Neumonía grave adquirida en el hospital

　　一、原因 de aparición

　　La neumonía adquirida en el hospital puede ser causada por varios microorganismos patógenos, de los cuales las infecciones bacterianas representan90％ en adelante. Conocer la información epidemiológica de los patógenos es de gran valor para la elección empírica de antibióticos en la fase inicial del tratamiento.1987～1988）678Estadísticas de investigación de patógenos en hospitales en casa muestran que las infecciones bacterianas gramnegativas representan57％, las células grampositivas representan29％, anaerobios4％, hongos7％, no determinado3％. La tasa de detección de patógenos en el líquido lavado broncoalveolar (BALF) de los pacientes con neumonía respiratoria adquirida en el hospital del Hospital Ruijin de Shanghai es84.2％, las bacterias gramnegativas representan66.5％ (de los cuales Pseudomonas aeruginosa representa20.9％），las células grampositivas representan33.5％, infección por una sola especie de bacteria representa63.3％, infección mixta de bacterias36.7％. Barlett informó sobre los datos microbiológicos de la HAP en la tabla1。

　　1、bacterias gramnegativas：Las bacterias gramnegativas son las bacterias patógenas más comunes (50％～70％），principalmente Pseudomonas aeruginosa, ocurre principalmente en pacientes en la unidad de cuidados intensivos y en pacientes que reciben tratamiento de ventilación mecánica, así como en personas con inmunosupresión o enfermedades básicas como enfermedades obstructivas pulmonares crónicas, y en personas que han utilizado antibióticos y corticosteroides en el pasado. Las bacterias intestinales como el género Klebsiella, el género Enterobacter, el género Proteus, el género Citrobacter, el género Pseudomonas también son comunes./Pseudomonas alli, Pseudomonas putida, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa también se ve en neumonía adquirida en el hospital en pacientes con inmunosupresión. Las bacterias intestinales como el género Klebsiella, el género Enterobacter, el género Proteus, el género Citrobacter, el género Pseudomonas también son comunes. Otras bacterias no fermentativas, como Pseudomonas aeruginosa no metálica, también son comunes.

　　2、Staphylococcus aureus：Es la infección bacteriana de la célula grampositiva más común (15％～30％），es particularmente común en pacientes en coma, con trauma y con infecciones de heridas, especialmente en personas con infección por virus de la gripe reciente, diabetes y fallo renal. En los últimos años, se han reportado cada vez más infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA).

　　3、anaerobio：Debido a problemas en la recolección de especímenes y la técnica de cultivo. La tasa de infección bacteriana anaerobia se informa de manera diferente, y puede no reflejar la tasa real de infección. Las bacterias comunes incluyen la familia de Staphylococcus, el género Streptococcus, el género Fusobacterium, el género Bacteroides, etc. Y es común en infecciones mixtas de bacterias gramnegativas.

　　4、 legionela：Puede verse en el entorno del dormitorio de enfermedades (aire, agua) y la contaminación de los equipos médicos, también en personas que han utilizado corticosteroides, se han reportado brotes locales en algunas regiones.

　　5、virus：Muy común en pacientes pediátricos, principalmente el virus respiratorio sincitial. Los pacientes con inmunosupresión y tratamientos de trasplante de órganos son comunes con el virus del citomegalovirus, y también se ve a veces el virus del herpes simple.

　　6Hongos:Es más común en pacientes que utilizan a largo plazo inmunosupresores, corticosteroides y antibióticos, como pacientes con quemaduras, trasplantes de médula ósea u otros órganos. Las bacterias patógenas comunes son Candida, Aspergillus y Mucor, que a menudo ocurren en combinación con infecciones bacterianas.

　　7Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium:Es más común en pacientes con infección por el virus del SIDA y el paciente con SIDA, también se ve en otros pacientes con inmunosupresión, aunque su tasa de incidencia

　　8Otro:Algunos patógenos de la neumonía adquirida en la comunidad, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, raramente se encuentran en pacientes con neumonía adquirida en el hospital. Los que han utilizado antibióticos locales en el tracto gastrointestinal para la descontaminación digestiva selectiva (SDD) pueden desarrollar infección por Enterococcus. Además, también se prestan atención a infecciones por Pneumocystis carinii y Toxoplasma gondii, entre otros.

　　El cambio patológico de la neumonía adquirida en el hospital merece la atención, Miller y otros señalan que desde20 siglo8Desde los años 0, la incidencia de ciertos patógenos ha aumentado, por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa de12％ a17％, Staphylococcus aureus de13％ a17％, Enterobacteriaceae de9％ a11％, Staphylococcus epidermidis de1％ a2％, Candida albicans de3％ a5％, y la tasa de resistencia a antibióticos de各种 bacterias también aumenta rápidamente. Además, también se observa que la incidencia de ciertos patógenos ha disminuido, por ejemplo, Escherichia coli de9％ a6％, el género Klebsiella a11％ a8％, el género Proteus a7％ a3％. La investigación epidemiológica de los patógenos tiene un importante valor de referencia para la investigación y aplicación de estrategias de prevención y tratamiento de antibióticos.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　La tasa de neumonía adquirida en el hospital es alta y puede estar relacionada con dos factores, a saber, la lesión de la función de defensa inmunológica sistémica y local y la existencia de varios entornos y vías que favorecen la invasión de patógenos en los pulmones, incluyendo la aspiración y la diseminación hemática. Los factores de riesgo que afectan la incidencia de la neumonía adquirida en el hospital incluyen: ancianidad, enfermedades pulmonares crónicas u otras enfermedades básicas, tumores malignos, déficit inmunológico, coma, aspiración, infección respiratoria reciente, entre otros, y el ingreso a largo plazo, especialmente el largo estancia en la UCI, la ventilación asistida artificial, el uso a largo plazo de tubos nasogástricos, cirugía torácica y abdominal, tratamiento a largo plazo con antibióticos, corticosteroides, medicamentos citotóxicos y inmunosupresores, H2La aplicación de antagonistas de los receptores y medicamentos antiácidos, entre otros, estos factores interactúan entre sí.

　　La aspiración de secreciones de la boca y la faringe a través de las vías respiratorias es una importante causa de neumonía adquirida en el hospital, la capacidad de defensa de las vías respiratorias inferiores depende de la nasofaringe y la tráquea-La función de defensa inmunológica local en las vías respiratorias y sistémica. En el sueño de las personas sanas, las secreciones de la boca y la faringe suelen ser inhaladas en pequeñas cantidades, pero la cantidad de bacterias en las secreciones es baja, principalmente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias, y la función de defensa inmunológica sistémica y respiratoria es intacta, por lo que pueden eliminar eficazmente las bacterias que entran, manteniendo las vías respiratorias inferiores en un estado estéril. Pero muchos pacientes hospitalizados tienen un aumento masivo de bacterias en la boca y la faringe, lo que facilita la aspiración y la disfunción de la defensa inmunológica. Como resultado, a menudo se inhalan una gran cantidad de bacterias, que superan la función de eliminación inmunológica sistémica y local, lo que lleva a la neumonía.

　　La adhesión bacteriana puede ser un importante mecanismo de desarrollo de la multiplicación masiva de bacterias residentes en las vías respiratorias superiores. Los ancianos, los fumadores, los desnutridos, la traqueotomía y otros causan lesiones en la epidermis bronquial, la reducción de la producción local de IgA, la reducción de los macrófagos y la disminución de la quimiotaxis, la acción de la elastasa neutrofílica para limpiar las uniones de fibronectina en la superficie, promueve la adhesión y la colonización de las células, especialmente la colonización de las bacterias Gram negativas intestinales (EGNB). Por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa entra en contacto directo con el sitio de unión de las células epiteliales de la orofaringe y se adhiere y se coloniza. Los trastornos de la conciencia y la inserción (traqueotomía, tubo gástrico) debilitan aún más los reflejos de deglución y tos, lo que favorece la aspiración de secreciones de la boca y la garganta. Por ejemplo, la tasa de neumonía por ventilación mecánica en los pacientes es mayor que la de la neumonía adquirida en el hospital. Porque las vías respiratorias como la cánula nasal o la traqueotomía evitan la defensa de la nasofaringe y dañan la defensa de las vías respiratorias inferiores debido a la disminución de los reflejos de tos y la función de la limpieza de las cerdas mucosas. La acumulación de secreciones contaminadas en las vías respiratorias inferiores, especialmente alrededor de la bolsa de la cánula, favorece la proliferación bacteriana. Si el entorno del cuarto y la desinfección de los equipos de tratamiento respiratorio no son lo suficientemente estrictos, especialmente si las operaciones de cuidado de la traqueotomía no se realizan de manera estéril, causarán la implantación de patógenos.

　　Las bacterias residentes en el tracto gastrointestinal pueden convertirse en una importante fuente de bacterias residentes en la región orofaríngea a través de la colonización inversa. La secreción gástrica de las personas sanas es ácida (pH10), se mantiene en estado estéril en el interior del estómago. Los ancianos, los desnutridos, los alcohólicos, especialmente los que utilizan antagonistas de la acidificación y H2Los antagonistas de los receptores como profilaxis de úlceras estresantes, aumentan el pH gastrointestinal, lo que lleva a la multiplicación en gran cantidad de bacterias en el estómago y se propagan al tracto respiratorio superior a través del reflujo gastroesofágico, si el paciente tiene dificultad en la reflección faríngea, trastorno de la conciencia y uso de tubo gástrico y tubo traqueal, puede causar esófago/La aspiración de grandes cantidades de contenido gástrico. Además, también se cree que las bacterias en el tracto gastrointestinal pueden alcanzar los pulmones a través de la translocación. Las diversas causas como la inflamación, el shock, la quimioterapia que causan lesiones isquémicas en la pared intestinal, la pérdida de integridad de la mucosa, la bypass de bacterias intestinales en el ganglio linfático regional, la entrada en el sistema portal y la llegada a los pulmones.

　　Además, varios equipos de tratamiento respiratorio como el inhalador nebulizador, humidificador, tubo traqueal y tubo de succión de esputo y tuberías de circuito respiratorio de la máquina de respiración y fibrobroncoscopio, etc., pueden contaminarse, lo que lleva a que una gran cantidad de bacterias entren directamente en los pulmones. Mientras tanto, el tubo venoso intravenoso, el tubo urinario y otros tubos pueden alcanzar los pulmones a través de la propagación hemática.

　　Clínicamente, a menudo se acompaña de derrame pleural.

　　Entre la capa visceral y la capa parietal del pleuro hay una cavidad potencial, llamada cavidad pleural. En condiciones normales, el ancho entre las dos capas del pleuro en la cavidad pleural es aproximadamente10～20μm, contiene sérum, aproximadamente 0. en cada kilogramo de peso.1~0.2ml, generalmente incoloro, transparente, con función de lubricar la pleura, su secreción y reabsorción están en equilibrio, cualquier factor que cause un aumento de la secreción y (o) una disminución de la reabsorción, se produce la acumulación de líquido en la cavidad pleural, formando el derrame pleural.

　　Los síntomas generales son los mismos que los de la neumonía adquirida en la comunidad, es decir, fiebre, tos, expectoración, dificultad para respirar y dolor en el pecho, la exploración física del tórax puede encontrar signos deconsolidación y ronquidos en la ubicación de la lesión, pero todos aparecen después de la hospitalización, o son el empeoramiento de los síntomas de infección respiratoria respiratoria preexistente, y aparecen esputos purulentos, pero a veces pueden ser ocultados por la manifestación de enfermedades básicas y no ser descubiertos temprano, por lo que se debe aumentar la vigilancia en las personas de alto riesgo, y realizar pruebas adicionales de manera oportuna una vez que se detecten manifestaciones sospechosas.

　　La prognosis de la neumonía adquirida en el hospital es mala, la tasa de mortalidad es alta, además del descubrimiento temprano y el tratamiento activo, se deben tomar medidas preventivas activas para reducir la incidencia, lo que ha recibido una atención generalizada y hay muchos estudios. Las vías de transmisión de la neumonía adquirida en el hospital son dos grandes tipos: externa e interna, la primera está relacionada con los factores ambientales del hospital, el dormitorio, las operaciones de tratamiento invasivo y no invasivo, etc., y la última está relacionada con los factores del cuerpo humano, como las bacterias de colonización respiratoria y gastrointestinal, enfermedades básicas y estado inmunológico, etc. Por lo tanto, se debe prevenir en estos aspectos.

　　1、预防外源性感染：La desinfección y aislamiento estrictos y la ejecución real de las técnicas asépticas son cruciales, se debe prestar atención a la educación y gestión. Los médicos deben lavarse las manos antes de entrar en contacto con los pacientes y antes de realizar todas las operaciones invasivas, deben usar guantes desinfectantes, máscaras y trajes de aislamiento. Para los pacientes con neumonía con infección resistente a múltiples medicamentos, se debe aislar adecuadamente para evitar la infección cruzada. Prestar atención a la desinfección del aire del dormitorio (sala de flujo laminar) y los instrumental de diagnóstico, especialmente la desinfección estricta de todos los instrumental de tratamiento respiratorio, como el dispositivo de inhalación nebulizada, el dispositivo de aspiración, el dispositivo de oxigenoterapia, etc.

　　La tasa de incidencia de neumonía por ventilador es muy alta, el tratamiento activo de la enfermedad primaria, la lucha por el retiro temprano del ventilador, para reducir al mínimo el tiempo de colocación artificial de la vía aérea y el tiempo de ventilación mecánica, puede reducir significativamente la tasa de incidencia. Durante el tratamiento con ventilador, se debe prestar especial atención a las operaciones asépticas respiratorias, mantener las vías respiratorias abiertas. El dispositivo de ventilador (filtro bacteriano) puede reducir la cantidad de bacterias en el aire inhalado y evitar la contaminación del ambiente del dormitorio con el aire exhalado.

　　2、减少内源性感染：La cantidad de bacterias de colonización en la orofaringe y el tracto gastrointestinal inhaladas es una importante vía de infección endógena. Las medidas de atención adecuadas pueden reducir la aspiración de secreciones orofaríngeas y contenido gástrico, como cambiar de posición con frecuencia, alimentar en una posición alta de la boca, la terapia física del tórax, el cuidado bucal, el cuidado correcto de la intubación traqueal y la técnica de drenaje gastrointestinal, para los pacientes de larga duración en cama, se puede utilizar la cama oscilante para girar la posición, promoviendo la expulsión de secreciones respiratorias. Para los pacientes críticos con riesgo de úlcera estresante, la prevención de la hemorragia gastrointestinal mediante el uso de antisépticos ácidos puede aumentar la pH del jugo gástrico, lo que lleva a la proliferación masiva de bacterias de colonización en el estómago, aumentando la oportunidad de aspiración que conlleva a la neumonía adquirida en el hospital. Por lo tanto, se recomienda que se utilice más a menudo protectores de la mucosa gástrica como el aluminio glicinato. Hay3La meta-análisis de los grupos sobre el sulfato de aluminio, H2Se realiza una comparación del uso de medicamentos antagonistas de receptores (cimetidina) y antiácidos. El grupo que utilizó sulfato de aluminio tuvo la tasa de neumonía adquirida en el hospital más baja, el grupo que utilizó antiácidos fue el más alto, y el grupo que utilizó cimetidina, aunque mayor que el grupo de sulfato de aluminio, no aumentó la tasa de aparición de neumonía adquirida en el hospital en comparación con el grupo deplacebo. Puede ser porque aunque la cimetidina aumenta el pH del jugo gástrico, no aumenta el volumen del jugo gástrico, por lo que las oportunidades de reflujo y aspiración son menores. Además, si se realiza el tratamiento nutricional enteral mediante colostomía, sin necesidad de colocar un tubo nasogástrico, las oportunidades de reflujo son aún menores.

　　La metodología de uso preventivo de antibióticos para reducir la presencia de patógenos potenciales en la orofaringe y el tracto gastrointestinal sigue siendo controvertida. Muchos estudios creen que, independientemente de la aplicación local de antibióticos respiratorios, la descontaminación digestiva selectiva o el uso sistémico de antibióticos no necesariamente reduce la tasa de aparición de neumonía, y puede llevar a la aparición de cepas resistentes, dificultando el tratamiento, por lo que debe ser manejado con cautela. Se ha aplicado la gota intratraqueal o la inhalación de gentamicina o polimixina B, aunque se ha reducido la colonización de bacterias gramnegativas en la orofaringe, la tasa de aparición y la tasa de tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital no ha mejorado, lo que podría estar relacionado con la aparición de bacterias resistentes. En los últimos años, se han reportado muchos estudios sobre la descontaminación digestiva selectiva (SDD), que creen que en comparación con el grupo control, la tasa de SDD es más baja, pero la mayoría no es un estudio doble ciego y aleatorio. Se han reportado muchos casos de uso de polimixina, tobramicina y gentamicina, entre otros, que no se absorben en el tracto gastrointestinal y mantienen una concentración de fármaco alta, que es efectiva contra bacterias gramnegativas como Proteus, Morganella, Pseudomonas y otras, otros medicamentos alternativos incluyen la clase de fluoroquinolonas y vancomicina, pero no han sido aceptados de manera generalizada y pueden aplicarse selectivamente en casos de cirugía, lo que sigue siendo un método digno de explorar.

　　3Prevenção imunológica:Se adoptan medidas integradas, como el apoyo nutricional y la corrección del desequilibrio del entorno interno del organismo, para reducir la aparición de neumonía adquirida en el hospital. La desnutrición aumenta la aparición de neumonía y el tratamiento de apoyo nutricional tiene una posición importante. La nutrición enteral tiene el efecto de estimular la mucosa del intestino delgado, prevenir la translocación bacteriana, pero se debe prestar atención a la técnica. Por ejemplo, si la cantidad de alimentación nasal es demasiado grande, puede causar reflujo de los contents del estómago y aspiración, especialmente cuando se coloca un tubo nasal gástrico durante mucho tiempo en la posición de decúbito supino también puede causar rinitis. La nutrición enteral mediante colostomía puede evitar el fenómeno de reflujo.

　　La vacuna contra la neumococo y la vacuna contra el virus de la gripe pueden aplicarse selectivamente en ciertos pacientes de alto riesgo. La inmunoglobulina contra Pseudomonas aeruginosa, la seroterapia contra endotóxicos y las inmunoglobulinas tienen un efecto preventivo limitado. Se están estudiando algunos biológicos con actividad inmunomoduladora, como la IL-1Inhibidores de receptores, anticuerpos contra el factor necrosante tumoral (TNF), anticuerpos polispecíficos contra lipopolisacáridos, inhibidores de la ciclooxigenasa, etc.

　　Primero, análisis de sangre:la cuenta común de leucocitos en la sangre aumenta (>10×109/L), el recuento de neutrófilos aumenta, o acompaña de desplazamiento nuclear a la izquierda, si el recuento de leucocitos>20 ×109/L o

　　Segundo, análisis de gases sanguíneos:ayuda a juzgar la gravedad de la enfermedad, bajo condiciones de respiración de aire, la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2）50 mmHg, o PaO2/FiO2

　　Tercero, análisis de electrolitos sanguíneos y función hepática y renal:Una evaluación completa de la enfermedad, la detección temprana de desequilibrios del medio interno y la disfunción de múltiples órganos y la adopción de medidas de rescate correspondientes tienen una importancia十分重要的意义。

　　Cuarto, revisión microbiológica:La revisión microbiológica proporciona una base importante para el diagnóstico de la neumonía adquirida en el hospital y actúa como guía clave para la selección razonable de antibióticos para el tratamiento, generalmente se utilizan muestras de esputo para el examen, pero las muestras de esputo están contaminadas con secreciones de las vías respiratorias superiores, por lo que la sensibilidad y especificidad del diagnóstico no son altas, en los últimos años se han desarrollado muchos métodos de examen que reducen la oportunidad de contaminación de las muestras, como la aspiración con aguja de traqueotomía, lavado broncoalveolar, lavado broncoalveolar protector, raspado de muestra protectora, aspiración percutánea de la pared torácica, biopsia broncoscópica, biopsia toracoscópica y biopsia de pulmón abierto, etc.

　　1de esputo:obtener muestras de esputo para el examen microbiológico, el método es simple, no invasivo y ahorra fondos, por lo que se utiliza ampliamente, pero las muestras de esputo son fáciles de contaminarse con secreciones de las vías respiratorias superiores, por lo que la fiabilidad no es alta, muchos estudios han encontrado que los resultados del cultivo de esputo no coinciden con los resultados del raspado protector y de biopsia de pulmón abierta, para intentar obtener resultados de examen más satisfactorios, se debe instruir al paciente a enjuagar la boca primero y luego toser fuerza el esputo profundo, y se debe hacer un frotis de Gram y la revisión microscópica de las muestras de esputo, la revisión microscópica es de células epiteliales escamosas25unidades/a baja magnificación, o la proporción entre ambas

　　2de técnicas de prevención de contaminación para la obtención de secreciones de las vías respiratorias inferiores:En la actualidad, se llevan a cabo ampliamente medidas de prevención de contaminación, como la lavado broncoalveolar o el raspado de muestra protectora con fibrobroncoscopia, que logran una sensibilidad y especificidad satisfactorias, el departamento de neumología del Hospital Ruijin realiza cultivos bacterianos con raspado de muestra protectora (PSB) para obtener muestras de pacientes con neumonía adquirida en el hospital y los compara con los resultados del cultivo bacteriano de muestras de lavado broncoalveolar (BAL) y de esputo, los resultados positivos del cultivo de esputo solo25por ciento son bacterias patógenas, los resultados positivos del cultivo de BAL71por ciento son bacterias patógenas, los resultados del cultivo de PSB81.2por ciento son bacterias patógenas, el uso de ambas técnicas de BAL y PSB para obtener muestras reduce la oportunidad de contaminación de las muestras con bacterias de las vías respiratorias superiores, la especificidad de diagnóstico de PSB para obtener muestras es alta, pero debido a la menor cantidad de muestras tomadas, la sensibilidad de diagnóstico es baja, mientras que el rango de BAL para obtener muestras es más amplio y la cantidad de muestras también es mayor, por lo que la tasa de positividad es alta, utilizando el método de cultivo cuantitativo, contando los colonias103CFU/ml como estándar de diagnóstico positivo, se puede obtener una sensibilidad y especificidad de diagnóstico más satisfactorias, según un grupo524un análisis de metanálisis de revisiones de neumonía por ventilador, utilizando PSB para obtener muestras y realizar cultivos cuantitativos, con un número de bacterias mayor que103CFU/ml como positivo, la tasa de sensibilidad de diagnóstico alcanza9%, mientras que la especificidad alcanza94.5%, según se informa, al utilizar el lavado broncoalveolar protector (protección contra contaminación) para obtener la muestra, la sensibilidad del diagnóstico alcanza97%, la especificidad alcanza92%, para los pacientes que reciben tratamiento de ventilación mecánica, se puede realizar lavado broncoalveolar protector o aspiración de muestra mediante vías respiratorias artificiales (intubación traqueal) o catéteres, como tubos curvados con tapones en la punta para prevenir la contaminación, y se realiza el examen bacteriológico.

　　La lavado o raspado de la muestra con broncoscopia es un examen invasivo que puede causar efectos adversos en el cuerpo, como trastornos del ritmo cardíaco, espasmo bronquial, hipoxemia, hemorragia y fiebre, por lo que debe controlarse estrictamente la indicación, normalizar la operación de examen, monitorear y observar de cerca, y la contraindicación relativa del examen es:

　　（}}1con hipoxemia grave, inhalar oxígeno puro (FIO21.0) cuando, la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2inferior a75mmHg.

　　（}}2con espasmo bronquial grave.

　　（}}3con isquemia aguda del miocardio (infarto agudo de miocardio, angina inestable).

　　（}}4con hipotensión grave, cuando se utilizan medicamentos de elevación de la presión arterial, la presión arterial media es

　　（}}5con aumento de la presión intracraneal.

　　（}}6con sangrado severo.

　　La técnica de aspiración por punción traqueal (TTA) se utilizó brevemente en20 siglo70～8Se utilizó en la década de 0, pero tenía una alta tasa de falsos positivos, baja especificidad y causaba malestar en los pacientes, era propensa a causar hemorragia y neumotórax como complicaciones, y se utilizó poco. Actualmente, la biopsia por punción torácica se utiliza más a menudo en pacientes con acumulación de líquido pleural, mientras que la biopsia pulmonar por toracoscopia y biopsia pulmonar por toracotomía tienen una alta tasa de positividad y especificidad, pero tienen un mayor trauma, y se aplican a pacientes con alto riesgo de infecciones oportunistas y con supresión grave del sistema inmunológico, para tomar especímenes de tejido pulmonar para realizar exámenes adicionales, incluyendo infecciones por Pneumocystis carinii, citomegalovirus y aspergilosis, etc., y se utiliza para diferenciar enfermedades pulmonares no infecciosas.

　　La radiografía de tórax y la tomografía computarizada de tórax tienen gran valor en el diagnóstico, pueden ayudar a descubrir las lesiones pulmonares, determinar la ubicación, juzgar la naturaleza y la gravedad, que generalmente se manifiestan como sombras de infiltración en forma de parche en el pulmón o cambios intersticiales, y pueden haber cavidades o acumulación de líquido pleural, etc. La presentación radiográfica del tórax puede estar influenciada por enfermedades básicas del tórax, o por la técnica de fotografía y las limitaciones de las condiciones, lo que puede afectar el juicio correcto, especialmente en las etapas tempranas. La tomografía computarizada de tórax puede mostrar más claramente la naturaleza de las lesiones pulmonares y la acumulación de líquido pleural. La presentación radiográfica del tórax también puede ser causada por otras enfermedades pulmonares no infecciosas, como la atrofia pulmonar, la hemorragia pulmonar, el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, la edema pulmonar, la embolia pulmonar, los tumores, etc. Por lo tanto, la presentación anormal de la radiografía del tórax no es un diagnóstico causal específico, sino que debe hacerse un análisis integral de todos los datos clínicos y de examen.

　　La regulación de la dieta de los pacientes con neumonía debe seguir el principio de la recuperación del paciente, la suplementación de nutrientes y el aumento de la capacidad del cuerpo para combatir enfermedades. El principio general es consumir alimentos fáciles de digerir o semi-liquidos con alto contenido de calorías, vitaminas y proteínas. Los pacientes con neumonía que presentan fiebre deben prestar atención a beber más agua, lo que no solo puede suplir la pérdida de agua del cuerpo, sino que también es beneficioso para la excreción de toxinas bacterianas y la reducción de la temperatura. La neumonía puede ser tratada con la medicina china 'Fórmula de He Xuanfu', mediante la administración oral de decocción, que puede eliminar eficazmente las toxinas pulmonares y mejorar los síntomas como el dolor en el pecho y la dificultad para respirar causados por la neumonía.

　　Primero, tratamiento

　　La neumonía adquirida en el hospital es compleja, cambia rápidamente y la tasa de mortalidad es25％～60％， mientras que la tasa de mortalidad de la neumonía por Pseudomonas aeruginosa puede alcanzar70％～80％， la tasa de mortalidad del grupo de pacientes del Hospital Ruijin es40％， entre los que murieron debido a fallo respiratorio8Por ejemplo, fallo circulatorio3Por ejemplo, fallo de múltiples órganos5Por ejemplo, cáncer de pulmón4Por ejemplo, infección no controlada3Por ejemplo, mientras se trata la neumonía, se debe tratar de manera integral las complicaciones como fallo de función cardíaca y pulmonar, desequilibrio de electrolitos, desequilibrio ácido-básico y fallo de múltiples órganos, así como las enfermedades básicas que existen al mismo tiempo.

　　El tratamiento raíz de la neumonía adquirida en el hospital es seleccionar antibióticos efectivos de manera oportuna y correcta. Se debe subrayar la importancia de la diagnose microbiológica para seleccionar antibióticos de tratamiento específico. Debido a las razones técnicas de monitoreo, en la mayoría de los casos, es difícil determinar la bacteria en el momento, por lo que el tratamiento temprano es generalmente empírico. Sin embargo, el tratamiento empírico también se basa en一定程度上的 datos epidemiológicos locales o del hospital y se evalúa en combinación con la enfermedad. Se debe evitar lo más posible la desorientación y la arbitrariedad. Por lo tanto, los médicos clínicos y los empleados de laboratorio deben cooperar estrechamente para intentar obtener una diagnose microbiológica específica. Por ejemplo, es necesario obtener una muestra de esputo buena, e incluso mediante la broncoscopia se puede realizar una lavado broncoalveolar (BAL) y una limpieza de muestra protectora (PSB) para obtener secreciones respiratorias no contaminadas para su análisis, y desarrollar nuevas tecnologías de monitoreo específicas y más avanzadas para proporcionar una base para el tratamiento clínico. Después de comenzar el tratamiento empírico con antibióticos, debe ajustar el plan de tratamiento según la diagnose microbiológica obtenida. Durante todo el curso del tratamiento, también se debe realizar un monitoreo bacteriológico continuo para entender los cambios en la flora durante la evolución de la enfermedad y la posibilidad de resistencia bacteriana. Si aún no se han obtenido resultados de diagnose microbiológica, se debe reevaluar y ajustar el plan de tratamiento según los datos clínicos en todo momento.

　　La selección de antibióticos y el diseño de un plan de tratamiento deben considerar la gravedad de la enfermedad, el estado inmunológico del organismo, las lesiones básicas pulmonares o sistémicas, la farmacocinética, la farmacodinámica y otros conocimientos farmacológicos.

　　1En ausencia de información específica sobre la etiología y los datos clínicos, es recomendable seleccionar antibióticos de amplio espectro para el tratamiento empírico. Actualmente, la neumonía adquirida en el hospital se debe principalmente a infecciones por bacterias Gram-negativas anaerobias, por lo que es preferible elegir antibióticos que tengan una acción bactericida contra las bacterias Gram-negativas, y considerar una combinación de tratamientos o monoterapia según la gravedad de la enfermedad y los factores de riesgo relevantes. Por ejemplo, en pacientes con coma, lesiones craneales, infección viral respiratoria reciente, diabetes, insuficiencia renal, etc., que desarrollan NP, la infección por Staphylococcus aureus es más común. Los pacientes que han estado en la UCI durante mucho tiempo, que han utilizado corticosteroides durante mucho tiempo, que han recibido antibióticos tempranamente, que tienen bronquitis hiperreactiva, que tienen déficit de neutrófilos y que tienen SIDA avanzado, son más comunes con Pseudomonas aeruginosa. Y para aquellos que han tenido cirugía abdominal o que pueden haber sido expuestos a factores de inhalación, debe considerarse una infección por bacterias anaerobias.

　　（}}1Pneumonia adquirida en el hospital leve o moderada: las bacterias patógenas comunes son las bacterias de la familia Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus sensible a metisilina (MSSA) y otros, se pueden elegir cefalosporinas de segunda y tercera generación (no se incluyen los que tienen actividad antibacteriana contra Pseudomonas aeruginosa), como cefuroxima (Cefuroxime), cefotaxima (Cefotaxime), ceftriaxona (Ceftriaxone) y cefodizima (Cefodizime), o betalactamasas/inhibidores de la beta-lactamasa, como amoxicilina/amoxicilina (Ampicillin/sulbactam) o (coamoxilline), los alérgicos a la penicilina deben elegir fluoroquinolonas, como ofloxacina (Ofloxacin), ciprofloxacina (Cyrofloxacin) y levofloxacina (Levofloxacin), así como otras nuevas quinolonas y monoaminas, como aztreonam (Azotreonam) y otros.

　　Debido a que los pacientes suelen haber utilizado medicamentos antibióticos, la tasa de aparición de bacterias resistentes es alta, algunas bacterias patógenas presentan múltiples resistencias, por lo que se considera una estrategia de tratamiento combinado, como amoxicilina (Aminopenicillin) más flucloxacilina (Flucloxacillin) o nafcilina (Nafcillin), o la combinación de cefalosporinas de segunda y tercera generación con aminoglucósidos o fluoroquinolonas. Los aminoglucósidos tienen un espectro antibiótico amplio, una acción bactericida rápida y una buena sinergia, pero tienen una poca permeabilidad en las secreciones respiratorias y el tejido pulmonar, y la eficacia/La toxicidad es baja, pero la seguridad del uso es deficiente, por lo que hay diferentes opiniones sobre el valor clínico de su aplicación. Los antibióticos de la clase quinolona han experimentado muchos desarrollos en los últimos años, son efectivos contra las infecciones por bacterias gramnegativas, pero levofloxacina, así como las quinolonas de tercera y cuarta generación como sparfloxacina (sparfloxacin) tienen una mayor actividad bactericida contra bacterias gramnegativas, patógenos atípicos y algunas bacterias anaerobias.

　　（}}2Pneumonia adquirida en el hospital grave: la condición del paciente es grave, manifestada por una inflamación generalizada de los dos pulmones, acompañada de hipoxemia persistente y fallo de múltiples órganos, hospitalización a largo plazo o tratamiento con ventilación mecánica y uso previo de varios antibióticos de amplio espectro. Además de los patógenos causales vistos en la neumonía leve o moderada anterior, es más común Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente a metisilina (MRSA), Acinetobacter, bacterias del género Enterobacter y bacterias anaerobias, entre otros. Se puede elegir la combinación de fluoroquinolonas o aminoglucósidos con uno de los siguientes medicamentos:

　　①抗假单胞菌β内酰胺酶类，如头孢他啶（Ceftazidime），头孢哌酮（Cefoperazone），哌拉西林（Piperacillin），替卡西林（Ticarcillin）等。

　　②广谱β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制药，如舒他西林（氨苄西林/舒巴坦钠），替卡西林/克拉维酸钾，头孢哌酮/舒巴坦钠（Cefoperazone/Sulbactam），哌拉西林/三唑巴坦（哌拉西林/他佐巴坦）等。

　　③碳青霉烯类，如亚胺培南/西司他丁钠和美罗培南（美洛培南）。估计金葡菌感染可能者联合应用万古霉素（Vancomycin）。估计真菌感染可能者联合应用抗真菌药物。

　　2、抗病原微生物治疗

　　（}}1）金黄色葡萄球菌（MSSA）：首选苯唑西林和氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；其次头孢唑啉和头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。MRSA首选（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；其次选用（须经体外药敏试验）氟喹诺酮类、碳青霉烯类或替考拉宁。

　　（}}2）肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）：首选第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）；其次可选用氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂。

　　（}}3）流感嗜血杆菌：首选第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。其次可选用β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸钾）。

　　（}}4）铜绿假单胞菌：首选氨基糖苷类、抗假单胞β内酰胺类（如哌拉西林/三唑巴坦钠、替卡西林/克拉维酸钾、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类；其次选用氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。

　　（}}5）不动杆菌：首选亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。

　　（}}6）军团杆菌首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星；其次可选用新大环内酯类联合利福平、多四环素联合利福平、氧氟沙星。

　　（}}7）厌氧菌：首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺酶类/Inhibidores de la enzima beta-lactamasa;其次可选用替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

　　（}}8）Hongos: el fármaco de elección es fluconazol, levaduras (cándidas, Cryptococcus neoformans), levaduras como levaduras (levaduras del género Candida) y hongos del tejido celular son generalmente sensibles a fluconazol. El anfotericina B tiene el espectro antibiótico más amplio y la actividad más fuerte, pero tiene efectos adversos graves, por lo que se puede elegir cuando la infección es grave o los medicamentos anteriores son ineficaces. Alternativas:5-Fluconazol (cándidas, cryptococcos); miconazol (blastomicetos).

　　Durante el tratamiento antibiótico, debe observarse de cerca la evolución de la enfermedad, evaluarse el efecto del tratamiento mediante la combinación de datos clínicos, radiológicos y bacteriológicos. Generalmente, en el tratamiento antibiótico efectivo72h, la situación clínica comienza a mejorar; mientras que la mejora de la absorción de rayos X del pecho a menudo se retrasa en comparación con los síntomas clínicos, especialmente en pacientes con enfermedades básicas pulmonares crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al mismo tiempo, debe prestarse atención a la eliminación de la bacteria patógena o la aparición de nuevas bacterias patógenas. Si después de3días de tratamiento ineficaz, debe considerar los siguientes factores: ① Diagnóstico inconfiable: causas no infecciosas, como síndrome de distrés respiratorio agudo, embolia pulmonar, edema pulmonar, etc.; evaluación errónea de patología; ② Dificultad para eliminar patógenos: aparición de bacterias resistentes, especialmente bacterias resistentes múltiples, concentración insuficiente de medicamentos en las vías respiratorias (factores farmacológicos o anatómicos); propagación extrapulmonar de la infección, como empiema; fuente de contaminación persistente relacionada con la máquina de respiración; daño a la defensa inmunológica del hospedador, como envejecimiento, desnutrición, enfermedades básicas crónicas, uso de inmunosupresores, etc.; ③ Infección secundaria, especialmente infección por hongos; ④ Reacciones adversas a los medicamentos, restricción del uso de medicamentos.

　　Cuando el tratamiento es ineficaz o la enfermedad cambia rápidamente, debe realizarse una revisión activa de la patología, incluyendo la toma de muestras mediante métodos invasivos (fibrobroncoscopia) cuando sea necesario, y realizar una evaluación integral de los datos clínicos mientras se espera el resultado de las pruebas adicionales, ajustando el plan de tratamiento.

　　3、治疗周期：El tratamiento debe determinarse según la enfermedad. Generalmente, el tratamiento es7～10días, pero para los pacientes con neumonía de múltiples lóbulos pulmonares o necrosis y formación de cavitarios en los tejidos pulmonares, y para los pacientes con enfermedades básicas como desnutrición y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades inmunológicas y trastornos de la función inmunológica, y para los pacientes infectados con Pseudomonas aeruginosa, el tratamiento puede necesitar14～21días, para reducir la posibilidad de recurrencia.

　　II. Pronóstico

　　La tasa de incidencia de esta enfermedad es 0 en el extranjero.9％～3.8％.5％～5.0％, representa el porcentaje de personas infectadas en las infecciones hospitalarias. China es 0.26％～42％, es el primer lugar entre las infecciones hospitalarias. La tasa de mortalidad es alta.20％～50％.