Schwere Krankenhauspneumonie

　　一、病因

　　Hospitalisierte Pneumonie kann durch verschiedene pathogene Mikroorganismen verursacht werden, von denen bakterielle Infektionen90％以上. Die Kenntnis der epidemiologischen Daten der Erreger ist von großer Bedeutung für die empirische Auswahl von Antibiotika in der frühen Behandlungsphase. China (1987～1988）678Die statistischen Daten der Krankenhausaufenthaltsursachenuntersuchung in der Klinik zeigen, dass die Infektionen durch gramnegative Bakterien57％, Grampositive Kokken29％, Anaerobier4％, Pilze7％, nicht bestimmt3％). Die Rate der pathogenen Bakterienfindung in der Bronchoalveolaren Lavageflüssigkeit (BALF) von Patienten mit Atemwegsinfektionen in der Pneumologie des Shanghai Ruijin Krankenhauses beträgt84.2％, Gramnegative Bakterien66.5％ (davon Pseudomonas aeruginosa20.9％), Grampositive Kokken33.5％, Einzelerregernachweis63.3％, Mischinfektion36.7％. Barlett hat die mikrobiologischen Daten von HAP gemeldet.1。

　　1、Gramnegative Bakterien：Gramnegative Bakterien sind die häufigsten Erreger (50％～70％), hauptsächlich Pseudomonas aeruginosa, häufig in der Intensivstation und bei Patienten, die mechanische Beatmung erhalten, sowie bei Personen mit Immunsuppression oder chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung und anderen Grundkrankheiten, die vorab Antibiotika und Glukokortikoide erhalten haben. Auch häufig bei intestinalen Bakterien wie Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, etc./Pseudomonas alli, Pseudomonas putida, Acinetobacter, Pseudomonas fluorescens sind auch bei immunsupprimierten Patienten beobachtet worden, die hospitalisierte Pneumonie entwickeln.

　　2、Gelber Staphylococcus:Ist die häufigste grampositive Kokken-Infektion (15％～30％), besonders häufig bei Koma, Verletzungen und Infektionen mit Wunden, besonders bei recente Influenza-Virus-Infektionen, Diabetes und Nierenversagen. In den letzten Jahren nimmt die Anzahl der Infektionen durch Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) zu.

　　3、Anaerobier：Aufgrund von Problemen bei der Sammlung und Kultivierung von Proben. Die Inzidenz von anaerobem Bakterieninfekt variiert in den Berichten, und es könnte eine genaue Reaktion auf die tatsächliche Inzidenz sein. Häufige Bakterien umfassen Peptostreptococcus, Streptococcus, Bacteroides, Bacteroides, etc. Und es ist häufig in der Mischinfektion von gramnegativen Bakterien.

　　4、Legionellen：Kann in der Umgebung des Krankenzimmers (Luft, Wasser) und an medizinischen Geräten nachgewiesen werden, auch bei Personen, die Kortikosteroide verwendet haben, und es gibt Berichte über lokale Ausbrüche.

　　5、Viren：Häufig bei Kindern, häufiger durch Respiratory Syncytial Virus verursacht. Immunsupprimierte und transplantierte Patienten haben oft Cytomegalovirus und gelegentlich Herpes simplex Virus.

　　6Pilze:Häufig bei Patienten vorkommend, die lange und in großen Mengen Immunsuppressiva, Glukokortikosteroide und Antibiotika behandelt werden, wie z.B. Brandverletzte, Patienten nach Knochenmarktransplantation oder anderen Organtransplantationen. Häufige Erreger sind Candida, Aspergillus und Mucor, die oft mit bakteriellen Infektionen zusammen auftreten.

　　7Tuberkulosebakterien und nicht-tuberkulöse Bakterien:Häufig bei HIV-Infizierten und AIDS-Patienten vorkommend, auch bei anderen Immunsupprimierten Patienten, deren Inzidenz obwohl

　　8Sonstiges:Einige Erreger der communally acquired Pneumonie, wie Streptokokken, Haemophilus influenzae, sind selten bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie zu finden. Patienten, die gelegentlich lokale Antibiotika zur selektiven Darmdesinfektion (SDD) verwendet haben, könnten eine Enterokokken-Infektion entwickeln. Außerdem sind Infektionen durch Pneumocystis carinii und Toxoplasma gondii ebenfalls zu beachten.

　　Die nosokomiale Pneumonie-Läsion ist bemerkenswert, Miller et al. haben darauf hingewiesen, dass seit20 Jahrhundert8Seit den 0er Jahren ist die Inzidenz einiger Erreger gestiegen, z.B. Pseudomonas aeruginosa von12Prozent auf17Prozent, Staphylococcus aureus von13Prozent auf17Prozent, die Familie der Enterobacteriaceae von9Prozent auf11Prozent, Staphylococcus epidermidis von1Prozent auf2Prozent, Candida albicans von3Prozent auf5Prozent und die Resistenz der verschiedenen Bakterien gegen häufig verwendete Antibiotika steigt ebenfalls schnell an. Außerdem gibt es einige Erreger, deren Inzidenz abnimmt, z.B. Escherichia coli von9Prozent6Prozent, die Gattung der Klebsiella von11Prozent8Prozent, die Gattung der Proteobakterien von7Prozent3Prozent der Erregerforschung und -bekämpfung sind ebenfalls von großer Bedeutung für die宏调控 antimikrobieller Mittel und die Anwendung von Präventions- und Behandlungsstrategien.

　　2. Pathogenese

　　Die Inzidenz von nosokomialer Pneumonie ist hoch und könnte mit zwei Faktoren zusammenhängen, nämlich der Schädigung der systemischen und lokalen Immunabwehrfunktion der Atemwege sowie der Existenz mehrerer Umgebungen und Wege, die es Erregern ermöglichen, in die Lungen einzudringen, einschließlich Aspiration und hämorrhagischer Ausbreitung. Risikofaktoren für die Entwicklung nosokomialer Pneumonie umfassen: Alter, chronische Lungenerkrankungen oder andere Grunderkrankungen, bösartige Tumoren, Immunsuppression, Koma, Aspiration, recente Atemwegsinfektionen usw., sowie lange Krankenhausaufenthalte, insbesondere lange Aufenthalte in der Intensivstation, künstliche Atemwege und mechanische Beatmungstherapie, lange nasale Gastrostomie, Thorax- und Bauchoperationen, lange Antibiotikatherapie, Glukokortikosteroide, Zytostatika und Immunsuppressiva, H2Die Anwendung von Rezeptorblockern und Antazida usw., diese Faktoren wirken miteinander

　　Die Aspiration von Sekreten der Mund- und Rachenregion über die Atemwege ist eine wichtige Ursache für nosokomiale Pneumonie, und die Abwehrfähigkeit der unteren Atemwege hängt von der Nase, dem Rachen und den Bronchien ab-Lokale und systemische Immunabwehrfunktionen der Atemwege, wie z.B. die Bronchien, und die allgemeine Immunabwehrfunktion. Bei gesunden Menschen wird während des Schlafens oft eine geringe Menge an Sekreten der Mund- und Rachenregion inhaliert, aber die Anzahl der Bakterien in den Sekreten ist gering, hauptsächlich Streptokokken, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus und anaerobe Bakterien usw., und die Immunabwehrfunktion des Körpers und der Atemwege ist intakt, daher können die in den Körper eintretenden Bakterien effektiv beseitigt werden, und die unteren Atemwege bleiben bakteriell frei. Aber viele Krankenhauspatienten haben eine erhebliche Zunahme der Kolonisation von Bakterien in der Mund- und Rachenregion, was leicht zu einer Aspiration führt und eine Störung der Immunabwehrfunktion verursacht. Als Ergebnis wird oft eine große Menge an Bakterien aspiriert, was die Immunabwehrfunktion des Körpers und der lokalen Atemwege übersteigt und daher Lungenentzündung verursacht.

　　Die Bakterienadhesion kann ein wichtiger Mechanismus für die massive Vermehrung von Keimen in den oberen Atemwegen sein. Ältere Menschen, Raucher, Mangelernährung, Trachealkanülen usw. verursachen Schäden an der Bronchialschicht, eine Verringerung der lokalen IgA-Produktion, eine Verringerung der Makrophagen und eine Verringerung der Chemotaxis, die die Wirkung von Neutrophilen elastase darauf ist, die Oberflächenfibronectin zu lösen, fördert die Zelladhesion und -besiedlung, insbesondere die Besiedlung von gramnegativen Bakterien im Darm (EGNB). Zum Beispiel binden Pseudomonas aeruginosa direkt an die Bindungsstellen der Epithelzellen im Mund- und Rachenbereich und adhieren und besiedeln. Bewusstseinsstörungen sowie die Verwendung von Kathetern (Trachealkatheter, Magensonde) verringern den Schluck- und Hustenreflex, was die Aufnahme von Sekreten aus dem Mund und Rachen usw. begünstigt. Zum Beispiel ist die Inzidenz von Beatmungsgerät-Pneumonien bei Patienten mit mechanischer Beatmungstherapie höher als bei allgemeinen Krankenhaus-acquirierten Pneumonien. Weil die Atemwege wie Nasen- und Trachealkanülen den Nasenrachenbereich umgehen und die Schutzmechanismen der unteren Atemwege durch eine Verringerung des Hustenreflexes und der Schleimhautfibrillarpulverungsfunktion schädigen. Die Ansammlung kontaminierter Sekrete in den unteren Atemwegen, insbesondere um die Ballons der Katheter, fördert die Keimvermehrung. Wenn die Umgebungsbedingungen des Krankenzimmers und die Desinfektion der Atemtherapieausrüstung nicht streng genug sind, insbesondere wenn die Tracheotomiepflege nicht streng keimfrei durchgeführt wird, führt dies zu der Implikation pathogener Keime.}

　　Die Keime im Gastrointestinaltrakt können durch逆向定植成为口咽部定植菌的重要来源。Gesunde Menschen haben saure Magensaft (pH10), wird der Mageninhalt keimfrei gehalten. Ältere Menschen, Mangelernährung, Alkoholismus, insbesondere die Anwendung von Säurehemmern und H2Antagonisten als Prävention von Stressulkus erhöhen den pH-Wert des Gastrointestinaltrakts, was zu einer großen Vermehrung der Keime im Magen führt, die durch Reflux in den Hals gelangen, und wenn der Patient eine Schluckreflexstörung, Bewusstseinsstörungen hat sowie die Verwendung von Magensonden und Trachealkanülen, kann dies zu einer Esophageal/Große Mengen von Mageninhalt werden inhaliert. Außerdem gibt es die Ansicht, dass Bakterien im Gastrointestinaltrakt durch Displacement in die Lungen gelangen können. Verschiedene Ursachen wie Entzündungen, Schock, Chemotherapie führen dazu, dass die Darmwand ischämische Schäden erleidet, die Integrität der Schleimhaut beeinträchtigt wird, Bakterien im Darm bypass erreichen die regionalen Lymphknoten und in das Portalsystem gelangen, um in die Lungen zu gelangen.

　　Darüber hinaus können verschiedene Atemwegebehandlungsausrüstungen wie Verdampfer, Befeuchter, Trachealkanülen und Aspirationsrohre sowie Beatmungsgeräte und Atemwege-Reservoirrohre und Fiberoptische Bronchoskope kontaminiert werden, was zu einem großen Eintritt von Bakterien in die Lungen führt. Und die langfristige Platzierung von Venenkathetern, Urogenitalkathetern und anderen Kathetern kann durch den Blutweg in die Lungen gelangen.

　　In der Klinik tritt häufig Pleuraerguss auf。

　　Die dünne Schicht und die Wandlayer der Pleura enthalten einen潜在性腔隙，被称为胸膜腔。在正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10～20μm, enthalten Serose, etwa 0. pro Kilogramm Körpergewicht.1~0.2ml, normalerweise farblos und klar, hat eine Schmierungsfunktion für die Pleura, und die Sekretion und Resorption sind im Gleichgewicht. Jede Faktor, der eine erhöhte Sekretion und (oder) eine reduzierte Resorption verursacht, führt zu einer Ansammlung von Flüssigkeit in der Pleurahöhle und zur Bildung von Pleurawasser.

　　Die allgemeinen Symptome sind mit der Community-acquired Pneumonie identisch, d.h. Fieber, Husten, Hustensaft, Atemnot und Brustschmerzen usw., die körperliche Untersuchung kann Veränderungen wie Verdickung und Rassel in den betroffenen Bereichen erkennen, die jedoch nach der Aufnahme ins Krankenhaus auftreten oder sich auf eine Verschlechterung der bestehenden Symptome des Atemwegsinfekts beziehen, und es können eitrige Sekrete auftreten, die jedoch manchmal durch die Manifestationen der underlyingen Krankheit verdeckt werden und schwer frühzeitig erkannt werden. Daher sollte bei Risikogruppen erhöhte Wachsamkeit bestehen, und bei Auftreten verdächtiger klinischer Manifestationen sollte eine sofortige weitere Untersuchung durchgeführt werden.

　　Die Prognose von nosokomialen Pneumonien ist schlecht, die Sterblichkeitsrate hoch. Neben der frühen Erkennung und aktiven Behandlung sollten auch Präventivmaßnahmen ergriffen werden, um die Inzidenz zu reduzieren, was allgemein Beachtung findet und viele Studien gibt. Die Infektionswege von nosokomialen Pneumonien sind in zwei Hauptkategorien unterteilt: Exogen und endogen. Letzteres hat mit körpereigenen Faktoren zu tun, wie z.B. respiratorische und gastrointestinalen Kolonien, Grundkrankheiten und Immunstatus usw. Daher sollte auf diese Aspekte geprägt werden.

　　1、预防外源性感染：Eine strenge Desinfektions- und Isolationsordnung und die tatsächliche Durchführung von aseptischen Operationsmethoden sind entscheidend. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Bildung und Verwaltung verbessert werden. Medizinische Fachkräfte sollten vor dem Kontakt mit Patienten und vor jeder Operation die Hände waschen, bei invasiven Eingriffen Handschuhe, Masken und Isolationskleidung tragen. Für Patienten mit multiresistenten Keiminfektionen sollte eine angemessene Isolierung durchgeführt werden, um Kreuzinfektionen so gut wie möglich zu vermeiden. Beachten Sie die Desinfektion der Raumluft (Laminarstromkammer) und der medizinischen Geräte, insbesondere die strenge Desinfektion verschiedener Atemtherapiegeräte, wie Dampfinhalationsgeräte, Trachealkatheter, Sauerstofftherapiegeräte usw.

　　Die Inzidenz von Beatmungsgeräte-Pneumonien ist sehr hoch. Eine aktive Behandlung der primären Erkrankung und der frühestmögliche Entlassung vom Beatmungsgerät, um die Zeit der künstlichen Atemwege und die Zeit der mechanischen Beatmung so kurz wie möglich zu halten, kann die Inzidenz erheblich senken. Während der Beatmungstherapie sollte besonders auf sterile Atemwegsoperationen geachtet werden, um den Atemweg zu erhalten. Beatmungsgeräte (Filter) können die Anzahl der in die Atemluft gelangten Keime reduzieren und die Kontamination der Behandlungsumgebung durch Atemausstöße vermeiden.

　　2、减少内源性感染：Die Aufnahme von Keimen aus der Mundhöhle und dem gastrointestinalen Trakt ist ein wichtiger Weg für endogene Infektionen. Gute Pflegemaßnahmen können die falsche Aufnahme von Sekreten aus der Mundhöhle und dem Mageninhalt reduzieren, wie z.B. häufige Änderung der Körperposition, das Füttern in einer erhöhten Mundposition, Brusttherapie, Mundpflege, richtige Trachealkanülenpflege und Techniken zur gastrointestinalen Drainage. Für Patienten, die längere Zeit bettlägerig sind, kann die Drehung des Bettes verwendet werden, um die Ausgabe von Atemwegssekreten zu fördern. Bei schwerkranken Patienten mit möglichen stressbedingten Ulzera wird die Verwendung von Antazida zur Prävention von gastrointestinalen Blutungen empfohlen, möglicherweise durch die Erhöhung des pH-Wertes des Magensaftes, was zu einer massiven Vermehrung von Keimen im Magen führt, was die Chance auf eine Fehlverabreichung und die resultingen Nosokomialpneumonien erhöht. Daher wird oft empfohlen, Magenschleimhautschutzmittel wie Natriumsulfoglukonat zu verwenden. Es gibt3Gruppen-Metaanalyse von Sucralfat, H2Die Anwendung von Rezeptorblockern (Cimetidin) und Antazida wird verglichen. Die Gruppe mit Sucralfat hat die niedrigste Inzidenz von Nosokomialen Pneumonien, die Gruppe mit Antazida die höchste, die Gruppe mit Cimetidin ist höher als die Gruppe mit Sucralfat, aber im Vergleich zur Placebogruppe wird die Häufigkeit von Nosokomialen Pneumonien nicht erhöht. Möglicherweise liegt dies daran, dass Cimetidin den pH-Wert des Magensaftes erhöht, aber die Menge des Magensaftes nicht erhöht, daher gibt es weniger Gelegenheiten für Reflux und Aspiration. Außerdem wird die Wahrscheinlichkeit eines Refluxes reduziert, wenn die enterale Ernährungstherapie durch einen enteralen Ductus durchgeführt wird, ohne dass ein nasogastraler Katheter eingesetzt werden muss.

　　Es gibt unterschiedliche Ansichten über die prophylaktische Anwendung von Antibiotika, um potenzielle pathogene Bakterien im oralen und gastrointestinalen Bereich zu reduzieren. Viele Studien glauben, dass die Anwendung von Antibiotika in der Atemwege lokal, selektive Darmdesinfektion und systemische Anwendung von Antibiotika nicht unbedingt die Häufigkeit von Pneumonien senken und zur Entwicklung von Resistenzstämmen führen können, was die Therapie schwieriger macht, und daher vorsichtig vorgegangen werden sollte. Es wurde bereits angewendet, Gentamicin oder Polymyxin B durch Trachealdüsen oder Inhalation einzubringen, obwohl die Kolonisation von gramnegativen Bakterien im oralen und pharyngealen Bereich reduziert wurde, aber die Häufigkeit und Therapierate von Nosokomialen Pneumonien verbesserte sich nicht, möglicherweise aufgrund der Entwicklung von Resistenzstämmen. In den letzten Jahren wurde häufig über selektive Darmdesinfektion (SDD) berichtet, und es wird angenommen, dass die Häufigkeit von SDD im Vergleich zur Kontrollgruppe niedriger ist, aber die meisten sind nicht doppelt blind und randomisiert. Es wurde häufig berichtet, dass orale Polymyxin, Tobramycin und Gentamicin usw. verwendet werden, die im Gastrointestinaltrakt nicht resorbiert werden und eine höhere Wirkstoffkonzentration aufrechterhalten, was gramnegative Bakterien wie Proteus, Morganella, Pseudomonas und andere Bakterien der Gattung Pseudomonas verhindert, andere substituierende Medikamente umfassen Fluorchinolone und Vancomycin usw., aber sie wurden nicht allgemein akzeptiert und könnten selektiv bei chirurgischen Fällen angewendet werden, was immer noch eine wertvolle Methode zum Erkunden ist.

　　3Immunprävention:Es werden umfassende Maßnahmen ergriffen, wie z.B. Ernährungssupport und Korrektur des inneren Umfelds des Körpers, um die Häufigkeit von Nosokomialen Pneumonien zu reduzieren. Mangelernährung erhöht das Risiko von Pneumonien, und die Ernährungstherapie hat eine wichtige Bedeutung. Enterale Ernährung hat die Wirkung, die Schleimhaut des Dünndarms zu stimulieren und Bakterienverschiebungen zu verhindern, aber darauf sollte geachtet werden. Zum Beispiel kann eine zu große Gabe bei der nasogastralen Ernährung zu einem Reflux der Mageninhalt führen und zur Aspiration, insbesondere wenn ein Nasenballonkatheter über einen langen Zeitraum im liegenden Körperposition eingesetzt wird, kann dies auch zu einer Rhinitis führen. Die enterale Ernährung durch einen enteralen Ductus kann Refluxphänomene vermeiden.

　　Pneumokokken-Impfstoffe und Influenzavirus-Impfstoffe können selektiv bei bestimmten hochrisikobedingten Patienten angewendet werden. Die präventive Wirkung von Immunglobulinen gegen Pseudomonas aeruginosa, Antitoxin-Serum und Immunglobulinen ist begrenzt. Es werden einige immunmodulierende Biologika erforscht, wie z.B. IL-1Rezeptorantagonisten, Tumornekrosefaktor (TNF)-Antikörper, breitbandige Antilipopolysaccharid-Antikörper, Cyclooxygenase-Inhibitoren und andere.

　　Welche Laboruntersuchungen sind für eine schwerwiegende Krankenhauspneumonie erforderlichErster, Blutbild:10Häufig wird die Anzahl der Leukozyten erhöht (>109/×2L), die Anzahl der Neutrophilen nimmt zu, oder es gibt einen linken Zellverschiebung, wenn die Anzahl der Leukozyten>109/0×

　　L oderhilft bei der Beurteilung der Schwere der Krankheit, die arterielle Sauerstoff partialdruck (PaO2）50 mmHg, oder PaO2/FiO2

　　Drittens, Blutelektrolyt- und Leber- und Nierenfunktionstests:Eine umfassende Bewertung der Krankheit, die frühe Erkennung von Störungen des inneren Umfelds und der Mehrorganfunktionsstörungen und die rechtzeitige Durchführung von Rettungsmaßnahmen ist von großer Bedeutung.

　　Viertens, bakteriologische Untersuchung:Die bakteriologische Untersuchung bietet wichtige Grundlagen für die Diagnose von Krankenhauspneumonie und spielt eine entscheidende Rolle bei der Auswahl von Antibiotika zur Behandlung, in der Regel werden Sputumsproben zur Untersuchung verwendet, aber Sputumsproben sind kontaminiert durch Sekrete der oberen Atemwege, daher sind die Sensitivität und Specificität der Diagnose nicht hoch, in den letzten Jahren wurden viele Methoden entwickelt, um die Möglichkeit der Kontamination der Proben zu verringern, wie z.B. Tracheotomie-Aspiration, Bronchoalveolärwäsche, geschützte Bronchoalveolärwäsche, geschütztes Specimensbürstchen, perikardiale Punktion zur Aspiration, Bronchoskopische Biopsie, Thorakoskopische Biopsie und Thorakotomie-Lungenbiopsie.

　　1、Sputum:Proben von Sputum zur bakteriellen Untersuchung zu sammeln, das Verfahren ist einfach, nicht invasiv und spart Kosten, daher wird es weit verbreitet angewendet, aber Proben von Sputum sind leicht kontaminiert durch Sekrete der oberen Atemwege, daher ist die Zuverlässigkeit nicht hoch, viele Studien haben gezeigt, dass die Ergebnisse der Sputumkulturen nicht übereinstimmen mit den Ergebnissen der schützenden Skrabberuntersuchungen und der Thorakotomie-Lungenbiopsie, um so zufrieden stellende Laborergebnisse wie möglich zu erzielen, sollte dem Patienten vor der Sammlung von Sputumsproben geraten werden, dass er sich die Zähne putzt, dann kräftig tiefes Sputum auswürgt und dass die Sputumsproben mikroskopisch mit Gram-Färbung zugeschickt und durch Mikroskopie gefiltert werden sollten, wenn die Mikroskopie squamöse Epithelzellen ist25Stück/Mikroskopische Ansicht im niedrigen Vergrößerungsfaktor oder das Verhältnis beider

　　2、Kontaminationsvorbeugungstechniken zur Sammlung von Sekreten der unteren Atemwege:Derzeit werden Maßnahmen zur Vermeidung der Kontamination durch eine Fiberoptische Bronchoskopie zur Bronchoalveolärwäsche oder durch die Verwendung eines Schutzspecimensbürstchens breit angewendet, um eine befriedigende Sensitivität und Specificität zu erzielen, das Peking Union Medical College Hospital pulmonale Klinik verwendet Schutzspecimensbürstchen (PSB), um Proben für Bakterienkulturen zu sammeln, und vergleicht die Ergebnisse der Bakterienkulturen der Bronchoalveolärwäsche (BAL) und der Speichelproben, die positive Ergebnisse der Speichelkulturen betragen nur25％ als Krankheitserreger, die in den positiven BAL-Kulturen vorkommen71％ als Krankheitserreger, die in den PSB-Kulturen vorkommen81.2％ als Krankheitserreger, die durch die beiden Methoden BAL und PSB gewonnenen Proben die Möglichkeit der Kontamination durch Bakterien der oberen Atemwege verringern, die Diagnosespezifität durch PSB ist hoch, aber aufgrund der geringen Menge der Proben, die für die Diagnose gesammelt werden, ist die Diagnosesensitivität niedrig, und die durch BAL gewonnenen Proben decken ein breiteres Spektrum ab, und die Menge der Proben ist auch groß, daher ist die Positivitätsrate hoch, und die quantitative Kulturmethode wird verwendet, um Kolonien zu zählen103CFU/ml als positiver Diagnosestandard, um eine befriedigende Diagnosesensitivität und Specificität zu erzielen, nach einer Gruppe524Beispiel für eine Metaanalyse über respiratorische Krankenhauspneumonie, bei der quantitative Kulturen mit PSB durchgeführt werden, um die Bakterienmenge zu übersteigen103CFU/ml als positiv, die Diagnosesensitivität erreicht9％, und die Spezifität beträgt94.5％, nach anderen Berichten wurde die diagnostische Empfindlichkeit durch die Verwendung der schützenden (Verunreinigungsresistenten) Bronchopulmonale Irrigation Methode zur Entnahme von Proben auf97％, die Spezifität beträgt92％, für Patienten, die mechanische Beatmungstherapie erhalten, kann durch den künstlichen Atemweg (Trachealkanüle) direkt eine schützende Bronchopulmonale Irrigation oder durch die catheterisierte, wie die mit einem Verschluss am Ende versehene gekrümmte Katheter, zur Entnahme von Proben zur bakteriologischen Untersuchung angewendet werden.

　　Die Bronchoskopische Irrigation oder Brushing zur Entnahme von Proben ist eine invasive Untersuchung, die möglicherweise negative Auswirkungen auf den Körper haben kann, wie z.B. Arrhythmie, Bronchospasmus, Hypoxämie, Blutung und Fieber usw., daher sollte die Indikation streng kontrolliert und die Untersuchungsnormen befolgt werden, sorgfältige Überwachung und Beobachtung durchgeführt werden, die relativen Kontraindikationen für die Untersuchung sind:

　　（1） mit schwerem Hypoxämie, Sauerstoff rein einatmen (FIO21.0）, die Partialdruck des Sauerstoffs im arteriellen Blut (PaO2） unter75mmHg.

　　（2） mit schwerem Bronchospasmus.

　　（3） mit akutem Myokardinfarkt (akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris).

　　（4） mit schwerem Hypotension, bei der Verwendung von Pressmitteln, die durchschnittliche arterielle Druck

　　（5） mit erhöhtem intrakraniellen Druck.

　　（6） mit schwerer Blutungsneigung.

　　Die Methode der Tracheotomie zur Aspiration (TTA) wurde einmal in20 Jahrhundert70～8In den 0er Jahren wurde verwendet, aber die Rate der falsch positiven Ergebnisse ist hoch, die Spezifität ist niedrig, und es kann Unbehagen bei den Patienten verursachen, sowie Hämatome und Pneumothorax usw. als Komplikationen verursachen, wurde mittlerweile selten verwendet, die Thorakozentese zur Biopsie wird mehr für Patienten mit Pleuraerguss verwendet, während die Thorakoskopische Lungenbiopsie und die offene Lungenbiopsie eine hohe Rate der positiven Ergebnisse und Spezifität haben, aber mit hohem Trauma verbunden sind, und sind geeignet für Patienten mit schwerer Immunsuppression und hohem Risiko für opportunistische Infektionen, um Lungengewebeproben für weitere Untersuchungen zu entnehmen, einschließlich Kryptokokken-Pneumonie, Cytomegalievirus- und Aspergillus-Infektionen usw., und wird zur Differenzierung von nicht-infektiösen Lungenerkrankungen verwendet.

　　Die Brust röntgenologische Untersuchung und die Brust-CT-Scan haben großen Wert für die Diagnose, können helfen, Lungenveränderungen zu entdecken, den Ort zu bestimmen, die Natur und das Ausmaß zu beurteilen, die in der Regel durch flächige Lungeninfiltration oder interstitielle Veränderungen, und möglicherweise Hohlräume oder Pleuraergüsse usw. dargestellt werden, die röntgenologischen Befunde können durch die grundlegenden Erkrankungen der Brust beeinflusst oder durch die摄影技术, die Bedingungen der Beschränkung beeinflusst werden, insbesondere in der frühen Phase, die Brust-CT-Scan kann die Natur der Lungenveränderungen und die Pleuraergüsse klarer darstellen, die röntgenologischen Befunde können auch durch andere nicht-infektiöse Lungenkrankheiten verursacht werden, wie z.B. Lungenatrophie, Lungenblutung, akutes Atemnotsyndrom, Lungenödem, Lungenembolie, Tumoren usw., daher sind die abnormalen röntgenologischen Befunde nicht spezifische Ursachen diagnostiziert, sondern sollten mit allen klinischen und Untersuchungsdaten zusammenfassend analysiert werden.

　　Die Ernährungstherapie für Patienten mit Pneumonie sollte sich auf die Genesung der Patienten, die Ergänzung von Nährstoffen und die Steigerung der körperlichen Abwehrkraft konzentrieren. Der allgemeine Grundsatz ist, leicht verdauliche oder halbfeste Lebensmittel mit hohem Kaloriengehalt, hohem Vitamin- und Proteingehalt zu essen. Besonders bei Patienten mit Pneumonie mit Fieber sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden, da dies nicht nur den Verlust von Körperflüssigkeit ausgleichen kann, sondern auch der Ausscheidung von Bakterientoxinen und der Senkung der Körpertemperatur zugutekommt. Pneumonie kann mit der chinesischen Medizin 'He's Xuanfu Fang' behandelt werden, durch die Methode der innerlichen Einnahme von gekochtem Wasser, kann effektiv die Lungenvergiftung beseitigen und die durch Pneumonie verursachten Symptome wie Brustschmerzen und Atemnot verbessern.

　　Erste Behandlungsmaßnahme

　　Die Krankheit der hospitalisierten Pneumonie ist komplex und schnell fortschreitend, die Mortalität beträgt25％～60％, während die Mortalität bei Pneumonie durch Pseudomonas aeruginosa hoch sein kann70％～80％, eine frühzeitige wirksame Antibiotika-Therapie ist entscheidend. Die Sterblichkeitsrate einer Gruppe von Patienten am Ruijin-Krankenhaus beträgt40％, wobei die Todesfälle durch Atemversagen ausgemacht werden8Beispiel, Kreislaufversagen3Beispiel, multiorganes Versagen5Beispiel, Lungenkrebs4Beispiel, Infektion nicht unter Kontrolle3Beispiel. Daher sollte bei der Behandlung der Pneumonie gleichzeitig eine umfassende Behandlung der Komplikationen wie Herz-Kreislaufversagen, Elektrolytstörungen, Säure-Base-Veränderungen und multiorganisches Versagen sowie die gleichzeitig vorhandenen grundlegenden Erkrankungen durchgeführt werden.

　　Die grundlegende Behandlung der hospitalisierten Pneumonie besteht darin, rechtzeitig und korrekt wirksame Antibiotika auszuwählen. Die Bedeutung der Erregerdiagnose sollte betont werden, um gezielte Antibiotika-Therapie zu wählen. Aufgrund der Ursachen der Überwachungstechnik ist es in den meisten Fällen schwierig, sofortige Bestimmung der Erreger zu erreichen, daher ist die frühe Behandlung in der Regel Erfahrungstherapie. Aber die Erfahrungstherapie beruht auch in gewisser Weise auf der Epidemiologie der Region oder des Krankenhauses sowie auf der Bewertung in Verbindung mit der Krankheit, um Blindheit und Willkür zu vermeiden. Daher müssen Kliniker und Laborpersonal eng zusammenarbeiten, um spezifische Erregerdiagnosen zu erzielen. Zum Beispiel sollte versucht werden, gute Sputumspezimen zu erhalten, sogar durch Bronchoskopie zur Bronchoalveolärwäsche (BAL) und zum Schutzspeichel (PSB) zu gelangen, um kontaminierte Atemwegssekretionen zu vermeiden und zu untersuchen, sowie verschiedene neue spezifischere Überwachungstechniken durchzuführen, um der klinischen Diagnose und Therapie zu dienen. Nach der Erfahrungstherapie mit Antibiotika sollte die Behandlungsstrategie entsprechend den Diagnosedaten angepasst werden. Während des gesamten Therapieverlaufs sollte ständig bakteriologische Überwachung durchgeführt werden, um die Veränderungen der Bakterienflora während der Krankheitsentwicklung und die Möglichkeit der Resistenzentwicklung zu verstehen. Wenn die Erregerdiagnose immer noch nicht erhalten wird, muss die klinische Daten ständig umfassend berücksichtigt und überprüft werden, um die Behandlungsstrategie jederzeit anzupassen.

　　Die Auswahl von Antibiotika und die Gestaltung der Behandlungsstrategie muss die Schwere der Krankheit, den Immunstatus des Körpers sowie die grundlegenden Lungen- oder systemischen Erkrankungen, Pharmakokinetik, Toxikologie und Pharmakodynamik und andere pharmakologische Kenntnisse berücksichtigen.

　　1Erfahrungstherapie:Bei fehlender Bestimmung der Erregerkunde und klinischen Daten sollte eine breitbandige Antibiotika-Therapie zur Erfahrungstherapie gewählt werden. Derzeit ist die hospitalisierte Pneumonie durch aerobe gramnegative Bakterien am häufigsten, daher sollte zunächst ein Antibiotikum gewählt werden, das gegen gramnegative Bakterien bakterizid wirkt, und die Behandlung sollte nach der Krankheit und den relevanten Risikofaktoren umfassend beurteilt werden, um eine Einzelschritt- oder kombinierte Behandlungsstrategie in Betracht zu ziehen. Zum Beispiel bei Patienten mit Koma, Kopfverletzungen, recenten Influenza-Virus-Infektionen, Diabetes, Nierenversagen und anderen NP-Patienten gibt es viele Chancen für Staphylococcus aureus-Infektionen. Bei langfristigem Aufenthalt im ICU, langfristiger Anwendung von Glukokortikoiden, frühzeitiger Anwendung von Antibiotika, Bronchialverwirbelung, Granulozytenmangel und AIDS in einem fortgeschrittenen Stadium sind Pseudomonas aeruginosa häufig, und bei postoperativen Bauchoperationen oder Patienten mit inhalativen Faktoren sollte eine anaerobische Bakterieninfektion in Betracht gezogen werden.

　　（1Leichte und mittelschwere nosokomiale Pneumonie: Die häufigsten Erreger sind Enterobacteriaceen, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus (MSSA) usw., und man kann die zweiten und dritten Generationen von Cephalosporinen wählen (es müssen keine mit antipseudomonal Aktivität verfügenden enthalten sein), wie z.B. Cefuroxime (Cefuroxime), Cefotaxime (Cefotaxime), Ceftriaxon (Ceftriaxone) und Cefodizime (Cefodizime), oder Beta-Lactamase-Inhibitoren/Beta-Lactamase-Inhibitoren wie Ampicillin/Ampicillin/Sulbactam) oder (Coamoxilline), bei Allergien gegen Penicillin werden Fluorchinolone wie Ofloxacin (Ofloxacin), Ciprofloxacin (Cyrofloxacin) und Levofloxacin (Levofloxacin) sowie andere neue Fluorchinolone und Monoamine wie Azotreonam (Azotreonam) gewählt.

　　Da die Patienten oft bereits Antibiotikatherapie verwendet haben, ist die Inzidenz resistenter Bakterien hoch und einige Krankheitserreger zeigen eine Vielzahl von Resistenzitäten, daher wird oft eine kombinierte Therapieoption in Betracht gezogen, wie z.B. Aminopenicillin (Aminopenicillin) plus Flucloxacillin (Flucloxacillin) oder Nafcillin (Nafcillin), sowie die Kombination von zweiten und dritten Generationen von Cephalosporinen mit Aminoglykosiden oder Floopinolen. Aminoglykoside haben ein breites Wirkungsspektrum, wirken bakterizid schnell und haben eine gute Synergie, aber sie haben eine schlechte Penetration in den Atemwegssekret und die Lungen tissue und die Therapieeffizienz ist/Die Toxizität ist niedriger, die Sicherheit der Anwendung ist schlecht, daher gibt es unterschiedliche Meinungen über den klinischen Wert der Anwendung. In den letzten Jahren haben die Fluorchinolone viele Entwicklungen durchgemacht und sind wirksam gegen gramnegative Bakterieninfektionen, aber Levofloxacin sowie die dritte und vierte Generation von Fluorchinolonen wie Sulfamoxazol (Sulbactam) oder Coamoxilline haben eine bakterizide Wirkung gegen gramnegative Bakterien, atypische Erreger und einige anaerobe Bakterien.

　　（2Schwere nosokomiale Pneumonie: Die Patienten haben eine schwerwiegende Erkrankung, die sich durch eine breite Lungenentzündung manifestiert, begleitet von anhaltender Hypoxämie und multiorganeller Insuffizienz, längerer Krankenhausaufenthalt oder Beatmungstherapie sowie der Anwendung mehrerer Breitbandantibiotika. Neben den oben genannten (leichten und mittelschweren Pneumonien) bekannten Erregern sind Pseudomonas aeruginosa, Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter, Enterobacteriaceen und anaerobe Bakterien häufiger. Es kann eine Kombination aus Floopinolonen oder Aminoglykosiden mit einem der folgenden Arzneimittel gewählt werden:

　　①抗假单胞菌β内酰胺酶类，如头孢他啶（Ceftazidime），头孢哌酮（Cefoperazone），哌拉西林（Piperacillin），替卡西林（Ticarcillin）等。

　　①Antipseudomonalβ-Lactamase-Arten, wie Ceftriaxon (Ceftazidime), Cefoperazon (Cefoperazone), Piperacillin, Ticarcillin usw./②Breitbandige β-Lactamase-Arten/β-Lactamase-Inhibitoren, wie Sulbactam (Ampicillin/Sulbactam-Natrium), Ticarcillin/Kalium-Klavulanat, Cefoperazon/Sulbactam-Natrium (Cefoperazone)/Sulbactam), Piperacillin/Trezobactam (Piperacillin)

　　Hezobatan) usw./Carbapeneme, wie Imipenem

　　2Sisotacin-Natrium und Meropenem (Meropepen). Bei möglicher Goldenem-Schimmelpilz-Infektion wird die Kombination mit Vancomycin (Vancomycin) empfohlen. Bei möglicher Pilzinfektion wird die Kombination mit Antifungika empfohlen.

　　（1und antimikrobielle Therapie

　　（2)(Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Erste Wahl ist (Nativ-)Vancomycin in Kombination mit Rifampicin oder Nafathymin; als nächstes können Floxacin in breiterem Spektrum, Karbapeneme oder Ticarcillin gewählt werden./)(Enterobacteriaceen (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter spp.): Erste Wahl sind Zweit- und Drittgenerationen-Cephalosporine in Kombination mit Aminoglykosiden (kann nach sensibilitätsprüfungen auch alleine verwendet werden); als nächstes können Floxacin in breiterem Spektrum, Aztreonam, Imipenem, β-Lactamase-Arten gewählt werden.

　　（3β-Lactamase-Inhibitoren./)(Haemophilus influenzae: Erste Wahl sind Zweit- und Drittgenerationen-Cephalosporine, neue Makrolide, Kombinierter Sulfamethoxazol, Floxacin; als nächstes können β-Lactamase-Arten gewählt werden./β-Lactamase-Inhibitoren (Ampicillin)/Sulbactam-Natrium, Amoxicillin.

　　（4)(Pseudomonas aeruginosa: Erste Wahl sind Aminoglykoside, Antipseudomonalβ-Lactam (wie Piperacillin); Kalium-Klavulanat./Trezobactam-Natrium, Ticarcillin./Kalium-Klavulanat, Mezlocillin, Ceftriaxon, Cefoperazon./Sulbactam und Floxacin in breiterem Spektrum; als nächstes können Aminoglykoside in Kombination mit Aztreonam, Imipenem gewählt werden.

　　（5)(Acinetobacter: Erste Wahl ist Imipenem oder in Kombination mit Floxacin in breiterem Spektrum oder Ceftriaxon, Cefoperazon./Sulbactam-Natrium.

　　（6)(Legionellen: Erste Wahl ist Erythromycin oder in Kombination mit Rifampicin, Ciprofloxacin, Levofloxacin; als nächstes können neue Makrolide in Kombination mit Rifampicin, Tetracycline in Kombination mit Rifampicin, Ofloxacin gewählt werden.

　　（7)(Anaerobier: Penicillin in Kombination mit Metronidazol, Clindamycin, β-Lactamase-Arten bevorzugt./β-Lactamase-Inhibitoren; als nächstes können Tinetrol, Ampicillin, Amoxicillin, Cefadroxil gewählt werden.

　　（8）Pilze: Flucanazol ist die erste Wahl, Hefen (Neocryptococcus), Hefepilze (Candida-Spezies) und Myxomyceten sind in der Regel empfindlich gegen Flucanazol. Amphotericin B hat das breiteste Antibiotikaspektrum und die stärkste Aktivität, aber schwere Nebenwirkungen. Es kann gewählt werden, wenn die Infektion schwerwiegend ist oder die oben genannten Medikamente unwirksam sind. Alternativen:5-Fluconazol (Candida, Cryptococcus); Miconazol (Blastomyces).

　　Antibiotikatherapie sollte die klinische Situation sorgfältig beobachtet werden, um die Wirksamkeit zu bewerten. In der Regel wird die Wirksamkeit wirksamer Antibiotika72h, die klinische Situation beginnt sich zu verbessern; und die Verbesserung der Thorax-Röntgenaufnahme tritt oft später als die klinischen Symptome ein, insbesondere bei Patienten mit chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen und anderen basischen Lungenerkrankungen. Gleichzeitig sollte darauf geachtet werden, ob die Pathogene beseitigt wurden oder neue Krankheitserreger aufgetreten sind. Wenn während3Tage oder länger unwirksam, sollten die folgenden Faktoren in Betracht gezogen werden: ① Unzuverlässige Diagnose: nicht-infektiöse Ursachen wie akute respiratorische Insuffizienzsyndrom, Lungenembolie, Lungenödem usw.; falsche Bewertung der Pathogenese; ② Schwierige Entfernung des Pathogens: Auftreten von Resistenzen, insbesondere bei mehrfachen Resistenzen, unzureichende Konzentration von Arzneimitteln in den Atemwegen (Pharmakologische oder anatomische Faktoren); Ausbreitung der Infektion außerhalb der Lunge, wie Empyema; anhaltende Kontamination durch Beatmungsgeräte; Schäden an den Immunabwehrmechanismen des Wirts, wie Alter, Malnutrition, chronische basische Erkrankungen, die Verwendung von Immunsuppressiva usw.; ③ Superinfektion, insbesondere Pilzinfektionen; ④ Arzneimittelnebenwirkungen, begrenzte Medikamenteneinnahme.

　　Wenn die Behandlung unwirksam ist oder die Krankheit schnell fortschreitet, sollte eine aktive Wiederholung der pathogenen Untersuchung erfolgen, einschließlich der Verwendung invasiver Methoden (Fibrobronchoskopie) zur Entnahme von Proben für Tests, und eine umfassende Bewertung der klinischen Daten sollte während der Wartezeit auf die Ergebnisse weiterer Tests durchgeführt werden, um die Behandlungsstrategie anzupassen.

　　3、Behandlungsdauer：Die Behandlungsdauer sollte nach der Krankheitssituation bestimmt werden. In der Regel beträgt die Behandlungsdauer7～10Tage, aber für Patienten mit Pneumonie oder Organnekrose, die eine basischere Erkrankung wie Malnutrition und chronische obstruktive Lungenerkrankung haben, und Patienten mit Immunkrankheiten und Immundefekten sowie Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa, könnte die Behandlungsdauer länger sein.14～21Tage, um die Wahrscheinlichkeit einer Rezidiv zu verringern.

　　Zwei, Prognose

　　Die Inzidenz dieser Krankheit wird im Ausland mit 0. berichtet.9％～3.8％，in China 0.5％～5.0％， macht etwa 0％ der Krankenhausinfektionen aus.26％～42，ist die führende Quelle für verschiedene Krankenhausinfektionen. Die Sterblichkeitsrate ist hoch.20％～50％.