Viêm phổi nặng do bệnh viện

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　Bệnh phổi mắc phải trong bệnh viện có thể do nhiều loại vi sinh vật gây ra, trong đó nhiễm trùng vi khuẩn chiếm90％以上. Hiểu rõ thông tin dịch tễ học của vi khuẩn có giá trị quan trọng đối với việc chọn thuốc kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong giai đoạn điều trị đầu tiên. Trung Quốc (1987～1988）678Các nhà nghiên cứu về bệnh viện nhiễm trùng thống kê cho thấy nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm chiếm57％, vi khuẩn Gram dương chiếm29％, vi khuẩn không có кисл khí4％, nấm7％, không xác định3％. Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn gây nhiễm trùng ở bệnh nhân phổi bị nhiễm trùng thở máy của Bệnh viện Ruijin Thượng Hải bằng chất lỏng rửa phế quản phế泡 (BALF) là84.2％, vi khuẩn Gram âm chiếm66.5％ (trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm20.9％), vi khuẩn Gram dương chiếm33.5％, nhiễm trùng đơn loài vi khuẩn chiếm63.3％, nhiễm trùng hỗn hợp vi khuẩn36.7％. Barlett đã báo cáo về tài liệu vi sinh học của HAP như bảng1。

　　1、vi khuẩn Gram âm：Vi khuẩn Gram âm là vi khuẩn nguyên nhân phổ biến nhất (50％～70％), chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa, thường gặp ở khoa chăm sóc đặc biệt và bệnh nhân được điều trị bằng thông khí cơ học, cũng như những người có suy giảm hệ thống miễn dịch hoặc bệnh mãn tính obstructive phổi và các bệnh cơ bản khác, những người đã sử dụng kháng sinh và corticosteroid sớm. Các loài vi khuẩn đường ruột như Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa cũng phổ biến. Các vi khuẩn không nung phát khác, như Pseudomonas aeruginosa không phải./Pseudomonas alli, Pseudomonas putida, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa cũng thấy ở những người bị suy giảm miễn dịch mắc bệnh phổi mắc phải trong bệnh viện.

　　2、Staphylococcus aureus vàng:Là nhiễm trùng vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất (15％～30％), đặc biệt phổ biến ở những người mất ý thức, bị chấn thương và nhiễm trùng vết thương, đặc biệt là những người gần đây bị nhiễm virus cúm, bệnh đái tháo đường và suy thận. Trong những năm gần đây, tỷ lệ nhiễm trùng Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) ngày càng tăng.

　　3、vi khuẩn không có кисл khí：Do vấn đề về thu thập và kỹ thuật nuôi cấy mẫu. Tỷ lệ nhiễm trùng vi khuẩn không có кисл khí được báo cáo khác nhau, và có thể không phản ánh chính xác tỷ lệ thực tế. Các vi khuẩn phổ biến bao gồm vi khuẩn lactic, vi khuẩn liên cầu lactic, vi khuẩn Fusobacterium, vi khuẩn Bacteroides v.v. Và thường gặp trong nhiễm trùng hỗn hợp vi khuẩn Gram âm.

　　4、vi khuẩn军团：Có thể thấy trong môi trường phòng bệnh (khí quyển, nước cung cấp) và thiết bị y tế bị nhiễm trùng, cũng thấy ở những người đã sử dụng corticosteroid, đã có báo cáo về sự lây lan cục bộ theo địa phương.

　　5、virus：Thường thấy ở bệnh nhân trẻ em, virus gây nhiễm trùng đường hô hấp hợp thành phổ biến. Những người bị suy giảm miễn dịch và điều trị cấy ghép thường gặp virus herpes đơn bào, và có khi gặp virus đơn bào herpes.

　　6C nấm:thường gặp ở những bệnh nhân sử dụng lâu dài và liều cao các chất ức chế miễn dịch, corticosteroid và kháng sinh, chẳng hạn như bệnh nhân bị bỏng, cấy ghép tủy xương hoặc cấy ghép các cơ quan khác. Các vi khuẩn gây bệnh phổ biến là nấm men, nấm mốc và nấm lông, thường xảy ra cùng với nhiễm trùng vi khuẩn.

　　7Cá nhân phân bào mạch và vi khuẩn phân bào mạch khác:thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV và AIDS, cũng gặp ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch khác, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh của họ

　　8C khác:certain pathogens of community-acquired pneumonia, such as Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, occasionally found in patients with hospital-acquired pneumonia. Those who have used local antibiotics in the gastrointestinal tract for selective digestive decontamination (SDD) therapy may develop enterococcal infection. In addition, infections with Pneumocystis carinii and Toxoplasma gondii also deserve attention.

　　Sự thay đổi nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại bệnh viện cần được chú ý, Miller và các cộng sự chỉ ra rằng từ20 thế kỷ8desde những năm 0, tỷ lệ mắc bệnh của một số vi khuẩn có tăng, chẳng hạn như Pseudomonas aeruginosa từ12％ tăng lên17％， Staphylococcus aureus từ13％ tăng lên17％， họ Enterobacteriaceae từ9％ tăng lên11％， Staphylococcus coagulase âm tính từ1％ tăng lên2％， Candida albicans từ3％ tăng lên5％， và tỷ lệ kháng kháng sinh của tất cả các loại vi khuẩn đối với kháng sinh thông thường cũng tăng nhanh. Ngoài ra, cũng thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh của một số vi khuẩn có giảm, chẳng hạn như E. coli từ9％ giảm xuống6％， loài Klebsiella có11％ giảm xuống8％， loài Bacillus có7％ giảm xuống3％ điều tra dịch tễ học của vi khuẩn nguyên nhân đối với việc nghiên cứu và ứng dụng chiến lược điều chỉnh kháng sinh và phòng ngừa cũng có giá trị tham khảo quan trọng.

　　2. Cơ chế bệnh sinh

　　Tỷ lệ mắc viêm phổi mắc phải tại bệnh viện cao, có thể liên quan đến hai yếu tố, đó là hệ thống miễn dịch toàn thân và hệ thống đường thở cục bộ bị tổn thương và có nhiều môi trường và con đường thuận lợi cho sự xâm nhập của病原体 vào phổi, bao gồm thở vào, lan tỏa qua máu, v.v. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc viêm phổi mắc phải tại bệnh viện bao gồm: người cao tuổi, bệnh lý phổi mạn tính hoặc các bệnh lý cơ bản khác, ung thư ác tính, hệ thống miễn dịch bị tổn thương, hôn mê, thở vào, nhiễm trùng đường thở gần đây, v.v., và nhập viện lâu dài, đặc biệt là ở ICU, điều trị bằng đường khí quản nhân tạo và thông khí cơ học, dài ngày đặt ống thông dạ dày qua mũi, phẫu thuật vùng ngực và bụng, điều trị dài ngày bằng kháng sinh, corticosteroid, thuốc độc tế bào và chất ức chế miễn dịch, v.v.2thuốc kháng thụ thể và thuốc ức chế axit, v.v., các yếu tố này tương tác với nhau.

　　Việc dịch tiết từ miệng và họng thở vào qua đường thở là một trong những nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, khả năng phòng vệ đường thở dưới phụ thuộc vào mũi họng, khí quản-Hệ thống phổi và hệ thống miễn dịch toàn thân của cơ thể có khả năng phòng vệ. Khi người khỏe mạnh ngủ, dịch tiết từ miệng và họng thường bị thở vào một lượng nhỏ, nhưng số lượng vi khuẩn trong dịch tiết ít, chủ yếu là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus và vi khuẩn kỵ khí, v.v., và hệ thống miễn dịch toàn thân và hệ thống đường thở vẫn còn nguyên vẹn, vì vậy có thể loại bỏ hiệu quả vi khuẩn xâm nhập, đường thở dưới giữ nguyên trạng无菌. Nhưng nhiều bệnh nhân nhập viện, vi khuẩn định cư ở miệng và họng tăng lên một cách đáng kể, dễ dàng bị thở vào và có chức năng miễn dịch phòng vệ bị rối loạn. Kết quả thường có lượng vi khuẩn thở vào lớn, vượt qua khả năng loại bỏ miễn dịch toàn thân và cục bộ, vì vậy xảy ra viêm phổi.

　　Việc dính trụ của vi khuẩn có thể là cơ chế quan trọng để vi khuẩn định cư ở đường hô hấp trên nhân lên mạnh mẽ. Người cao tuổi, hút thuốc, suy dinh dưỡng, đặt ống nội khí quản... gây tổn thương lớp biểu mô phế quản, giảm sản xuất IgA ở vùng này, giảm tế bào macrophage và giảm khả năng di chuyển, nguyên nhân như tế bào bạch cầu trung tính có tác dụng loại bỏ các liên kết sợi bề mặt, thúc đẩy sự dính trụ và định cư của tế bào, đặc biệt là sự định cư của vi khuẩn Gram âm ở ruột (EGNB) gặp nhiều hơn. Ví dụ, vi khuẩn pseudomonas aeruginosa tiếp xúc trực tiếp với vị trí kết hợp của tế bào biểu mô họng và họng sau mà dính trụ và định cư. Những bệnh nhân có rối loạn ý thức và đặt ống (ống nội khí quản, ống dạ dày) có sự suy yếu của phản xạ nuốt và ho, có lợi hơn cho việc hít vào các chất tiết từ miệng, họng. Ví dụ, tỷ lệ viêm phổi do máy thở ở những bệnh nhân điều trị bằng máy thở cơ học cao hơn so với viêm phổi mắc phải trong bệnh viện. Bởi vì ống thông mũi hoặc ống nội khí quản... đã vượt qua cơ chế phòng thủ của mũi họng, và do sự suy yếu của phản xạ ho và chức năng loại bỏ mucus bởi lông mao mà làm tổn thương cơ chế phòng thủ của đường hô hấp dưới. Tích tụ chất tiết nhiễm trùng ở đường hô hấp dưới, đặc biệt là ở xung quanh bóng khí của ống thông khí有利于 sự nhân lên của vi khuẩn. Nếu môi trường phòng bệnh và thiết bị điều trị thở không được khử trùng cẩn thận, đặc biệt là các thao tác chăm sóc nội khí quản không thực hiện vô trùng, sẽ gây ra sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh.

　　Vi khuẩn định cư trong đường tiêu hóa có thể trở thành nguồn cung cấp quan trọng của vi khuẩn định cư ở họng và họng sau thông qua sự định cư ngược lại. Nước dạ dày của người khỏe mạnh có tính axit (pH1.0), duy trì trạng thái vô trùng trong lòng dạ dày. Người cao tuổi, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, đặc biệt là những người sử dụng thuốc ức chế axit và H2Kháng thể kháng lại được sử dụng để phòng ngừa loét stress, tăng giá trị pH của đường tiêu hóa, dẫn đến sự nhân lên mạnh mẽ của vi khuẩn định cư trong dạ dày, và được bắn qua reflux từ dạ dày lên họng, nếu bệnh nhân có rối loạn phản xạ họng, rối loạn ý thức và sử dụng ống dạ dày và ống nội khí quản thì có thể gây ra loét thực quản/Có lượng lớn nội dung dạ dày bị hít vào. Ngoài ra, cũng có quan điểm cho rằng vi khuẩn trong đường tiêu hóa có thể đến phổi thông qua sự di chuyển bất thường. Các nguyên nhân gây bệnh như viêm, sốc, hóa trị làm cho thành ruột bị tổn thương thiếu máu, mất đi sự toàn vẹn của màng niêm mạc, vi khuẩn trong ruột bypass đến hạch bạch huyết区域, vào hệ thống tĩnh mạch cửa và đến phổi.

　　Ngoài ra, các thiết bị điều trị đường hô hấp như máy khí động, máy ẩm hóa, ống nội khí quản và ống hút đờm, cũng như các ống回路 thở của máy thở và nội soi phế quản� bị nhiễm bẩn, có thể dẫn đến sự xâm nhập trực tiếp của một lượng lớn vi khuẩn vào phổi. Trong khi đó, việc đặt lâu dài các ống truyền tĩnh mạch, ống truyền niệu đạo và các ống khác có thể dẫn đến phổi thông qua việc lan tỏa qua đường máu.

　　Clín thường gặp chứng tích dịch màng phổi.

　　Màng phổi có hai lớp: lớp niêm mạc và lớp thành, giữa chúng có một khoang tiềm năng gọi là khoang màng phổi. Trong điều kiện bình thường, độ rộng giữa hai lớp màng phổi trong khoang màng phổi khoảng10～20μm, chứa dịch màng phổi, khoảng mỗi kg trọng lượng cơ thể 0.1~0.2ml, thường không màu, trong suốt, có tác dụng bôi trơn màng phổi, sự tiết và hấp thu của nó ở trạng thái cân bằng, bất kỳ yếu tố nào gây tăng tiết và (hoặc) giảm hấp thu, sẽ dẫn đến tích tụ dịch trong màng phổi, hình thành dịch màng phổi.

　　Các triệu chứng chung giống như bệnh phổi cộng đồng, chẳng hạn như sốt, ho, khạc đờm, khó thở và đau ngực, kiểm tra cơ thể ngực có thể phát hiện dấu hiệu thực biến và rít ở vị trí bệnh biến, nhưng đều xuất hiện sau khi nhập viện, hoặc là xuất hiện triệu chứng nặng hơn dựa trên các triệu chứng nhiễm trùng đường thở ban đầu, và xuất hiện đờm mủ, nhưng đôi khi bị che giấu bởi biểu hiện bệnh cốt lõi ban đầu mà khó phát hiện sớm, vì vậy đối với nhóm nguy cơ cao cần cảnh báo, một khi phát hiện các triệu chứng nghi ngờ, cần làm thêm các kiểm tra.

　　Bệnh phổi do bệnh viện có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao, ngoài việc phát hiện sớm và điều trị tích cực, nên thực hiện các biện pháp phòng ngừa tích cực, giảm tỷ lệ mắc bệnh, đã được chú ý phổ biến và có nhiều nghiên cứu. Các con đường gây bệnh phổi do bệnh viện có hai loại lớn là ngoại sinh và nội sinh,前者 liên quan đến các yếu tố môi trường bệnh viện, phòng bệnh, các thao tác điều trị xâm lấn và không xâm lấn, v.v.,后者 liên quan đến các yếu tố cơ thể tự nhiên, chẳng hạn như vi khuẩn cư trú đường thở và đường tiêu hóa, bệnh cốt lõi và tình trạng miễn dịch. Do đó, nên tập trung vào các khâu này để phòng ngừa.

　　1、ngăn ngừa nhiễm trùng ngoại sinh:Thực hiện nghiêm ngặt chế độ khử trùng cách ly và thực hiện đúng kỹ thuật vô trùng là yếu tố then chốt, cần chú ý giáo dục và quản lý. Y tế viên trước khi tiếp xúc với bệnh nhân và các thao tác nên rửa tay, các thao tác xâm lấn nên đeo găng tay vô trùng, khẩu trang và áo cách ly. Đối với bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc đã có nhiễm trùng phổi, nên cách ly thích hợp để tránh nhiễm trùng chéo. Chú ý khử trùng không khí phòng bệnh (phòng màng lọc) và các thiết bị y tế, đặc biệt là khử trùng nghiêm ngặt các thiết bị điều trị thở, chẳng hạn như thiết bị xịt sương hóa, thiết bị hút đờm, thiết bị氧 liệu pháp.

　　Tỷ lệ mắc bệnh phổi do máy thở rất cao, điều trị tích cực bệnh原发性,争取早日停用 máy thở, để cố gắng ngắn thời gian tối đa thời gian cấy ghép đường thở nhân tạo và thời gian thông khí cơ học, có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh rõ ràng. Trong thời gian điều trị bằng máy thở, đặc biệt chú ý đến việc thực hiện vô trùng đường thở, giữ cho đường thở thông thoáng. Thiết bị máy thở (bộ lọc vi khuẩn) có thể giảm số lượng vi khuẩn trong không khí hít vào, và tránh ô nhiễm môi trường phòng bệnh khi thở ra.

　　2、giảm thiểu nhiễm trùng nội sinh:Lượng vi khuẩn định cư ở miệng họng và đường tiêu hóa khi hít vào là một trong những con đường quan trọng dẫn đến nhiễm trùng nội sinh, các biện pháp chăm sóc tốt có thể giảm thiểu nguy cơ误吸 của dịch tiết miệng họng và nội dung dạ dày, chẳng hạn như thay đổi vị trí thường xuyên, cho ăn ở vị trí cao miệng, điều trị lý疗 ngực, chăm sóc miệng, chăm sóc đúng cách đường thở và kỹ thuật dẫn lưu tiêu hóa, đối với những người nằm liệt giường lâu dài có thể sử dụng giường rung để thay đổi vị trí, thúc đẩy sự bài tiết của dịch tiết đường thở. Đối với bệnh nhân nguy kịch có thể xuất hiện loét stress, sử dụng thuốc ức chế axit để预防 xuất huyết tiêu hóa, có thể vì làm tăng giá trị pH của dịch vị, dẫn đến sự nhân lên mạnh mẽ của vi khuẩn định cư trong dạ dày, tăng cơ hội bị nhiễm trùng phổi do误吸. Do đó, nhiều người khuyến nghị sử dụng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày như sucralfate. Có3tập hợp các nghiên cứu về sulfa2So sánh giữa thuốc ức chế thụ thể (cimetidine) và thuốc kháng axit. Tỷ lệ mắc viêm phổi do bệnh viện thấp nhất ở nhóm sử dụng sucralfate, cao nhất ở nhóm sử dụng thuốc kháng axit, nhóm sử dụng cimetidine cao hơn nhóm sucralfate, nhưng so với nhómplacebo không tăng tỷ lệ mắc viêm phổi do bệnh viện. Có thể vì cimetidine mặc dù làm tăng pH của dịch vị, nhưng không tăng thể tích dịch vị, vì vậy cơ hội trào ngược và ngạt vào phổi ít hơn. Ngoài ra, nếu sử dụng đường ruột non để điều trị dinh dưỡng qua đường tiêu hóa mà không cần đặt catheter qua đường mũi dạ dày, thì cơ hội trào ngược sẽ ít hơn.

　　Cách sử dụng kháng sinh dự phòng để giảm các vi khuẩn có thể gây bệnh ở miệng và đường tiêu hóa vẫn còn tranh cãi. Nhiều nghiên cứu cho rằng việc sử dụng kháng sinh tại chỗ ở đường hô hấp, chọn lọc tiêu hóa, hoặc sử dụng kháng sinh toàn thân không nhất thiết làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi, thậm chí có thể dẫn đến sự xuất hiện của các chủng kháng kháng sinh, làm tăng khó khăn trong điều trị, vì vậy cần thận trọng. Đã có trường hợp sử dụng thuốc nhỏ hoặc hít gentamicin hoặc polymyxin B, mặc dù số lượng vi khuẩn Gram âm định cư ở miệng và họng giảm, nhưng tỷ lệ mắc và tỷ lệ điều trị viêm phổi do bệnh viện không cải thiện, có thể liên quan đến sự xuất hiện của vi khuẩn kháng kháng sinh. Gần đây, việc sử dụng选择性 tiêu hóa (SDD) đã được báo cáo nhiều, cho rằng so với nhóm đối chứng, tỷ lệ SDD thấp hơn, nhưng đa số không phải là thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên. Đã có nhiều báo cáo sử dụng thuốc polimyxin, tobramycin và gentamicin, không được hấp thu qua đường tiêu hóa mà duy trì nồng độ thuốc cao trong đường tiêu hóa, đối với các vi khuẩn Gram âm như Proteus, Morganella, Pseudomonas và Pseudomonas aeruginosa, các thuốc thay thế khác bao gồm fluoroquinolones và vancomycin, nhưng chưa được chấp nhận rộng rãi, có thể được sử dụng chọn lọc ở các trường hợp phẫu thuật, vẫn là một phương pháp đáng được探索.

　　3、phòng ngừa miễn dịch:Sử dụng các biện pháp tổng hợp, chẳng hạn như hỗ trợ dinh dưỡng, điều chỉnh mất cân bằng nội môi trong cơ thể, để giảm thiểu sự xuất hiện của viêm phổi do bệnh viện. Thiếu dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ mắc viêm phổi, điều trị hỗ trợ dinh dưỡng có vị trí quan trọng. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa có tác dụng kích thích niêm mạc ruột non, ngăn ngừa sự di chuyển của vi khuẩn, nhưng cần chú ý phương pháp. Ví dụ, phương pháp truyền qua đường mũi nếu lượng truyền vào quá lớn có thể gây trào ngược thức ăn vào phổi, đặc biệt là khi nằm nghiêng trong thời gian dài mà không rút导管 truyền qua đường mũi cũng có thể gây viêm mũi. Dinh dưỡng qua đường tạo hình ruột non có thể tránh được hiện tượng trào ngược.

　　Vắc xin phế cầu và vắc xin cúm có thể được sử dụng chọn lọc ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao. Kháng thể miễn dịch chống vi khuẩn绿脓杆菌, huyết thanh kháng endotoxin và kháng thể miễn dịch có tác dụng phòng ngừa hạn chế. Các biện pháp điều chỉnh miễn dịch của một số chế phẩm sinh học đang được nghiên cứu, chẳng hạn như IL-1Chất ức chế thụ thể, kháng thể kháng TNF (tumor necrosis factor), kháng thể broad-spectrum chống polysaccharide lipopolysaccharide, chất ức chế环氧酶, v.v.

　　Một, kiểm tra máu:thường thấy số lượng bạch cầu máu tăng lên (>10×109/L), số lượng bạch cầu trung tính tăng lên, hoặc kèm theo di chuyển hạt nhân sang trái, nếu số lượng bạch cầu>20×109/L hoặc

　　Hai, phân tích khí máu:giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh tình, bệnh nhân trong điều kiện thở không khí, áp suất oxy trong máu động mạch (PaO2）50mmHg, hoặc PaO2/FiO2

　　Ba, kiểm tra điện giải máu và chức năng gan, thận:Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh, phát hiện sớm sự rối loạn nội môi và rối loạn chức năng nhiều cơ quan trong cơ thể, và thực hiện các biện pháp cứu trợ kịp thời có ý nghĩa quan trọng rất lớn.

　　Bốn, kiểm tra vi sinh học:Kiểm tra vi sinh học cung cấp cơ sở quan trọng cho chẩn đoán viêm phổi do bệnh viện, và có vai trò hướng dẫn quan trọng trong việc chọn thuốc kháng sinh điều trị hợp lý, thường sử dụng mẫu dịch họng để kiểm tra, nhưng mẫu dịch họng dễ bị nhiễm trùng từ dịch đường hô hấp trên, vì vậy tính nhạy cảm và đặc hiệu của chẩn đoán đều không cao, trong những năm gần đây đã triển khai nhiều phương pháp kiểm tra giảm cơ hội nhiễm trùng cho mẫu, như吸引 bằng kim thông气管, rửa phế quản phế泡, rửa phế quản phế泡 bảo vệ, cọ bảo vệ, hút máu từ thành ngực bằng kim, nội soi phế quản sinh thiết, nội soi màng phổi sinh thiết và nội soi màng phổi mở phổi...

　　1、Dịch họng:Lấy mẫu dịch họng để kiểm tra vi sinh, phương pháp đơn giản, không xâm lấn, và tiết kiệm chi phí, vì vậy được sử dụng phổ biến, nhưng mẫu dịch họng dễ bị nhiễm trùng từ dịch đường hô hấp trên, vì vậy tính tin cậy không cao, nhiều nghiên cứu đều phát hiện kết quả nuôi cấy dịch họng không đồng nhất với kết quả của việc kiểm tra bảo vệ bằng cọ và nội soi phổi, để đạt được kết quả kiểm tra satisfactory, trước khi lấy mẫu dịch họng nên nhắc bệnh nhân rửa miệng, sau đó nôn ra dịch họng sâu, và nên làm xét nghiệm nhuộm Gram và kiểm tra kính hiển vi mẫu dịch họng, lọc sàng lọc, nếu kiểm tra kính hiển vi là tế bào biểu mô vảy25cái/mắt thường, hoặc tỷ lệ giữa hai loại

　　2、Lấy mẫu dịch đường hô hấp dưới bằng kỹ thuật phòng nhiễm trùng:Hiện nay, việc sử dụng phổ biến các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng bằng cách làm rửa phế quản phế泡 qua nội soi phế quản hoặc lấy mẫu bảo vệ bằng cọ bảo vệ, đạt được tính nhạy cảm và đặc hiệu satisfactory, khoa phổi của bệnh viện Triều Kinh sử dụng cọ bảo vệ (PSB) để lấy mẫu làm nuôi cấy vi sinh, và so sánh với kết quả nuôi cấy vi sinh từ mẫu lấy bằng rửa phế quản phế泡 (BAL) và mẫu dịch họng, kết quả nuôi cấy dịch họng dương tính chỉ25％ là vi khuẩn gây bệnh, kết quả dương tính của nuôi cấy BAL71％ là vi khuẩn gây bệnh, kết quả nuôi cấy PSB81.2％ là vi khuẩn gây bệnh, phương pháp lấy mẫu BAL và PSB hai phương pháp giảm cơ hội bị nhiễm khuẩn từ đường hô hấp trên, việc sử dụng PSB để lấy mẫu có tính đặc hiệu chẩn đoán cao, nhưng do lượng mẫu lấy ít, tính nhạy cảm chẩn đoán thấp, trong khi BAL lấy mẫu涉及到 diện rộng hơn, và lượng mẫu lấy cũng nhiều hơn, vì vậy tỷ lệ dương tính cao hơn, sử dụng phương pháp nuôi cấy định lượng, để đếm số lượng khuẩn lạc103CFU/ml làm tiêu chuẩn chẩn đoán dương tính, có thể đạt được tính nhạy cảm và đặc hiệu của chẩn đoán satisfactory, theo một nhóm524ví dụ phân tích tổng hợp về viêm phổi bằng máy thở, sử dụng PSB để lấy mẫu làm nuôi cấy định lượng, với số lượng vi khuẩn>103CFU/ml là阳性质，tiêu chuẩn nhạy cảm của chẩn đoán đạt90%, trong khi độ đặc hiệu đạt94.5%, theo báo cáo khác, sử dụng phương pháp bảo vệ (ngăn chặn nhiễm trùng) làm rửa phế quản phế泡 lấy mẫu, độ nhạy đạt97%, độ đặc hiệu đạt92%, đối với bệnh nhân được điều trị bằng thông khí cơ học, có thể thực hiện bảo vệ phế quản phế泡 bằng đường khí quản nhân tạo (tiêm qua khí quản) hoặc吸引 lấy mẫu bằng导管 như ống dẫn khí uốn gấp, được đặt ống chặn chống nhiễm trùng để kiểm tra vi sinh.

　　Và làm rửa hoặc lấy mẫu bằng cách chải qua nội soi phế quản là phương pháp thăm dò xâm lấn, có thể gây ra những ảnh hưởng xấu cho cơ thể, chẳng hạn như rối loạn nhịp tim, co thắt phế quản, thiếu oxy máu, chảy máu và sốt, vì vậy cần tuân thủ cẩn thận chỉ định, thực hiện kiểm tra theo quy trình, giám sát và theo dõi chặt chẽ, các chỉ định tương đối cấm kỵ là:

　　（1Nhiễm oxy truy cập nghiêm trọng, hít oxy tinh khiết (FIO221.0) thì áp lực oxy trong máu động mạch (PaO22Dưới75mmHg

　　（2Co thắt phế quản nghiêm trọng

　　（3Viêm cơ tim cấp tính (Viêm cơ tim cấp, đau thắt ngực không ổn định)

　　（4Giảm huyết áp nghiêm trọng, khi sử dụng thuốc nâng huyết áp, áp lực động mạch trung bình

　　（5Tăng áp lực trong não

　　（6Cơ thể dễ chảy máu

　　Cách hút dịch qua ống khí quản (TTA) từng được sử dụng phổ biến20 thế kỷ70～8Được sử dụng vào thập kỷ 0, nhưng tỷ lệ dương tính giả cao, độ đặc hiệu thấp, dễ gây khó chịu cho bệnh nhân, dễ gây chảy máu và khí thũng, hiện nay đã很少 được sử dụng, phương pháp chọc hút sinh thiết qua màng phổi được sử dụng nhiều hơn cho bệnh nhân có tích tụ dịch màng phổi, trong khi đó, sinh thiết phổi bằng nội soi và sinh thiết phổi mở có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng có độ创伤 lớn, phù hợp cho bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội, suy miễn dịch nặng, lấy mẫu mô phổi để kiểm tra thêm, bao gồm nhiễm ký sinh trùng phổi, nhiễm virus巨细胞 và nấm mốc, đồng thời được sử dụng để phân biệt bệnh lý phổi không phải nhiễm trùng.

　　Siêu âm X quang và chụp CT ngực có giá trị lớn trong việc chẩn đoán, giúp phát hiện bệnh lý phổi, xác định vị trí, đánh giá tính chất và mức độ nghiêm trọng. Thường biểu hiện dưới dạng hình ảnh nhiễm trùng phổi, thay đổi màng phổi, có thể có ổ rỗng hoặc tích tụ dịch màng phổi. Hình ảnh X quang ngực có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh lý cơ bản của ngực, kỹ thuật chụp ảnh và điều kiện hạn chế, đặc biệt là ở giai đoạn sớm, chụp CT ngực có thể hiển thị rõ ràng hơn tính chất bệnh lý phổi và tình trạng tích tụ dịch màng phổi. Hình ảnh X quang ngực có thể do các bệnh lý phổi không phải nhiễm trùng khác gây ra, như phổi co lại, xuất huyết phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính, phù phổi,血栓 phổi, u v.v., vì vậy sự xuất hiện bất thường của X quang ngực không phải là chẩn đoán nguyên nhân đặc hiệu mà cần kết hợp phân tích tổng hợp các tài liệu lâm sàng và kiểm tra.

　　Điều chỉnh chế độ ăn uống cho bệnh nhân suy phổi nên dựa trên việc phục hồi sức khỏe của bệnh nhân, bổ sung dưỡng chất và tăng cường khả năng kháng bệnh của cơ thể. Nguyên tắc chung là ăn thực phẩm dễ tiêu hóa hoặc chất lỏng, giàu calo, vitamin và protein. Đối với bệnh nhân suy phổi có sốt, cần đặc biệt chú ý uống nhiều nước để bù lại mất nước của cơ thể, đồng thời giúp thải độc tố vi khuẩn và giảm thân nhiệt. Suy phổi có thể được điều trị bằng thuốc bắc 'Hô gia phế phương', thông qua việc sắc nước uống để tiêu diệt độc tố phổi, cải thiện các triệu chứng đau ngực, khó thở do suy phổi.

　　I. Điều trị

　　Viêm phổi do nhập viện có bệnh tình phức tạp, phát triển nhanh chóng, tỷ lệ tử vong là25％～60％， trong khi tỷ lệ tử vong của viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa có thể cao đến70％～80％， tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân tại Bệnh viện Ruijin là40％， trong đó tử vong do suy hô hấp8Ví dụ, suy tuần hoàn3Ví dụ, suy đa tạng5Ví dụ, ung thư phổi4Ví dụ, nhiễm trùng không được kiểm soát3Ví dụ. Do đó, trong khi xử lý viêm phổi, nên xử lý toàn diện các biến chứng như suy tim phổi, rối loạn điện giải, mất cân bằng axit-bazơ và suy đa tạng, cũng như các bệnh lý cơ bản hiện có.

　　Chữa trị gốc của viêm phổi do nhập viện là việc chọn kháng sinh hiệu quả một cách kịp thời và chính xác. Nên nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán bệnh lý để chọn kháng sinh điều trị một cách có mục tiêu. Do nguyên nhân của kỹ thuật giám sát, trong nhiều trường hợp, việc xác định ngay lập tức vi sinh vật có thể gặp khó khăn, vì vậy điều trị sớm nhiều khi là dựa trên kinh nghiệm. Tuy nhiên, điều trị dựa trên kinh nghiệm cũng dựa一定程度 vào dữ liệu dịch tễ học của khu vực hoặc bệnh viện và đánh giá kết hợp với tình trạng bệnh, nên tránh sự ngẫu nhiên và tự do. Do đó, bác sĩ lâm sàng và nhân viên phòng thí nghiệm phải làm việc chặt chẽ với nhau để争取获得 chẩn đoán bệnh lý đặc hiệu. Ví dụ, cố gắng thu thập mẫu chất lỏng tốt, thậm chí thông qua nội soi phế quản để làm rửa phế泡 (BAL) và sử dụng cọ bảo vệ (PSB) để thu thập dịch tiết đường thở không bị nhiễm bẩn để kiểm tra, và phát triển các kỹ thuật giám sát đặc hiệu cao hơn, cung cấp cơ sở cho chẩn đoán và điều trị lâm sàng. Sau khi bắt đầu điều trị dựa trên kinh nghiệm với kháng sinh, một khi đã có dữ liệu chẩn đoán bệnh lý, nên điều chỉnh kế hoạch điều trị dựa trên đó. Trong suốt quá trình điều trị, cũng nên thực hiện giám sát vi sinh học để hiểu về sự thay đổi của vi khuẩn trong quá trình tiến triển của bệnh tình và khả năng xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc. Nếu vẫn chưa nhận được kết quả chẩn đoán bệnh lý, vẫn cần thường xuyên tổng hợp tài liệu lâm sàng, đánh giá lại và điều chỉnh kế hoạch điều trị.

　　Việc chọn kháng sinh và thiết kế kế hoạch điều trị cần xem xét mức độ nghiêm trọng của bệnh tình, tình trạng miễn dịch của cơ thể, các bệnh lý cơ bản của phổi hoặc toàn thân, và các kiến thức về dược lý như hiệu quả dược lý, độc tính và dược động học.

　　1、Điều trị dựa trên kinh nghiệm:Trong trường hợp thiếu tài liệu bệnh lý và lâm sàng xác định, nên chọn sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị dựa trên kinh nghiệm. Hiện nay, viêm phổi do nhập viện phổ biến nhất là nhiễm khuẩn Gram âm. Do đó, nên ưu tiên chọn kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn Gram âm, và dựa trên tình trạng bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan, đánh giá tổng hợp để xem xét điều trị đơn độc hoặc kết hợp. Ví dụ, đối với bệnh nhân hôn mê, chấn thương đầu, nhiễm virus cúm gần đây, bệnh đái tháo đường, suy thận, v.v. bị NP, có nhiều khả năng nhiễm Staphylococcus aureus. Những bệnh nhân dài ngày ở ICU, dài ngày sử dụng corticosteroid, sử dụng kháng sinh sớm, bệnh phì đại phế quản, thiếu tế bào bạch cầu và AIDS muộn thường gặp Pseudomonas aeruginosa. Còn đối với những trường hợp sau phẫu thuật bụng hoặc có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do hít phải, nên xem xét nhiễm trùng vi khuẩn kỵ khí.

　　（1）轻、中度医院获得性肺炎：常见病原为肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等，可以选择第二代、第三代头孢菌素类（不必包括具有抗假单胞菌活性者），如头孢呋辛（Cefuroxime），头孢噻肟（Cefotaxime），头孢曲松（Ceftriaxone）和头孢地嗪（Cefodizime），或β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/青霉素烷胺（Ampicillin/sulbactam）或（coamoxilline），对青霉素过敏者选用氟喹诺酮类，如氧氟沙星（Ofloxacin），环丙沙星（Cyrofloxacin）和左氧氟沙星（Levofloxacin），及其他新喹诺酮类以及单胺类，如氨曲南（Azotreonam）等。

　　由于患者往往已经使用过抗菌药物治疗，耐药菌发生率高，部分病原菌呈现多种耐药性，因此多考虑联合治疗方案，如氨基青霉素（Aminopenicillin）加氟氯西林（Flucloxacillin）或萘夫西林（Nafcillin），又如第二代、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类。氨基糖苷类抗菌谱广，杀菌作用迅速，并有很好的协同作用，但呼吸道分泌物和肺组织渗透性差，且疗效/毒性较低，用药安全性差，因此其临床应用价值存在不同意见。喹诺酮类抗生素近年来有很多发展，对革兰氏阴性杆菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三代、第四代喹诺酮类如司氟沙星（司帕沙星）具有革兰氏阴性杆菌、非典型致病菌和部分厌氧菌的杀菌作用。

　　（2）重症医院获得性肺炎：患者病情严重，表现为双肺广泛炎症，伴有持续低氧血症和多器官功能衰竭，长期住院或使用机械通气治疗以及曾使用多种广谱抗生素者。除了上述（轻、中度肺炎）所见致病菌外，更常见铜绿假单胞菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），不动杆菌，肠杆菌属细菌和厌氧菌等。可以选择氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下药物之一：

　　① Các chất ức chế men β-lactam kháng Pseudomonas, như cefotetan (Ceftazidime), cefoperazone (Cefoperazone), piperacillin (Piperacillin), ticarcillin (Ticarcillin) v.v.

　　② Các chất ức chế men β-lactam kháng phổ rộng/Chất ức chế men β-lactam, như sulbactam (ampicillin/Sulbactam natrium), ticarcillin/Potassium clavulanate, cefoperazone/Sulbactam natrium (Cefoperazone/Sulbactam), piperacillin/Trazobatan (piperacillin/Hezobatan) v.v.

　　③ Các chất carbonapenem, như imipenem/Sitsasta natrium và meropenem (meropenem). 估计 có thể nhiễm trùng Staphylococcus aureus liên kết sử dụng vancomycin (Vancomycin). 估计 có thể nhiễm trùng nấm liên kết sử dụng thuốc chống nấm.

　　2, điều trị nhiễm trùng nguyên nhân vi sinh vật

　　（1）Staphylococcus aureus (MSSA): chọn đầu tiên oxacillin và cloxacillin dùng riêng hoặc kết hợp với rifampicin, gentamicin; thứ hai cefazolin và cefuroxime, clindamycin, sulfa metrizole phức hợp, fluoroquinolone. MRSA chọn (vancomycin de-amin) dùng riêng hoặc kết hợp với rifampicin hoặc netilmicin; thứ hai chọn fluoroquinolone, carbapenem hoặc teicoplanin (phải qua thử nghiệm độ nhạy thuốc ngoài thể chất).

　　（2）Gia đình vi khuẩn Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter v.v.): chọn đầu tiên cephalosporin thế hệ thứ hai và thứ ba kết hợp với aminoglycoside (tham khảo thử nghiệm độ nhạy thuốc có thể dùng riêng); thứ hai có thể chọn fluoroquinolone, aztreonam, imipenem, men β-lactam./Chất ức chế men β-lactam.

　　（3）Vi khuẩn Haemophilus influenzae: chọn đầu tiên cephalosporin thế hệ thứ hai và thứ ba, mới đại vòng, sulfa metrizole phức hợp, fluoroquinolone. Thứ hai có thể chọn men β-lactam./Chất ức chế men β-lactam (ampicillin)/Sulbactam natrium, amoxicillin/Potassium clavulanate).

　　（4）Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa: chọn đầu tiên aminoglycoside, kháng men β-lactam giả单胞菌 (ví dụ piperacillin)/Trazobactam natrium, ticarcillin/Potassium clavulanate, mezlocillin, cefotetan, cefoperazone/Sulbactam natrium v.v.) và fluoroquinolone;其次是 aminoglycoside kết hợp với aztreonam, imipenem.

　　（5）Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa: chọn đầu tiên imipenem hoặc kết hợp với fluoroquinolone cùng amikacin hoặc cefotetan, cefoperazone./Sulbactam natrium.

　　（6）Vi khuẩn legionella: chọn đầu tiên erythromycin hoặc kết hợp với rifampicin, ciprofloxacin, levofloxacin;其次是 mới đại vòng, rifampicin kết hợp với multicycline, ofloxacin.

　　（7）Vi khuẩn kỵ khí: chọn đầu tiên penicillin kết hợp với metronidazole, clindamycin, men β-lactam./Chất ức chế men β-lactam;其次是替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

　　（8）Nấm: Chọn đầu tiên là Fluconazole, nấm men (Cryptococcus neoformans), nấm men dạng nấm (Leishmania) và hầu hết các loài nấm men (Candida) và nấm men dạng nấm (Candida) đều nhạy cảm với Fluconazole. Amphotericin B có phổ kháng sinh rộng nhất, hoạt tính mạnh nhất, nhưng tác dụng phụ nghiêm trọng, khi nhiễm trùng nghiêm trọng hoặc các thuốc trên không hiệu quả có thể chọn.5-Fluconazole (nấm men, Cryptococcus); Miconazole (nấm mọc mầm).

　　Trong quá trình điều trị kháng sinh, nên theo dõi chặt chẽ sự thay đổi của tình trạng bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách kết hợp tài liệu lâm sàng, X-quang và tài liệu vi sinh học. Thường thì trong quá trình điều trị kháng sinh hiệu quả,72h, tình trạng lâm sàng bắt đầu cải thiện; trong khi đó, sự cải thiện của X-quang ngực thường chậm hơn so với các triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là những người có bệnh lý phổi cơ bản như viêm phế quản mạn tính. Đồng thời cần chú ý theo dõi xem vi khuẩn có bị loại bỏ hay xuất hiện vi khuẩn gây bệnh mới.3ngày điều trị không hiệu quả, nên xem xét các yếu tố sau: ① Chẩn đoán không đáng tin cậy: Nguyên nhân không phải là nhiễm trùng, như hội chứng suy hô hấp cấp tính, cục máu đông phổi, phù phổi等; Đánh giá nguyên nhân gây bệnh sai; ② Khó khăn trong việc loại bỏ病原体: Xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc, đặc biệt là vi khuẩn kháng nhiều thuốc, nồng độ thuốc đường thở thấp (do yếu tố thuốc hoặc giải phẫu); Phân bố nhiễm trùng ngoài phổi, như mủ màng phổi; Nguồn ô nhiễm liên quan đến máy thở tiếp tục tồn tại; Hệ thống miễn dịch của vật chủ bị tổn thương, như người cao tuổi, suy dinh dưỡng, bệnh lý cơ bản mạn tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; ③ Nhiễm trùng kép, đặc biệt là nhiễm nấm; ④ Tác dụng phụ của thuốc, hạn chế sử dụng thuốc.

　　Khi điều trị không hiệu quả hoặc tình trạng bệnh thay đổi nhanh chóng, nên tích cực làm lại kiểm tra nguyên nhân gây bệnh, bao gồm việc sử dụng các biện pháp xâm lấn nếu cần thiết (m镜子 phế quản) lấy mẫu để xét nghiệm, và trong khi chờ kết quả kiểm tra thêm, nên đánh giá tổng hợp tài liệu lâm sàng, điều chỉnh kế hoạch điều trị.

　　3、Liệu trình：Liệu trình nên dựa trên tình trạng bệnh. Thường thì liệu trình là7～10ngày, nhưng đối với bệnh nhân viêm phổi đa叶 hoặc tổn thương phổi, tổ chức phổi bị hoại tử, hình thành hố, có bệnh cơ bản như suy dinh dưỡng, bệnh lý mạn tính như viêm phế quản mạn tính và bệnh lý miễn dịch và rối loạn chức năng miễn dịch, cũng như bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa, liệu trình có thể cần14～21ngày, để giảm nguy cơ tái phát.

　　II. Kết quả điều trị

　　Tỷ lệ mắc bệnh của bệnh này ở nước ngoài được báo cáo là 0.9％～3.8％. Trung Quốc là 0.5％～5.0％， chiếm tỷ lệ26％～42％. Là nguyên nhân hàng đầu của các nhiễm trùng bệnh viện. Tỷ lệ tử vong cao đến20％～50％.