Pneumonia hospitalar grave

　　一、Causas de Doença

　　A pneumonia adquirida no hospital pode ser causada por muitos tipos de microrganismos, dos quais as infecções bacterianas representam90％ acima. Conhecer as informações epidemiológicas dos patógenos é de grande valor para a escolha empírica de antibióticos no início do tratamento.1987～1988）678O estudo estatístico de patógenos em hospitais mostra que a infecção por bactérias gram-negativas representa57％，coccobacilos gram-positivos representam29％，bactérias anaeróbicas4％，fúngico7％，não determinado3％。A taxa de detecção de patógenos no líquido de lavagem broncoalveolar (BALF) de pacientes com pneumonia adquirida no hospital no Hospital Ruijin de Shanghai é84.2％，gram-negativos representam66.5％（dos quais Pseudomonas aeruginosa representa20.9％），coccobacilos gram-positivos representam33.5％，infecção por uma única espécie de bactéria representa63.3％，infecção mista de bactérias36.7％。Barlett relatou que as informações microbiológicas do HAP estão na tabela1。

　　1。、gram-negativos：50％～7Gram-negativos são a bactéria patogênica mais comum (/Pseudomonas alli, Pseudomonas putida, Acinetobacter, Pseudomonas maltophilia também são encontradas em pneumonia adquirida no hospital em indivíduos imunossuprimidos. 0％），principalmente Pseudomonas aeruginosa, ocorre principalmente em pacientes em UTI e em tratamento de ventilação mecânica, bem como em indivíduos com supressão imunológica ou doenças baseadas em doenças crônicas obstructivas pulmonares, que usaram antibióticos e corticosteróides no início. Outros Enterobacteriaceae, como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter, Pseudomonas, também são comuns. Outras bactérias não fermentativas, como Pseudomonas aeruginosa não-fermentativa

　　2、Staphylococcus aureus：É a infecção bacteriana gram-positiva mais comum (15％～30％），especialmente em comatosos, feridos e infectados por feridas, especialmente recentemente infectados pelo vírus influenza, diabéticos e insuficientes renais. Nos últimos anos, a infecção por Staphylococcus aureus resistente à meroxipilina (MRSA) tem aumentado.

　　3、bactérias anaeróbicas：Devido a problemas na coleta e cultivo de amostras. A incidência de infecção por bactérias anaeróbicas é relatada de forma variável e pode não refletir a incidência real. Bactérias comuns incluem Staphylococcus species, Streptococcus species, Bacteroides species, Bifidobacterium species, etc. E comum em infecções mistas de bactérias gram-negativas.

　　4、legionella：Pode ser encontrado no ambiente do quarto de doença (ar, água potável) e contaminação de material médico, também em quem usou corticosteróides, e houve relatórios de surtos locais e regionais.

　　5、vírus：Comum em pacientes pediátricos, com o vírus respiratório sincicial sendo o mais comum. A imunossupressão e os tratamentos de transplante comum são o vírus citomegalovírus, e o vírus herpes simples é raro.

　　6Moldes:Muito comum em pacientes que usam imunossupressores por longos períodos, corticosteroides e antibióticos, como pacientes que sofreram queimaduras, transplantes de medula óssea ou outros transplantes de órgãos. Bactérias patogênicas comuns são Candida, Aspergillus e Mucor, geralmente ocorrendo em combinação com infecções bacterianas.

　　7Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium avium:Muito comum em pacientes com infecção por HIV e AIDS, também observado em outros pacientes com supressão imunológica, embora a taxa de incidência seja

　　8Outros:Alguns patógenos de pneumonia adquirida na comunidade, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, raramente observados em pacientes com pneumonia adquirida no hospital. Pacientes que usaram antibióticos locais no trato gastrointestinal para descontaminação digestiva selectiva (SDD) podem desenvolver infecção por Enterococcus. Além disso, infecções por Pneumocystis carinii e Toxoplasma gondii também merecem atenção.

　　A variação patogênica da pneumonia adquirida no hospital merece atenção, Miller e outros apontaram que desde20 século8Desde os anos 0, a incidência de certas bactérias patogênicas aumentou, por exemplo, Pseudomonas aeruginosa por12％ para17％, Staphylococcus aureus por13％ para17％, Enterobacteriaceae por9％ para11％, Staphylococcus epidermidis por1％ para2％, Candida albicans por3％ para5％, e além disso, a taxa de resistência das bactérias comuns aos antibióticos também aumenta rapidamente. Além disso, também houve uma redução na incidência de certas bactérias patogênicas, por exemplo, Escherichia coli por9％ para6％, Klebsiella pneumoniae por11％ para8％, Pseudomonas aeruginosa por7％ para3％ da pesquisa epidemiológica de bactérias patogênicas para a pesquisa macrocontroladora de antibióticos e estratégias de prevenção e controle também tem valor importante.

　　Dois: mecanismo de desenvolvimento

　　A taxa de pneumonia adquirida no hospital é alta, que pode estar relacionada a dois aspectos, ou seja, a defesa imunológica sistêmica e local está danificada e existem vários ambientes e vias favoráveis à invasão de patógenos no pulmão, incluindo inalação, disseminação hematogênica, etc. Os fatores de risco que influenciam a ocorrência de pneumonia adquirida no hospital incluem: idosos, doenças pulmonares crônicas ou outras doenças básicas, câncer maligno, deficiência imunológica, coma, inalação, infecção respiratória recente, etc., bem como internação prolongada, especialmente longa estadia em UTI, tratamento com via aérea artificial e ventilação mecânica, longa estadia com sonda nasal para gastrostomia, cirurgia torácica e abdominal, tratamento prolongado com antibióticos, corticosteroides, medicamentos citotóxicos e inibidores imunossupressores, H2A aplicação de antagonistas dos receptores e medicamentos antiácidos, esses fatores interagem entre si.

　　A inalação de secreções das vias respiratórias orais e faríngeas é uma importante causa de pneumonia adquirida no hospital, a capacidade de defesa das vias respiratórias inferiores depende do seio nasal, faringe e traqueia-A função de defesa imunológica local das vias respiratórias e sistêmica. Durante o sono, os secretos das vias respiratórias orais e faríngeas dos indivíduos saudáveis são frequentemente inalados em pequenas quantidades, mas a quantidade de bactérias contidas no secreto é pequena, principalmente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbicas, e a função de defesa imunológica sistêmica e respiratória é intacta, portanto, pode efetivamente eliminar as bactérias que entram, mantendo o trato respiratório inferior em estado estéril. No entanto, muitos pacientes hospitalizados apresentam um aumento significativo de bactérias no trato respiratório oral e faríngeo, facilitando a inalação e a disfunção da defesa imunológica. Como resultado, há frequentemente uma grande quantidade de bactérias inaladas, que excedem as funções de eliminação imunológica sistêmica e local, resultando em pneumonia.

　　A adesão bacteriana pode ser um importante mecanismo de ocorrer a proliferação em massa de bactérias de instalação nas vias respiratórias superiores. Idosos, fumantes, desnutridos, tubo traqueal, etc., causam lesões na epitélio bronquial, a produção local de IgA diminui, a redução de macrófagos e a diminuição da quimiotaxia, a ação do elastase neutrófila na eliminação das fibras de junção na superfície promove a adesão e instalação das células, especialmente a instalação de bactérias Gram-negativas intestinais (EGNB). Por exemplo, a Pseudomonas aeruginosa entra em contato diretamente com a posição de combinação das células epiteliais orofaríngeas e se adere e instala. Pacientes com disfunção de consciência e tubulação (tubo traqueal, tubo gástrico) têm reflexos de deglutição e tosse mais fracos, o que facilita a aspiração de secreções na boca e na faringe. Por exemplo, a taxa de pneumonia de respiração mecânica é significativamente maior do que a pneumonia adquirida em hospitais comuns. Porque o tubo nasal ou o tubo traqueal e outros canais respiratórios evitam a defesa nasofaríngea, e devido à diminuição da reflexão de tosse e da função de remoção de muco cilíndrico, danifica a defesa respiratória inferior. A acumulação de secreções contaminadas no trato respiratório inferior, especialmente ao redor do balão do cateter, favorece a multiplicação bacteriana. Se o ambiente do quarto e a desinfecção dos dispositivos de tratamento respiratório não forem rigorosos o suficiente, especialmente se a operação de incisão traqueal não for rigorosamente estéril, isso pode causar a implantação de patógenos.

　　As bactérias de instalação gastrointestinal podem se tornar uma importante fonte de instalação de bactérias na orofaringe através da instalação reversa. As pessoas saudáveis têm suco gástrico ácido (pH10), mantendo o estado estéril no interior do estômago. Idosos, desnutridos, alcoólatras, especialmente aqueles que usam antiácidos e H2Os antagonistas de receptor são usados como prevenção de úlcera estressante, aumentando o pH gastrointestinal, levando ao crescimento em massa de bactérias no estômago, e através do reflujo gastroesofágico, até o faringe, se o paciente tiver disfunção de reflexo faríngeo, disfunção de consciência e uso de tubo gástrico e tubo traqueal, pode causar o esôfago/A ingestão em massa de conteúdo gástrico. Além disso, também há quem acredite que bactérias no trato gastrointestinal podem alcançar os pulmões por translocação. Várias causas, como inflamação, choque, quimioterapia, podem causar lesões isquêmicas da parede intestinal, danos à integridade mucosa, e bactérias intestinais bypass alcançam os nódulos linfáticos regionais, entram no sistema portal e alcançam os pulmões.

　　Além disso, vários dispositivos de tratamento respiratório, como inaladores de nebulização, humidificadores, tubos气管 e tubos de aspiração, bem como tubos de circulação respiratória e fibrobroncoscopia, etc., podem ser contaminados, levando a uma grande quantidade de bactérias a entrar diretamente nos pulmões. E a longa permanência de cateteres venosos, cateteres urinários e outros cateteres podem alcançar os pulmões através da disseminação hematógena.

　　Clínicamente, há frequentemente a acumulação de líquido no tórax.

　　Existe uma câmara potencial entre as camadas visceral e parietal do pleura, chamada de cápsula pleural. Normalmente, a largura entre as duas camadas do pleura na cápsula pleural é de aproximadamente10～20μm, contendo soro, cerca de 0,1g por quilo de peso corporal.1~0.2ml, geralmente incolor e transparente, tem o efeito de lubrificar a pleura, sua secreção e reabsorção estão em equilíbrio, qualquer fator que cause o aumento da secreção e (ou) a redução da reabsorção, resultará em acumulação de fluido no espaço pleural, formando a pleurisia.

　　Os sintomas gerais são os mesmos que a pneumonia adquirida na comunidade, ou seja, febre, tosse, expectoração, dispneia e dor torácica, etc., o exame físico torácico pode revelar sinais de consolidação e roncos na área afetada, mas todos aparecem após a hospitalização ou são agravados com sintomas de infecção respiratória respiratória pré-existente, e podem aparecer com expectoração purulenta, mas às vezes podem ser mascarados pelo estado de doença básica e serem difíceis de detectar precocemente, portanto, deve-se aumentar o alerta para os grupos de alto risco, e fazer exames adicionais em caso de suspeita de manifestações clínicas.

　　A pneumonia adquirida no hospital tem uma prognosis ruim e uma taxa de mortalidade alta, além de detecção precoce e tratamento ativo, deve-se adotar medidas preventivas ativas para reduzir a incidência, o que já recebeu atenção geral e muitos estudos. As vias de infecção da pneumonia adquirida no hospital são de dois tipos principais: exógena e endógena, a primeira está relacionada aos fatores ambientais do hospital e do quarto, operações invasivas e não invasivas de tratamento, etc., e a segunda está relacionada aos fatores do corpo próprio, como bactérias patogênicas no trato respiratório e gastrointestinal, doenças básicas e estado imunológico, etc. Portanto, deve-se prevenir esses aspectos.

　　1、Prevenção de infecção exógena:A desinfeção rigorosa e a execução realista da técnica de operação estéril são cruciais, devendo-se prestar atenção à educação e gestão. Antes de os profissionais de saúde entrarem em contato com pacientes e realizarem operações, eles devem lavar as mãos, usar luvas desinfectantes, máscaras e trajes de isolamento durante operações invasivas. Para pacientes com pneumonia que já têm infecção por bactérias multirresistentes, deve-se isolar适当 para evitar a infecção cruzada. Prestar atenção à desinfecção do ar do quarto (quarto de fluxo laminar) e dos dispositivos médicos, especialmente a desinfecção rigorosa de todos os dispositivos de tratamento respiratório, como dispositivos de inalação de névoa, dispositivos de aspiração de secreções, dispositivos de oxigenoterapia, etc.

　　A taxa de pneumonia por ventilação mecânica é extremamente alta, tratando ativamente a doença primária, tentando desligar o ventilador o mais rápido possível, para reduzir ao máximo o tempo de permanência da via aérea artificial e o tempo de ventilação mecânica, pode reduzir significativamente a taxa de incidência. Durante o tratamento com ventilador, deve-se particularmente prestar atenção às operações estéreis do trato respiratório, mantendo o trato respiratório desobstruído. O dispositivo de ventilação mecânica (filtro bacteriano) pode reduzir a quantidade de bactérias inaladas e evitar a contaminação do ambiente do quarto ao expirar.

　　2、Reduza a infecção endógena:A quantidade de bactérias patógenas endógenas respiradas na garganta e no trato gastrointestinal é uma importante via de infecção endógena. Medidas de cuidados adequados podem reduzir a aspiração acidental de secreções orofaríngeas e de conteúdo gástrico, como a mudança frequente de posição, alimentação em posição alta da boca, terapia respiratória, cuidados bucais, cuidados apropriados com a intubação traqueal e técnicas de drenagem gastrointestinal, para os que ficam deitados por longos períodos, pode-se usar uma cama vibratória para girar a posição do corpo, promovendo a eliminação de secreções respiratórias. Para pacientes críticos que podem desenvolver úlceras estressantes, a prevenção da hemorragia gastrointestinal com antiácidos pode resultar no aumento da reprodução de bactérias patogênicas no estômago devido ao aumento do pH do suco gástrico, aumentando a oportunidade de aspiração e pneumonia adquirida no hospital. Portanto, é recomendado usar protectores da mucosa gástrica, como sucralfato. Tem3meta-análise de estudos sobre o sucralfato, H2A comparação do uso de antagonistas de receptores (cimetidina) e antiácidos. O grupo que usou sucralfato teve a menor taxa de pneumonia adquirida no hospital, enquanto o grupo que usou antiácidos teve a maior taxa. O grupo que usou cimetidina, embora seja maior que o grupo de sucralfato, não aumentou a taxa de ocorrência de pneumonia adquirida no hospital em comparação com o grupo placebo. Pode ser devido ao fato de que, embora a cimetidina aumente o pH do suco gástrico, não aumenta o volume do suco gástrico, portanto, a oportunidade de refluxo e aspiração é menor. Além disso, se for usado a nutrição enteral por fistula jejunal para o tratamento nutricional intestinal, em vez de usar cateter nasal gástrico, a oportunidade de refluxo é ainda menor.

　　O uso profilático de antibióticos para reduzir a presença de patógenos potenciais na orofaringe e no trato gastrointestinal ainda é controverso. Muitos estudos acreditam que, independentemente do uso local de antibióticos respiratórios, a descontaminação digestiva selectiva e o uso sistêmico de antibióticos não necessariamente reduzem a taxa de ocorrência de pneumonia, e podem levar ao aparecimento de estirpes resistentes, aumentando a dificuldade do tratamento, e deve ser tratado com cautela. Foi aplicado o gotícula endotraqueal ou inalação de gentamicina ou polimixina B, etc., embora a colonização bacteriana Gram-negativa da orofaringe diminua, a taxa de ocorrência e a taxa de tratamento de pneumonia adquirida no hospital não melhoraram, o que pode estar relacionado ao aparecimento de bactérias resistentes. Nos últimos anos, foi relatado muito sobre a descontaminação digestiva selectiva (SDD), acreditando que, em comparação com o grupo controle, a taxa de ocorrência de SDD é menor, mas a maioria não é de duplo cego e randomizado. Foi relatado que muitos medicamentos, como polimixina, tobramicina e gentamicina, etc., foram usados oralmente, que não são absorvidos no trato gastrointestinal e mantêm uma alta concentração de medicamentos, para a Proteus, Morganella, Pseudomonas e outras bactérias Gram-negativas, outras drogas alternativas incluem fluoroquinolonas e vancomicina, mas não foram aceitas amplamente, e podem ser aplicadas selectivamente em casos de cirurgia, ainda é um método digno de exploração.

　　3Prevenção imunológica:Medidas integradas, como suporte nutricional e correção do desequilíbrio do ambiente intra-órgano, são adotadas para reduzir a ocorrência de pneumonia adquirida no hospital. A desnutrição aumenta a ocorrência de pneumonia, e o tratamento de suporte nutricional tem uma posição importante. A nutrição enteral tem o efeito de estimular a mucosa intestinal, prevenindo a translocação bacteriana, mas deve ser notado o método. Por exemplo, o método de sonda nasal pode causar refluxo de conteúdo gástrico e aspiração se a quantidade injetada for grande, especialmente quando o cateter nasal é deixado em posição deitada por um longo período de tempo pode também causar rinite. A nutrição enteral por fistula jejunal pode evitar o fenômeno de refluxo.

　　A vacina contra a pneumonia球菌 e a vacina contra o vírus influenza podem ser aplicadas selectivamente em certos pacientes de alto risco. A imunoglobulina contra Pseudomonas aeruginosa, soro antitóxico e imunoglobulina têm um efeito preventivo limitado. Estão sendo estudados alguns biossistemas com efeito de regulação imunológica, como a IL-1Inibidores de receptores, anticorpos contra o tumor necrótico (TNF), anticorpos polisspecíficos contra lipopolissacarídeos, inibidores da ciclooxigenase, etc.

　　Primeiro, exame de sangue:a contagem de leucócitos sanguíneos comuns aumenta (>10×109/L), contagem de neutrófilos aumentada, ou com deslocamento nuclear para a esquerda, se o número de leucócitos>20×109/L ou

　　Segundo, análise de gases sanguíneos:ajuda a julgar a gravidade da doença, a pressão arterial de oxigênio arterial (PaO2）50mmHg, ou PaO2/FiO2

　　Terceiro, inspeção de eletrólitos sanguíneos e função hepática e renal:A avaliação completa da situação é de grande importância para o diagnóstico precoce da desordem do ambiente interno e da disfunção de múltiplos órgãos, bem como para a tomada de medidas de resgate apropriadas

　　Quarto, inspeção de patologia:A inspeção de patologia fornece uma base importante para o diagnóstico de pneumonia adquirida no hospital e desempenha um papel crucial na escolha razoável de antibióticos para o tratamento, geralmente são utilizadas amostras de escarro para a inspeção, mas as amostras de escarro são propensas a serem contaminadas pelas secreções das vias respiratórias superiores, portanto, a sensibilidade e especificidade do diagnóstico não são altas, nos últimos anos, muitos métodos de inspeção foram desenvolvidos para reduzir a chance de contaminação das amostras, como punção traqueal aspirativa, lavagem broncoalveolar, lavagem broncoalveolar protetora, escova protetora de amostras, punção percutânea do tórax, biópsia broncoscópica, biópsia toracoscópica e biópsia torácica

　　1Escarro:coleta de amostras de escarro para exames de patologia, o método é simples, não traumático e econômico, portanto, é amplamente aplicado, mas as amostras de escarro são propensas a serem contaminadas pelas secreções das vias respiratórias superiores, portanto, a confiabilidade não é alta, muitos estudos descobriram que os resultados do cultivo de escarro não coincidem com os resultados da escova protetora e biópsia torácica, para tentar obter resultados de exames satisfatórios o mais possível, antes de coletar amostras de escarro, deve-se instruir o paciente a lavar a boca primeiro, então expelir o escarro profundo com força e, em seguida, fazer a coloração de Gram e inspeção microscópica das amostras de escarro, filtrar através da inspeção microscópica, se a inspeção microscópica for de células epiteliais escamosas25unidades/visão a baixa potência, ou a proporção entre os dois

　　2Coleta de secreções das vias respiratórias inferiores:Atualmente, é comum implementar medidas de prevenção de contaminação, como lavagem broncoalveolar ou coleta de amostras por escova protetora de amostras, através do broncoscopia fibrobronquial, alcançando uma sensibilidade e especificidade satisfatórias, o Hospital Renjin utilizou a escova protetora de amostras (PSB) para coletar amostras para cultivo bacteriano em pacientes com pneumonia adquirida no hospital e comparou os resultados com a coleta de amostras por lavagem broncoalveolar (BAL) e amostras de escarro, os resultados positivos do cultivo de escarro são apenas25por cento são bactérias patogênicas, os resultados positivos do cultivo de BAL71por cento são bactérias patogênicas, os resultados do cultivo de PSB81.2por cento são bactérias patogênicas, a coleta de amostras por BAL e PSB reduz a chance de contaminação das amostras por bactérias parasitárias das vias respiratórias superiores, a especificidade diagnóstica da coleta de amostras por PSB é alta, mas devido à quantidade de amostras coletadas ser menor, a sensibilidade diagnóstica é baixa, enquanto a coleta de amostras por BAL envolve uma faixa mais ampla e a quantidade de amostras coletadas é maior, portanto, a taxa de positividade é alta, utilizando o método de cultivo quantitativo, com contagem de colônias103CFU/ml como padrão diagnóstico positivo, resultando em uma sensibilidade e especificidade diagnóstica satisfatórias, de acordo com um grupo524um estudo sistemático de pneumonia respiratória mecânica, utilizando PSB para a coleta de amostras para cultivo quantitativo, com número de bactérias >103CFU/ml como positivo, a taxa de sensibilidade diagnóstica atingiu9%, enquanto a especificidade atingiu94.5%, segundo relatos, a coleta de amostras usando lavagem broncoalveolar protetiva (proteção contra contaminação) atingiu97%, com especificidade92%, para pacientes que recebem tratamento de ventilação mecânica, pode-se realizar lavagem broncoalveolar protetiva ou aspiração de amostras por via artificial de respiração (intubação traqueal) ou por cateter, como a sonda flexível com um bocado na extremidade para evitar contaminação, para exames bacteriológicos.

　　A lavagem broncoalveolar por fibroscopia ou coleta de amostras por raspagem é um exame invasivo que pode causar efeitos adversos no organismo, como arritmias, espasmo bronquial, hipoxemia, hemorragia e febre, portanto, deve-se manter rigorosamente os indicadores de indicação, padronizar as operações de exame, monitorar e observar de perto, e os contraindicações relativas ao exame são:

　　（1) com hipoxemia grave, respirando oxigênio puro (FIO221.0) quando, a pressão de oxigênio arterial (PaO22) inferior a75mmHg.

　　（2) com espasmo bronquial grave.

　　（3) com isquemia aguda do miocárdio (infarto agudo do miocárdio, angina de peito instável).

　　（4) com hipotensão grave, a pressão arterial média arterial média é

　　（5) com aumento da pressão intracraniana.

　　（6) com tendência a hemorragia grave.

　　A técnica de punção traqueal para aspiração (TTA) foi usada temporariamente na20 século70~8Foi usada na década de 0, mas a taxa de falsos positivos era alta, a especificidade baixa, e causava desconforto aos pacientes, facilitando hemorragias e pneumotorax. Atualmente, é usada raramente. A biópsia pleural por punção torácica é mais usada em pacientes com derrame pleural, enquanto a biópsia pulmonar por toracoscopia e biópsia pulmonar aberta têm altas taxas de positividade e especificidade, mas são mais traumáticas e aplicadas a pacientes com imunossupressão grave e alto risco de infecções oportunistas, para coletar amostras de tecido pulmonar para exames adicionais, incluindo infecções por Pneumocystis carinii, citomegalovírus e aspergillus, e usadas para diferenciar doenças pulmonares não infecciosas.

　　A exame de raio-X do tórax e a tomografia computadorizada do tórax têm grande valor para o diagnóstico, ajudando a descobrir lesões pulmonares, determinar a localização, julgar a natureza e a gravidade, que geralmente se manifestam como manchas infiltrativas pulmonares ou alterações intersticiais, e podem haver cavitários ou derrames pleurais. As manifestações de raio-X do tórax podem ser influenciadas por doenças básicas do tórax, técnicas de radiografia e restrições de condições, afetando o julgamento correto, especialmente no estágio inicial. A tomografia computadorizada do tórax pode mostrar mais claramente a natureza das lesões pulmonares e a situação de derrame pleural. As manifestações de raio-X do tórax podem ser causadas por outras doenças pulmonares não infecciosas, como atelectasia, hemorragia pulmonar, síndrome de insuficiência respiratória aguda, edema pulmonar, trombose pulmonar, tumores, etc. Portanto, as manifestações anormais de raio-X do tórax não são diagnósticos específicos de causa e devem ser analisados de forma integrada com outros dados clínicos e de exames.

　　A alimentação do paciente com pneumonia deve seguir os princípios de recuperação do paciente, suplementação de nutrientes e aumento da capacidade do organismo de combater doenças. O princípio geral é consumir alimentos de fácil digestão ou semi-sólidos ricos em calorias, vitaminas e proteínas. Para pacientes com pneumonia que têm febre, deve-se prestar atenção especial à ingestão de líquidos, pois isso não só supre a perda de água do organismo, mas também facilita a excreção de toxinas bacterianas e a redução da temperatura. A pneumonia pode ser tratada com a fórmula de ervas 'He Xuan Fei Fang', que é eficaz para remover toxinas pulmonares e melhorar os sintomas como dor no peito e falta de ar causados pela pneumonia.

　　Primeiro, tratamento

　　A pneumonia adquirida no hospital é complexa, evolui rapidamente e a taxa de mortalidade é25％～60%, enquanto a taxa de mortalidade da pneumonia por pseudomonas aeruginosa pode ser tão alta quanto70％～80%, a taxa de mortalidade de um grupo de pacientes do Hospital Ruijin é40%, onde a morte é devido à falência respiratória8Exemplo, falência circulatória3Exemplo, falência de múltiplos órgãos5Exemplo, câncer de pulmão4Exemplo, infecção não controlada3Exemplo. Portanto, ao tratar a pneumonia, deve-se tratar simultaneamente a falência de função cardíaca e pulmonar, desequilíbrio de eletrólitos, desequilíbrio ácido-básico e falência de múltiplos órgãos, bem como todas as doenças básicas existentes.

　　O tratamento raiz da pneumonia adquirida no hospital é a seleção rápida e correta de antibióticos eficazes. A importância do diagnóstico de patologia deve ser enfatizada para que se possa usar antibióticos de tratamento específico. Devido aos motivos de monitoramento tecnológico, em muitos casos, é difícil determinar imediatamente a bactéria causadora, portanto, o tratamento inicial é geralmente empírico, mas o tratamento empírico também depende em parte de dados epidemiológicos locais ou hospitalares e da avaliação da situação da doença, devendo evitar a imprudência e a arbitrariedade. Portanto, os médicos clínicos e os funcionários de laboratório devem colaborar estreitamente para tentar obter um diagnóstico específico de patologia. Por exemplo, tentar obter uma amostra de esputo de boa qualidade, até mesmo através de lavagem broncoalveolar (BAL) e escova protetora (PSB) para obter secreções respiratórias não contaminadas para exame, e desenvolver várias novas tecnologias de monitoramento específicas mais altas, para fornecer uma base para o diagnóstico e tratamento clínicos. Após o início do tratamento empírico com antibióticos, uma vez que se obtenham dados de diagnóstico de patologia, deve-se ajustar o plano de tratamento conforme necessário. Durante todo o curso do tratamento, também deve ser feito monitoramento bacteriológico a qualquer momento para entender as mudanças na comunidade bacteriana durante a evolução da doença e a possibilidade de aparecimento de bactérias resistentes. Se ainda não for possível obter resultados de diagnóstico de patologia, ainda é necessário ajustar o plano de tratamento conforme necessário com base em informações clínicas, revisar e ajustar o plano de tratamento a qualquer momento.

　　A escolha de antibióticos e o design do plano de tratamento precisam considerar a gravidade da doença, o estado imunológico do organismo, as lesões básicas do pulmão ou do corpo inteiro, farmacologia, toxicologia e farmacocinética e outros conhecimentos farmacológicos.

　　1Tratamento empírico:Em falta de informações específicas de patologia e clínica, é recomendável usar antibióticos de amplo espectro para tratamento empírico. Atualmente, a pneumonia adquirida no hospital é mais comummente infectada por bactérias Gram-negativas anaeróbicas, portanto, é recomendável usar antibióticos que tenham efeito bactericida contra bactérias Gram-negativas, e julgar de forma integrada com a situação da doença e fatores de risco relevantes, considerando tratamentos individuais ou combinados. Por exemplo, em pacientes com coma, trauma craniano, infecção viral respiratória recente, diabetes, insuficiência renal, etc., que desenvolvem NP, a oportunidade de infecção por estafilococo aureus é maior, pacientes que vivem há longo tempo em UTI, que usam corticosteroides por longos períodos, que usam antibióticos precocemente, que têm broncoectasia, anemia de células granulares e AIDS avançada, são mais comuns com pseudomonas aeruginosa, e aqueles que têm cirurgia abdominal ou fatores de inalação podem considerar infecção por bactérias anaeróbicas.

　　（1Pneumonia adquirida em hospital de leve a moderada gravidade: os patógenos comuns são bactérias da família Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus sensible à meticilina (MSSA) e outros, podem ser selecionados cefalosporinas de segunda e terceira gerações (não incluídos aqueles com atividade anti-Pseudomonas), como cefuroxime (Cefuroxime), cefotaxime (Cefotaxime), ceftriaxone (Ceftriaxone) e cefodizime (Cefodizime), ou beta-lactamases./inibidores da beta-lactamase, como amoxicilina/ampicilina (Ampicillin/ou (coamoxilline), pacientes alérgicos à penicilina devem escolher fluoroquinolonas, como ofloxacina (Ofloxacin), ciprofloxacina (Cyrofloxacin) e levofloxacina (Levofloxacin), bem como outras novas fluoroquinolonas e antimicrobianos de aminas, como azotreonam (Azotreonam).

　　Devido ao fato de que os pacientes geralmente já usaram medicamentos antibióticos, a taxa de resistência bacteriana é alta, algumas bactérias patogênicas apresentam resistência a vários tipos, portanto, é considerada a combinação de tratamentos, como amoxicilina (Aminopenicillin) combinada com cloxacilina (Flucloxacillin) ou nafcilina (Nafcillin), ou a combinação de cefalosporinas de segunda e terceira gerações com aminoglicosídeos ou fluoroquinolonas. A aminoglicosídeos têm um espectro antibiótico amplo, ação bactericida rápida e excelente ação sinérgica, mas a permeabilidade ao tecido respiratório e ao pulmão é má, e a eficácia/A toxicidade é baixa, mas a segurança da medicação é ruim, portanto, há diferentes opiniões sobre o valor clínico de sua aplicação. Os antibióticos da classe das fluoroquinolonas tiveram muitos desenvolvimentos nos últimos anos, são eficazes contra infecções por bactérias gram-negativas, mas a levofloxacina, bem como as fluoroquinolonas da terceira e quarta gerações, como a sparfloxacina (sparfloxacin), têm ação bactericida contra bactérias gram-negativas, bactérias patogênicas atípicas e parte de bactérias anaeróbicas.

　　（2Pneumonia adquirida em hospital de gravidade severa: a condição do paciente é grave, caracterizada por inflamação generalizada dos pulmões, acompanhada de hipoxemia persistente e falência de múltiplos órgãos, hospitalização a longo prazo ou uso de ventilação mecânica e uso prévio de vários antibióticos de amplo espectro. Além dos agentes patogênicos vistos no (pneumonia leve e moderada), são mais comuns Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Acinetobacter, bactérias do gênero Enterobacter e bactérias anaeróbicas, etc. Pode ser selecionado a combinação de fluoroquinolona ou aminoglicosídeo com um dos seguintes medicamentos:

　　① Beta-lactamases anti-Pseudomonas, como cefotetan (Ceftazidime), cefoperazona (Cefoperazone), pipericilina (Piperacillin), ticarcilina (Ticarcillin) etc.

　　② Beta-lactamases de espectro amplo/Inibidores de beta-lactamase, como sulbactam (amoxicilina/Sulbactam sódica), ticarcilina/Potássio clavulânico, cefoperazona/Sulbactam sódica (Cefoperazone/Sulbactam), pipericilina/T唑巴坦 (pipericilina/Hezobatam) etc.

　　③ Carbapenemas, como imipenem/Sulbactam sódica e meropenem (meropenem). A infecção por estafilococo aureus é suspeitada de ser tratada com vancomicina (Vancomycin). A infecção fúngica é suspeitada de ser tratada com medicamentos antifúngicos.

　　2, tratamento anti-microbiano.

　　（1Staphylococcus aureus (MSSA): como opção primária, podem ser usados oxacilina e cloxacilina isoladamente ou associados a rifampicina, gentamicina; como opção secundária, podem ser usados cefazolina e cefuroxima, clindamicina, sulfametoxazol de combinação, fluoroquinolonas. MRSA preferencialmente (vancomicina) monoterapia ou associada a rifampicina ou netilmicina; como opção secundária, podem ser usados fluoroquinolonas, carbapenemas ou tecatan.

　　（2Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter spp. etc.): como opção primária, podem ser usados cefalosporinas de segunda e terceira geração associadas a glicosídeos aminoacetilicos (referência ao teste de sensibilidade pode ser usado isoladamente); como opção secundária, podem ser usados fluoroquinolonas, aztreonam, imipenem, enzimas beta-lactamase./Inibidores da enzima beta-lactamase.

　　（3Hemófilus influenzae: como opção primária, podem ser usados cefalosporinas de segunda e terceira geração, novos macrolidos, sulfametoxazol de combinação, fluoroquinolonas; como opção secundária, podem ser usados enzimas beta-lactamase./Inibidores da enzima beta-lactamase (amoxicilina/Sulbactam, amoxicilina/Potássio clavulânico).

　　（4Pseudomonas aeruginosa: como opção primária, podem ser usados glicosídeos aminoacetilicos, antibióticos beta-lactâmicos anti-Pseudomonas (como pipericilina)/T唑巴坦 sódico, ticarcilina/Potássio clavulânico, mecloxicilina, cefotetan, cefoperazona/Sulbactam e outros) e fluoroquinolonas; como opção secundária, podem ser usados glicosídeos aminoacetilicos associados a aztreonam, imipenem.

　　（5Acinetobacter: imipenem ou associado a fluoroquinolona e amikacina ou cefotetan, cefoperazona./Sulbactam sódica.

　　（6Bacilos Legionnaires: eritromicina ou associada a rifampicina, ciprofloxacina, levofloxacina; como opção secundária, podem ser usados novos macrolidos associados a rifampicina, doxiciclina associada a rifampicina, ofloxacina.

　　（7Bactérias anaeróbicas: penicilina associada a metronidazol, clindamicina, enzimas beta-lactamase./Inibidores da enzima beta-lactamase; como opção secundária, podem ser usados nitroimidazol, amoxicilina, amoxicilina, cefoxitina.

　　（8）Fungos: o flucanazol é a primeira escolha, leveduras (cryptococcus neoformans), leveduras sem esporos (candida) e hifas de célula do tecido geralmente são sensíveis ao flucanazol. A amfotericina B tem o espectro antibiótico mais amplo e a atividade mais forte, mas os efeitos colaterais são graves, e pode ser escolhida quando a infecção é grave ou os medicamentos acima forem ineficazes. Alternativas:5-Fluconazol (candidíase, cryptococose); miconazol (fusários).

　　O tratamento antibiótico deve monitorar de perto as mudanças na condição, avaliar o efeito terapêutico por meio de dados clínicos, radiográficos e bacteriológicos. Geralmente, na eficácia do antibiótico72h, a situação clínica começa a melhorar; enquanto a melhoria da absorção da radiografia do tórax geralmente atrasa a sintomatologia clínica, especialmente em pacientes com doenças respiratórias básicas crônicas como enfisema pulmonar. Ao mesmo tempo, deve-se prestar atenção à eliminação da bactéria patogênica ou ao aparecimento de novos patógenos. Se durante o3Dias de tratamento ineficaz, deve-se considerar os seguintes fatores: ① Diagnóstico inseguro: causas não infecciosas, como síndrome de insuficiência respiratória aguda, embolia pulmonar, edema pulmonar, etc.; avaliação de patogênese errada; ② Dificuldade de eliminação do patógeno: aparição de bactérias resistentes, especialmente bactérias multirresistentes, concentração insuficiente de medicamentos respiratórios (fatores farmacológicos ou anatômicos); disseminação extrapulmonar da infecção, como abscesso pleural; contaminação persistente de fontes de poluição de ventiladores; danos à defesa imunológica do hospedeiro, como idosos, desnutrição, doenças básicas crônicas, uso de imunossupressores, etc.; ③ Superinfecção, especialmente infecção fúngica; ④ Reações adversas a medicamentos, restrição de uso de medicamentos.

　　Quando o tratamento falha ou a condição muda rapidamente, deve-se repetir ativamente o exame de patogênese, incluindo a coleta de amostras por meio de métodos invasivos (fibrobroncoscopia) para análise, e avaliar o material clínico de maneira integrada enquanto espera pelo resultado do exame adicional, ajustando o plano de tratamento.

　　3、Tratamento:O tratamento deve ser determinado de acordo com a condição. Geralmente, o tratamento dura7～10dias, mas para pacientes com pneumonia multifocal ou necrose pulmonar, formação de cavitários, doenças básicas como desnutrição e doenças respiratórias obstrutivas crônicas, doenças imunológicas e disfunção imunológica, e infecções por Pseudomonas aeruginosa, o tratamento pode precisar14～21dias, para reduzir a possibilidade de recorrência.

　　Dois, Prognóstico

　　A taxa de incidência da doença é de 0% conforme relatado no exterior.9％～3.8％， na China é 0.5％～5.0％， representa uma parte do total de infecções hospitalares26％～42％， é a primeira entre as infecções hospitalares. A taxa de mortalidade é alta20％～50％.