重症院内感染性肺炎

　　一、発病原因

　　院内感染性肺炎は多くの病原微生物によって引き起こされますが、その中で細菌性感染が90％以上を占めます。病原菌の流行病学データを理解することは、治療の初期段階での抗生物質の経験的な選択に重要な価値があります。中国（1987～1988）の678病院の病原調査統計データによると、グラムネガティブ性細菌感染が57％を占め、グラムポジティブ性球菌が29％、厌氧菌が4％、真菌が7％、非特定が3％です。上海瑞金病院の呼吸器科の人工呼吸器肺炎患者の支气管肺泡灌洗液（BALF）の病原菌検出率は84.2％で、グラムネガティブ性細菌が66.5％（そのうち緑色連鎖菌が20.9％）を占め、グラムポジティブ性球菌が33.5％、単一菌種感染が63.3％、混合菌感染が36.7％でした。Barlettが報告したHAPの微生物学データは表1に示されています。

　　1、グラムネガティブ性細菌：グラムネガティブ性細菌は最も一般的な病原菌であり（50％～70％）、主に緑色連鎖菌が多く、重症监护室や機械呼吸器治療を受けている患者、免疫機能が抑制されている者や慢性閉塞性肺疾患などの基礎疾患を持つ者、抗生物質や糖質コルチコイドを使用している者に多く見られます。腸菌科のクレブシエラ属、腸菌、変形菌属、リンゴ酸菌属、サレラ属もよく見られます。その他の非発酵菌、非緑色連鎖菌/にんにく連鎖菌、悪臭連鎖菌、アモバクター、メロモナス黄菌も免疫抑制者に見られる院内感染性肺炎に見られます。

　　2、黄色ブドウ球菌：最も一般的なグラム陽性球菌感染（15％～30％）で、特に昏睡、外傷および創傷合併感染、特に最近のインフルエンザウイルス感染、糖尿病および腎不全患者に多く見られる。近年、メトシロリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染の報告が増加している。

　　3、厌氧菌：標本収集や培養技術の問題があるため、厌氧菌感染の発生率は報告がばらばらで、実際の発生率を正確に反映していない可能性がある。一般的な細菌には消化球菌属、消化連鎖球菌、破片菌属、プロバイオティクス属などがあり、特にグラム陰性細菌の混合感染が多い。

　　4、レウコプラナ菌：病室環境（空気、給水）や医療機器の汚染に見られ、クルセオ菌感染も見られる。地元での局所的な流行が報告されたことがある。

　　5、ウイルス：特に小児患者に多く、特に呼吸器合胞ウイルスが多い。免疫抑制や移植治療を受ける患者では、巨細胞ウイルスが多く、単純ヘルペスウイルスも時々見られる。

　　6、真菌：長期、大量に免疫抑制剤、糖質コルチコイドおよび抗生物質を投与される患者、例えば火傷患者、骨髄移植や他の臓器移植を受けた患者に多く見られる。一般的な病原菌はカビ、カビ菌、毛菌で、細菌感染と同時に見られることが多い。

　　7、結核分枝菌および非結核分枝菌：HIV感染やAIDS患者に多く見られ、他の免疫抑制患者にも見られるが、その発生率は

　　8、その他：一部のコミュニティ獲得性肺炎の病原菌、例えば肺炎球菌、インフルエンザハモリバクテリアが、時々病院獲得性肺炎患者に見られる。経口抗生物質を使用して選択的消化器系脱汚染（SDD）治療を行ったことがある場合、糞球菌感染が発生する可能性がある。さらにカーシフォン肺胞虫や弓形虫感染なども注目される。

　　病院での獲得性肺炎の病原菌の変化は注目に値する。Millerらは、20世紀80年代以降、特定の病原菌の発生率が増加していることを指摘している。例えば、緑色連鎖菌は12％から17％に、黄色ブドウ球菌は13％から17％に、腸菌科は9％から11％に、凝固酵素陰性黄色ブドウ球菌は1％から2％に、白色念珠菌は3％から5％に増加し、さらに様々な細菌は常用抗生物質に対する耐性の発生率も急速に増加している。また、特定の病原菌の発生率が低下していることも見られ、例えば大腸菌は9％から6％に、クレブシエラ属は11％から8％に、変形菌属は7％から3％に減少している。病原菌の流行病学調査は、抗生物質の研究とその治療および予防の戦略に関するマクロ調整にも重要な参考価値がある。

　　2. 発生源機構

　　病院獲得性肺炎の発生率が高い理由は、全身および呼吸道局所の免疫防御機能の損傷と、病原体が肺に侵入するための様々な環境や経路（吸入、血液による拡散など）が存在することに関連しています。病院獲得性肺炎の発病リスク要因には、老年、慢性肺疾患または他の基礎疾患、悪性腫瘍、免疫機能低下、昏睡、吸入、最近の呼吸器感染などが含まれます。また、長期入院、特にICUでの長期滞在、人工呼吸道と機械呼吸器治療、長期鼻留置胃管、胸部および腹部の手術、長期抗生物質治療、糖質コルチコイド、細胞毒性薬物および免疫抑制剤、H2受容体拮抗薬および制酸薬の使用などが影響を与えます。これらの要因は相互作用しています。

　　口咽部の分泌物が呼吸道に吸入されることは、病院獲得性肺炎の重要な発生源原因です。下呼吸道の防御能力は、鼻咽、気管-支气管などの局所的な呼吸道および全身の免疫防御機能に依存しています。健康な人では睡眠中に口咽部の分泌物が微量に吸入されますが、分泌物中の細菌の数は少なく、主に肺炎球菌、インフルエンザハモネラ菌、金色葡萄球菌、厌気菌などです。また、全身および呼吸道の免疫防御機能が完全であり、それによって侵入した細菌が効果的に排除され、下呼吸道が無菌の状態を保ちます。しかし、多くの入院患者で口咽部の定着菌が大量に増加し、吸入が容易になり、免疫防御機能が障害されます。結果として、大量の細菌が吸入され、全身および局所の免疫排除機能を超えることが多く、肺炎が発生します。

　　細菌粘附は上呼吸道定着菌の大量増殖の重要な発生源機構と考えられます。老年、喫煙、栄養不良、気管挿管などが気管上皮の損傷を引き起こし、局所的なIgAの生成が減少し、マクロファージが減少し、遊走が弱くなるなどの理由で、中性球のエラスターゼが表面のフィブリン結合タンパク質を除去し、細胞の粘附と定着を促進します。特に腸内グラムネガティブ細菌（EGNB）の定着が多く見られます。例えば、緑色連鎖菌が口咽部上皮細胞結合部位に直接接触し、粘附して定着します。認識障害や挿管（気管挿管、胃管）の患者では、嚥下や咳反射が弱まり、口や咽部などの分泌物が吸入されることが利されます。例えば、機械呼吸器治療を受けている患者では、一般の病院での獲得性肺炎よりも呼吸器肺炎の発生率が高いです。これは、鼻挿管や気管挿管などの呼吸道が鼻咽部の防御を回避し、咳反射や粘液嚢毛の清掃機能が弱まり、下呼吸道の防御機構を損傷するためです。下呼吸道の分泌物中、特に挿管の気袋周辺の汚染分泌物の蓄積が細菌の増殖に有利です。病室の環境や呼吸治療機器の消毒が厳しくない場合、特に気管切開の看護操作が無菌操作が厳しく行われない場合、病原菌の植え付けがさらに増加します。

　　胃肠道の定植菌は逆向定植を通じて、口咽部の定植菌の重要な源となります。健康人の胃液は酸性（pH1.0）で、胃腔内は無菌状態を保っています。しかし、老年者、栄養不良、飲酒者、特に抗酸剤やH2受容体拮抗剤を使用してストレス性潰瘍を予防する場合、胃のpH値が上昇し、胃内の定植菌が大量に増殖し、胃食道逆流を通じて咽頭に到達します。咽頭反射障害や意識障害、胃管や気管挿管を使用している患者では、さらに食道/胃内容物が大量に吸入されることがあります。さらに、胃肠道内の細菌が易位を通じて肺に到達することも考えられています。炎症、ショック、化学療法などの原因で腸壁に缺血性損傷が生じ、粘膜の完整性が損なわれ、腸内の細菌がリンパ節にbypassし、門脈系を通じて肺に到達することがあります。

　　さらに、霧化吸入器、湿化器、气管导管、吸引管、呼吸機の呼吸回路パイプ、ファイバー支气管鏡などの呼吸器治療設備が汚染されると、大量の細菌が直接肺に侵入する原因となります。また、長期留置の静脈导管、尿路导管、その他の导管は、血行播散を通じて肺に到達することができます。

　　臨床ではしばしば胸腔積液が并发します。

　　胸膜の内層と外層の間には潜在的な腔隙があり、胸膜腔と呼ばれます。正常状態では、胸膜腔の両胸膜間の幅は約10～20μmで、粘液を含み、体重1kgあたり約0.1～0.2mlです。通常無色で透明で、胸膜を滑らかにします。その分泌と再吸収はバランスが取れており、何らかの要因が分泌を増加させたり、再吸収を減少させたりすると、胸膜腔内の液体积まが発生し、胸腔積液が形成されます。

　　一般的症状は社区获得性肺炎と同じで、発熱、咳、痰、呼吸困難、胸痛などがあり、胸部の検査では変化部位に実変化の所見とロ音が見られますが、これらは入院後に現れるか、既存の呼吸器感染症の症状が悪化し、膿性痰が見られることがあります。しかし、時には既存の基礎疾患の症状に隠されて早期に発見されにくいことがあります。したがって、高リスク群に対しては注意を払い、一旦疑わしい症状が見られた場合は、迅速にさらなる検査を行う必要があります。

　　院内感染性肺炎の予後は悪く、死亡率が高いです。早期発見と積極的な治療に加えて、予防措置を講じ、発症を減少させることは非常に重要であり、広く注目されています。院内感染性肺炎の発症経路は外源性と内源性の二大類に分けられます。前者は病院や病室の環境要因、各種侵襲的および非侵襲的手術操作などに関連しており、後者は体の自己要因、例えば呼吸道や胃肠道の定植菌、基礎疾患や免疫状態などに関連しています。したがって、これらの段階を予防する必要があります。

　　1、外源性感染の予防：厳格な消毒隔離制度と無菌操作技術の適切な実施は鍵となります。教育と管理に注意を払う必要があります。医療従事者が患者に接触したり、各種操作を行う前に手を洗い、侵入性操作を行う際には消毒手套、マスク、隔離服を着用する必要があります。多剤耐性菌感染の肺炎患者に対しては、交叉感染を避けるために適切な隔離が必要です。病室の空気（層流室）や医療機器の消毒に注意し、特に霧化吸入装置、吸引装置、酸素療法装置などの呼吸治療機器の厳格な消毒を行う必要があります。

　　呼吸器肺炎の発症率は非常に高く、原発性疾患を積極的に治療し、早期に呼吸器を外すことを目指し、人工呼吸道の留置時間や機械的呼吸補助の時間をできるだけ短くすることで、発症率を顕著に低下させることができます。呼吸器治療中には、特に呼吸道の無菌操作に注意し、呼吸道を通しての分泌物の通過を確保することが重要です。呼吸器装置（バクテリアフィルタ）は吸入する空気中の菌の量を減少させ、排出される息が病室の環境を汚染しないようにします。

　　2、内源性感染の減少：口咽部和胃肠道定植菌吸入量は内源性感染の重要な経路です。良い看護措置は口咽部の分泌物や胃内容物の誤嚥を減少させることができます。例えば、体位を頻繁に変え、給食時には口の高い位置で与え、胸部の理学療法、口腔の看護、正しい気管挿管の看護と胃腸引流技術を適用し、長期卧床者には床を揺らして体位を転換し、呼吸道の分泌物の排出を促進することができます。重症な患者でストレス性潰瘍が発生する可能性がある場合、胃酸を抑制する製剤を使用して消化管出血を予防する必要があります。胃液のpH値が高くなるため、胃内に定植菌が大量に増殖し、誤嚥によって院内感染性肺炎の発生機会を増加させる可能性があります。したがって、硫糖铝などの胃粘膜保護剤の使用が推奨されます。硫糖铝、H2受容体拮抗薬（シミダチン）および胃酸抑制剤の使用に関する3つのメタ分析が行われました。硫糖铝を使用したグループの院内感染性肺炎の発症率は最も低く、胃酸抑制剤を使用したグループは最も高く、シミダチンを使用したグループは硫糖铝グループより高いが、プラセボグループと比較して院内感染性肺炎の発生率は増加しません。シミダチンは胃液のpH値を高めるが、胃液の容量を増加させないため、逆流や誤嚥の機会が少ない可能性があります。また、空腸造口を通じて腸内栄養治療を行い、鼻胃导管を設置しない場合、逆流の機会がさらに少なくなります。

　　口咽部や消化管に存在する潜在的病原菌を減少させるために予防的に抗生物質を使用する方法については、多くの議論があります。多くの研究では、呼吸器局所の抗生物質の使用、選択的消化管脱汚染、全身的な抗生物質の使用が肺炎の発生率を低下させる効果がないとし、耐性菌の出現や治療の困難化を招く可能性があるとして慎重に行うべきであるとされています。過去には、気管内滴下や吸入によりカンジロサチンやポリミクセンBなどの抗生物質を使用し、口咽部のグラムネガティブ菌の定植が減少しましたが、院内獲得性肺炎の発生率や治療率に改善は見られず、耐性菌の出現が関係している可能性があります。近年、選択的消化管脱汚染（SDD）に関する報告が多く、SDDの発生率が低いとされていますが、多くは非双盲ランダム化比較試験ではありません。経口でポリミクセン、トブラミン、カンジロサチンなどを使用し、消化管内で吸収されず高い薬物濃度を維持する方法が報告されていますが、一般的には受け入れられていません。外科手術の症例に対して選択的に適用されることが多く、まだ探索すべき方法として残されています。

　　3、免疫予防：栄養サポート、機体内環境のバランスを正すなどの総合的措置を講じ、院内獲得性肺炎の発生を減少させようとします。栄養不良は肺炎の発生を増加させる要因であり、栄養サポート治療は重要な地位を占めています。経腸栄養は小腸粘膜を刺激し、細菌異所性を防ぐ作用がありますが、方法には注意が必要です。例えば、鼻胃管経由での輸液が多すぎると胃内容物が逆流し吸入することがあります。特に仰卧位での長期留置の鼻胃管は鼻炎を引き起こす可能性があります。経空腸造口術を用いた腸栄養サポートは、逆流現象を避けることができます。

　　肺炎球菌ワクチンとインフルエンザウイルスワクチンは、特定の高リスク患者に対して選択的に適用できます。緑色連鎖菌免疫globulin、抗内毒素血清と免疫globulinなどの予防効果は限られています。免疫調節作用を持つ生物製剤、例えばIL-1受容体拮抗剤、腫瘍壊死因子（TNF）抗体、広範囲抗脂多糖抗体、環氧化物還元酵素阻害剤などについての研究が進んでいます。

　　一、血液検査：一般的には血液白血球計数が増加（>10×10^9/L）、中性白血球数が増加し、または核左移を伴うことがあります。白血球数が20×10^9/Lを超える場合や

　　二、血液ガス分析：病気の重症度を判断するため、病員が呼吸する空気条件下、動脈血酸素分圧（PaO2）が50mmHg、またはPaO2/FiO2

　　三、血液電解質および肝、腎機能検査など：病情を全体的に評価し、体内環境の乱れや多臓器機能障害の早期発見、適切な救命措置の迅速な実施には非常に重要な意味があります。

　　四、病原学検査：病原学検査は、院内獲得性肺炎の診断に重要な根拠を提供し、適切な抗生物質の使用に向けた治療の指導作用を果たします。通常、痰液標本を用いて検査が行われますが、痰液標本は上気道分泌物に汚染されやすく、そのため診断の感度と特異性が低いです。近年、標本の汚染を減らすための多くの検査方法が開発されています。これには、気管穿刺吸引、気管肺胞灌洗、保護性気管肺胞灌洗、保護性標本掃、胸壁穿刺吸引、気管鏡生検、胸腔鏡生検、開胸肺生検などが含まれます。

　　1、痰液：痰液標本を用いた病原学検査は、方法が簡単で傷害を与えず、経済的であるため、一般的に使用されていますが、痰液標本は上気道分泌物に汚染されやすく、そのため信頼性が低いです。多くの研究では、痰培養の結果が保護性掃取りや開胸肺生検の結果と一致しないことが発見されています。より満足な検査結果を得るために、痰標本を採取する前に患者に口を洗い、深部の痰を強く咳出させる必要があります。また、痰液標本に塗片を用いてグラム染色を行い、顕微鏡検査で筛选を行う必要があります。顕微鏡検査では、扁平上皮細胞が低倍視野で25個であるか、またはその比率が

　　2、防汚染技術による下気道分泌物の採取：現在、経織胞子性気管支鏡を用いて気管肺胞灌洗または保護性標本掃取りの防汚染措置が一般的に行われており、比較的満足な感度と特異性を得ています。瑞金病院呼吸器科では、院内獲得性肺炎患者に対して保護性標本掃（PSB）で標本を採取し細菌培養を行い、これと気管肺胞灌洗（BAL）で標本を取るか痰液標本の細菌学培養結果を比較しました。痰培養の陽性結果はその中で25％が病原菌であり、BAL培養の陽性結果はその中で71％が病原菌、PSB培養の結果はその中で81.2％が病原菌でした。BALとPSBの両方で標本を取ることで、標本が上気道寄生菌に汚染される機会を減らすことができました。PSBで標本を取ることで診断の特異性が高いですが、採取する標本量が少ないため診断の感度が低くなります。一方、BALで標本を取ることで範囲が広く、採取量も多く、そのため陽性率が高いです。定量培養法を用いて、菌落数が103CFU/ml以上を陽性診断基準として採用することで、満足な診断感度と特異性を得ることができます。524例の呼吸器肺炎のメタ分析によると、PSBで標本を採取し定量培養を行い、細菌数が103CFU/ml以上を陽性として診断した場合、感度は90％、特異性は94.5％に達しました。また、報告によると保護性（防汚染）気管肺胞灌洗法で標本を取ることで、感度は97％、特異性は92％に達しました。機械呼吸器治療を受けている患者に対しては、人工呼吸道（気管挿管）を通じて直接保護性気管肺胞灌洗を行うか、または防汚染のために先端に栓を設置した曲がりくねったカテーテルを用いて吸引採取を行い、細菌学検査を行うことができます。

　　経気管鏡灌洗や掃除採取は侵襲性検査であり、体に悪影響を及ぼす可能性があります。例えば、心臓不整、気管支収縮、低酸素血症、出血や発熱などが引き起こされます。したがって、適応症を厳しく管理し、検査操作を規範的に行い、厳重な監視と観察を行い、検査の相対禁忌症として：

　　（1）重篤な低酸素血症、純酸素（FIO2 1.0）吸入時の動脈血酸素分圧（PaO2）が75mmHg未満。

　　（2）重篤な気管支収縮。

　　（3）急性心筋虚血（急性心筋梗塞、不安定型狭心症）。

　　（4）重篤な低血圧、昇圧薬を使用する際の平均動脈圧

　　（5）頭蓋内圧の上昇。

　　（6）重篤な出血体質。

　　経气管穿刺吸引法（TTA）は20世紀70～80年代に使用されていましたが、偽陽性率が高く、特異性が低く、患者に不快を与え、出血や気胸などの合併症を引き起こしやすいため、現在はほとんど使用されていません。胸腔穿刺細胞診断は胸水を伴う患者に対して多く使用されていますが、胸腔鏡肺細胞診断や開胸肺細胞診断は診断の陽性率と特異性が高く、けがが大きいため、重篤な免疫抑制や機会性感染のリスクが高い患者に適用されます。肺組織の標本を取り、さらに検査を行い、カールス肺胞子虫、巨細胞ウイルス、カビ感染などを行います。非感染性肺疾患の鑑別にも使用されます。

　　胸部X線検査および胸部CTスキャンは診断に大きな価値があります。肺の病変の発見、部位の特定、性質および重症度の判断に役立ちます。通常、肺の片状の浸潤影や間質性変化が見られ、空洞や胸水の合併などが見られます。胸部X線の所見は胸部の基礎疾患や撮影技術、条件の制約によって正確な判断に影響を与えることがあります。特に早期では、胸部CTスキャンが肺の病変の性質や胸水の合併状況をより明確に示すことができます。胸部X線の所見は他の非感染性の肺疾患（肺萎縮、肺出血、急性呼吸困難症候群、肺水腫、肺塞栓症、腫瘍など）によって引き起こされる可能性もあります。したがって、胸部X線の異常所見は特異的な原因診断ではありません。各種の臨床および検査資料を総合的に分析することが必要です。

　　肺炎患者の食事調整は、患者の回復、栄養素の補給および体の抗病力の向上を原則としています。一般的な原則は、高カロリー、高ビタミン、高タンパク質の消化しやすいまたは半流質の食事を摂取することです。発熱を伴う肺炎患者では特に、水分補給に注意が必要で、これにより体の水分の損失が補われ、細菌毒素の排泄および体温の低下に寄与します。肺炎は漢方薬「何氏宣肺方」で治療できます。煎じ込む方法で、肺の毒素を効果的に除去し、肺炎による胸痛、呼吸困難などの症状を改善します。

　　一、治療

　　獲得性肺炎の病状は複雑で急速に変化し、死亡率は25％～60％に達します。緑膿菌肺炎の死亡率は70％～80％に達することがあります。早期の効果的な抗生物質治療は鍵となります。瑞金病院の患者群の死亡率は40％で、そのうち呼吸不全が8例、循環不全が3例、多臓器機能不全が5例、肺癌が4例、感染が未制御が3例です。したがって、肺炎の治療と同時に心臓や肺機能不全、電解質異常、酸塩基平衡異常、多臓器機能不全などの並行する合併症、および同時に存在するさまざまな基礎病変を包括的に治療することが重要です。

　　獲得性肺炎の根本的な治療は、適切な効果のある抗生物質を選択することです。病原学診断の重要性を強調し、対症療法の選択に役立てることが適しています。モニタリング技術の理由から、病原菌を即座に特定することは難しい場合が多いです。したがって、早期治療は多くの場合、経験的治療に属しますが、経験的治療も一定程度では地域や病院の流行病学資料に基づき、病状を評価し、盲目性や任意性を避けることが重要です。したがって、臨床医と実験室スタッフは密接に協力し、特異的な病原学診断を達成することが重要です。例えば、良い痰液標本を取得し、気管支肺泡灌洗（BAL）や保護性標本掃除（PSB）を通じて汚染を受けない呼吸器分泌物を検査し、より特異性の高い新しいモニタリング技術を開発し、臨床治療に基礎を提供することが重要です。経験的治療として抗生物質を適用した後、病原学診断資料が取得された場合、これに基づいて治療計画を調整することが適しています。また、治療全体の間も、細菌学のモニタリングを随時行い、病状の変化過程での細菌群の変化や耐性菌の発生可能性を把握することが重要です。病原学診断結果がまだ得られない場合でも、随時臨床資料を総合的に再評価し、治療計画を調整することが必要です。

　　抗生物質の選択や治療計画の設計には、病状の重症度、免疫状態、肺や全身の基礎病変、薬効学、毒理学、薬代動力学などの薬理学の知識を考慮する必要があります。

　　1、経験的治療：確定的病原学や臨床資料が不足している場合、広範囲の抗生物質を使用した経験的な治療を選択することが適しています。現在の病院で見られる獲得性肺炎は、酸素を必要とするグラムネガティブ菌の感染が最も多く見られます。したがって、グラムネガティブ菌に対して殺菌作用がある抗生物質をまず選択し、病状や関連するリスク要因を総合的に判断し、単独または併用療法を考慮することが適しています。例えば、昏睡、頭部外傷、最近のインフルエンザウイルス感染、糖尿病、腎不全などの患者がNPを発症した場合、黄色ブドウ球菌感染の機会が多いです。長期間ICUに入院し、長期間にわたって糖質コルチコイドを使用し、初期の抗生物質治療、支氣管拡張症、白血球減少、後期のAIDS患者では緑膿菌が多く見られます。腹部手術後や吸入性因子が考えられる場合、アナエロビクス感染を考慮する必要があります。

　　（1）軽、中程度の医院获得性肺炎：一般的な病原体はエンテロバクテリウム科細菌、インフルエンザハイパーレクタ菌、肺炎球菌、メトシクリンに感受性のある黄色ブドウ球菌（MSSA）などであり、第二、三代セファロスポリンを含むものを除いて選択できる。例えば、セファフレキシム（Cefuroxime）、セファタキシム（Cefotaxime）、セファトリアキソン（Ceftriaxone）およびセファドイズミン（Cefodizime）などであり、またはベータリパシズム系およびベータリパシズム阻害剤、例えばアンピシリン/スルバクタム（Ampicillin/sulbactum）または（コアモキシリン）、ペニシリンに過敏性のある場合は、フロキソニン系、例えばオフロキサシン（Ofloxacin）、シプロフロキサシン（Cyrofloxacin）およびレボフロキサシン（Levofloxacin）、その他の新しいクオノロン系およびモノアミン系、例えばアゾトレオナム（Azotreonam）などを選択する。

　　患者は通常抗生物質治療を経験しているため、耐性菌の発症率が高く、一部の病原菌は複数の耐性を示すため、複数の治療法を組み合わせた治療を多く考慮する。例えば、アミノペニシリン（Aminopenicillin）とフロクロキサシン（Flucloxacillin）またはナファキサシン（Nafcillin）を組み合わせる場合や、第二、三代セファロスポリンとアミノ糖苷系またはフロキソニン系を組み合わせる場合などである。アミノ糖苷系は抗菌スペクトルが広く、殺菌作用が速く、優れた協同作用があるが、呼吸分泌液および肺組織への透過性が低く、効果/毒性比が低いため、安全性が低く、その臨床的価値について異なる意見がある。クオノロン系抗生物質は近年多くの進歩があり、グラムネガティブ菌感染に効果があるが、レボフロキサシン、および第三、第四世代クオノロン系（スパラフロキサシンなど）はグラムネガティブ菌、非典型性病原菌および一部の厌気菌の殺菌作用を持つ。

　　（2）重度医院获得性肺炎：患者の状態が重篤であり、両肺に広範囲の炎症が見られ、持続的な低酸素血症および多臓器不全が伴い、長期の入院または機械的呼吸療法および多種の広範囲抗生物質の使用経験がある。軽、中程度の肺炎で見られる病原菌に加えて、より一般的には铜绿假单胞菌、耐メトシクリン黄色ブドウ球菌（MRSA）、ブドウ球菌属、細菌および厌気菌などが見られる。以下のいずれかの薬剤と、フロキソニン系またはアミノ糖苷系を組み合わせて選択することができる：

　　①抗緑色連鎖菌ベタラクタマサイズ、例えばセファタジン（Ceftazidime）、セファペラゾン（Cefoperazone）、ペラシリン（Piperacillin）、テトラシリン（Ticarcillin）など。

　　②広範囲βラクタマサイズ/βラクタマサイズ阻害剤、例えばスルタシリン（アンピシリン/サルバタムナ）、テトラシリン/クラビ酸カリウム、セファペラゾン/サルバタムナ（セファペラゾン/サルバタムナ）、ペラシリン/トリバルタム（ペラシリン/タゾバタム）など。

　　③カーボペネム系、例えばイミペナム/シスチアミンナトリウムとメロペナム（メロシリン）。金色葡萄球菌感染の可能性がある場合は、万古霉素（Vancomycin）を組み合わせます。真菌感染の可能性がある場合は、抗真菌薬を組み合わせます。

　　2、病原微生物に対する治療

　　（1）金葡菌（MSSA）：まずフェニシリンとクロルフェニシリンを単独またはリファンピシン、シクロマイシンを組み合わせる；次にセファゾリン、セファゾキシン、クラリンドマイシン、コメルクスメトロナゾール、フロキサシン系を選択します。MRSAは（デメタ）万古霉素を単独またはリファンピシンまたはネ替ミスチンを組み合わせる；次に（体外薬敏試験が必要）フロキサシン系、カーボペネム系またはテコラミンを選択します。

　　（2）エンテロバクタリウム科（大腸菌、クラブバクター、変形菌、エンテロバクター属など）：まず第二、三代セファロスポリンとアミノ糖苷系を組み合わせる（薬敏試験の参考で単独使用も可）；次にフロキサシン系、アミクロサン、イミペナム、ベタラクタマサイズ/ベタラクタマサイズ阻害剤を選択できます。

　　（3）インフルエンザ・ハイパーノバクター：まず第二、三代セファロスポリン、新大環内酯系、コメルクスメトロナゾール、フロキサシン系を選択します；次にベタラクタマサイズ/ベタラクタマサイズ阻害剤（アンピシリン/サルバタムナ、アモキシシリン/クラビ酸カリウム）を選択できます。

　　（4）緑色連鎖菌：まずアミノ糖苷系、抗緑色連鎖菌ベタラクタマサイズ（例えばペラシリン/トリバルタムナ、テトラシリン/クラビ酸カリウム、メロシリン、セファタジン、セファペラゾン/サルバタムナなど）およびフロキサシン系を選択します；次にアミノ糖苷系とアミクロサン、イミペナムを選択できます。

　　（5）アモバクター：まずイミペナムまたはフロキサシン系とアミカシンまたはセファタジン、セファペラゾン/サルバタムナを選択します。

　　（6）レンゲ球菌：まずエリスロマイシンまたはリファンピシン、シプロフロキサシン、レボフロキサシンを組み合わせる；次に新大環内酯とリファンピシン、多四環素とリファンピシン、オフロキサシンを選択できます。

　　（7）厌氧菌：まずペニシリンとメトトレキサート、クラリンドマイシン、ベタラクタマサイズ/ベタラクタマサイズ阻害剤を組み合わせる；次にテトロキサゾール、アンピシリン、アモキシシリン、セファレキシンを選択できます。

　　（8）真菌：フコナゾールが第一選択です。酵母菌（新型隐球菌）、酵母様菌（念珠菌属）、組織胞質菌はほとんどフコナゾールに感受性があります。アムフォテリシンBは抗菌スペクトルが最も広く、活性が最も強いですが、副作用が重いため、感染が深刻でまたは上記の薬物が効果がない場合に選択することができます。代替：5-フロルシジン（念珠菌、隐球菌）；イミコナゾール（芽生菌）。

　　抗生物質治療中は、病状の変化を厳しく観察し、臨床的、X線的、細菌学的な資料を総合して効果を評価します。通常、効果的な抗生物質を72時間以内に投与すると、臨床状況が始めて改善します；しかし、胸部X線の吸収が改善するのは、特に慢性閉塞性肺疾患などの基礎的な肺疾患がある場合、临床症状に比べて遅くなることが多いです。同時に、病原菌が消失しているか、新しい病原菌が発生しているかのフォローアップが必要です。3日以上の治療が効果がない場合、以下の要因を考慮する必要があります：①診断が信頼できない：感染性以外の原因、例えば急性呼吸窮迫症候群、肺塞栓症、肺水腫など；病原学評価の誤り；②病原体の排除が難しい：耐性菌属、特に多重耐性菌、呼吸器の薬物濃度が不足している（薬物や解剖学的要因）；感染が肺外に拡散している、例えば膿胸；呼吸機に関連する汚染源が持続的に存在している；宿主の免疫防御機構が損傷している、例えば高齢者、栄養失調、慢性の基礎疾患、免疫抑制剤の使用など；③二次感染、特に真菌感染；④薬物の副作用、薬物の使用が制限されています。

　　治療が効果がなく、病状が急速に悪化する場合、病原学検査を積極的に繰り返し行い、必要に応じて侵襲的な手段（繊維性気管支鏡）で標本を取って検査を行い、さらなる検査結果を待つ間に臨床資料を総合評価し、治療計画を調整します。

　　3、治療期間：治療期間は病状に応じて決定されます。通常、治療期間は7～10日ですが、多肺葉肺炎や肺組織の壊死、空洞形成、栄養失調や慢性閉塞性肺疾患などの基礎疾患や免疫疾患および免疫機能障害、緑膿菌属感染者などの場合、治療期間は14～21日まで延びることがあります。これにより、再発の可能性を減らすことができます。

　　2、予後

　　この病気の発病率は、国外では0.9％～3.8％、中国では0.5％～5.0％で、全院感染の26％～42％を占め、さまざまな院内感染の首位です。死亡率は20％～50％に達します。