Pneumonie hospitalière grave

　　一、病因

　　Les pneumonies nosocomiales peuvent être causées par divers micro-organismes pathogènes, dont les infections bactériennes représentent90％ au-dessus. La compréhension des données épidémiologiques des agents pathogènes est importante pour le choix empirique des antibiotiques au début du traitement.1987～1988）678Les données de statistiques des enquêtes sur les agents pathogènes dans les hôpitaux montrent que les infections par les bactéries Gram-négatives représentent57％，les bactéries Gram-positives représentent29％，anaérobies4％，fongiques7％，incertain3％. Le taux de détection des agents pathogènes dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire (BALF) des patients atteints de pneumonie ventilatoire mécanique à l'Hôpital Ruijin de Shanghai est84.2％，les bactéries Gram-négatives représentent66.5％ (dont Pseudomonas aeruginosa représente20.9％），les bactéries Gram-positives représentent33.5％，infections par une seule espèce de bactéries représentent63.3％，infections mixtes de bactéries36.7％. Les données microbiologiques sur les HAP rapportées par Barlett sont présentées dans le tableau1。

　　1。、革兰阴性杆菌：50％ à7Les bactéries Gram-négatives sont les agents pathogènes les plus courants (/Pseudomonas alliaria, Pseudomonas putida, Acinetobacter, Pseudomonas fluorescens sont également observés dans les pneumonies nosocomiales chez les patients immunodéprimés. 0％），principalement Pseudomonas aeruginosa, principalement observés dans les unités de soins intensifs et les patients recevant un traitement de ventilation mécanique, ainsi que chez les patients souffrant de maladies de base telles que l'immunodépression ou la maladie pulmonaire obstructive chronique, ceux qui ont utilisé des antibiotiques et des corticostéroïdes à l'avance. Les genres de Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas sont également courants. D'autres bactéries non fermentées, telles que Pseudomonas non aérogène.

　　2、金黄色葡萄球菌：C'est l'infection bactérienne Gram-positive la plus courante (15％ à30％），surtout chez les patients en coma, les blessés et les patients infectés par des plaies, en particulier ceux infectés par le virus influenza récemment, les diabétiques et les patients souffrant de insuffisance rénale. Ces dernières années, les infections par Staphylococcus aureus résistant à la méfoxicine (MRSA) ont été signalées de plus en plus souvent.

　　3、厌氧菌：En raison des problèmes existants dans la collecte et la culture des échantillons. Les taux de prevalence des infections anaérobies varient, et peuvent ne pas refléter la prévalence réelle. Les bactéries courantes incluent les genres de Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, Pseudomonas, etc. Et sont couramment observées dans les infections mixtes de bactéries anaérobies Gram-négatives.

　　4、军团菌：Peut être observé dans l'environnement de la salle de malade (air, eau potable) et la pollution des instruments médicaux, ainsi que chez ceux qui ont utilisé des corticostéroïdes, des cas de flambées locales endémiques ont été signalés.

　　5、病毒：Très fréquent chez les patients enfants, principalement infectés par le virus respiratoire syncytial. Les patients immunodéprimés et ceux qui ont reçu un traitement de transplantation sont souvent infectés par le cytomégalovirus, ainsi que par le virus simplex à sometimes.

　　6Mycètes :Très fréquent chez les patients traités à long terme et en grande quantité par des immunosuppresseurs, des corticostéroïdes et des antibiotiques, tels que les patients brûlés, les transplantés de moelle osseuse ou d'autres organes. Les bactéries pathogènes communes incluent les candidoses, les aspergillus et les mucor, souvent en association avec des infections bactériennes.

　　7Mycobacterium tuberculosis et autres mycobactéries non tuberculeuses :Très fréquent chez les patients infectés par le VIH et le SIDA, mais aussi chez d'autres patients immunodéprimés, bien que leur incidence soit

　　8Autres :Certains agents pathogènes de pneumonie communautaire, tels que Streptocoque pneumoniae, Haemophilus influenzae, sont rarement observés chez les patients atteints de pneumonie acquise en milieu hospitalier. Les patients qui ont utilisé des antibiotiques locaux dans l'intestin grêle pour la décontamination digestive sélective (SDD) peuvent développer une infection par Enterococcus. D'autres infections telles que celles par le Pneumocystis carinii et les toxoplasmes méritent également d'être prises en compte.

　　Les changements pathogéniques de la pneumonie acquise en milieu hospitalier méritent d'être notés, Miller et al. ont signalé que depuis20 siècle8Depuis les années 0, l'incidence de certains agents pathogènes a augmenté, par exemple, le Pseudomonas aeruginosa passant de12Pourcentage à17Pourcentage, le Staphylococcus aureus passant de13Pourcentage à17Pourcentage, la famille des Enterobacteriaceae passant de9Pourcentage à11Pourcentage, le Staphylococcus epidermidis passant de1Pourcentage à2Pourcentage, le Candida albicans passant de3Pourcentage à5Pourcentage, et l'incidence de la résistance aux antibiotiques des différents types de bactéries augmente également rapidement. De plus, certains agents pathogènes ont vu leur incidence diminuer, par exemple, Escherichia coli passant de9Pourcentage6Pourcentage, le genre des Klebsiella est11Pourcentage8Pourcentage, le genre des Bacillus est7Pourcentage3Pourcentage d'agents pathogènes. L'enquête épidémiologique sur les agents pathogènes est également d'une grande valeur pour la recherche et l'application des stratégies de prévention et de traitement des médicaments antibactériens.

　　Deuxième partie : mécanisme d'apparition

　　Le taux de pneumonie acquise en milieu hospitalier est élevé, et cela peut être lié à deux facteurs, à savoir la défaillance des fonctions de défense immunitaire systémique et locale et l'existence de multiples environnements et voies favorables à l'invasion des agents pathogènes dans les poumons, y compris l'aspiration et la dissémination hémato-lique, etc. Les facteurs de risque qui influencent l'apparition de la pneumonie acquise en milieu hospitalier incluent : âge avancé, maladies pulmonaires chroniques ou autres maladies sous-jacentes, tumeurs malignes, déficit immunitaire, coma, aspiration, infection respiratoire récente, etc., ainsi que le séjour prolongé à l'hôpital, en particulier dans les services de soins intensifs, les voies respiratoires artificielles et la ventilation mécanique, le placement prolongé de sonde nasogastrique, les opérations thoraciques et abdominales, le traitement à long terme par des antibiotiques, les corticostéroïdes, les médicaments cytotoxiques et les immunosuppresseurs, etc.2Les médicaments bloquant les récepteurs et les agents antacides, etc., ces facteurs interagissent les uns avec les autres.

　　L'aspiration des sécrétions oropharyngées par les voies respiratoires est une cause importante de pneumonie acquise en milieu hospitalier, la capacité de défense des voies respiratoires inférieures dépend du nasopharynx et de la trachée-Les fonctions de défense immunitaire locale des voies respiratoires et systémiques. Chez les personnes en bonne santé, les sécrétions oropharyngées sont souvent aspirées en dormant, mais la quantité de bactéries dans les sécrétions est faible, principalement Streptocoque pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus et anaérobies, et les fonctions de défense immunitaire systémique et respiratoire sont complètes, donc elles peuvent éliminer efficacement les bactéries entrantes, et les voies respiratoires inférieures restent stériles. Mais chez de nombreux patients hospitalisés, les bactéries de l'oropharynx augmentent massivement, ce qui facilite l'aspiration et le dysfonctionnement de la défense immunitaire. Le résultat est souvent une grande quantité de bactéries aspirées, dépassant les fonctions de purification immunitaire systémique et locale, et entraînant ainsi une pneumonie.

　　L'adhérence bactérienne peut être un mécanisme important de prolifération massive des bactéries de colonisation des voies respiratoires supérieures. Les causes telles que le vieillissement, le tabagisme, la malnutrition, l'intubation trachéale, etc., causent des lésions de l'épithélium bronchique, une réduction de la production locale d'IgA, une réduction des macrophages et une diminution de la chemotaxie,等原因， l'action de l'élastase neutrophile sur le collagène de surface fibrique permet la dégradation des fibres, la promotion de l'adhérence et de la colonisation des cellules, en particulier la colonisation des bactéries gram-négatives intestinales (EGNB). Par exemple, Pseudomonas aeruginosa contacte directement les sites de liaison des cellules épithéliales de la pharynx orale et de l'œsophage, s'adhère et se colonise. Les troubles de la conscience et les patients intubés (intubation trachéale, tube gastrique) voient une diminution des réflexes de deglutition et de toux, ce qui favorise l'inhalation des sécrétions des voies orales et pharyngées. Par exemple, les taux d'infections pulmonaires liées à la ventilation mécanique chez les patients traités par ventilation mécanique sont plus élevés que ceux observés dans les pneumonies hospitalières acquises généralement. Cela est dû au fait que les voies respiratoires, telles que les tubes nasaux ou trachéaux, contournent la défense nasopharyngée et, en raison d'une diminution des réflexes de toux et de la fonction de débridement mucociliaire, endommagent la mécanique de défense des voies respiratoires inférieures. La stagnation des sécrétions contaminées autour du ballon d'inhalation trachéale favorise la prolifération bactérienne. Si l'environnement de la chambre et la désinfection des instruments de traitement respiratoire ne sont pas strictement contrôlés, en particulier si les opérations de trachéotomie ne sont pas strictement stériles, cela peut encore entraîner l'implantation de bactéries pathogènes.}

　　Les bactéries de la flore intestinale peuvent devenir une source importante de bactéries de colonisation des voies respiratoires supérieures par translocation inverse. La sueur gastrique des personnes saines est acide (pH10), le contenu de l'estomac est maintenu dans un état stérile. Les personnes âgées, mal nourries, alcooliques, en particulier ceux qui utilisent des inhibiteurs de la pompe à protons et des H2Les antagonistes des récepteurs peuvent être utilisés pour prévenir les ulcères de stress, augmentant ainsi le pH gastrique, ce qui entraîne une prolifération massive des bactéries de l'estomac, qui passent par le reflux gastro-oesophagien jusqu'à la pharynge, et si le patient a des troubles de la réflexion pharyngée, des troubles de la conscience, ou utilise des tubes gastriques et des tubes trachéaux, cela peut encore plus causer des lésions de l'oesophage/L'inhalation massive de contenu gastrique. De plus, il est également considéré que les bactéries dans l'intestin grêle peuvent atteindre les poumons par translocation. Les diverses causes telles que l'inflammation, le choc, la chimiothérapie causent des lésions ischémiques de la paroi intestinale, une perturbation de l'intégrité de la muqueuse, et la bypass des bactéries intestinales atteignent les ganglions lymphatiques régionaux, puis l'apparatoportal pour atteindre les poumons.

　　En outre, divers équipements de traitement respiratoire tels que les nébuliseurs, les humidificateurs, les tubulaires trachéaux et les cathéters d'aspiration, ainsi que les circuits respiratoires des ventilateurs et les fibroscopes bronchiques, peuvent être contaminés, entraînant ainsi une grande quantité de bactéries qui pénètrent directement dans les poumons. De plus, un cathéter veineux central laissé en place pendant une longue période, un cathéter urinaire et d'autres cathéters peuvent atteindre les poumons par diffusion hémodynamique.

　　Dans la pratique clinique, une pleurésie est souvent observée en même temps.

　　Entre la couche viscérale et la couche pariétale du péricarde, il existe une cavité potentielle appelée cavité péritonéale. Normalement, la largeur entre les deux feuillets de la cavité péritonéale est d'environ10～20μm, contenant du sérum, environ 0.0 grammes par kilogramme de poids corporel.1~0.2ml, généralement incolore, transparent, jouant un rôle de lubrification de la pleure, son excrétion et sa réabsorption sont en équilibre, tout facteur causant une augmentation de l'excrétion et (ou) une réduction de la réabsorption, entraînant une accumulation de liquide dans la cavité pleurale, formant une hydrothorax.

　　Les symptômes généraux sont similaires à ceux de la pneumonie communautaire, à savoir de la fièvre, de la toux, de l'hémoptysie, de la dyspnée et de la douleur thoracique, etc. L'examen physique thoracique peut révéler des signes de consolidation et de sibilants dans les zones atteintes, mais ils apparaissent tous après l'hospitalisation, ou sont apparus sur la base des symptômes d'infection respiratoire respiratoire préexistants, avec une aggravation des symptômes et l'apparition de crachats purulents, mais parfois ils peuvent être masqués par les symptômes de la maladie de base et être difficiles à détecter précoce, donc il est nécessaire d'être vigilant envers les groupes à haut risque, et de faire des examens supplémentaires dès que des symptômes suspectés sont détectés.

　　La prévision de la pneumonie hospitalière acquise est mauvaise, avec un taux de mortalité élevé. Outre la détection précoce et le traitement actif, des mesures de prévention doivent être prises activement pour réduire l'incidence, ce qui a été fait de manière générale et de nombreuses recherches ont été menées. Les voies d'infection de la pneumonie hospitalière acquise sont de deux grands types : exogène et endogène. Le premier est lié aux facteurs environnementaux de l'hôpital et de la chambre, aux opérations thérapeutiques invasives et non invasives de divers types, etc., et le second est lié aux facteurs intrinsèques de l'organisme, tels que les bactéries colonisatrices respiratoires et gastro-intestinales, les maladies de base et l'état immunitaire, etc. Par conséquent, il est nécessaire de prévenir ces aspects.

　　1Prévention des infections exogènes :La stricte application des mesures de désinfection et d'isolement et la mise en œuvre effective des techniques d'hygiène stérile sont essentielles, et l'éducation et la gestion doivent être prises en compte. Les personnels de santé doivent se laver les mains avant de contacter les patients et d'effectuer toutes les opérations, utiliser des gants stériles, des masques et des vêtements d'isolement pour toutes les opérations invasives. Pour les patients atteints de pneumonie avec une infection à des bactéries multirésistantes, une isolation appropriée doit être pratiquée pour éviter au maximum les infections croisées. Attention à la désinfection de l'air de la chambre (chambre à flux vertical) et des instruments médicaux, en particulier la désinfection stricte des instruments de traitement respiratoire tels que les dispositifs d'inhalation brumeuse, les dispositifs de suction trachéal, les dispositifs d'oxygénothérapie, etc.

　　L'incidence de la pneumonie ventilatoire est extrêmement élevée. Un traitement actif de la maladie primaire, une tentative de déconnexion précoce de la machine, pour réduire au maximum le temps de pose de la voie artificielle respiratoire et le temps de ventilation mécanique, peut réduire significativement l'incidence. Pendant la période de traitement par ventilateur, il est particulièrement important de faire attention aux opérations stériles des voies respiratoires, pour maintenir les voies respiratoires ouvertes. Le dispositif de ventilateur (filtre à bactéries) peut réduire le nombre de bactéries présentes dans l'air inspiré et éviter la pollution de l'environnement de la chambre par les émissions expirées.

　　2Réduire les infections endogènes :La quantité d'aspiration de bactéries colonisatrices de la bouche, de la gorge et de l'intestin est une importante voie d'infection endogène. Des mesures de soins adéquates peuvent réduire l'aspiration de sécrétions oropharyngées et de contenu gastrique, telles que changer fréquemment de position, nourrir en position haute de la bouche, traitement physiothérapeutique thoracique, soins buccaux, soins appropriés des tubes trachéaux et techniques de drainage gastro-intestinal, pour les patients alités à long terme, utiliser un lit pivotant pour转动 le positionnement du corps, pour promouvoir l'évacuation des sécrétions respiratoires. Pour les patients gravement malades qui pourraient développer des ulcères gastro-intestinaux stressés, l'utilisation de agents anti-acides pour prévenir les hémorragies gastro-intestinales pourrait augmenter le pH du contenu gastrique, entraînant une prolifération massive de bactéries colonisatrices dans l'estomac, augmentant les chances d'aspiration et de pneumonie hospitalière acquise. Par conséquent, il est souvent recommandé d'utiliser des agents protecteurs de la muqueuse gastrique tels que la sucralfate. Il y a3Analyse de méta-résumé sur la sucralfate, H2Comparaison de l'utilisation des bloqueurs de récepteurs (cimétidine) et des agents anti-acides. Le taux de pneumonie acquis à l'hôpital est le plus bas dans le groupe utilisant de la sucralfate, le plus élevé dans le groupe utilisant des agents anti-acides, et bien que le taux dans le groupe utilisant de la cimétidine soit supérieur à celui du groupe de sucralfate, il n'augmente pas l'incidence de la pneumonie acquis à l'hôpital par rapport au groupe de placebo. Cela pourrait être dû au fait que la cimétidine, bien qu'elle augmente le pH du contenu gastrique, ne diminue pas le volume du contenu gastrique, donc les chances de reflux et d'aspiration sont moins fréquentes. De plus, si la nutrition entérale est utilisée par gastrostomie pour le traitement nutritionnel, sans besoin de poser un tube nasogastrique, les chances de reflux sont encore plus faibles.

　　L'utilisation préventive d'antibiotiques pour réduire les bactéries potentiellement pathogènes dans la bouche, la gorge et l'intestin est controversée. De nombreuses études suggèrent que l'utilisation locale d'antibiotiques dans les voies respiratoires, la décontamination digestive sélective, l'utilisation systémique d'antibiotiques ne réduit pas nécessairement l'incidence de la pneumonie et peut entraîner l'apparition de souches résistantes, augmentant la difficulté du traitement, il est donc conseillé de faire preuve de prudence. Des aérosols ou des inhalations de gentamicine ou de polymyxine B ont été utilisés, bien que la diminution des bactéries à Gram-négatif de la flore oropharyngée soit observée, l'incidence et le taux de traitement des pneumonies acquises à l'hôpital n'ont pas été améliorés, ce qui pourrait être lié à l'apparition de bactéries résistantes. Récemment, la décontamination digestive sélective (SDD) a été rapportée fréquemment, il est considéré que par rapport au groupe témoin, l'incidence de la SDD est plus faible, mais la plupart des études ne sont pas à double aveugle et randomisées. Des médicaments tels que la polymyxine, la tobramycine et la gentamicine ont été utilisés fréquemment, qui ne sont pas absorbés dans l'intestin grêle et conservent une concentration élevée dans le tube digestif, pour les bacilles à Gram-négatif comme les bacilles Proteus, Morganella, Pseudomonas, etc., d'autres médicaments de remplacement incluent les fluoroquinolones et la vancomycine, etc., mais ils ne sont pas acceptés universellement, et peuvent être appliqués sélectivement dans les cas de chirurgie, ce qui reste une méthode d'exploration valable.

　　3Prévention immunitaire :Des mesures globales sont prises, telles que le soutien nutritionnel, la correction de l'équilibre de l'environnement corporel, etc., dans le but de réduire l'incidence des pneumonies acquises à l'hôpital. L'insuffisance nutritionnelle augmente le risque de pneumonie et le traitement de soutien nutritionnel joue un rôle important. La nutrition entérale stimule la muqueuse intestinale grêle, prévient la translocation bactérienne, mais il faut faire attention aux méthodes. Par exemple, l'alimentation nasogastrique peut entraîner un reflux des contenus gastriques si la quantité d'infusion est trop importante, en particulier lorsque le tube nasogastrique est laissé en place pendant une longue période en position ventrale, il peut également entraîner une rhinite. La nutrition entérale par gastrostomie peut éviter les phénomènes de reflux.

　　Les vaccins contre la pneumocoque et le virus de l'influenza peuvent être appliqués de manière sélective à certains patients à haut risque. L'immunoglobuline contre Pseudomonas aeruginosa, le sérum antitoxine endotoxique et les immunoglobulines ont un effet préventif limité. Des biothérapies ayant une action de régulation immunitaire sont en cours d'étude, telles que l'IL-1Antagonistes des récepteurs, anticorps anti-tumor necrosis factor (TNF), anticorps polyclonaux anti-lipopolysaccharides, inhibiteurs de la cyclo-oxygénase, etc.

　　Premièrement, les examens de routine sanguine :Le comptage des leucocytes sanguins est souvent élevé (>10×109/L), le nombre de neutrophiles est élevé, ou avec un déplacement nucléaire vers la gauche, si le nombre de leucocytes>20×109/L ou

　　Deuxièmement, l'analyse de la gazométrie :aide à juger de la gravité de la maladie, la pression partielle en oxygène artériel (PaO2）50mmHg, ou PaO2/FiO2

　　Troisièmement, les examens de la fonction hépatique et rénale et les électrolytes sanguins :L'évaluation complète de la maladie, la détection précoce des déséquilibres de l'environnement interne et des dysfonctionnements multiviscéraux, et la prise de mesures de sauvetage appropriées à temps ont une grande importance.

　　Quatrièmement, les examens microbiologiques :Les examens microbiologiques fournissent des bases importantes pour le diagnostic de la pneumonie hospitalière acquise, jouent un rôle crucial dans l'utilisation rationnelle des antibiotiques pour le traitement, généralement, les échantillons d'expectoration sont utilisés pour les examens, mais les échantillons d'expectoration sont contaminés par les sécrétions des voies respiratoires supérieures, donc la sensibilité et la spécificité du diagnostic ne sont pas élevées, ces dernières années, de nombreuses méthodes d'examen ont été développées pour réduire les chances de contamination des échantillons, telles que la ponction trachéale aspirée, l'irrigation broncho-alvéolaire, l'irrigation broncho-alvéolaire protectrice, la brosse protectrice, la ponction périthoracique, la biopsie bronchoscopique, la biopsie thoracoscopique et la biopsie pulmonaire ouverte, etc.

　　1、Expectoration :Prélever des échantillons d'expectoration pour l'examen microbiologique, la méthode est simple, sans traumatisme, et économise des coûts, donc elle est largement utilisée, mais les échantillons d'expectoration sont facilement contaminés par les sécrétions des voies respiratoires supérieures, donc leur fiabilité n'est pas élevée, de nombreuses études ont montré que les résultats de la culture des expectorations ne sont pas cohérents avec les résultats de l'examen bactériologique par brosse protectrice et biopsie pulmonaire ouverte, pour obtenir un résultat d'examen satisfaisant le plus possible, il est recommandé de faire rincer la bouche du patient avant de prélever l'échantillon d'expectoration, puis de tousser fortement pour expulser le mucus profond, et l'échantillon d'expectoration doit être fait un frottis grammique, le filtrage au microscope, si le filtrage au microscope est des cellules épithéliales squameuses25unité/vue à faible grossissement, ou le rapport entre les deux

　　2、Collecte de sécrétions des voies respiratoires inférieures par techniques de prévention de la contamination :Actuellement, l'utilisation de fibroscopie bronchique pour l'irrigation broncho-alvéolaire ou la collecte d'échantillons par brosse protectrice est une mesure de prévention de la contamination couramment utilisée, elle présente une sensibilité et une spécificité satisfaisantes, l'Hôpital Renjin utilise la brosse protectrice (PSB) pour prélever des échantillons pour la culture bactérienne chez les patients atteints de pneumonie hospitalière acquise, et compare les résultats de la culture broncho-alvéolaire (BAL) et des échantillons deexpectoration, les résultats positifs de la culture expectorée ne sont que25％ comme bactéries pathogènes, les résultats positifs de la culture BAL71％ comme bactéries pathogènes, les résultats de la culture PSB81.2％ comme bactéries pathogènes, la réduction des échantillons prélevés par les deux méthodes BAL et PSB réduit les chances de contamination des échantillons par les bactéries parasitaires des voies respiratoires supérieures, la spécificité diagnostique de l'échantillon prélevé par PSB est élevée, mais en raison de la petite quantité d'échantillons prélevés, la sensibilité diagnostique est faible, tandis que la collecte d'échantillons par BAL couvre une gamme plus large et la quantité d'échantillons prélevés est également plus importante, donc le taux de positivité est plus élevé, en utilisant la méthode de culture quantitative, pour le comptage des colonies103CFU/ml comme critère de diagnostic positif, on peut obtenir une sensibilité et une spécificité diagnostiques satisfaisantes, selon un groupe524exemples d'analyse de méta-analyse de pneumonie ventilatoire, utilisant PSB pour prélever des échantillons pour la culture quantitative, avec le nombre de bactéries>103CFU/ml comme positif, le taux de sensibilité diagnostique atteint9%, avec une spécificité de94.5%, d'après des rapports, l'utilisation de la méthode de lavage broncho-alvéolaire protecteur (protégé contre la contamination) pour prélever des spécimens, la sensibilité du diagnostic atteint97%, avec une spécificité de92%, pour les patients sous ventilation mécanique, il est possible de procéder directement à un lavage broncho-alvéolaire protecteur ou à une aspiration de spécimens par cathéter, comme un cathéter en forme de boucle avec un bouchon à l'extrémité pour prévenir la contamination, pour des examens bactériologiques.

　　Le prélèvement de spécimens par lavage ou brosse bronchoscopique est une procédure invasive qui peut causer des effets indésirables au corps, tels que des troubles du rythme cardiaque, un spasme bronchique, une hypoxémie, des hémorragies et de la fièvre, etc. Par conséquent, il est nécessaire de strictement contrôler les indications, normaliser les opérations de contrôle, surveiller et observer de près, et les contre-indications relatives sont :

　　（1) avec une hypoxémie sévère, l'oxygène pur (FIO221.0) lorsque la pression partielle en oxygène dans le sang artériel (PaO22) inférieure à75mmHg.

　　（2) avec une spasme bronchique sévère.

　　（3) avec une ischémie myocardique aigu (infarctus du myocarde aigu, angine de poitrine instable).

　　（4) avec une hypotension sévère, l'utilisation de médicaments hypotenseurs augmentant la pression artérielle moyenne

　　（5) avec une augmentation de la pression intracrânienne.

　　（6) avec un terrain hémorragique sévère.

　　La méthode de prélèvement par ponction trachéale (TTA) a été utilisée un temps20 siècle70 à8Les années 0 ont été utilisées, mais le taux de faux positifs est élevé, la spécificité est faible, et cela peut causer des inconforts aux patients, faciliter les hémorragies et la pneumothorax et d'autres complications. Il est rarement utilisé aujourd'hui. La biopsie thoracique par ponction thoracique est plus souvent utilisée pour les patients avec une accumulation de liquide pleural, tandis que la biopsie pulmonaire thoracoscopique et la biopsie pulmonaire ouverte ont des taux de positivité et de spécificité élevés, mais sont plus traumatisantes et sont indiquées pour les patients à haut risque d'immunodépression et d'infections opportunistes, pour prélever des échantillons de tissu pulmonaire pour des examens supplémentaires, y compris les infections par le Pneumocystis carinii, le virus cytomegalovirus et l'infection fongique par Aspergillus, et sont utilisées pour différencier les maladies pulmonaires non infectieuses.

　　L'examen radiographique du thorax et l'IRM du thorax ont une grande valeur diagnostique, peuvent aider à découvrir les lésions pulmonaires, déterminer l'emplacement, juger de la nature et de la gravité, généralement se manifestant sous forme de taches pulmonaires infiltrantes ou de changements interstitiels, et peuvent également présenter des cavités ou une accumulation de liquide pleural. Les manifestations radiographiques du thorax peuvent être influencées par les maladies de base du thorax ou par les techniques de photographie et les conditions limitantes, affectant ainsi le jugement correct, en particulier à un stade précoce. L'IRM du thorax peut afficher plus clairement la nature des lésions pulmonaires et l'accumulation de liquide pleural. Les manifestations radiographiques du thorax peuvent également être causées par d'autres maladies pulmonaires non infectieuses, telles que l'atélectasie, l'hémorragie pulmonaire, le syndrome de détresse respiratoire aigu, l'œdème pulmonaire, l'embolie pulmonaire, les tumeurs, etc. Par conséquent, les anomalies radiographiques du thorax ne sont pas spécifiques pour le diagnostic des causes, et doivent être analysées de manière globale avec d'autres données cliniques et d'examens.

　　L'ajustement de l'alimentation des patients atteints de pneumonie doit se concentrer sur la guérison des patients, l'ajout de nutriments et l'augmentation de la capacité du corps à résister aux maladies. Le principe général est de consommer des aliments faciles à digérer ou semi-liquides riches en calories, en vitamines et en protéines. Pour les patients atteints de pneumonie avec de la fièvre, il est encore plus important de boire beaucoup d'eau, ce qui non seulement compense la perte d'eau du corps, mais aussi favorise l'excrétion des toxines bactériennes et la réduction de la température corporelle. La pneumonie peut être traitée par la formule traditionnelle chinoise 'He Xuanfei Fang', qui est administrée par infusion interne, permettant de nettoyer efficacement les toxines pulmonaires et d'améliorer les symptômes tels que la douleur thoracique et la dyspnée causés par la pneumonie.

　　I. Traitement

　　Les infections respiratoires acquises à l'hôpital sont complexes, évoluent rapidement, le taux de mortalité est25％ à60%, tandis que le taux de mortalité de la pneumonie pseudomonnas est jusqu'à70％ à80%, le taux de mortalité d'un groupe de patients à l'Hôpital Renjin est40%, dont les décès par insuffisance respiratoire8Exemple, insuffisance circulatoire3Exemple, insuffisance multiviscérale5Exemple, cancer du poumon4Exemple, infection non contrôlée3Exemple. Par conséquent, en traitant la pneumonie, il est nécessaire de traiter en même temps les complications telles que l'insuffisance cardiaque et respiratoire, les déséquilibres électrolytiques, l'acidose-basose et l'insuffisance multiviscérale, ainsi que les maladies de base existantes.

　　Le traitement根治 des infections respiratoires acquises à l'hôpital consiste à choisir en temps opportun et correctement des antibiotiques efficaces. Il est important de souligner l'importance de la diagnose microbiologique, afin de choisir des médicaments de traitement antibactérien ciblés. En raison des raisons techniques de surveillance, il est souvent difficile de déterminer immédiatement l'agent pathogène, par conséquent, le traitement précoce est souvent empirique, mais le traitement empirique repose également en一定程度 sur les données épidémiologiques locales ou de l'hôpital et l'évaluation de la maladie, il convient d'éviter autant que possible l'aveuglement et la subjectivité. Par conséquent, les médecins cliniques et les personnels de laboratoire doivent collaborer étroitement, afin de tenter d'obtenir une diagnose microbiologique spécifique. Par exemple, il est préférable d'obtenir de bons échantillons de crachats, même par lavage broncho-alvéolaire (BAL) par fibroscopie bronchique et brosse protectrice (PSB) pour obtenir des sécrétions respiratoires non contaminées à examiner, et développer diverses nouvelles techniques de surveillance spécifiques plus élevées, pour fournir des bases aux traitements cliniques. Une fois que le traitement empirique d'antibiotiques a été commencé, une fois que les données de diagnose microbiologique sont obtenus, le traitement du plan doit être ajusté en conséquence. Pendant toute la durée du traitement, il est également nécessaire de procéder à des surveillance bactériologiques à tout moment, pour comprendre les changements de la flore bactérienne au cours de l'évolution de la maladie et la probabilité de l'apparition de résistance aux antibiotiques. Si les résultats de diagnose microbiologique ne sont toujours pas obtenus, il est nécessaire de réexaminer et d'ajuster le traitement du plan à tout moment en fonction des données cliniques.

　　Le choix des antibiotiques et la conception du plan de traitement doivent également prendre en compte la gravité de la maladie, l'état immunitaire de l'organisme, les lésions pulmonaires ou systémiques de base, la pharmacocinétique, la pharmacodynamie et d'autres connaissances pharmacologiques.

　　1Thérapie empirique :En l'absence de données pathogéniques et cliniques définitives, il est recommandé d'utiliser des antibiotiques à large spectre pour un traitement empirique. Actuellement, les infections respiratoires acquises à l'hôpital sont le plus souvent causées par des bactéries anaérobies Gram-négatives, par conséquent, il est préférable de choisir d'abord des antibiotiques qui ont une action bactéricide sur les bactéries Gram-négatives, et de juger de manière globale en fonction de la maladie et des facteurs de risque associés, en considérant un traitement unique ou combiné. Par exemple, chez les patients inconscients, avec des traumatismes crâniens, des infections virales respiratoires aiguës récentes, le diabète, l'insuffisance rénale, etc., le risque d'infection par le Staphylococcus aureus est élevé, les patients qui vivent longtemps à l'ICU, qui utilisent longtemps des corticoïdes, qui ont utilisé des antibiotiques à l'avance, avec une bronchectasie, une anémie aplasique et des patients atteints de SIDA avancé, la Pseudomonas aeruginosa est plus fréquente, et pour les patients opérés à l'abdomen ou avec des facteurs de risque d'inhalation, il convient de considérer une infection anaérobie.

　　（1Pneumonie hospitalière acquise légère à modérée : les agents pathogènes courants sont les bactéries de la famille Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptocoque pneumoniae, Staphylococcus aureus sensible à la méfoxicine (MSSA) et d'autres, les céphalosporines de deuxième et troisième générations peuvent être choisies (sans inclure celles qui ont une activité anti-Pseudomonas), telles que le céfuroxime (Cefuroxime), le céfotaxime (Cefotaxime), le céftriaxone (Ceftriaxone) et le céfodizime (Cefodizime), ou les bêta-lactamases./Inhibiteurs de la bêta-lactamase, tels que l'amoxicilline/Amoxicilline/sulbactam) ou (coamoxilline), les patients allergiques à la pénicilline choisissent des fluoroquinolones, telles que l'ofloxacine (Ofloxacin), la ciprofloxacine (Cyrofloxacin) et la levofloxacine (Levofloxacin), ainsi que d'autres nouvelles fluoroquinolones et des substances monoamines, telles que l'azotreonam (Azotreonam) et d'autres.

　　En raison de l'utilisation fréquente de traitements antibiotiques par les patients, le taux de résistance aux antibiotiques est élevé, certaines bactéries pathogènes présentent une résistance multiple, donc on envisage souvent des traitements combinés, tels que l'aminopenicilline (Aminopenicillin) avec la flucloxacilline (Flucloxacillin) ou la nafcilline (Nafcillin), ou bien les céphalosporines de deuxième et troisième générations en association avec des aminoglycosides ou des fluoroquinolones. Les aminoglycosides ont un spectre d'activité large, une action bactéricide rapide et une bonne synergie, mais une pénétration médiocre dans les sécrétions respiratoires et les tissus pulmonaires, et une efficacité/La toxicité est faible, mais la sécurité d'utilisation est médiocre, donc l'application clinique a des opinions divergentes. Les antibiotiques de la famille des quinolones ont beaucoup évolué ces dernières années, sont efficaces contre les infections à bactéries gram-négatives, mais des substances comme l'ofloxacine, ainsi que les quinolones de troisième et quatrième générations comme la sparfloxacine (sparfloxacin) ont une action bactéricide plus efficace contre les bactéries gram-négatives, les bactéries pathogènes atypiques et certaines anaérobies.

　　（2Pneumonie hospitalière acquise grave : les patients ont une maladie grave, se manifestant par une inflammation diffuse des deux poumons, accompagnée d'une hypoxémie persistante et d'une insuffisance multiviscérale, nécessitant un séjour hospitalier prolongé ou un traitement par ventilation mécanique, ainsi que l'utilisation de multiples antibiotiques à large spectre. Outre les agents pathogènes observés dans les pneumonies légères à modérées (pénicillines, macrolides, tétracyclines), on trouve plus fréquemment Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus résistant à la méfoxicine (MRSA), Acinetobacter, bactéries de la famille Enterobacteriaceae et anaérobies, etc. Il est possible de choisir des fluoroquinolones ou des aminoglycosides en association avec l'un des médicaments suivants :

　　① Anti-pseudomonas β-lactamase inhibitors, such as ceftriaxone (Ceftazidime), cefoperazone (Cefoperazone), piperacillin (Piperacillin), ticarcillin (Ticarcillin) and others.

　　② Broad-spectrum β-lactamase inhibitors/Inhibiteurs de la bêta-lactamase, comme sulbactam (amoxicilline/Sulbactam sodium), ticarcillin/Potassium clavulanate, cefoperazone/Sulbactam sodium (Cefoperazone/Sulbactam), piperacillin/Tazobactam (piperacillin/Tazobactam) et autres.

　　③ Carbapénèmes, comme l'imipénème/Sulfat de cefoperazone et meropenem (meropenem). On peut envisager l'utilisation concomitante de vancomycine (vancomycine) en cas de suspicion d'infection à Staphylococcus aureus ; en cas de suspicion d'infection fongique, l'utilisation concomitante de médicaments antifongiques est recommandée.

　　2, traitement antimicrobien

　　（1) Staphylococcus aureus (MSSA) : la pénicilline oxacilline et la cloxacilline utilisées seules ou associées à rifampicine, gentamicine ; en second lieu, cefazolin, cefuroxime, clindamycine, sulfaméthoxazole-triméthoprime, fluoroquinolones. MRSA : vancomycine (vancomycine) utilisée seule ou associée à rifampicine ou netilmicine ; en second lieu, les fluoroquinolones, les carbapénèmes ou teicoplanine doivent être utilisés (doivent être testés par des tests de sensibilité in vitro).

　　（2) Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter spp.): les céphalosporines de deuxième et troisième génération associées aux aminoglycosides (selon les tests de sensibilité aux médicaments, elles peuvent être utilisées seules) sont recommandées ; en second lieu, les fluoroquinolones, aztreonam, imipénème, les inhibiteurs de la bêta-lactamase peuvent être utilisés./Inhibiteurs de la bêta-lactamase.

　　（3) Haemophilus influenzae : les céphalosporines de deuxième et troisième génération, les nouvelles macrolides, la sulfaméthoxazole-triméthoprime, les fluoroquinolones sont recommandées ; en second lieu, les inhibiteurs de la bêta-lactamase peuvent être utilisés./Inhibiteurs de la bêta-lactamase (amoxicilline/Sulbactam, amoxicillin/Potassium clavulanate).

　　（4) Pseudomonas aeruginosa : les aminoglycosides, les antibactériens bêta-lactamiques anti-pseudomonas (comme le piperacillin/Tazobactam sodium, ticarcillin/Potassium clavulanate, mecloxicillin, ceftriaxone, cefoperazone/Sulbactam et autres) et les fluoroquinolones ; en second lieu, on peut choisir des aminoglycosides associés à aztreonam, imipénème.

　　（5) Acinetobacter : l'imipénème ou l'association de fluoroquinolones avec amikacin ou ceftriaxone, cefoperazone./Sulbactam sodium.

　　（6) Bactéries légionnaires : l'érythromycine ou l'association avec rifampicine, ciprofloxacine, levofloxacine sont recommandées ; en second lieu, on peut choisir des nouvelles macrolides associées à rifampicine, des tétracyclines poly-chlorées associées à rifampicine, ofloxacine.

　　（7) Anaérobies : la pénicilline associée à la metronidazole, la clindamycine, les inhibiteurs de la bêta-lactamase sont recommandés./Inhibiteurs de la bêta-lactamase ; on peut également choisir des alternatives telles que tinidazole, amoxicilline, amoxicilline, cefadroxil.

　　（8）Fongique : fluconazole est le premier choix, les levures (candida, Cryptococcus neoformans), les levures semblables aux levures (levures du genre Candida) et les histoplasmes sont généralement sensibles au fluconazole. L'amphotéricine B a la plus large gamme d'activité antibactérienne et la plus forte activité, mais des effets secondaires graves, il peut être utilisé lorsque l'infection est sévère ou que les médicaments ci-dessus sont inefficaces. Remplacement :5-Fluconazole (candida, cryptococcus) ; miconazole (blastomycose).

　　Pendant le traitement antibactérien, il est nécessaire de surveiller étroitement les changements de l'état de la maladie, évaluer l'efficacité du traitement en intégrant les données cliniques, radiologiques et microbiologiques. Souvent, dans les antibiotiques efficaces72heures, les symptômes cliniques commencent à s'améliorer ; tandis que l'amélioration de l'absorption de la radiographie thoracique est souvent en retard par rapport aux symptômes cliniques, en particulier chez les patients souffrant de maladies pulmonaires de base chroniques telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique. En même temps, il est nécessaire de surveiller l'élimination des bactéries pathogènes, ou l'apparition de nouvelles bactéries pathogènes. Si après3jours de traitement inefficace, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs suivants : ① Diagnostic inexact : causes non infectieuses, telles que le syndrome d'insuffisance respiratoire aiguë, l'embolie pulmonaire, l'œdème pulmonaire, etc. ; évaluation incorrecte de la pathogénie ; ② Difficulté à éliminer le pathogène : apparition de bactéries résistantes, en particulier des bactéries multirésistantes, concentration insuffisante des médicaments dans les voies respiratoires (facteurs de médicaments ou anatomiques) ; diffusion extra-pulmonaire de l'infection, telle que la pleurite purulente ; présence continue de sources de pollution liées aux respirateurs ; dommage à la défense immunitaire hôte, tels que le vieillissement, l'insuffisance nutritionnelle, les maladies de base chroniques, l'utilisation d'inhibiteurs de l'immunité, etc. ; ③ Infection secondaire, en particulier l'infection fongique ; ④ Effets secondaires des médicaments, restriction de l'utilisation des médicaments.

　　Lorsque le traitement est inefficace ou que l'état de la maladie évolue rapidement, il est nécessaire de répéter activement les examens microbiologiques, y compris l'utilisation de méthodes invasives (fibroscopie bronchique) pour prélever des échantillons pour des analyses, et d'évaluer de manière globale les données cliniques pendant l'attente des résultats des examens supplémentaires, ajuster le plan de traitement.

　　3、疗程：Le traitement doit être déterminé en fonction de la gravité de la maladie. Souvent, la durée du traitement est7～10jours, mais pour les patients souffrant de pneumonie bilatérale ou de nécrose pulmonaire, d'abcès pulmonaire, de maladies de base telles que l'insuffisance nutritionnelle et la maladie pulmonaire obstructive chronique, et des maladies immunitaires et des troubles de la fonction immunitaire, ainsi que les infections par Pseudomonas aeruginosa, le traitement peut nécessiter14～21jours pour réduire la probabilité de récidive.

　　Deuxième partie : Pronostic

　　L'incidence de cette maladie est signalée à l'étranger à 0.9％ à3.8％ en Chine est de 0.5％ à5.0％， représentant une proportion de26％ à42％ est la première cause des infections nosocomiales. Le taux de mortalité est très élevé20％ à50％.