é satisfatória, a função gastrointestinal já foi restaurada, se a fístula não for curada, pode ser realizada cirurgia.

　　Antes da cirurgia, pode ser testada uma terapia de obstrução mais simples: o lado distal da fístula deve estar livre de obstrução, sem tumor, abscesso ou corpo estranho. Quando a fístula não é grande e o tubo não está epitelizado, podem ser usados vários métodos simples para obstruir a fístula, como enxerto de gaze oleosa, enxerto de cola médica, obstrução com placas de borracha, etc. Se ainda não for eficaz, pode ser realizada cirurgia.

　　1、 Reparo simples de fístula intestinal: Aplicável a fístulas pequenas, onde a infecção ao redor é basicamente controlada, deve ser removida a cicatriz ao redor da fístula antes de costurar, de outra forma, é fácil falhar. A maioria das pequenas fístulas internas é adequada para a realização de reparo. Alguns casos de fístula de anastomose de cirurgia inicial também podem tentar reparo, mas a taxa de falha é alta. Recentemente, o uso de placas de mucosa intestinal para cobrir e reparar a área de reparo pode aumentar a taxa de sucesso do reparo.

　　2、 Excisão e anastomose de segmento de fístula: É o método mais aplicado no tratamento cirúrgico de fístula intestinal e também o método mais eficaz.

　　3、 Cirurgia de desvio de fístula intestinal: Aplicável quando os tecidos intestinais da fístula estão aderidos em grupos e difíceis de separar, separar os segmentos intestinais distais e proximos para cortar e unir os segmentos intestinais livres em ambos os lados para restaurar o caminho intestinal, selar ou fazer ostomia abdominal nos extremos dos grupos aderidos, e realizar cirurgia de segundo período após a cura da fístula.

　　Prognóstico

　　A taxa de mortalidade de fístula extra-intestinal é10％～20％; entre os fatores de prognóstico, a idade do paciente, a etiologia da fístula extra-intestinal, infecção abdominal, localização e número de orifícios de fístula, quantidade de drenagem de líquido intestinal são fatores que afetam o prognóstico. Por exemplo7A taxa de mortalidade de fístula extra-intestinal em pessoas com mais de 0 anos é62％; a taxa de mortalidade de fístula de alta fluxo é superior a20％; a taxa de mortalidade de fístula múltipla é maior do que a de fístula única; a taxa de mortalidade de fístula intestinal em segmentos intestinais normais é insuficiente20％， enquanto o segmento de caso intestinal pode alcançar48％， a enterite radiativa atingiu77％， o segmento de neoplasia intestinal é54％; o risco de fístula intestinal após cirurgia de emergência é maior do que após cirurgia programada3～4Multiplicado; a taxa de mortalidade de fístula intestinal em pacientes com infecção abdominal é alta.