Fístula intestinal

　　Las causas de la fístula intestinal del intestino delgado son muchas, y se pueden dividir aproximadamente en cirugía, lesión, enfermedad causada y congénita. La mayoría de ellas son causadas por cirugía.

　　Primero: La cirugía es la causa más común de fístula intestinal del intestino delgado.Reportado por Wang Julin y otros de la Universidad Médica de Xi'an1957～1983Años de tratamiento82Ejemplo de fístula intestinal del intestino delgado95.1Por ciento ocurre después de la cirugía. Roback y otros informaron55El ejemplo de fístula intestinal alta excepto1El ejemplo de enfermedad de Crohn con fístula intestinal externa ocurre generalmente después de la cirugía. Las causas de la fístula intestinal después de la cirugía son diversas.

　　1、胃肠道吻合口漏：Es una de las causas comunes de fístula intestinal. Muchas fístulas de anastomosis se deben a defectos técnicos en la operación. Por ejemplo, si hay una gran diferencia en el diámetro de los tubos gastrointestinales en los extremos de la anastomosis, la alineación no es uniforme, lo que hace que exista un gran espacio en un lugar; la anastomosis es demasiado densa o demasiado rara; la circulación sanguínea de la anastomosis es insuficiente o la tensión es demasiado alta; la pared intestinal de la anastomosis está hinchada, cicatricial o infiltrada por tumores; también, la obstrucción intestinal distal después de la cirugía o la insuficiente descompresión gastrointestinal proximal también es una causa de fístula de anastomosis.

　　2、十二指肠瘘：Debido a que solo una parte de la membrana peritoneal está cubierta, el duodeno es más susceptible a fístula después de la anastomosis o sutura. Según la fístula que ocurre en el lugar de sellado del extremo o en el lugar de la incisión y sutura de la pared intestinal, se puede dividir en fístula terminal y fístula lateral, de las cuales la fístula lateral que pierde líquido intestinal es más grave y el pronóstico es peor. La fístula terminal ocurre más comúnmente después de la resección gástrica, o debido a que el extremo tiene tejido cicatricial, o debido a que el suministro sanguíneo es insuficiente, o debido a que la operación de sutura es incorrecta, como la invaginación excesiva o la tensión alta. Mucha de la fístula lateral es después de la cirugía de anastomosis y formación de la papila de Oddi del duodeno, o debido a que hay fuga en la pared posterior del duodeno durante la incisión y sutura, o debido a que la sutura transversal del antebrazo del duodeno es demasiado tensa y hay fuga; también puede ocurrir durante la cirugía de resección renal derecha o cirugía de colon derecho cuando se lesiona accidentalmente el duodeno.

　　3、手术损伤：Durante la cirugía abdominal, si la visibilidad es mala o hay adhesiones intestinales generalizadas, o si el cirujano tiene poca experiencia o actúa bruscamente, puede lesionar la pared intestinal o su suministro sanguíneo, causando fístula intestinal. Especialmente, la separación quirúrgica de adhesiones intestinales generalizadas es más susceptible a lesionar la pared intestinal, lo que requiere especial atención.

　　4、手术后遗留纱布等异物或引流管、钢丝缝线等放置不当：La retención de gasas en el abdomen puede causar perforación intestinal y absceso abdominal, que puede perforarse espontáneamente o formarse un fístula externa después de la drenaje quirúrgico. La colocación incorrecta de los tubos de drenaje después de la cirugía abdominal (tubos demasiado duros, tubos apretando la pared intestinal) puede comprimir y desgastar la pared intestinal, causando fístula externa. Al introducir tubos de drenaje en la pared abdominal después de la cirugía, se debe ser cuidadoso y suave para evitar lesiones. Además, la succión de vacío de los tubos de drenaje en el abdomen puede atrapar la pared intestinal, causando isquemia y necrosis de la pared intestinal y perforación, lo que debe evitarse. Si es necesario mantener la succión de vacío, debe usarse drenaje con tubo doble. Para reducir la tensión, es mejor colocar los hilos de sutura externamente a la peritone, de lo contrario, cuando el intestino está muy hinchado, los hilos pueden comprimir la pared intestinal y causar fístula intestinal.

　　Dos: Lesiones abdominales agudas o crónicas pueden lesionar el intestino y causar fístula intestinal.Especialmente, el duodeno posterior parietal, debido a su fijación, es más susceptible a lesiones por compresión. La perforación del intestino generalmente entra en el abdomen libre, causando peritonitis difusa; la perforación de la pared posterior forma un absceso retroperitoneal, que puede romperse en el abdomen libre más tarde.

　　Se han reportado casos de fístulas intestinales causadas por la acupuntura. También es posible que la radioterapia cause lesiones en la pared intestinal y forme una fístula.

　　Tercero, las enfermedades causan fístulas intestinales. Después de la perforación del apéndice, a menudo se forma un absceso perianal, y después de la drenaje, a menudo se forma una fístula del extremo residual del apéndice.Las enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn, la tuberculosis intestinal y los tumores intestinales pueden causar perforaciones intestinales y fístulas. Las enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y las abscesos peritoneales también pueden causar fístulas entre diferentes segmentos intestinales. Otra fístula común es la fístula entre la vesícula biliar o el conducto biliar y el segmento intestinal. Cuando la vesícula biliar se adhiere al duodeno debido a la inflamación, las piedras biliares en la vesícula biliar pueden comprimir el punto de adhesión, causando isquemia y necrosis y formando una fístula (fístula vesícula biliar-duodenal). La fístula biliar también puede abrirse en el estómago o el colon. La úlcera gástrica bulbosa también puede combinarse con una fístula vesícula biliar-ducto biliar duodenal. La pancreatitis necrosante aguda, después de la formación de abscesos, también puede perforarse en el intestino y formar una fístula intestinal.

　　Cuarto, la anomalía congénita del conducto vitelino no cerrado puede causar fístulas intestinales congénitas umbilicales.

　　La patofisiología de las fístulas intestinales puede variar según la ubicación de la fístula. En términos generales, las fístulas intestinales altas causan más trastornos fisiológicos que las fístulas intestinales inferiores. Los cambios patofisiológicos generales son los siguientes.

　　1La pérdida de agua y electrolitos, el desequilibrio del equilibrio ácido-básico se estima que la secreción de líquidos gastrointestinales diarios en adultos es7000～10，000 ml, la mayoría se reabsorben en el yeyuno y el colon proximal. Por lo tanto, las fístulas intestinales altas en el duodeno y el yeyuno superior pierden una mayor cantidad de líquidos intestinales diariamente, que puede alcanzar7000 ml. Por lo tanto, si no se recupera a tiempo, puede causar rápidamente deshidratación, hipovolemia, fallo del circuito periférico, shock.

　　Mientras pierden una gran cantidad de agua, también pierden electrolitos, específicamente según la ubicación de la fístula. Si la pérdida principal es del líquido gástrico, la pérdida de electrolitos se debe a H+y Cl como principales, como la pérdida de líquidos intestinales, se pierde Na+、K+y HCO3Por lo general, las fístulas intestinales pueden perder NaCl diariamente.2～40g. Con la pérdida de electrolitos, inevitablemente afecta al equilibrio ácido-básico, la pérdida masiva de líquidos intestinales alcalinos a menudo causan acidosis metabólica, como la pérdida de líquidos gástricos ácidos puede causar trastornos alcalinos hipokaliémicos.

　　La pérdida de agua y electrolitos en las fístulas intestinales inferiores es menor, como la pérdida diaria de líquidos en la fístula del extremo distante del yeyuno.200 ml aproximadamente, raramente causando trastornos fisiológicos graves.

　　Las fístulas internas entre el intestino delgado superior y el colon cortocircuitan una sección larga del intestino con importantes funciones digestivas y de absorción, lo que puede causar diarrea grave, y también puede causar desequilibrio grave de electrolitos y trastornos nutricionales.

　　2Algunos fístulas intestinales se forman debido a la no curación de la derivación quirúrgica, como la formación de una fístula en el duodeno o en el yeyuno; otras se forman gradualmente a través de la penetración entre dos órganos cavos ya adheridos; estas fístulas no se acompañan de infección local o sistémica significativa. Sin embargo, la mayoría de las fístulas intestinales se acompañan de peritonitis limitada o difusa, abscesos, únicos o múltiples. Los pacientes presentan fiebre, dolor abdominal, distensión abdominal, trastornos de la función gastrointestinal como náuseas, vómitos, disminución del apetito, diarrea o falta de deposiciones y eructos, pérdida de peso, síntomas tóxicos, e incluso sepsis, shock y muerte; también pueden presentarse úlceras por estrés, hemorragia gastrointestinal, hepatitis tóxica, síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), fallo renal y otros.

　　3、La desnutrición, con la pérdida de una gran cantidad de enzimas digestivas y proteínas, la función de digestión y absorción se daña, por lo que se produce un desequilibrio negativo de nitrógeno, deficiencia de vitaminas, el peso del paciente disminuye rápidamente, anemia, hipoproteinemia, e incluso puede formar un síndrome de caquexia y morir.

　　4、La piel alrededor de la fístula se ulcera debido a la corrosión a largo plazo de los líquidos digestivos, la piel alrededor de la fístula es fácilmente ulcerada, el paciente se queja de dolor intenso. Especialmente en las fístulas intestinales altas, el líquido intestinal contiene una gran cantidad de enzimas digestivas, lo que hace que la lesión de la piel sea más fácil. El tejido de granulación alrededor del fistula abdominal también puede ser corroído por los líquidos digestivos y sangrar.

　　La fístula intestinal pierde una gran cantidad de líquido intestinal cada día, si no se supplementa a tiempo, puede causar rápidamente deshidratación, hipovolemia, fallo circulatorio periférico, shock y otras complicaciones.

　　La fístula intestinal puede causar trastornos funcionales gastrointestinales, como diarrea o falta de defecación y排气, pérdida de peso, síntomas tóxicos, incluso sepsis, shock, muerte; también puede complicarse con úlceras estresantes, hemorragia gastrointestinal, hepatitis tóxica, ARDS, fallo renal y otros.

　　Los síntomas clínicos de la fístula intestinal varían según la ubicación y la causa, y también varían en diferentes periodos de formación de la fístula.

　　Generalmente después de la cirugía gastrointestinal2～7Día, el paciente se queja de sentirse incómodo, distensión abdominal, la función gastrointestinal no se ha recuperado, la temperatura se mantiene en38℃ sobre, el pulso por minuto>10La cuenta de leucocitos aumenta, se manifiesta con náuseas, vómitos, sin defecación ni排气 por el ano, o aumento de la frecuencia de defecación pero en pequeñas cantidades, heces líquidas, después de defecar aún se siente incómodo en el abdomen, los signos del abdomen son infección abdominal, peritonitis, manifestaciones de parálisis intestinal, el corte abdominal está hinchado y enrojecido, es una infección de la incisión典型，cuando el corte se perfora, puede expulsar líquido purulento.24～48Después de la h, sale una gran cantidad de líquido, es decir, líquido intestinal, después de ser drenado, los síntomas como fiebre y aumento de la cuenta de leucocitos pueden mejorar.

　　La pérdida de una gran cantidad de líquido intestinal puede causar desequilibrio grave de agua y electrolitos, incluso shock hipovolémico, el paciente no puede comer, además de que es difícil补充营养，很快出现体重下降，消瘦，表现为营养不良，患者还可并发脓毒血症和（或）败血症，导致多器官功能衰竭而死亡，如果引流通畅，感染得到控制，一般情况好转，又能及时有效地补充营养，瘘口可自行关闭。

　　Además, debido a que una gran cantidad de líquido intestinal sale por la fístula, la piel alrededor de la fístula a menudo se vuelve roja y ulcerada, presentando cambios eczematoides.

　　La cantidad de drenaje es muy valiosa para estimar la posición del fístula, generalmente, la fístula intestinal alta tiene una gran cantidad de drenaje de baja densidad, que contiene bilis y jugo pancreático, mientras que la fístula intestinal baja tiene menos drenaje y es más espeso, el líquido de drenaje de la separación de la fascia de la incisión es más claro y ocurre más a menudo después de la cirugía.2～5El día, por lo tanto, la hora de ocurrencia ayuda a distinguir si la separación de la fascia de la incisión es debido a una ruptura timpánica del intestino o a una ruptura temprana del intestino.

　　Después de una lesión abdominal o cirugía, cuando se presentan las siguientes condiciones, debe considerarse la posibilidad de fístula intestinal:

　　1La incisión abdominal o la herida y (o) el tubo de drenaje tienen una gran cantidad de secreciones persistentes.

　　2Sale líquido bilioso desde la incisión o el tubo de drenaje, expulsa gas o drena líquido de consistencia fecal.

　　3Aparece estímulo persistente del diafragma (como eructos), estímulo pélvico persistente (como urgencia de micción) o signos de peritonitis.

　　4Aparece fiebre continua y dolor abdominal después de la cirugía.

　　Debemos destacar que cuando aparecen síntomas y signos de peritonitis después de la cirugía, debe considerarse la posibilidad de fístula intestinal. La respuesta del paciente a la infección abdominal después de la cirugía es diferente de la de una persona normal, la respuesta a la dolor abdominal y la contracción muscular abdominal es significativamente más débil, por lo que, frente a un paciente con una temperatura continua en38℃ o más, el pulso por minuto ≥10No hay dolor abdominal, ni rigidez muscular abdominal, los pacientes con distensión abdominal solo, deben estar alertas de la posibilidad de peritonitis. En este momento, la ecografía, la radiografía abdominal y la punción diagnóstica abdominal suelen mostrar hallazgos positivos, y se puede repetir el examen si es necesario. Después de la formación de la fístula externa, el diagnóstico no es difícil, pero para confirmar el diagnóstico y entender mejor la patología, se pueden realizar las siguientes pruebas.

　　1La prueba de colorante por vía oral: es el método más simple y práctico, administrar al paciente un colorante por vía oral como el azul de metileno, el polvo de carbón óseo, el corante de Congo o el alizarín, etc., observar si hay colorante que se expulsa por la boca de fístula, y según el tiempo de expulsión del colorante, inferir la ubicación y el nivel de la fístula, y la cantidad de colorante expulsado también puede ser un factor para inferir el tamaño de la boca de fístula.

　　2La radiografía de la fístula: es un método de examen más confiable y directo, insertar un catéter de plástico fino desde la boca de fístula, marcar la boca de fístula con un objeto metálico, inyectar un agente de contraste como el metisoplatino desde el catéter12.5Nitrato de yodo al 1% o aceite de yodo, al mismo tiempo, observar la dirección del agente de contraste en la pantalla de fluorescentes. En este momento, se puede ajustar la profundidad de inserción del catéter, la cantidad de agente de contraste inyectado y la posición del paciente, seleccionar el momento adecuado para tomar fotos y repetir la toma de fotos después de unos minutos, lo que permite comprender la longitud del tubo de fístula, hacia qué sección del intestino se dirige, si hay absceso, etc.

　　3La radiografía de la digestión con bario del tracto gastrointestinal: también puede mostrar la ubicación de la fístula, pero debido a que el bario es más denso que los agentes de contraste solubles en agua, es más difícil mostrar completamente el tubo de fístula y el absceso. Sin embargo, se puede observar si hay obstrucción intestinal distante de la fístula. Por otro lado, el fístula intestinal interna no puede realizarse el examen de contraste de tubo de fístula mencionado anteriormente, por lo que el examen de la digestión con bario del tracto gastrointestinal se convierte en la medida principal de diagnóstico. Si se sospecha una fístula del colon, también se puede realizar el examen de enema con bario. Si es una fístula intestinal intrahepática, la radiografía abdominal en posición plana mostrará la imagen de gas en el tracto biliar, y en el momento de la digestión con bario, se verá que el bario pasa por la boca de fístula gastrointestinal hacia el bazo o el conducto biliar para confirmar el diagnóstico.

　　Los síntomas clínicos de las fístulas del intestino delgado varían según la ubicación y la causa, y también varían en diferentes etapas de formación de las fístulas. Aquí se presentará como ejemplo el fístula del intestino delgado después de la cirugía abdominal más común.

　　Para la exclusión diagnóstica de las fístulas del intestino delgado, se puede proceder primero con una dieta de ayuno y la colocación de un tubo de减压 del tracto gastrointestinal.

　　La mayoría de los fístulas del intestino delgado se producen durante las cirugías abdominales, y las principales causas incluyen el entorno interno del organismo, la condición nutricional y la función inmunitaria. Además de la urgencia de la cirugía de emergencia, se debe hacer una preparación preoperatoria adecuada para las cirugías programadas, corregir desequilibrios de electrolitos y agua, mejorar la nutrición, controlar la infección, lo que puede reducir eficazmente la aparición de fístulas intestinales.

　　Para la cirugía de adhesión pélvica generalizada, se debe operar con paciencia y detalle, reducir el daño a la pared intestinal, reparar la ruptura de la mucosa muscular pequeña, para los casos en los que el daño es grande pero el segmento intestinal afectado es corto, se puede considerar la extirpación del segmento intestinal adherido. Se debe manejar estrictamente las indicaciones quirúrgicas para la obstrucción intestinal inflamatoria.

　　La ruptura de la unión es una de las causas principales de la formación de la fístula intestinal. Las causas de la ruptura de la unión que llevan a la fístula intestinal son muchas, la técnica de unión es una de las claves, el cosido demasiado denso puede llevar a la isquemia local de la tejido y la mala curación, el cosido demasiado desigual puede causar la fuga en el punto de unión. La reducción gastrointestinal efectiva después de la cirugía es una medida efectiva para prevenir la fístula de la unión, controlar la infección abdominal es un factor para asegurar una buena curación de la unión. La drenaje abdominal necesario también es importante.

　　La prueba de colorante oral es el método más simple y práctico para la inspección de la fístula intestinal, se administra al paciente un colorante no absorbido, como el metileno azul, el polvo de carbón óseo, el rojo de Congo o el índigo, etc., para observar si hay colorante que sale de la fístula, y según el tiempo de salida del colorante para inferir la ubicación del fístula, la cantidad de colorante que sale también puede ser un factor para inferir el tamaño de la fístula.

　　La angiografía de fístula es un método más confiable y directo de inspección, se inserta un tubo de plástico fino desde la fístula, se marca la fístula con un objeto metálico, se inyecta el contraste como el metilenglicol,12.5％nitrato de potasio o aceite de yodo, al mismo tiempo, observar la dirección del contraste en la pantalla de fluorescentes, en este momento se puede ajustar la profundidad de inserción del tubo de búsqueda, la cantidad de contraste inyectado y la posición del paciente, seleccionar el momento adecuado para tomar fotografías, y se puede repetir la toma de fotografías después de unos minutos, para entender la longitud de la fístula, hacia qué segmento intestinal conduce, si hay absceso, etc.

　　La radiografía contrastada de la mucosa gastrointestinal también puede mostrar la ubicación de la fístula intestinal, pero debido a que el bario es más denso que los contrastantes solubles en agua, es más difícil mostrar completamente toda la fístula y el absceso, pero se puede observar si hay obstrucción intestinal distal a la fístula. Por otro lado, la fístula intestinal interna no puede realizarse la citada exploración de fístula, por lo que la exploración de bario gastrointestinal se convierte en la medida de diagnóstico principal, como se sospecha de fístula colónica, también se puede realizar la exploración de enema de bario. Si es una fístula intestinal intrahepática, la radiografía abdominal en posición plana muestra la imagen de gas en el tracto biliar, y durante la radiografía de bario, se puede ver que el bario pasa por la fístula gastrointestinal hacia el gallblador o el conducto biliar para confirmar el diagnóstico.

　　La tomografía computarizada (TC) y la ecografía (B) son beneficiosas para la localización diagnóstica de abscesos pélvicos. Cuando los abscesos en las áreas ocultas entre las intestinas se ven afectados por la acumulación de gas en el intestino, la exploración abdominal por TC ayuda a diagnosticar.

　　Muchos alimentos pueden causar daños inesperados en nuestro intestino, especialmente para los pacientes con fístula intestinal. Por lo tanto, se debe prestar más atención en la ingesta diaria para evitar que se pierda el equilibrio y cause efectos adversos para la salud. Estos alimentos主要包括：

　　1、carne：No tiene fibra rica en fibra. Si no se mastican adecuadamente, los alimentos no se digieren fácilmente, lo que lleva a la reproducción bacteriana en el intestino. Según las estadísticas, en los países con alto consumo de carne, la tasa de incidencia de cáncer de colon está en aumento constante.

　　2、grasa saturada：La grasa saturada se refiere a la grasa animal y la crema de grasa artificial. La acumulación de grasa saturada cambia la condición de la flora intestinal, aumentando la cantidad de bacterias que promueven la conversión de sales biliares en sustancias cancerígenas.

　　3Glutenina:Las gluteninas forman una sustancia viscosa como una masa, que se adhiere a la pared interna del intestino. Retarda el paso de los alimentos, es fácil desencadenar la putrefacción intestinal y obstaculiza la absorción de la vitamina B.

　　4Azúcar:Favorece la rápida multiplicación de bacterias en el intestino, especialmente E. coli, que es fácil de formar ácido oxálico, que es un factor desencadenante de la artritis reumatoide.

　　5Harina refinada:Es fácil hacer que las heces se endurezcan, especialmente cuando falta frutas y verduras en la estructura de los alimentos, la situación del consumidor se vuelve más grave.

　　El tratamiento convencional de la fístula intestinal en la medicina occidental primero debe resolver la lesión primaria, como en el caso de la enfermedad de Crohn intestinal u otras lesiones inflamatorias intraabdominales, debe controlar primero la lesión aguda de la enfermedad primaria y luego realizar el tratamiento quirúrgico. Se puede realizar una reparación de la fístula simple, como en el caso de la fístula colecisto-duodenal, después de separar las adherencias entre los dos, se puede extirpar el tejido de escara alrededor de la fístula duodenal y suturar transversalmente la herida, luego extirpar la vesícula biliar afectada. Si el tubo intestinal de la fístula interna tiene estrechamiento de escara, tumor o inflamación grave, es recomendable extirpar el segmento intestinal afectado para realizar una unión en extremos.

　　El tratamiento de la fístula intestinal externa varía según la fase de la enfermedad. A continuación, se describe en tres etapas, pero es necesario señalar que la división del tiempo mencionado anteriormente es solo una estimación, y puede variar según el paciente.

　　Primero, en la etapa inicial La fase de peritonitis, aproximadamente después de la aparición de la enfermedad2～4Dentro de una semana. La clave del tratamiento es drenar a tiempo y en forma clara, controlar la infección, al mismo tiempo corregir la hipovolemia y el desequilibrio de electrolitos, prestar atención a proteger la piel alrededor de la fístula.

　　1El descubrimiento de abscesos peritoneales, se debe drenar completamente: después de la diagnósticos de peritonitis o absceso peritoneal, se puede realizar una preparación breve y luego realizar el drenaje laparotómico a tiempo. Se debe extraer todo el pus, encontrar la fístula, lavar el peritoneo y luego instalar el drenaje con dos tubos. Prestar atención a la posibilidad de múltiples abscesos y no dejar de lado. El tubo de drenaje debe colocarse en la posición más baja cerca de la fístula. Es mejor fijar otro tubo de plástico fino en el tubo de drenaje doble para su uso en lavado, se puede lavar continuamente el espacio de pus y el tubo de drenaje con agua estéril que contiene antibióticos para asegurar un buen drenaje.

　　2La corrección de la hipovolemia y la desequilibrio de electrolitos: muchos pacientes con fístula intestinal tienen una pérdida grave de líquidos en el espacio vascular y intersticial. Por lo tanto, antes de la drenaje laparotómico, debe corregirse primero la hipovolemia y suplementarse con cantidades suficientes de líquidos isotónicos. Al mismo tiempo, se debe instalar la reducción gastrointestinal para que el tracto gastrointestinal se encuentre en un estado de inactividad funcional, reduciendo la secreción y disminuyendo la pérdida. La cantidad y composición de la rehidratación después del drenaje pueden referirse a la cantidad de drenaje de la fístula intestinal y la reducción gastrointestinal, la cantidad de orina, la elasticidad de la piel, etc., para su ajuste, también se puede medir el electrolito y el análisis de gases sanguíneos para entender el grado de desequilibrio de electrolitos y ácido-base, y en caso necesario, también se puede medir la presión venosa central. Generalmente, se puede corregir completamente en los primeros días del tratamiento, y luego se debe suplementar según la pérdida para mantener la estabilidad del medio interno.

　　3La aplicación de antibióticos para controlar la propagación de la infección: se puede aplicar un antibiótico de amplio espectro y un medicamento de la clase de las aminoglicosidas, como en caso de sospecha de bacterias anaerobias, se puede agregar metronidazol. Es necesario enfatizar que los antibióticos no pueden reemplazar la drenaje quirúrgico, solo pueden actuar como medidas auxiliares en el tratamiento quirúrgico. Si después del tratamiento mencionado anteriormente continúa la fenómeno de intoxicación por infección, sugiere que existe la posibilidad de que aún haya abscesos peritoneales, es necesario repetir la toma de radiografías y la ecografía, y en caso necesario, realizar una tomografía computarizada para detectar abscesos y proceder con su tratamiento.

　　4、控制肠瘘，防止皮肤糜烂：小肠瘘，尤其是高位肠瘘由于含有大量消化酶，极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，且影响瘘管的手术治疗。对不同病人应设计不同的收集肠瘘液的方法。除了最常用的双套管负压持续吸引的方法外，还可以让病人俯卧在分开的被褥上，让瘘口处于身体的最低位。每日记录引流液量以了解瘘的发展，并据此决定补液量。瘘口周围皮肤必须涂抹氧化锌软膏，Karaya胶等以防止皮肤糜烂。

　　二、中期 大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。

　　肠瘘的死亡原因除感染未能控制而合并脓毒症外，另一重要原因乃营养不良，体重减轻，贫血和低蛋白血症。这是由于从肠瘘丧失过多，而热卡的摄入不足。许多作者强调治疗肠瘘时改善营养的重要作用。南京军区总院报告血清白蛋白低于2.5g/dl者33.8％死亡，高于2.5g/dl者仅L6％死亡。

　　补充营养的方法有多种，应根据具体情况予以选择：

　　1、静脉营养：肠瘘初期不可通过口腔进食，因为食物可能在肠道内刺激消化液分泌而增加肠液的丢失，加重营养不良。因此，在肠瘘的初期放置胃肠减压让胃肠道休息是必要的。在纠正水和电解质紊乱后即可开始静脉营养。只需控制感染，静脉营养完全可以使病人获得正氮平衡并保持满意的营养状态。如有必要，静脉营养可以在肠瘘的整个治疗过程中继续应用。肠瘘病人每日需要的热卡3000卡以上，外周静脉补液难以完成这一要求，需要在中心静脉内插管。长期大静脉内插管要注意防止导管感染。有关静脉营养的具体方法可参阅第4章外科代谢和营养。

　　2、通过导管或口腔进食：从长远来看，通过消化道补充营养优于通过静脉营养，因为肠粘膜自身的代谢大部分依赖于肠腔内的营养物。方法根据瘘的位置而异。高位瘘可以通过口腔插管至瘘口下方灌注高热量高蛋白流质食物或混合奶，也可以在瘘远端进行空肠造口灌注营养。低位瘘如回肠远端或结肠瘘可以通过口腔进食正常饮食或要素饮食。中段肠瘘的营养补充较为困难，通常除了静脉营养外，给要素饮食效果较好。要素饮食含有大多数为单纯分子形式的营养物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需添加无机物和维生素。

　　A través de los tratamientos anteriores, aproximadamente40～7Hasta el 0％ de las fístulas intestinales pueden curarse por sí mismas.

　　Tercero, la etapa tardía Indica que la fístula intestinal ocurre3meses después. En este momento, la nutrición se mantiene satisfactoriamente, la función gastrointestinal se ha recuperado, si la fístula no se ha curado, se puede realizar una cirugía.

　　Antes de la cirugía, se puede probar una terapia de bloqueo más simple: el lado distal de la fístula intestinal debe estar libre de obstrucción, sin tumores, abscesos o cuerpo extraño. Cuando el orificio de la fístula no es grande y el tubo no ha epitelizado, se pueden usar varios métodos simples para bloquear el orificio de la fístula, como el relleno de gasa de aceite, el relleno de pegamento médico, el bloqueo de láminas de caucho, etc. Si aún no es efectivo, se puede realizar una cirugía.

　　1、 Cirugía de reparación de fístula intestinal simple: Se aplica a las fístulas con orificio pequeño y la infección circundante básicamente controlada, debe切除 el escarabajo circundante de la fístula antes de coser, de lo contrario es fácil fallar. La mayoría de las pequeñas fístulas internas son adecuadas para la reparación. Algunos casos de fístulas de estoma de吻合口 en las primeras etapas de la cirugía también pueden probar la reparación, pero la tasa de fracaso es alta. En los últimos años, el uso de parches de mucosa intestinal para cubrir y reparar el lugar de reparación puede aumentar la tasa de éxito de la reparación.

　　2、 Excisión y anastomosis del segmento intestinal de la fístula: Es el método más utilizado en el tratamiento quirúrgico de la fístula intestinal y también el método con el mejor efecto.

　　3、 Cirugía de desensibilización de la fístula intestinal: Se aplica cuando los pliegues intestinales de la fístula se adhieren en un grupo y son difíciles de separar, se separan dos segmentos intestinales distales y proximal para cortarlos y luego unir los dos segmentos intestinales libres en extremo para restaurar el paso intestinal, cerrar los extremos de los grupos de adhesión o hacer una ostomía abdominal, esperar que la fístula sane y luego realizar una cirugía de二期 para eliminar el grupo de adhesión intestinal.

　　Pronóstico

　　La tasa de mortalidad de las fístulas extraintestinales es10％～20％, entre los factores de pronóstico, la edad del paciente, la etiología de la fístula extraintestinal, la infección abdominal, la ubicación y el número de la fístula, la cantidad de drenaje de líquido intestinal son factores que afectan su pronóstico. Por ejemplo7La tasa de mortalidad de las fístulas extraintestinales en personas mayores de 0 años alcanza62％; la tasa de mortalidad de las fístulas de alto flujo es superior a20％; la tasa de mortalidad de las fístulas múltiples es mayor que la de las fístulas simples; la tasa de mortalidad de las fístulas en segmentos intestinales normales es insuficiente20％, mientras que el segmento de caso puede alcanzar48％, la enteritis radiactiva alcanza77％, el segmento neoplásico intestinal es54％; el riesgo de fístula intestinal causada por cirugía de emergencia es mayor que el de cirugía programada3～4Vez; la tasa de mortalidad de las fístulas intestinales con infección abdominal es alta.