Fistule intestinale

　　Les causes de la fistule intestinale sont nombreuses, et peuvent être divisées en causes chirurgicales, traumatiques, causées par des maladies et congénitales. Parmi eux, la plupart sont causées par une chirurgie.

　　Premièrement, les causes de la fistule intestinale chirurgicale La chirurgie est la cause la plus courante de fistule intestinale.Le rapport de l'Académie médicale de Xi'an par Wang Julin et al.1957～1983ans82cas de fistules intestinales95.1% sont survenus après une opération. Roback et al. rapportent55Exemple : une fistule haute de l'intestin grêle sauf1Exemple : la maladie de Crohn et la fistule intestinale périphérique se produisent tous deux après une opération.

　　1、Fuite d'anastomose gastro-intestinale :C'est une cause courante de fistule intestinale. De nombreux fuites d'anastomose sont dues à des défauts techniques. Par exemple, si la taille des deux extrémités des tubes gastro-intestinaux est trop différente, l'anastomose n'est pas uniforme, ce qui crée un grand espace dans un endroit; l'anastomose est trop dense ou trop rare; l'apport sanguin de l'anastomose est insuffisant ou la tension est trop élevée; l'oedème, la cicatrice ou l'invasion tumorale de la paroi intestinale de l'anastomose; après l'opération, l'obstruction intestinale distale de l'anastomose ou une减压 insuffisante du tractus gastro-intestinal proximal est également une cause de la fistule d'anastomose.

　　2、Fistule du duodénum :En raison de la couverture péritonéale partielle, le duodénum est sujet à des fistules après anastomose ou suture. Selon l'emplacement de la fistule, elle peut être divisée en fistule terminale et fistule latérale, où la fistule latérale entraîne une perte plus importante de liquide intestinal et une prognosis plus mauvais. La fistule terminale se produit souvent après une gastrectomie, ou en raison de la présence de tissu cicatriciel au niveau du残端, ou en raison d'un apport sanguin insuffisant, ou d'une mauvaise manipulation de la suture, comme une inversion excessive ou une tension excessive. Une grande partie des fistules latérales est due à une incision et à une suture de la vésicule biliaire d'Oddi après une chirurgie de成形, ou en raison d'une fuite postérieure du duodénum lors de l'incision et de la suture, ou en raison d'une tension excessive de la suture transversale après une incision longitudinale de la paroi antérieure du duodénum; elles peuvent également survenir lors d'une néphrectomie rénale droite ou d'une chirurgie du côlon droit si le duodénum est endommagé par erreur.

　　3、Chirurgie :Lors d'une opération abdominale, une mauvaise visualisation ou une adhésion intestinale extensive peut endommager la paroi intestinale ou son apport sanguin, causant ainsi une fistule intestinale. Parmi eux, la séparation chirurgicale de l'adhésion intestinale extensive est la plus susceptible de blesser la paroi intestinale, nécessitant une attention particulière.

　　4Après une opération abdominale, laissé des pansements étrangers ou des tubes de drainage, des fils de suture inappropriés :Les pansements laissés dans l'abdomen après une opération abdominale causent généralement une perforation intestinale et une péritonite abdominale; les abcès peuvent se rompre spontanément ou former une fistule externe après drainage chirurgical. L'installation inappropriée de tubes de drainage après une opération abdominale (tubes trop durs, cathéters comprimant la paroi intestinale) peut comprimer et usurer la paroi intestinale, formant ainsi une fistule externe. Il faut être prudent et doux lors de l'insertion de tubes de drainage par pénétration aveugle dans la paroi abdominale après une opération, pour éviter de blesser l'intestin. De plus, l'aspiration par vide du tube de drainage腹腔内 peut attraper la paroi intestinale, provoquant une ischémie et une nécrose de la paroi intestinale, et une perforation, ce qui doit être évité. Si une aspiration par vide continue est nécessaire, il faut utiliser un drainage par tube double. Pour réduire la tension, il est préférable de placer les fils de suture à l'extérieur de la péritoine, sinon, lorsque l'intestin est fortement gonflé, les fils peuvent comprimer la paroi intestinale, provoquant une fistule intestinale.

　　Deuxièmement, les blessures abdominales aiguës ou bénignes peuvent endommager l'intestin et causer une fistule intestinale.En particulier, une partie du duodénum postpéritonéal est facilement comprimée et blessée en raison de sa fixation. La perforation intestinale entraîne généralement une péritonite diffuse en entrant dans l'abdomen libre; la perforation de la paroi postérieure forme une abcès péritonéal qui peut éventuellement se rompre dans l'abdomen libre.

　　Il a été rapporté que la thérapie par aiguilles causait des fuites intestinales. Le traitement par rayonnement peut également endommager la paroi intestinale et causer des fuites.

　　Troisièmement, les maladies causent des fuites intestinales La perforation de l'appendice après une appendicite aiguë forme souvent un abcès périappendiculaire, et après drainage, une fuite de la pointe résiduelle de l'appendice est souvent formée.Les maladies inflammatoires intestinales telles que la maladie de Crohn, la tuberculose intestinale et les tumeurs intestinales peuvent former des perforations intestinales et des fuites intestinales. Les maladies inflammatoires telles que la maladie de Crohn et les abcès péritonéaux peuvent également causer des fuites intestinales entre différentes sections intestinales. Une autre fuite intestinale courante est la fuite intestinale entre la vésicule biliaire ou les voies biliaires et une section intestinale. Lorsque la vésicule biliaire est粘连 avec le duodénum en raison d'une inflammation, les calculs biliaires peuvent comprimer le point d'adhésion de la vésicule biliaire, entraîner une ischémie et une nécrose, et devenir une fuite (fuite vésicule biliaire-duodénale). La fuite biliaire peut également s'ouvrir dans l'estomac ou le côlon. Une ulcère de la boule du duodénum peut également être accompagnée d'une fuite biliaire-pancréatique ou biliaire-voies biliaires. L'acné nécrosante pancréatique peut également perforer dans l'intestin après une abcès et former une fuite intestinale.

　　Quatrièmement, les anomalies congénitales du conduit cœlomique non fermé peuvent causer des fuites intestinales congénitales du nombril.

　　Les pathologies physiologiques causées par les fuites intestinales peuvent varier en fonction de la localisation de la fuite. En général, les fuites intestinales hautes causent plus de troubles physiologiques que les fuites intestinales basses. Les changements pathologiques physiologiques principaux sont les suivants.

　　1La perte d'eau et d'électrolytes, le déséquilibre acido-basique sont des troubles estimés à environ 7 000 ml par jour chez les adultes en termes de sécrétions gastro-intestinales.7000 à10000 ml, la plupart étant réabsorbés dans les parties proximales de l'iléon et du côlon. Par conséquent, les fuites intestinales hautes du duodénum et du jéjunum supérieur perdent plus de liquide intestinal quotidiennement, pouvant atteindre7000 ml. Par conséquent, si une supplémentation n'est pas obtenue à temps, cela peut rapidement entraîner une déshydratation, une hypovolémie, une insuffisance circulatoire périphérique, un choc.

　　En même temps qu'une perte massive d'eau, il y a également une perte d'électrolytes, qui varie en fonction de la localisation de la fuite. Si la perte principale est le liquide gastrique, la perte d'électrolytes est principalement H+et Cl principalement, si la perte de liquide intestinal est importante, alors la perte est principalement Na+et K+et HCO3généralement. Les fuites intestinales peuvent perdre NaCl2～40g. La perte d'électrolytes affecte nécessairement l'équilibre acido-basique, une perte massive de liquide intestinal alcalin peut entraîner une acidose métabolique, comme la perte de liquide gastrique acide peut entraîner une intoxication alcaline hypokaliémique.

　　Les fuites intestinales basses perdent peu d'eau et d'électrolytes, par exemple, la perte quotidienne de liquide chez les fuites distales de l'iléon est seulement200 ml environ, rarement causant des troubles physiologiques graves.

　　Les fuites intestinales intra-utérines entre l'intestin grêle haut et le côlon court-circuitent une longue section de l'intestin qui joue un rôle important dans la digestion et l'absorption, pouvant entraîner une diarrhée sévère, ainsi qu'une déséquilibre sévère des électrolytes et des troubles nutritionnels.

　　2Certains fuites intestinales sont des suites de l'infection, telles que la non-guérison des drains chirurgicaux, comme les anastomoses de l'iléon ou du jéjunum; d'autres sont formées par une pénétration progressive entre deux organes cavités collés; ces fuites ne sont pas accompagnées d'infections locales ou systémiques apparentes. Cependant, la plupart des fuites intestinales sont accompagnées d'une péritonite limitée ou diffuse, de abcès, uniques ou multiples. Les patients peuvent présenter de la fièvre, des douleurs abdominales, une distension abdominale, des troubles fonctionnels gastro-intestinaux tels que des nausées, des vomissements, une perte d'appétit, de la diarrhée ou l'absence de selles et d'échappements gazeux, une perte de poids, des symptômes de toxicose, et même de la sepsie, du choc et de la mort; ils peuvent également présenter des ulcères de stress, des hémorragies gastro-intestinales, une hépatite toxique, une ARDS, une insuffisance rénale, etc.

　　3、La malnutrition en raison de la perte de liquide intestinal, il y a également une grande perte d'enzymes digestives et de protéines, la fonction de digestion et d'absorption est endommagée, donc la balance azotée négative, la carence en vitamines, le poids corporel du patient diminue rapidement, l'anémie, l'hypoprotéinémie, même la formation de la cachexie et la mort.

　　4、La peau autour de la fente est érodée en raison de l'attaque prolongée des sécrétions digestives, la peau autour de la fente est facile à être érodée, le patient se plaint de douleurs intenses. En particulier, les fistules hautes intestinales contiennent une grande quantité d'enzymes digestives, ce qui rend plus facile la lésion cutanée. Le tissu granuleux autour des fistules intrapéritonéales peut également être corrodé par les sécrétions digestives et saigner.

　　Les fistules intestinales perdent une grande quantité de liquide intestinal chaque jour, si elles ne sont pas suppléées à temps, peuvent rapidement entraîner une déshydratation, une hypovolémie, une insuffisance circulatoire périphérique, une休克 et d'autres complications.

　　Les fistules intestinales causent un trouble de la fonction gastro-intestinale, peuvent entraîner la diarrhée ou l'absence de défécation et d'émission de gaz, la perte de poids, des symptômes de intoxication, même une septicémie, une休克, la mort; peuvent également survenir des ulcères stressants, des hémorragies gastro-intestinales, une hépatite toxique, l'ARD, une insuffisance rénale, etc.

　　Les symptômes cliniques des fistules intestinales sont différents selon les localisations et les causes, et les symptômes varient également à différentes périodes de formation des fistules.

　　Généralement après une opération gastro-intestinale2～7Après jour, le patient se plaint de malaise, d'œdème abdominal, la fonction gastro-intestinale n'a pas été restaurée, la température reste constante38℃ au-dessus, le pouls par minute>100 fois, l'augmentation du comptage des leucocytes, se manifestant par des nausées, des vomissements, sans défécation anale, émission de gaz, ou augmentation du nombre de selles, mais en petite quantité, des selles aqueuses, après la défécation, il reste un malaise abdominal, les signes abdominaux sont une infection péritonéale, une péritonite, une manifestation d'obstruction intestinale, une rougeur et un gonflement des incisions abdominales, ce qui est une infection cutanée typique, lorsque la paroi de la plaie est percée, elle peut émettre un liquide purulent et hémorragique.24～48Après h, une grande quantité de liquide est émise, c'est-à-dire le liquide intestinal, après drainage, les symptômes tels que la fièvre et l'augmentation du comptage des leucocytes peuvent s'améliorer.

　　La perte en grande quantité de liquide intestinal peut entraîner un déséquilibre grave de l'eau et des électrolytes, même une休克 hypovolémique, le patient ne peut pas manger, ajouté à la difficulté de la supplémentation nutritionnelle, le poids corporel diminue rapidement, le patient maigrit, se manifestant par une malnutrition, le patient peut également développer une sepsémie et/ou une septicémie, entraînant ainsi une insuffisance multiviscérale et la mort, si le drainage est fluide, l'infection est contrôlée, l'état général s'améliore, et la supplémentation nutritionnelle est effectuée à temps et efficacement, la fente peut se fermer spontanément.

　　En raison de la sortie en grande quantité de liquide intestinal par la fente, la peau autour de la fente est souvent enflée, érodée, et présente des changements eczématoïdes.

　　La quantité de drainage est très précieuse pour évaluer la position haute ou basse de la fistule, généralement, la quantité de drainage des fistules haute de l'intestin grêle est grande et de qualité fine, contenant du bile et du suc pancréatique, tandis que la quantité de drainage des fistules basse de l'intestin grêle est petite et de qualité épaisse, le liquide de drainage de la déchirure des fascias des切口 est clair, il se produit généralement après l'opération.2～5Le jour, par conséquent, l'heure d'occurrence est utile pour distinguer la déchirure des fascias des切口 et la rupture précoce des intestins.

　　Après une blessure abdominale ou une opération, si les conditions suivantes se produisent, il faut envisager la présence d'une fistule intestinale :

　　1、L'incision abdominale ou la plaie et (ou) le tube de drainage ont des exsudats persistants en grande quantité.

　　2、La sortie de liquide biliaire par l'incision ou le tube de drainage, l'émission de gaz ou le drainage de liquide fécalaire.

　　3、Après l'opération, la stimulation continue de la diaphragme (comme les éructations), la stimulation pelvienne (comme la constipation) ou les signes de péritonite.

　　4、Après l'opération, la fièvre continue et la douleur abdominale.

　　Il doit être noté que les symptômes et signes de péritonite après l'opération doivent faire suspecter la présence d'une fistule intestinale, la réaction des patients opérés à l'infection腹腔ique est différente de celle des personnes normales, les réactions telles que la douleur abdominale et la contraction des muscles abdominaux sont significativement affaiblies, donc, face à un patient qui a une température corporelle continue38℃ au-dessus, le pouls par minute ≥100 fois, avec des symptômes tels que l'abdomen gonflé sans douleur abdominale évidente, ni rigidité des muscles abdominaux, il faut être vigilant à la présence d'une péritonite possible, à ce moment-là, l'échographie, la radiographie abdominale et la ponction diagnostique abdominale souvent ont des découvertes positives, et peuvent être répétés si nécessaire, comme après la formation d'une fistule externe, le diagnostic n'est pas difficile, mais pour confirmer le diagnostic et comprendre davantage la pathologie, les examinations suivants peuvent être effectués.

　　1、Test de coloration orale : c'est la méthode la plus simple et la plus pratique, administrer des colorants oraux tels que le méthylène bleu, le charbon de bois, la rouge Congo ou l'indigo carmin, observer s'il y a des colorants qui sortent de l'orifice fistuleux, et prédire la position haute ou basse de la fistule en fonction du temps de sortie du colorant, la quantité de colorant excrété peut également être un facteur pour prédire la taille de l'orifice fistuleux.

　　2、Imagerie de la fistule : c'est une méthode de diagnostic plus fiable et directe, insérer un cathéter en plastique fin à partir de l'orifice fistuleux, marquer l'orifice fistuleux avec un objet métallique, injecter des agents de contraste tels que le Gastrografin à partir du cathéter.12.5、Iode ou huile d'iode, etc., en observant en même temps la direction de l'agent de contraste sur l'écran fluorescent, à ce moment-là, on peut régler la profondeur d'insertion du cathéter, la quantité d'agent de contraste injecté et la position du patient, choisir le moment approprié pour prendre des photos, et on peut prendre des photos à nouveau quelques minutes plus tard, en fonction desquelles on peut comprendre la longueur du tube fistuleux, vers quel segment intestinal il se dirige, s'il y a une collection purulente, etc.

　　3、Radiographie gastro-intestinale avec baryte : elle peut également afficher la localisation de la fistule intestinale, mais en raison de la viscosité du baryte par rapport aux agents de contraste hydrosolubles, il est difficile de visualiser complètement l'ensemble du tube fistuleux et de la collection purulente, mais on peut observer s'il y a une obstruction intestinale distale, d'un autre côté, la fistule intestinale intraluminale ne peut pas être examinée par les méthodes de radiographie de tube fistuleux ci-dessus, l'examen gastro-intestinal avec baryte devient une mesure de diagnostic principale, et lorsqu'il est suspecté d'avoir une fistule colique, une irrigation rectale avec du baryte peut également être effectuée, pour une fistule intestinale intra-cholestérale, la radiographie abdominale peut montrer l'image de gaz dans les voies biliaires, et pendant l'irrigation gastro-intestinale, on peut voir le baryte passer par l'orifice fistuleux gastro-intestinal pour entrer dans la胆囊 ou les voies biliaires et confirmer le diagnostic.

　　Les symptômes cliniques de la fistule intestinale varient en fonction de la localisation et de la cause, et les manifestations de la fistule intestinale varient également à différents stades. Nous présentons ici le cas le plus commun de fistule intestinale après une opération abdominale.

　　Pour exclure la fistule intestinale, il est recommandé de commencer par l'interdiction de la nourriture et de poser un tube de décompression gastro-intestinale.

　　La fistule anale externe est généralement due aux opérations abdominales, et ses principales causes incluent l'environnement interne du corps, l'état nutritionnel et le système immunitaire. En plus de l'urgence des opérations d'urgence, les préparations pré-opératoires pour les opérations programmées doivent être suffisantes, la correction des déséquilibres hydro-électrolytiques, l'amélioration de la nutrition, le contrôle des infections, ce qui réduira efficacement l'incidence des fistules intestinales.

　　Pour les opérations de粘连腹腔广泛，操作要耐心细致，减少肠壁的损伤，范围小的浆肌层破裂要予修补，损伤范围较大而其累及的肠段不长者，可考虑切除粘连肠段。对炎症性肠梗阻的手术指征要严格掌握。

　　La rupture de l'anneau d'anastomose est l'une des principales causes de la formation de fistules intestinales. Les causes de la rupture de l'anneau d'anastomose sont nombreuses, et la technique d'anastomose est l'une des clés. Une suture trop dense peut entraîner une ischémie locale et une mauvaise guérison, tandis qu'une suture trop lâche peut entraîner des fuites à l'anastomose. Une减压 gastro-intestinale efficace après la chirurgie est une mesure efficace pour prévenir la fistule de l'anneau d'anastomose, et le contrôle de l'infection péritonéale est un facteur essentiel pour assurer une guérison adéquate. Une drainage péritonéal nécessaire est également important.

　　L'essai de coloration orale est la méthode la plus simple et la plus pratique pour le diagnostic des fistules intestinales. On administre aux patients des colorants non absorbés, tels que le méthylène bleu, le charbon d'os, le rouge de Congo ou l'indigo carmin, et on observe s'il y a des colorants qui sortent de la fente fistuleuse. En fonction du temps de sortie du colorant, on peut deviner la position haute ou basse de la fistule, et la quantité de colorant excrété peut également être un facteur pour deviner la taille de la fente.

　　L'angiographie de fistule est une méthode de diagnostic plus fiable et directe, consistant à insérer une fine sonde en plastique à partir de la fente fistuleuse, marquée par un objet métallique, et à injecter un agent de contraste comme le diatrizoate de sodium.12.5％NaI ou huile d'iode, etc., tout en observant la direction de l'agent de contraste sur l'écran fluorescent. À ce moment, il est possible de régler la profondeur d'insertion du cathéter, la quantité d'agent de contraste injecté et la position du patient, choisir le moment approprié pour prendre des photos, et il est possible de refaire des photos quelques minutes plus tard, ce qui permet de comprendre la longueur de la fistule, vers quel segment intestinal elle se dirige, s'il y a des abcès, etc.

　　L'angiographie digestive avec baryté peut également montrer la localisation de la fistule intestinale, mais comme le baryté est plus visqueux que les agents de contraste hydrogélifiés, il est difficile de montrer complètement tout le tube fistuleux et l'abcès. Cependant, il est possible d'observer s'il y a une obstruction intestinale distale à la fistule. D'autre part, il est impossible de réaliser des examens d'angiographie de fistule intestinale pour les fistules intestinales intrasigmoïdes, et l'examen de la gastroentérogramme avec baryté devient la mesure diagnostique principale. Si l'on suspecte une fistule colique, on peut également réaliser une coloscopie avec baryté. Si c'est une fistule intestino-biliaire, la radiographie abdominale de plain-pied montre l'image de gaz dans les voies biliaires, et lors de la gastroentérogramme, on voit le baryté passer par la fente fistuleuse gastroentérale pour entrer dans la vésicule biliaire ou les voies biliaires, confirmant ainsi le diagnostic.

　　La tomodensitométrie (TDM) et l'échographie par ultrasons sont utiles pour la localisation diagnostique des abcès péritonéaux. Lorsque les abcès situés entre les intestins sont affectés par la présence de gaz dans l'intestin, l'examen par TDM abdominale aide au diagnostic.

　　Beaucoup de nourritures peuvent causer des dommages inattendus à notre intestin, en particulier pour les patients souffrant de fistules intestinales. Par conséquent, il est nécessaire de prêter plus d'attention à l'alimentation quotidienne pour éviter que le déséquilibre ne provoque des effets négatifs sur la santé. Ces aliments principaux sont :

　　1、Viande :Il n'y a pas de fibres riches en fibres. Si les viandes ne sont pas bien mâchées, elles sont difficiles à digérer, ce qui entraîne la prolifération des bactéries intestinales. Les statistiques montrent que dans les pays consommateurs de viande, l'incidence du cancer colorectal augmente constamment.

　　2、Graisses saturées :Les graisses saturées sont des graisses animales et des crèmes artificielles. L'accumulation de graisses saturées change la composition bactérienne intestinale, augmentant la quantité de bactéries qui transforment les sels biliaires en substances cancérigènes.

　　3Gluten :Les gluten forment une substance visqueuse et collante, qui se fixe sur la paroi interne de l'intestin. Il ralentit le passage des aliments, facilite la putréfaction intestinale et interfère avec l'absorption des vitamines du groupe B.

　　4Sucre raffiné :Il favorise la reproduction rapide des bactéries dans l'intestin, en particulier les bactéries intestinales, qui sont faciles à former de l'acide oxalique, et sont des facteurs déclenchants de la polyarthrite rhumatoïde.

　　5Farine raffinée :Il est facile de rendre les selles dures, en particulier lorsque la structure alimentaire manque de fruits et de légumes, la situation des consommateurs devient plus grave.

　　Le traitement des fistules intestinales internes doit d'abord résoudre la lésion primitive, comme pour la maladie de Crohn intestinale ou d'autres lésions inflammatoires intra-abdominales, il est nécessaire de contrôler d'abord l'évolution aiguë de la maladie primitive, puis de procéder à une intervention chirurgicale. Il est possible d'effectuer une réparation de la fente simple, comme pour la fistule cholédo-duodénale, après la séparation des adhésions entre les deux, il est nécessaire de supprimer les tissus cicatriciels autour de la fente du duodénum, puis de suturer transversalement la plaie, et de supprimer la vésicule biliaire lésée. Si l'intestin avec la fistule a une sténose cicatricielle, une tumeur ou une inflammation grave, il est préférable de supprimer la section intestinale lésée pour une anastomose en bout à bout.

　　Le traitement des fistules intestinales externes varie en fonction de la période de la maladie. Les descriptions suivantes sont divisées en trois périodes, mais il est à noter que la division du temps ci-dessous est une estimation approximative et peut varier en fonction des patients.

　　Premièrement, à un stade précoce La période de péritonite, généralement après l'apparition de la maladie2～4Dans les 7 jours. La clé du traitement est de drainer en temps opportun et de manière fluide, contrôler l'infection, corriger la hypovolémie et le déséquilibre hydro-électrolytique, et prêter attention à la protection de la peau autour de la fente.

　　1La détection d'un abcès péritonéal, le drainage complet est effectué immédiatement : après le diagnostic de péritonite ou d'abcès péritonéal, il est possible de faire une préparation courte et de procéder rapidement à un drainage laparotomique. Absorber le pus, trouver la fente, rincer l'abdomen après l'installation d'un double tube de drainage. Attention à la présence possible de multiples abcès et ne pas omettre. Le tube de drainage doit être placé à la position la plus basse proche de la fente. Il est préférable de fixer un tuyau en plastique fin supplémentaire sur le double tube pour l'irrigation, qui peut être utilisé pour rincer constamment la cavité purulente et le tube de drainage avec de l'eau stérile contenant des antibiotiques pour assurer un bon drainage.

　　2Correction de la hypovolémie et de la déséquilibre hydro-électrolytique : de nombreux patients avec une fistule intestinale ont une perte importante de liquide intravasculaire et interstitiel. Par conséquent, avant le drainage laparotomique, il est nécessaire de corriger d'abord la hypovolémie et de compenser suffisamment de liquides isotoniques. En même temps, l'installation d'un ballon de décompression gastro-intestinale pour maintenir le système gastro-intestinal dans un état de fonction stationnaire, réduire la sécrétion et réduire la perte. La quantité et la composition des fluides administrés après la chirurgie de drainage peuvent être ajustées en fonction du débit de drainage de la fistule intestinale, de la décompression gastro-intestinale, de la quantité d'urine, de l'élasticité de la peau, etc., et il est possible de mesurer les électrolytes et l'analyse du gaz sanguin pour comprendre l'importance du déséquilibre de l'équilibre acido-basique des électrolytes, et éventuellement mesurer la pression veineuse centrale si nécessaire. En règle générale, il est possible de corriger complètement dans les premiers jours de traitement, et ensuite, selon la perte, il est nécessaire de la compenser pour maintenir l'équilibre interne.

　　3L'application des antibiotiques pour contrôler la propagation de l'infection : une antibiotique à large spectre et un médicament aminoglycoside peuvent être utilisés, comme pour les bactéries anaérobies suspectées, la metronidazole peut être ajoutée. Il est important de souligner que les antibiotiques ne peuvent pas remplacer la drainage chirurgical, mais ne peuvent être utilisés que comme une mesure d'assistance dans le traitement chirurgical. Si, après le traitement ci-dessus, les symptômes d'infection et de toxicité continuent, cela indique que la présence d'une abcès péritonéal est possible, il est nécessaire de refaire des radiographies et des examens échographiques, et de faire une tomodensitométrie si nécessaire pour découvrir l'abcès et le traiter.

　　4、控制肠瘘，防止皮肤糜烂：小肠瘘尤其是高位肠瘘由于含有大量消化酶，极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，且影响瘘管的手术治疗。对不同病人应设计不同的收集肠瘘液的方法。除最常用的双套管负压持续吸引的方法外，还可以让病人俯卧在分开的被褥上，让瘘口处于身体的最低位。每日记录引流液量以了解瘘的发展，并据此决定补液量。瘘口周围皮肤必须涂抹氧化锌软膏，Karaya胶等以防止皮肤糜烂。

　　二、中期 大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。

　　肠瘘的死亡原因除感染未能控制而合并脓毒症外，另一重要原因乃营养不良，体重减轻，贫血和低蛋白血症。这是由于从肠瘘丧失过多，而热卡的摄入不足。许多作者强调治疗肠瘘时改善营养的重要作用。南京军区总院报告血清白蛋白低于2.5g/dl者33.8％死亡率，高于2.5g/dl者仅L6％死亡率。

　　补充营养的方法有多种，应根据具体情况选择：

　　1、静脉营养：肠瘘初期不可通过口腔进食，因为食物可能在肠道内刺激消化液分泌而增加肠液的丢失，加重营养不良。因此在肠瘘的初期放置胃肠减压让胃肠道休息是必要的。在水和电解质紊乱纠正后即可开始静脉营养。只需控制感染，静脉营养完全可以使病人获得正氮平衡并保持满意的营养状态。如有必要，静脉营养可以在肠瘘的整个治疗过程中继续应用。肠瘘病人每日需要的热卡3000卡以上，外周静脉补液难以满足这一需求，需在中心静脉内插管。长期大静脉内插管要注意防止导管感染。有关静脉营养的具体方法可参阅第4外科代谢和营养。

　　2、通过导管或口腔进食：从长远来看，通过消化道提供营养优于通过静脉营养，因为肠粘膜自身的代谢很大部分依赖于肠腔内的营养物。方法根据瘘的位置而异。高位瘘可以通过口腔插管至瘘口下方灌注高热量高蛋白流质食物或混合奶，也可以在瘘的远端做空肠造口灌注营养。低位瘘如回肠远段或结肠瘘可以通过口腔进食正常饮食或要素饮食。中段肠瘘的营养补充较为困难，通常除了静脉营养外，给予要素饮食效果较好。要素饮食含有大多数为单纯分子形式的营养物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需添加无机物和维生素。

　　Par le traitement ci-dessus, environ40～70％ des fistules intestinales peuvent guérir spontanément.

　　Troisième, la période postérieure Se réfère à l'apparition de la fistule intestinale3mois après. À ce moment-là, le soutien nutritionnel est satisfaisant, la fonction gastro-intestinale est restaurée, si la fistule intestinale n'est pas guérie, une opération chirurgicale peut être effectuée.

　　Avant l'opération, il est possible d'essayer une méthode de bouchage plus simple: Le segment intestinal distal ne doit pas être obstrué, et il ne doit pas y avoir de tumeur, de abcès ou d'étranger. Lorsque la bouche fistuleuse n'est pas grande et que le tube fistuleux n'est pas épipithélisé, diverses méthodes simples de bouchage de la bouche fistuleuse peuvent être utilisées, telles que le remplissage avec du coton gras, le remplissage avec du gel médical, le bouchage avec des plaques en caoutchouc, etc. Si cela reste inefficace, une opération chirurgicale peut être effectuée.

　　1、Chirurgie de réparation de fistule intestinale simple: Elle est applicable aux fistules de petite taille, où l'infection périphérique est contrôlée de manière fondamentale, après avoir enlevé les cicatrices autour de la bouche fistuleuse, elle doit être cousue, sinon elle est facile à échouer. La plupart des petites fistules internes sont appropriées pour la réparation. Certaines fuites d'anastomose des premiers jours après une opération peuvent également être essayées de réparer, mais le taux de échec est élevé. Ces dernières années, l'utilisation de la muqueuse de segment intestinal pour recouvrir et réparer la zone de réparation peut augmenter le taux de succès de la réparation.

　　2、Excision et anastomose du segment intestinal de la bouche fistuleuse: C'est la méthode la plus couramment utilisée dans le traitement chirurgical des fistules intestinales et la méthode la plus efficace.

　　3、Chirurgie de non-implantation de fistule intestinale: Elle est applicable lorsque les intestins fistulaires collés en grappe sont difficiles à séparer, les deux segments intestinaux distaux et proximaux sont séparés à l'extérieur du grappe adhésive et coupés, puis les deux segments intestinaux libres sont anastomosés pour restaurer le passage intestinal, les extrémités des extrémités des grappes adhésives peuvent être cousues ou ouverts par une stomie abdominale, puis une deuxième opération est effectuée après la guérison de la fistule pour enlever le grappe adhésive intestinale.

　　Prévision

　　La mortalité des fistules péritonéales externes est10％～20％, parmi les facteurs de pronostic, l'âge du patient, la cause de la fistule péritonéale externe, l'infection péritonéale, la position et le nombre des orifices fistulaires, la quantité de drainage de liquide intestinal sont des facteurs qui influencent son pronostic. Par exemple7La mortalité des fistules péritonéales externes chez les personnes de plus de 0 ans atteint62％; La mortalité des fistules à fort débit dépasse20％; La mortalité des fistules multiples est supérieure à celle des fistules uniques; La mortalité des fistules intestinales des segments intestinaux normaux est insuffisante20％, tandis que le segment intestinal des cas atteint48％, la colite radioactive atteint77％, le segment de néoplasie intestinale est54％; Le risque de fistule intestinale liée à l'opération d'urgence est supérieur à celui de l'opération programmée3～4Multiples; la mortalité des fistules intestinales chez les patients avec infection péritonéale est élevée.