重症院内获得性肺炎

　　1. Причины развития

　　Больничная пневмония может быть вызвана многими патогенными микроорганизмами, среди которых бактериальные инфекции занимают90%以上. Знание эпидемиологических данных патогенных микроорганизмов имеет важное значение для выбора антимикробных препаратов на начальном этапе лечения.1987～1988）678В статистике исследований патогенов в больницах, грамотрицательные杆菌 занимают57％, грамположительные球菌 занимают29％, анаэробные бактерии4％, грибы7％, неопределенно3％. В отделении пульмонологии больницы Рэкинг в Шанхае уровень обнаружения патогенных микроорганизмов в бронхоальвеолярной промывке (BALF) у пациентов с пневмонией, вызванной механической вентиляцией, составляет84.2％, грамотрицательные杆菌 занимают66.5％ (в том числе Pseudomonas aeruginosa составляет20.9％), грамположительные球菌 занимают33.5％, инфицирование одним штаммом63.3％, смешанные инфекции36.7％. Barlett сообщил о микробиологических данных HAP в таблице1。

　　1Бактерии грамотрицательные:Грамотрицательные杆菌 являются наиболее распространенными патогенными микроорганизмами (50％～70% ),主要为铜绿假单胞菌，多发生于重症监护室和接受机械通气治疗的患者，以及有免疫功能抑制或慢性阻塞性肺病等基础疾病者，先期用抗生素及糖皮质激素者。肠杆科如克雷伯白菌属，肠杆菌，变形杆菌属，枸橼酸杆菌属，沙雷菌属亦常见。其他非发酵菌，如非铜绿假单胞菌/Pseudomonas alli, Pseudomonas putida, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa также встречаются у пациентов с иммуносупрессией, развивающихся в больничных пневмониях.

　　2Бактерии金黄色ного стафилококка:Это самая частая грамположительная球菌ная инфекция (15％～30% ), особенно часто встречается у пациентов в коме, с травмами и инфицированными ранами, особенно у пациентов с近期ми инфекциями вируса гриппа, диабетом и почечной недостаточностью. В последние годы сообщается о日益增多 инфицирований устойчивыми к метициллину золотистыми стафилококками (MRSA).

　　3Анаэробные бактерии:Из-за проблем с сбором образцов и методами культивирования. Частота инфицирования анаэробными бактериями варьируется в сообщениях, и возможно, что это действительно отражает точную заболеваемость.

　　4Бактерии legionellae:Могут быть обнаружены в условиях病房环境 (воздух, водоснабжение) и на医疗器械污染, также встречаются у пациентов, которые использовали кортикостероиды, и были报道过地方性 местные эпидемии.

　　5Вирусы:Часто встречается у пациентов детского возраста, особенно часто встречается респираторный синцитиальный вирус. У пациентов с иммуносупрессией и перенесших трансплантацию часто встречается цитомегаловирус, а также偶尔 встречается вирус простого герпеса.

　　6Грибки:Часто встречается у пациентов, длительно и в больших количествах использующих иммуносупрессоры, глюкокортикоиды и антибиотики, таких как пациент с ожогами, трансплантация костного мозга или других органов. Частые патогенные микроорганизмы - грибы, плесень и нити, часто комбинируются с бактериальными инфекциями.

　　7Туберкулезный и не туберкулезный микобактерии:Часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, также встречается у других пациентов с иммуносупрессией, хотя их заболеваемость

　　8Другое:Некоторые комьюнити-приобретенные пневмонии, такие как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, в редких случаях наблюдаются у пациентов с госпитальной пневмонией. Пациенты, которые ранее получали местное лечение антибиотиками в желудочно-кишечном тракте для селективной дезинфекции кишечника (SDD), могут развить энтерококковую инфекцию. Кроме того, также привлекают внимание такие инфекции, как Pneumocystis carinii и Toxoplasma gondii.

　　Госпитальная пневмокинетика заслуживает внимания, Miller et al. указывают, что с20世纪80年代以来，某些病原菌的发生率有所增高，例如铜绿假单胞菌由12%增至17%,金黄色葡萄球菌 от13%增至17%, энтеробактерии от9%增至11%, золотистый стафилококк от1%增至2%, Candida albicans от3%增至5%, и резистентность различных бактерий к常用抗生素 также быстро растет. Кроме того, также наблюдается снижение заболеваемости некоторыми патогенными микроорганизмами, например, Escherichia coli от9%降至6%，克雷伯菌属由11%降至8%，变形杆菌属由7%降至3%病原菌的流行病学调查对宏观调控抗菌药物的研究和防治应用策略亦具有重要参考价值。

　　Второй: патогенез

　　Высокая заболеваемость госпитальной пневмонией может быть связана с двумя сторонними факторами, это повреждение системной и местной защиты дыхательных путей и наличие множества условий и путей, способствующих проникновению патогенов в легкие, включая аспирацию и гематогенное распространение и т.д. Факторы риска развития госпитальной пневмонии включают: пожилой возраст, хронические легочные заболевания или другие хронические заболевания, злокачественные новообразования, ослабление иммунитета, кома, аспирация, недавние инфекции верхних дыхательных путей и т.д., а также длительное пребывание в больнице, особенно длительное пребывание в реанимационном отделении, искусственные дыхательные пути и механическая вентиляция, длительное использование гастрального зонда через нос, хирургические вмешательства в области груди и живота, длительное лечение антибиотиками, глюкокортикоиды, цитотоксические препараты и иммуносупрессоры, H2Блокаторы рецепторов и антациды и т.д., эти факторы взаимодействуют друг с другом.

　　Аспирация секрета ротовой и носоглотки через дыхательные пути является важной причиной развития госпитальной пневмонии, способность защиты нижних дыхательных путей зависит от носоглотки и трахеи-Локальная и системная иммунная защита дыхательных путей и всего организма. У здоровых людей во время сна часто происходит минимальное вдыхание секрета ротовой и носоглотки, но количество бактерий в секретах少,主要为肺炎链球菌, гемофильная палочка,金黄色葡萄球菌 и анаэробные бактерии и т.д., и иммунная защита всего организма и дыхательных путей сохранена, поэтому они могут эффективно очищать проникающие бактерии, нижние дыхательные пути остаются стерильными. Но у многих пациентов в больнице количество колонизирующих бактерий в ротовой и носоглотке значительно увеличивается, легко вызывает аспирацию и дисфункцию иммунной защиты. В результате часто происходит большое количество аспирации бактерий, превышающее иммунную защиту всего организма и местную, поэтому возникает пневмония.

　　细菌黏附可能是上呼吸道定植菌大量增殖的重要发生机制。老年、吸烟、营养不良、气管插管等造成支气管上皮损伤，局部IgA产生减少，巨噬细胞减少和趋化减弱等原因，中性粒细胞弹性硬蛋白酶的作用清除表面纤维连结蛋白，促进细胞的黏附和定植尤其以肠道革兰阴性杆菌（EGNB）定植更为多见。例如铜绿假单胞菌直接接触口咽部上皮细胞结合部位而黏附并定植。意识障碍以及插管（气管插管、胃管）患者，吞咽和咳嗽反射减弱更有利于口、咽部等分泌物的吸入。例如接受机械通气治疗者呼吸机肺炎的发生率更高于一般医院获得性肺炎。因为鼻插管或气管插管等呼吸通道绕过了鼻咽部防御，并因咳嗽反射和黏液纤毛清除功能减弱损害了下呼吸道防御机制。呼吸道分泌物于下呼吸道，尤其插管气囊周围污染分泌物的潴留有利于细菌繁殖。如果病室环境和呼吸治疗器械消毒不够严格，尤其是气管切开护理操作未严格无菌操作进行，更造成致病菌的植入。

　　Бактерии могут стать важным механизмом для的大量增殖 верхних дыхательных путей. Пожилые люди, курящие, люди с недостаточным питанием, трахеальные трубки и т.д. вызывают повреждение эпителия бронхов, уменьшение локального IgA, уменьшение макрофагов и ослабление хемотаксиса, действие эластазы нейтрофилов для удаления поверхностного фибринного белка, способствует адгезии и колонизации клеток, особенно часто встречается колонизация кишечных грамотрицательных бактерий (ГНБ). Например, синегнойная палочка напрямую контактирует с местами связывания эпителиальных клеток ротовой полости и горла, адгезирует и колонизирует. Нарушения сознания и трубки (трахеальные трубки, желудочные трубки) ослабляют рефлексы глотания и кашля, что способствует всасыванию секреций в рот и горло. Например, у пациентов, получающих механическую вентиляцию, частота развития пневмонии на аппарате высокого давления выше, чем у пациентов с госпитальными пневмониями. Потому что носовые трубки или трахеальные трубки и т.д. вокруг дыхательных путей обходят носоглотку и, поскольку рефлексы кашля и функции удаления мокроты и ресничек ослаблены, это наносит ущерб механизму защиты нижних дыхательных путей. Секреты в нижних дыхательных путях, особенно вокруг баллона катетера, загрязненные секреции, способствуют размножению бактерий. Если окружающая среда в палате и дезинфекция респираторных терапевтических инструментов недостаточно строгие, особенно если не соблюдаются стерильные операции при трахеостомии, это может привести к внедрению патогенных микроорганизмов.10), в желудке поддерживается стерильное состояние. Пожилые люди, люди с недостаточным питанием, алкоголики, особенно те, кто принимает антациды и H2Активаторы рецепторов, как профилактика стрессовых язв, повышения pH в желудке, приводят к массовому размножению колонизирующих бактерий в желудке и их поступлению в горло через рефлюкс из желудка в пищевод, если у пациента есть нарушения рефлекса глотания, расстройства сознания и использование зондов и трахеальных трубок, это может еще больше нанести ущерб пищеводу/Массовое заглатывание содержимого желудка. Кроме того, также считается, что бактерии в желудочно-кишечном тракте могут достигать легких через дислокацию. Различные причины, такие как воспаление, шок, химиотерапия, вызывают ишемическое повреждение стенки кишечника, повреждение целостности слизистой оболочки, и бактерии в кишечнике достигают регионарных лимфатических узлов, проникают в портальную систему и достигают легких.

　　Кроме того, различные респираторные терапевтические устройства, такие как ингаляторы, увлажнители, трахеальные катетеры и аспирационные трубки, а также дыхательные回路 и фибробронхоскопы, могут быть загрязнены, что приводит к прямому проникновению большого количества бактерий в легкие. А длительное нахождение венозных катетеров, урологических катетеров и других катетеров может достигать легких через кровь.

　　Часто в клинической практике наблюдается скопление жидкости в плевральной полости.

　　Межполостная полость плевры и париетальная плевра содержат потенциальную полость, называемую плевральной полостью. В норме, ширина между двумя листками плевры в плевральной полости составляет около10～20μm, содержащий серозу, около 0. в каждом килограмме веса.1~0.2мл, обычно бесцветный, прозрачный, выполняет роль увлажнения плевры, его выделение и всасывание находятся в равновесии, любое фактор, вызывающее увеличение выделения и (или) уменьшение всасывания, вызывает скопление жидкости в плевральной полости, образуя плевральный экссудат.

　　Общие симптомы соответствуют社区-приобретенной пневмонии, то есть лихорадка, кашель, отхождение мокроты, одышка и боль в груди и т.д., при физикальном обследовании можно обнаружить изменения в部位 с признаками олигурии и хрипами, но они появляются после госпитализации, или возникают на основе原有 симптомов инфекций дыхательных путей, и появляются гнойные мокроты, но иногда они могут быть скрыты проявлениями базового заболевания и трудно обнаружить на ранней стадии, поэтому для групп высокого риска необходимо быть бдительными, и при возникновении подозрительных клинических симптомов необходимо проводить дальнейшие исследования.

　　Прогноз госпитальной пневмонии неблагоприятный, смертность высока, кроме раннего обнаружения и активного лечения, необходимо активно предпринимать профилактические меры, уменьшать заболеваемость, что引起了 общее внимание, и существует множество исследований. Патогенные пути развития госпитальной пневмонии делятся на две основные категории: экзогенные и эндогенные,前者 связан с факторами окружающей среды больницы, палаты, различных инвазивных и неинвазивных терапевтических манипуляций и т.д.,后者 связан с факторами自身 организма, такими как микроорганизмы, колонизирующие дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт, базовые заболевания и иммунный статус и т.д. Поэтому необходимо предпринять меры профилактики на этих этапах.

　　1Профилактика экзогенного инфицирования:Тщательная дезинфекция и изоляция, а также выполнение безоговорочного асептического технического обслуживания являются ключом, необходимо уделять внимание образованию и управлению. Медицинский персонал должен мыть руки перед контактом с пациентами и различными манипуляциями, надевать стерильные перчатки, маски и бахилы при различных инвазивных манипуляциях. Для пациентов с многoresистентными микроорганизмами, инфицированными пневмонией, необходимо провести соответствующую изоляцию, чтобы минимизировать交叉ное инфицирование. Внимание уделяется дезинфекции воздуха в палате (герметичному блоку) и медицинскому оборудованию, особенно строгой дезинфекции различных респираторных терапевтических устройств, таких как устройства для ингаляции аэрозолей, устройства для аспирации, устройства для оксигенотерапии и т.д.

　　Частота заболеваемости пневмонией на искусственной вентиляции легких очень высока, активное лечение первичного заболевания, стремление к раннему отключению от аппарата вентиляции легких, чтобы как можно скорее缩短 время нахождения искусственного дыхательного пути и время механической вентиляции, может значительно снизить частоту заболеваемости. В период лечения на искусственной вентиляции легких особенно важно уделять внимание асептическим мерам в дыхательных путях, поддерживать проходимость дыхательных путей. Устройства для искусственной вентиляции легких (фильтры) могут уменьшить количество бактерий, содержащихся в вдыхаемом воздухе, и избежать загрязнения病房 среды выдыхаемым воздухом.

　　2Уменьшение эндогенного инфицирования:Объем ингаляции колонизирующих микроорганизмов из ротовой полости и желудочно-кишечного тракта является важным путем эндогенного инфицирования, а хорошие меры ухода могут уменьшить возможность случайного проглатывания секрета ротовой полости и содержимого желудка, такие как частая смена положения тела, кормление в положении высокого рта, грудная терапия, уход за полостью рта, правильный уход за трахеальным катетером и техникой гастрального дренажа, для лежачих больных на длительное время можно использовать колеблющийся койку для поворота положения тела, чтобы способствовать выведению секрета дыхательных путей. Для пациентов с высокой степенью риска развития стресс-язвы, можно использовать антацидные препараты для предотвращения кровотечения из пищеварительного тракта, что может увеличить количество колонизирующих микроорганизмов в желудке из-за повышения значения pH желудочного сока, что увеличивает возможность случайного проглатывания и возникновения госпитальной пневмонии. Поэтому рекомендуется использовать гастропротекторные препараты, такие как сукральфат. Есть3Мета-анализ для сукралфата, H2Сравнение применения блокаторов рецепторов (симибитердин) и антацидов. У пациентов, получавших сукралфат, частота госпитальной пневмонии была самой низкой, у пациентов, получавших антациды, самая высокая, у пациентов, получавших симибитердин, хотя и выше, чем у пациентов, получавших сукралфат, но не увеличило частоту госпитальной пневмонии по сравнению с группой плацебо. Возможно, это связано с тем, что симибитердин хотя и увеличивает pH желудочного сока, но не увеличивает объем желудочного сока, поэтому риск рефлюкса и аспирации меньше. Кроме того, если использовать колостому для кишечного питания, а не устанавливать назогастральный зонд, риск рефлюкса еще меньше.

　　Методы профилактического применения антибиотиков для уменьшения риска потенциальных патогенных микроорганизмов в полости рта и ЖКТ вызывают споры. Многие исследования считают, что применение местных антибиотиков в дыхательных путях,选择性 деэндотоксикация ЖКТ, системное применение антибиотиков не всегда снижает частоту развития пневмонии и может привести к появлению резистентных штаммов, что会增加治疗的 сложность, поэтому следует быть осторожными. Ранее применялись ингаляция или инстилляция гентамицина или полимиксина B, хотя и уменьшилось количество грамотрицательных палочек в полости рта, но частота развития госпитальной пневмонии и уровень успешного лечения не улучшились, что может быть связано с появлением резистентных штаммов. В последние годы сообщалось о较多 исследованиях по выборочной деэндотоксикации ЖКТ (SDD), считая, что по сравнению с контрольной группой, частота SDD ниже, но большинство исследований не являются двойными слепыми рандомизированными контролируемыми исследованиями. Ранее часто применялись пероральные полимиксины, тобрамицин и гентамицин и другие препараты, которые не абсорбируются в ЖКТ и сохраняют высокую концентрацию в организме, такие как Proteus, Morganella, Pseudomonas и другие грамотрицательные бактерии, другие альтернативные препараты включают фторхинолоны и ванкомицин и т.д., но они не были широко приняты, могут быть избирательно применены в случаях хирургических операций, и все еще являются заслуживающими внимания методами для исследования.

　　3Иммунопрофилактика:Использование комплексных мер, таких как поддержка питания, коррекция дисбаланса внутренней среды организма, чтобы уменьшить риск развития госпитальной пневмонии. Недостаточность питания увеличивает риск развития пневмонии, лечение поддержанием питания играет важную роль. Пищеварение через кишечник стимулирует слизистую оболочку тонкого кишечника, предотвращает транслокацию бактерий, но应注意 методы. Например, метод назального кормления может вызвать рефлюкс содержимого желудка, если количество вводимой пищи будет слишком большим, особенно при длительном введении через назальный зонд в положении лежа на спине, что может вызвать ринит. Пищеварение через колостому может предотвратить рефлюкс.

　　Вакцины против пневмококка и вируса гриппа могут быть избирательно применены к некоторым пациентам с высоким риском. Препараты иммуноглобулина против пурпурной септицемии, сыворотки против эндотоксина и другие имеют ограниченный профилактический эффект. Идут исследования биологических препаратов с иммуностимулирующим действием, таких как IL-1Антиагонисты рецепторов, антитела к фактору некроза опухолей (TNF), полиспецифические антитела к липополисахаридам, ингибиторы циклооксигеназы и т.д.

　　Первый раздел: анализ крови:Часто увеличивается количество лейкоцитов в крови (>10×109/L), количество нейтрофилов увеличено, или伴随核左移, если количество лейкоцитов>20×109/L или

　　Второй раздел: анализ газов крови:помогает определить тяжесть состояния пациента, артериальное давление кислорода в крови (PaO2）50ммHg, или PaO2/FiO2

　　Третий раздел: исследование уровня электролитов в крови и функции печени и почек:Полное оценивание состояния пациента, своевременное выявление дисфункции внутреннего окружения и дисфункции множественных органов имеет важное значение для своевременного принятия соответствующих мер по спасению.

　　Четвертый раздел: патогенетическое исследование:Патогенетическое исследование предоставляет важные данные для диагностики госпитальной пневмонии, играет важную роль в рациональном выборе антибиотиков для лечения, обычно используется мокрота для исследования, но мокрота легко загрязняется секретом верхних дыхательных путей, поэтому чувствительность и специфичность диагностики низки, в последние годы начали развиваться методы, уменьшающие возможность загрязнения проб, такие как аспирация из трахеи, бронхоальвеолярная промывка, защитная бронхоальвеолярная промывка, защитная щетка, пункция через胸ную стенку, биопсия через бронхоскопию, биопсия через胸腔оскопию и биопсия легкого с помощью торакотомии.

　　1Мокрота:Взятие мокроты для病原ологического исследования, метод прост, безвреден, и экономичен, поэтому используется повсеместно, но мокрота легко загрязняется секретом верхних дыхательных путей, поэтому надежность низка, многие исследования показали, что результаты бактериального культивирования мокроты не соответствуют результатам защитной щетки и биопсии легкого, для получения удовлетворительных результатов исследования采集 мокроты перед этим следует嘱咐 пациенту предварительно прополоскать рот, затем сильно кашлять, чтобы вывести глубокую мокроту, и следует провести окрашивание мазков по Граму и микроскопическое исследование для筛选а, если микроскопическое исследование показывает кератинизированные эпителиальные клетки25шт./Микроскопическое увеличение, или соотношение

　　2Сбор выделений нижних дыхательных путей с использованием методов предотвращения загрязнения:В настоящее время наиболее широко используются меры по предотвращению загрязнения, такие как бронхоскопическая бронхоальвеолярная промывка или взятие проб с помощью защитной щетки для бронхоальвеолярной промывки, которые обеспечивают удовлетворительную чувствительность и специфичность, отделение пульмонологии Рижской больницы собирает пробы для бактериального культивирования у пациентов с госпитальной пневмонией с использованием защитной щетки (PSB) и сравнивает результаты с пробами, взятыми с помощью бронхоальвеолярной промывки (BAL) и мокроты, положительные результаты мокроты25％ являются патогенными микроорганизмами, положительные результаты культивирования BAL71％ являются патогенными микроорганизмами, результаты культивирования PSB81.2％ являются патогенными микроорганизмами, взятие проб BAL и PSB уменьшает возможность загрязнения проб патогенными микроорганизмами из верхних дыхательных путей, специфичность диагностики при взятии проб PSB высока, но из-за малого объема взятых проб чувствительность диагностики низка, а взятие проб BAL охватывает широкий спектр и объем взятых проб также велик, поэтому положительная частота высока, метод количественного культивирования, с учетом числа колônий103CFU/ML в качестве критерия положительного диагноза, можно получить удовлетворительную чувствительность и специфичность диагностики, по группе524Анализ мета-данных по пневмонии на искусственной вентиляции легких, использование PSB для взятия проб для количественного культивирования, с числом бактерий>103CFU/ML в качестве положительного, чувствительность диагностики достигает90％，而特异性达94.5％，另据报道采用保护性（防污染）支气管肺泡灌洗法取标本，诊断敏感性达97％，特异性达92％，对于接受机械通气治疗的患者，则可以通过人工气道（气管插管）直接进行保护性支气管肺泡灌洗或经导管如顶端置栓防污染的弯曲导管吸引取标本作细菌学检查。

　　经纤支镜作灌洗或刷检取标本属侵袭性检查，对机体可能造成不良影响，例如引起心律失常，支气管痉挛，低氧血症，出血和发热等，因此应严格掌握适应证，规范检查操作，严密监护和观察，检查的相对禁忌证为：

　　（1）严重低氧血症吸纯氧（FIO21.0）时，动脉血氧分压（Pa02）低于75mmHg。

　　（2）严重支气管痉挛。

　　（3）急性心肌缺血（急性心肌梗死，不稳定性心绞痛）。

　　（4）严重低血压，用升压药时平均动脉压

　　（5）颅内压增高。

　　（6）严重出血体质。

　　经气管穿刺抽吸法（TTA）曾一度在20世纪70～80年代使用，但假阳性率高，特异性低，且引起病人不适，易引起出血和气胸等并发症，目前已很少采用，经胸腔穿刺活检更多用于伴胸腔积液的患者，而胸腔镜肺活检和开胸肺活检诊断阳性率和特异性均高，但创伤性较大，适用于严重免疫抑制，机会性感染的高危患者，取肺组织标本作进一步检查，包括卡氏肺孢子虫，巨细胞病毒和曲霉菌感染等，并用作鉴别非感染性肺病。

　　胸部X线检查以及胸部CT扫描对诊断有很大价值，可有助于发现肺部病变，确定部位，判断性质及严重程度，通常表现为肺部片状浸润影或间质性改变，并可能有空洞或合并胸腔积液等表现，胸部X线表现可能受胸部基础疾病的影响或受摄影技术，条件的限制而影响正确判断，尤其在早期，胸部CT扫描可能更清晰显示肺部病变性质及合并胸腔积液情况，胸部X线表现亦可能系其他非感染性肺部疾病所引起，如肺不张，肺出血，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肺栓塞，肿瘤等，因此胸部X线异常表现并非特异性病因诊断，而应该与各项临床及检查资料作综合分析。

　　肺炎患者的饮食调理应以病人的康复、营养物质的补充和增加机体的抗病能力为原则。总的原则是进食高热量、高维生素、高蛋白的易消化或半流质食物。对于伴有发热的肺炎患者更应注意多饮水，这样不仅可使机体水分的丢失得到补充，还有利于细菌毒素的排泄及降低体温。肺炎可以以中药‘何氏宣肺方’治疗，通过水煎内服的方式，有效的清除肺部毒素，改善肺炎引起的胸痛、呼吸困难等症状。

　　I. Лечение

　　Госпитальная пневмония имеет сложное течение, быстро evolves, смертность составляет25％～60%, а смертность от пневмонии Pseudomonas aeruginosa может достигать70％～80%, смертность в группе пациентов Ржаного госпиталя составляет40%, среди которых 0% умерли от дыхательной недостаточности8Пример. Сердечно-сосудистая недостаточность3Пример. Полиорганная недостаточность5Пример. Легочный рак4Пример. Инфекция не под контролем3Пример. Поэтому при лечении пневмонии необходимо одновременно лечить сердечно-легочную недостаточность, дисбаланс электролитов,失衡 и полиорганную недостаточность, а также другие базовые заболевания.

　　Основным методом лечения госпитальной пневмонии является своевременное и правильное использование эффективных антибиотиков. Следует подчеркивать важность патогенетической диагностики для выбора целенаправленных антибактериальных препаратов. Из-за причин мониторинга в большинстве случаев немедленно определить патогенный микроорганизм сложно, поэтому раннее лечение часто носит эмпирический характер. Однако эмпирическое лечение также в определенной степени основывается на эпидемиологической информации в данном регионе или в данном медицинском учреждении, а также на оценке состояния пациента, и следует尽量避免 необдуманность и произвол. Поэтому клиницисты и лабораторные работники должны тесно сотрудничать, стремясь получить специфическую патогенетическую диагностику. Например, следует стараться получить хорошие пробы мокроты, а также через бронхоскопию проводить бронхоальвеолярную промывку (BAL) и использовать защитные щеточки (PSB) для получения непорченных секреций дыхательных путей для исследования, а также развивать новые методы мониторинга с более высокой специфичностью, чтобы обеспечить клиническое лечение. После начала эмпирического применения антибиотиков, как только получены данные патогенетической диагностики, следует на их основе корректировать план лечения. В течение всего курса лечения также следует постоянно проводить мониторинг микрофлоры, чтобы понять изменения микрофлоры в процессе развития заболевания и возможность возникновения резистентных микроорганизмов. Если не удалось получить результаты патогенетической диагностики, то следует постоянно анализировать клинические данные, пересматривать и корректировать план лечения.

　　Выбор антибиотиков и разработка плана лечения должны учитывать тяжесть заболевания, состояние иммунитета пациента, базовые патологические изменения в легких или всего организма, фармакодинамику, фармакокинетику и другие фармакологические знания.

　　1Эмпирическое лечение:В условиях отсутствия определенной патогенетической и клинической информации рекомендуется выбирать полиспектральные антибиотики для эмпирического лечения. В настоящее время в больницах наиболее часто встречается инфицирование анаэробными грамотрицательными бактериями, поэтому в первую очередь рекомендуется выбирать антибиотики, обладающие杀菌ательным действием в отношении грамотрицательных бактерий, и на основе оценки состояния пациента и связанных с ним факторов риска, принимать решение о применении монотерапии или комбинированной терапии. Например, у пациентов с комой, травмой головы,近期流感вирусной инфекцией, диабетом, почечной недостаточностью и т.д., развившимся NP, нередки случаи инфицирования золотистым стафилококком. У пациентов, долгое время находящихся в отделении реанимации, длительно применяющих глюкокортикоиды, предварительно получавших антибиотики, страдающих бронхоэктазией, анемией и поздними стадиями СПИДа, часто встречается Pseudomonas aeruginosa. У пациентов с послеоперационными осложнениями или подозрением на аспирационную инфекцию следует учитывать возможность инфицирования анаэробными бактериями.

　　（1Легкая и средняя госпитальная пневмония: Чаще всего встречаются патогены из семейства энтеробактерий, гемофильная палочка, стрептококк пневмонии, метициллинчувствительный золотистый стафилококк (MSSA) и т.д., можно выбрать цефалоспорины второго и третьего поколения (не включая те, которые имеют активность против Pseudomonas aeruginosa), такие как цефуроксим (Cefuroxime), цефотаксим (Cefotaxime), цефтριаксон (Ceftriaxone) и цефодизим (Cefodizime), или бета-лактамазы./Ингибиторы бета-лактамаз, такие как амоксициллин/Ампициллин (Ampicillin/сульбактам) или (коамоксиллин), пациенты с аллергией на пенициллин выбирают фторхинолоны, такие как офлоксацин (Ofloxacin), ципロфлоксацин (Ciprofloxacin) и левофлоксацин (Levofloxacin), а также другие новые фторхинолоны и моноаминовые соединения, такие как азоттреонам (Azotreonam) и т.д.

　　Поскольку пациенты часто уже использовали антибактериальную терапию, частота возникновения резистентных бактерий высока, часть патогенных микроорганизмов呈 полирезистентность, поэтому часто рассматривается комбинированная терапевтическая схема, например, аминопенициллин (Aminopenicillin) в сочетании с флуороклаксациллином (Flucloxacillin) или нафциллином (Nafcillin), а также второе и третье поколения цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. Аминогликозиды имеют широкий спектр действия, быстро бактерицидны и обладают хорошим синергизмом, но их проникновение в секреты дыхательных путей и легочную ткань较差, и эффективность/Токсичность низкая, но безопасность применения лекарств较差，поэтому клиническая ценность применения вызывает разные мнения. Антибиотики из группы фторхинолонов в последние годы получили много развития, эффективны против грамотрицательных бактерий, но левофлоксацин, а также третье и четвертое поколения фторхинолонов, такие как сульфоксазон (супраксазон), обладают бактерицидным действием против грамотрицательных бактерий, атипичных патогенных микроорганизмов и части анаэробных микроорганизмов.

　　（2Тяжелая госпитальная пневмония:病情严重，表现为双肺广泛炎症，伴有持续低氧血症和多器官功能衰竭，长期住院或使用机械通气治疗以及曾使用多种广谱抗生素的患者。除了上述（轻、中度肺炎）所见致病菌外，更常见铜绿假单胞菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），不动杆菌，肠杆菌属细菌和厌氧菌等。可以选择氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下药物之一：

　　①Антипсевдомоназные бета-лактамазы, такие как цефтазидим (Ceftazidime), цефоперазон (Cefoperazone), пиперациллин (Piperacillin), тикarcillin (Ticarcillin) и т.д.

　　②Широкого спектра бета-лактамазы/Ингибиторы бета-лактамаз, такие как цефамандол (амоксициллин/Сульбактам натрия), тикarcillin/Клавулановая кислота, цефоперазон/Сульбактам натрия (Cefoperazone/Sulbactam), пиперациллин/Триазабактам (пиперациллин/Тазобактам) и т.д.

　　③Карбапенемы, такие как имипенем/Цефамандол натрия и мerope南站（меропенем）. Предполагается возможность инфекции стафилококков, следует комбинировать ванкомицин (ванкомицин). Предполагается возможность грибковой инфекции, следует комбинировать противогрибковые препараты.

　　2、антибактериальная терапия

　　（1金黄色葡萄球菌（MSSA）:首选苯唑西林和氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；其次头孢唑啉和头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。MRSA首选（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；其次选用（须经体外药敏试验）氟喹诺酮类、碳青霉烯类或替考拉宁。

　　（2Бактерии Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter и т.д.):首选第二代、第三代 цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами (можно использовать по результатам чувствительности к препаратам); в качестве альтернативы можно использовать фторхинолоны, амиксикам, имипенем, бета-лактамазы/Ингибиторы бета-лактамаз.

　　（3Гемофильная палочка:首选第二代、第三代 цефалоспорины, новые макролиды, комбинированные сульфаниламиды, фторхинолоны. В качестве альтернативы можно использовать бета-лактамазы/Ингибиторы бета-лактамаз (амоксициллин/Сульбактам натрия, амоксициллин/Клавулановая кислота).

　　（4Псевдомонасы:首选氨基糖苷ы, антимикробные бета-лактамы (например, пиперациллин/Триазабактам натрия, тикarcillin/Клавулановая кислота, мезлоциллин, цефтазидин, цефоперазон/Сульбактам натрия и т.д.) и фторхинолоны; в качестве альтернативы можно использовать аминогликозиды в сочетании с амиксикамом, имипенемом.

　　（5Анаэробные бактерии:首选亚胺培南或氟喹诺ны в сочетании с амикацином или цефтазидином, цефоперазоном/Сульбактам натрия.

　　（6Клостридии:首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星；其次可选用新大环内酯类联合利福平、多四环素联合利福平、氧氟沙星。

　　（7Анаэробные бактерии:首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β-лактамазы/Ингибиторы бета-лактамаз; в качестве альтернативы можно использовать тинидазол, амоксициллин, амоксициллин, цефокситин.

　　（8）真菌：首选氟康唑，酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞质菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌）。

　　抗菌治疗过程中应密切观察病情变化，综合临床、X线和细菌学资料评估疗效。通常在有效抗菌72h，临床情况开始好转；而胸部X线吸收好转则往往滞后于临床症状，尤其有慢性阻塞性肺病等基础肺部疾病者。同时需要注意随访病原菌是否消除，抑或出现新的致病菌。若经过3天以上的治疗无效，应考虑下述因素：①诊断不可靠：非感染性原因，如急性呼吸窘迫综合征，肺梗死，肺水肿等；病原学评估错误；②病原体清除困难：出现耐药菌属，尤其是多重耐药菌，呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）；感染的肺外扩散，如脓胸；呼吸机有关污染源持续存在；宿主免疫防御机制损害，如老年、营养不良、慢性基础疾病、免疫抑制剂的使用等；③二重感染，尤其真菌感染；④药物不良反应，用药受限。

　　治疗无效或病情迅速变化时，应积极重复作病原学检查，包括必要时采用侵袭性手段（纤维支气管镜）取标本作化验，并在等待进一步检查结果时对临床资料综合评估，调整治疗方案。

　　3、疗程：疗程应根据病情而定。通常疗程为7～10天，但对于多肺叶肺炎或肺组织坏死、空洞形成者，有营养不良及慢性阻塞性肺病等基础疾病和免疫疾病和免疫功能障碍者以及铜绿假单胞菌属感染者，疗程可能需要14～21天，以减少复发可能。

　　二、预后

　　该病的发病率国外报道为0.9％～3.8％，中国为0.5％～5.0％，占整个院内感染人数的26％～42％，是各种院内感染的首位。病死率高达20％～50％。