Polmonite grave acquisita in ospedale

　　一、发病原因

　　Hospital-acquired pneumonia can be caused by various pathogenic microorganisms, among which bacterial infections account for90％ above. Understanding the epidemiological data of pathogenic bacteria is of great value for the empirical selection of antibacterial drugs in the early stage of treatment. China (1987～1988）678The statistical data of pathogen investigation in our hospital show that Gram-negative bacilli infections account for57％, Gram-positive cocci account for29％, anaerobic bacteria4％, fungi7％, non-determined3％. The detection rate of pathogenic bacteria in the bronchoalveolar lavage fluid (BALF) of patients with ventilator-associated pneumonia in Shanghai Ruijin Hospital is84.2％），Gram-negative bacilli account for66.5％（including Pseudomonas aeruginosa accounting for20.9％），Gram-positive cocci account for33.5％, single strain infections account for63.3％, mixed bacterial infections36.7％. The microbiological data of HAP reported by Barlett are shown in the table1。

　　1、革兰阴性杆菌：Gram-negative bacilli are the most common pathogenic bacteria (50％～70％），Mainly Pseudomonas aeruginosa, commonly found in intensive care units and patients receiving mechanical ventilation, as well as those with immune function suppression or chronic obstructive pulmonary disease and other underlying diseases, and those who have used antibiotics and corticosteroids early. Enterobacteriaceae such as Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, and Pseudomonas are also common. Other non-fermenting bacteria, such as non-Pseudomonas aeruginosa/Pseudomonas alli, Pseudomonas putida, Acinetobacter, and Pseudomonas aeruginosa are also found in hospital-acquired pneumonia in immunosuppressed patients.

　　2、金黄色葡萄球菌：Is the most common Gram-positive coccus infection (15％～30％），Especially common in patients with coma, trauma, and wound infections, especially those with recent influenza virus infection, diabetes, and renal failure. In recent years, the incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections has been increasing.

　　3、厌氧菌：Due to problems in specimen collection and culture techniques. The incidence of anaerobic bacterial infections is reported differently, and may not accurately reflect the actual incidence. Common bacteria include the genus Peptostreptococcus, Streptococcus, Bacteroides, and others. They are also commonly found in mixed infections of Gram-negative bacilli.

　　4、军团菌：Can be found in the environment of the ward (air, water supply) and contaminated medical equipment, and also in those who have used corticosteroids, with reports of local outbreaks.

　　5、病毒：Commonly seen in pediatric patients, with respiratory syncytial virus being the most common. Immunosuppression and recipients of transplant therapy commonly have cytomegalovirus, and herpes simplex virus is occasionally seen.

　　6Fungo:Più comune nei pazienti che utilizzano a lungo termine immunosoppressori, corticosteroidi e antibiotici, come pazienti ustionati, trapiantati di midollo osseo o altri trapianti di organi. I batteri patogeni comuni sono il Candida, l'Aspergillus e il Mucor, che si verificano spesso in combinazione con infezioni batteriche.

　　7Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium non-tuberculosi:Più comune nei pazienti con infezione da HIV e AIDS, ma anche nei pazienti con immunodepressione, la frequenza di incidenza è alta

　　8Altri:Alcuni patogeni di polmonite acquisita nella comunità, come Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, sono occasionalmente riscontrati nei pazienti con polmonite acquisita in ospedale. I pazienti che hanno utilizzato antibiotici locali nel tratto gastrointestinale per la decontaminazione digestiva selettiva (SDD) possono sviluppare infezioni da Enterococcus. Inoltre, infezioni da Pneumocystis carinii e Toxoplasma gondii sono anche preoccupanti.

　　Il cambiamento della patologia polmonare acquisita in ospedale è degno di nota, Miller e altri hanno osservato, da20 secolo8Dal 0 anni, la frequenza di某些病原菌incidenza è aumentata, ad esempio, Pseudomonas aeruginosa da12％ a17％, Staphylococcus aureus da13％ a17％, Enterobacteriaceae da9％ a11％, Staphylococcus epidermidis da1％ a2％, Candida albicans da3％ a5％, e inoltre, la frequenza di resistenza agli antibiotici dei vari batteri è aumentata rapidamente. Inoltre, si vede anche che la frequenza di某些病原菌incidenza è diminuita, ad esempio, Escherichia coli da9％6％, il genere Klebsiella da11％8％, il genere Proteus da7％3％. L'indagine epidemiologica sui patogeni è di grande importanza per la ricerca macroscopica e l'applicazione delle strategie di prevenzione e trattamento degli antibiotici.

　　Secondo meccanismo di insorgenza

　　L'incidenza della polmonite acquisita in ospedale è alta, e potrebbe essere correlata a due fattori, ovvero il danneggiamento della funzione di difesa immunitaria locale e sistemica e l'esistenza di molti ambienti e vie favorevoli all'invasione dei patogeni nel polmone, inclusi l'aspirazione e la disseminazione ematica. I fattori di rischio che influenzano l'incidenza della polmonite acquisita in ospedale includono: età avanzata, malattie polmonari croniche o altre malattie di base, tumori maligni, immunodepressione, coma, aspirazione, infezioni respiratorie recenti, ecc., nonché il ricovero a lungo termine, in particolare un lungo soggiorno in ICU, la terapia di trachea artificiale e la ventilazione meccanica, il lungo termine di posizionamento di un tubo gastrico nasale, interventi chirurgici toracici e addominali, la terapia antibiotica a lungo termine, gli steroidi corticosici, i farmaci citotossici e gli inibitori immunitari, H2L'uso di farmaci bloccanti dei recettori e degli antiacidi, ecc., questi fattori interagiscono tra loro.

　　L'aspirazione delle secrezioni delle fauci e della faringe attraverso le vie respiratorie è una delle principali cause di polmonite acquisita in ospedale, la capacità di difesa delle vie respiratorie inferiori dipende dal nasofaringe e dalla trachea-La funzione di difesa immunitaria locale delle vie respiratorie e sistemica. Nei soggetti sani, durante il sonno, la secrezione delle fauci e della faringe viene spesso aspirata in piccole quantità, ma la quantità di batteri nelle secrezioni è bassa, principalmente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e anaerobi, e la funzione di difesa immunitaria locale e sistemica è completa, quindi può eliminare efficacemente i batteri entrati, mantenendo le vie respiratorie inferiori in uno stato sterile. Ma molti pazienti ricoverati hanno un aumento significativo di batteri di colonizzazione nelle fauci e nella faringe, che è facile causare l'aspirazione e la disfunzione della difesa immunitaria. Di conseguenza, viene spesso aspirato un gran numero di batteri, superando la funzione di eliminazione immunitaria locale e sistemica, e quindi si sviluppa la polmonite.

　　L'adesione batterica può essere un importante meccanismo di proliferazione dei batteri della via respiratoria superiore. Gli anziani, i fumatori, i malnutriti, i tubi tracheali inseriti, ecc. possono causare danni all'epitelio bronchiale, riduzione della produzione locale di IgA, riduzione dei macrofagi e debolezza della chemiotassi, l'azione dell'elastasi neutrofili elimina le connessioni fibrose superficiali, promuovendo l'adesione e la colonizzazione delle cellule, in particolare la colonizzazione dei batteri Gram-negativi del tratto intestinale (EGNB). Ad esempio, Pseudomonas aeruginosa entra in contatto con la parte di adesione delle cellule epiteliali orofaringee e si aderisce e si colonizza. Gli stati di alterazione della coscienza e l'uso di tubi (tubo tracheale, tubo gastrico) riducono ulteriormente i riflessi di deglutizione e tosse, favorendo l'ingresso di secrezioni orali, faringee e altre. Ad esempio, i pazienti che ricevono la ventilazione meccanica hanno una maggiore incidenza di polmonite da ventilazione rispetto alla polmonite acquisita in ospedale. Poiché le vie respiratorie come il tubo nasale o il tubo tracheale bypassano la difesa nasofaringea e danneggiano la meccanica di difesa delle vie respiratorie inferiori a causa della riduzione dei riflessi della tosse e della funzione di rimozione del muco ciliare. La ritenzione di secrezioni respiratorie nelle vie respiratorie inferiori, specialmente intorno al palloncino del tubo endotraqueale, favorisce la riproduzione batterica. Se l'ambiente della stanza e la disinfezione dei dispositivi di trattamento respiratorio non sono rigorosi, in particolare se le operazioni di护理气管切开 non sono eseguite in modo sterile, può causare l'impianto di batteri patogeni.}

　　I batteri del tratto gastrointestinale possono diventare una fonte importante di colonizzazione orofaringea attraverso la colonizzazione inversa. La saliva degli esseri sani è acida (pH10), mantenendo lo stato sterile dell'ambiente gastrico. Gli anziani, i malnutriti, gli alcolisti, in particolare coloro che utilizzano agenti antiacidi e H2I antagonisti del recettore sono utilizzati come prevenzione dell'ulcera da stress, aumentando il pH gastrico, portando a una grande riproduzione dei batteri nel contenuto gastrico, che vengono poi reflussati alla faringe attraverso il reflusso gastroesofageo. Se il paziente ha difficoltà nel riflesso faringeo, alterazioni di coscienza e l'uso di tubi gastrici e tubi tracheali, può causare ulteriori danni all'esofago/L'ingresso massiccio di contenuto gastrico. Inoltre, si ritiene che i batteri nel tratto gastrointestinale possano raggiungere i polmoni attraverso la translocazione. Cause variabili come l'infiammazione, lo shock, la chemioterapia possono causare danni ischemici alla parete intestinale, lesioni alla mucosa, e la bypass dei batteri intestinali raggiunge i linfonodi regionali e il sistema portale per arrivare ai polmoni.

　　Inoltre, vari dispositivi di trattamento respiratorio come i nebulizzatori, i deumidificatori, i tubi tracheali e le siringhe tracheali e le tubazioni dei respiratori e le fibrobroncoscopie ecc. possono essere contaminati, portando a una grande quantità di batteri che entrano direttamente nei polmoni. E il posizionamento a lungo termine di cateteri venosi, cateteri urinari e altri cateteri può raggiungere i polmoni attraverso la diffusione ematica.

　　La pleurite è spesso concomitante.

　　Tra le strati viscerali e parietali della pleura c'è una cavità potenziale chiamata cavo pleurico. Normalmente, la larghezza tra le due membrane pleuriche nel cavo pleurico è di circa10～20μm, contenente siero, circa 0. per chilo di peso.1~0.2ml, di solito incolore, trasparente, con funzione lubrificante pleurica, la sua secrezione e riassorbimento sono in equilibrio, qualsiasi fattore che causi un aumento della secrezione e (o) una riduzione della riassorbimento, causerà la raccolta di liquido pleurico nella cavità pleurica, formando una pleurite.

　　I sintomi generali sono simili a quelli della polmonite comunitaria, ossia febbre, tosse, catarro, dispnea e dolore al petto, l'esame fisico del torace può rilevare segni di consolidamento e ronchi nel sito della lesione, ma tutti compaiono dopo il ricovero, o sono peggioramenti dei sintomi di infezione respiratoria delle vie aeree esistenti, e compaiono anche muco purulento, ma a volte possono essere nascosti dai sintomi di base di malattie preesistenti e non essere rilevati precocemente, quindi è necessario essere cauti con le persone a rischio, una volta rilevati sintomi sospetti, eseguire ulteriori esami in tempo.

　　La prognosi della polmonite acquisita in ospedale è peggiore, la mortalità è alta, oltre alla scoperta precoce e al trattamento attivo, devono essere adottate misure preventive attive per ridurre l'incidenza, ciò è stato dato ampio spazio e ci sono molte ricerche. Le vie di trasmissione della polmonite acquisita in ospedale sono di due tipi principali: esogenee e endogenee, la prima è relativa ai fattori ambientali dell'ospedale e del reparto, alle procedure di trattamento invasivo e non invasivo di vario genere, ecc., mentre la seconda è relativa ai fattori intrinseci dell'organismo, come i batteri di colonizzazione respiratori e gastrointestinali, le malattie di base e lo stato immunitario, ecc. Pertanto, è necessario prevenire questi aspetti.

　　1、prevenire l'infezione esogena:L'attuazione rigorosa delle regole di disinfezione e isolamento e l'esecuzione efficace delle tecniche asettiche sono fondamentali, si dovrebbe prestare attenzione all'educazione e alla gestione. I medici devono lavarsi le mani prima di contattare i pazienti e di eseguire qualsiasi tipo di intervento invasivo, devono indossare guanti disinfettanti, maschere e abiti di isolamento. Per i pazienti con infezione polmonare resistenti a più antibiotici, deve essere adottata una misura di isolamento appropriata per evitare il contagio crociato. Prestare attenzione alla disinfezione dell'aria del reparto (camera a flusso laminare) e dei dispositivi medici, in particolare la disinfezione rigorosa di vari dispositivi di trattamento respiratorio, come i dispositivi di aerosolterapia, i dispositivi di aspirazione, i dispositivi di ossigenoterapia, ecc.

　　L'incidenza di polmonite da ventilatore è molto alta, trattare attivamente la malattia primaria, cercare di smettere di ventilare il più presto possibile, per ridurre al minimo il tempo di permanenza dell'aria artificiale e il tempo di ventilazione meccanica, può ridurre significativamente l'incidenza. Durante il trattamento con ventilazione meccanica, è particolarmente importante prestare attenzione alle procedure asettiche delle vie respiratorie, mantenendo le vie respiratorie aperte. Il dispositivo di ventilazione meccanica (filtri batterici) può ridurre il numero di batteri presenti nell'aria inalata e evitare la contaminazione dell'ambiente del reparto da parte dell'aria espirata.

　　2、ridurre l'infezione endogena:L'assunzione di batteri di colonizzazione orofaringea e gastrointestinale è un importante途径 per l'infezione endogena, misure di assistenza appropriate possono ridurre l'aspirazione accidentale di secrezioni orofaringee e contenuti gastrici, come spesso cambiare posizione del corpo, somministrare cibo con la bocca in posizione alta, trattamenti fisioterapici toracici, assistenza orale, cure appropriate per l'intubazione tracheale e tecniche di drenaggio gastrointestinale, per i pazienti a lungo termine ricoverati si può utilizzare il letto oscillante per ruotare la posizione del corpo, promuovendo l'espulsione dei secreti respiratori. Per i pazienti gravemente malati con ulcere da stress potenziali, l'uso di agenti antiacidi per prevenire le emorragie gastrointestinali potrebbe aumentare il pH del succo gastrico, portando a una grande riproduzione dei batteri di colonizzazione nell'intestino, aumentando le opportunità di aspirazione che causano la polmonite acquisita in ospedale. Pertanto, si consiglia spesso di utilizzare agenti protettori della mucosa gastrica come l'alluminio glicosilato. C'è3Meta-analisi di studi su la sucralfato, H2Comparazione dell'uso di inibitori dei recettori (cimetidina) e degli antiacidi. Il gruppo che ha utilizzato la sucralfato ha una più bassa incidenza di polmonite acquisita in ospedale, il gruppo che ha utilizzato gli antiacidi ha la più alta, il gruppo che ha utilizzato la cimetidina è superiore al gruppo che ha utilizzato il placebo, ma non aumenta l'incidenza di polmonite acquisita in ospedale. Può essere dovuto al fatto che la cimetidina, sebbene aumenti il pH del fluido gastrico, non aumenta la quantità di fluido gastrico, quindi la possibilità di reflusso e aspirazione è minore. Inoltre, se si utilizza la nutrizione enterale tramite colostomia per il trattamento nutrizionale intestinale, senza dover posizionare una sonda naso-gastrica, la possibilità di reflusso è ancora minore.

　　L'uso preventivo di antibiotici per ridurre i potenziali patogeni potenziali delle vie aeree superiori e gastrointestinali è controverso. Molti studi ritengono che l'applicazione locale di antibiotici respiratori, la decontaminazione digestiva selettiva e l'uso sistemico di antibiotici non一定能降低肺炎的发生率，且可能导致耐药菌株的出现，增加治疗困难，应谨慎。曾应用气管内滴入或吸入庆大霉素或多粘菌素B等，虽然口咽部革兰阴性杆菌定植菌减少，但医院获得性肺炎的发生率和治疗率未见改善，可能与出现耐药菌有关。近年对选择性消化道脱污染（SDD）报道较多，认为与对照组相比较，SDD发生率较低，但多数为非双盲随机对照。曾较多报道采用口服多粘菌素，妥布霉素和庆大霉素等药物，在胃肠道内不被吸收而保持较高药物浓度，对变形杆菌，Moganellla，沙雷菌属和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，其他替代药物尚包括氟喹诺酮类和万古霉素等，但并未被普遍接受，可能有选择性地应用于外科手术病例，尚不失为值得探索的方法。

　　3Prevenzione immunologica:Misure integrate, come il supporto nutrizionale e la correzione dell'equilibrio dell'ambiente corporeo, per ridurre l'insorgenza della polmonite acquisita in ospedale. La malnutrizione aumenta l'incidenza della polmonite e il trattamento di supporto nutrizionale ha un ruolo importante. La nutrizione enterale stimola la mucosa intestinale, previene il transito batterico, ma è necessario prestare attenzione ai metodi. Ad esempio, il metodo di alimentazione tramite sonde può causare il reflusso dei contenuti gastrici se l'ammontare è troppo grande, specialmente nel posizionamento supino a lungo termine delle sonde naso-gastriche, può anche causare rinite. La nutrizione enterale tramite colostomia può evitare il fenomeno del reflusso.

　　Vaccini contro il pneumococco e il virus dell'influenza possono essere applicati selettivamente a pazienti ad alto rischio. L'immunoglobulina anti-Pseudomonas aeruginosa, il siero antitossico e le immunoglobuline hanno un'azione preventiva limitata. Si stanno studiando alcuni preparati biotecnologici con attività immunomodulatrice, come l'IL-1Inibitori dell'assorbimento, anticorpi contro il fattore necrotizzante tumorale (TNF), anticorpi polisaccaridici a largo spettro, inibitori della cicloossigenasi e altri.

　　Primo, esame del sangue:Il conteggio dei globuli bianchi è spesso aumentato (>10×109/L), il numero di neutrofili aumenta, o con displasia a sinistra, se il numero di globuli bianchi>20×109/L o

　　Secondo, analisi del gas nel sangue:aiuta a giudicare la gravità della malattia, la pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso (PaO2）50mmHg, o PaO2/FiO2

　　Terzo, esami di elettroliti ematici e funzionalità epatica e renale:Una valutazione completa della malattia, la scoperta tempestiva di disordini dell'ambiente interno e la disfunzione di più organi e l'adozione di misure di salvataggio corrispondenti hanno una grande importanza.

　　Quarto, esame di patologia:L'esame di patologia fornisce una base importante per la diagnosi della polmonite acquisita in ospedale e gioca un ruolo chiave nella guida alla scelta dei farmaci antibatterici per il trattamento, di solito si utilizzano campioni di saliva per l'esame, ma i campioni di saliva sono soggetti alla contaminazione delle secrezioni respiratorie superiori e quindi la loro sensibilità e specificità di diagnosi non sono alte, negli ultimi anni sono stati sviluppati molti metodi di esame per ridurre l'opportunità di contaminazione dei campioni, come la tracheotomia aspirativa, il lavaggio broncoalveolare, il lavaggio broncoalveolare protettivo, la spazzola protettiva, la aspirazione per puncione toracica, la biopsia broncoscopica, la biopsia toracoscopica e la biopsia polmonare toracica.

　　1、saliva:Raccogliere campioni di saliva per l'esame di patologia, il metodo è semplice, non invasivo e economico, quindi viene ampiamente utilizzato, ma i campioni di saliva sono soggetti alla contaminazione delle secrezioni respiratorie superiori e quindi la loro affidabilità non è alta, molte ricerche hanno scoperto che i risultati della coltura della saliva non corrispondono ai risultati delle spazzole protettive e delle biopsie polmonari toraciche, per ottenere risultati di esame più soddisfacenti, prima di raccogliere i campioni di saliva si dovrebbe raccomandare al paziente di lavarsi la bocca, poi tossire forte il muco profondo e il campione di saliva dovrebbe essere esaminato tramite frottolo Gram, selezione microscopica, se la microscopia è cellule squamose25unità/visione a bassa potenza, o la loro proporzione

　　2、tecniche di prevenzione delle contaminazioni per raccogliere secrezioni delle vie respiratorie inferiori:Al momento, è abbastanza comune eseguire misure di prevenzione delle contaminazioni come lavaggio broncoalveolare o raccolta di campioni con spazzola protettiva tramite fibrobroncoscopia, che forniscono una buona sensibilità e specificità, l'Ospedale Ruijin utilizza la spazzola protettiva (PSB) per raccogliere campioni per la coltura batterica e li confronta con i risultati di coltura batterica dei campioni di lavaggio broncoalveolare (BAL) e dei campioni di saliva, i risultati positivi di coltura della saliva sono solo25％ sono batteri patogeni, i risultati positivi di coltura con BAL71％ sono batteri patogeni, i risultati di coltura con PSB81.2％ sono batteri patogeni, la raccolta di campioni con metodi di BAL e PSB riduce l'opportunità di contaminazione dei campioni con batteri respiratori superiori, la specificità di diagnosi con PSB è alta, ma a causa della quantità di campioni raccolti è relativamente bassa, la sensibilità di diagnosi è bassa, mentre la raccolta di campioni con BAL copre una vasta gamma di campioni e la quantità di campioni raccolti è anche maggiore, quindi la frequenza di positività è più alta, utilizzando il metodo di coltura quantitativa, con conteggio di colonie103CFU/ml come standard di diagnosi positivo, può ottenere una buona sensibilità e specificità di diagnosi, secondo un gruppo524Casi di polmonite da ventilazione meccanica, utilizzando PSB per raccogliere campioni per la coltura quantitativa, con il numero di batteri>103CFU/ml come positivo, la sensibilità di diagnosi raggiunge9%, e la specificità arriva a94.5%, secondo altre fonti, l'uso della lavaggio broncoalveolare protettivo (protezione dalla contaminazione) per campioni, la sensibilità diagnostica arriva a97%, con specificità92% per i pazienti che ricevono la ventilazione meccanica, possono essere eseguiti lavaggi broncoalveolari protettivi o aspirazione di campioni attraverso vie artificiali (intubazione tracheale) o tramite cateteri come cannule con valvola di sicurezza per prevenire la contaminazione, per esami batteriologici.

　　La lavaggio o la pulizia di campioni tramite fibroscopia bronchiale è un esame invasivo che può causare effetti negativi sul corpo, come aritmie, spasmi bronchiali, ipossiemia, emorragie e febbre, ecc. Pertanto, è necessario avere una rigorosa indicazione, regolare l'operazione di esame, sorvegliare e osservare strettamente, e le controindicazioni relative sono:

　　（1con ipossiemia grave, respirando ossigeno puro (FIO221a 0,0) quando, la pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso (PaO22inferiore a75mmHg

　　（2con spasmo bronchiale grave

　　（3con ischemia miocardica acuta (infarto miocardico acuto, angina pectoris instabile)

　　（4con ipotensione grave, utilizzando farmaci antiipertensivi il pressione arteriosa media

　　（5con aumento della pressione intracranica

　　（6con rischio grave di emorragia

　　La tecnica di aspirazione per via tracheale (TTA) era stata utilizzata una volta20 secolo70～8Venne utilizzata negli anni 0, ma aveva un alto tasso di falsi positivi, una bassa specificità e causava disagio ai pazienti, era facile causare emorragie e pneumotorace e altre complicazioni. Ora viene utilizzata raramente, la biopsia per via toracica attraverso la punzone è più utilizzata nei pazienti con pleurite, mentre la biopsia polmonare tramite toracoscopia e biopsia polmonare aperta hanno un tasso di positività e specificità elevati, ma sono più invasivi e sono indicati per pazienti a rischio di infezioni opportuniste e immunodepressi gravi, per prelevare campioni di tessuto polmonare per ulteriori esami, inclusi la pneumocistosi, l'infezione da citomegalovirus e l'infezione da aspergillus, e per distinguere le malattie polmonari non infettive.

　　La radiografia del torace e la tomografia computerizzata del torace hanno un grande valore diagnostico, possono aiutare a rilevare le lesioni polmonari, determinare la posizione, valutare la natura e la gravità, che di solito si manifestano come ombreggiature schiacciate polmonari o cambiamenti interstiziali, e possono avere cisti o pleurite mista. Le immagini radiografiche del torace possono essere influenzate dalle malattie toraciche di base o dalla tecnologia di fotografia e dalle limitazioni delle condizioni, influenzando la corretta valutazione, specialmente negli stadi iniziali. La tomografia computerizzata del torace può mostrare più chiaramente la natura delle lesioni polmonari e la situazione di pleurite mista, e le immagini radiografiche del torace possono essere causate da altre malattie polmonari non infettive, come atelectasia, emorragia polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto, edema polmonare, embolia polmonare, tumore, ecc. Pertanto, le immagini radiografiche anormali non sono una diagnosi di causa specifica e dovrebbero essere analizzate in combinazione con altre informazioni cliniche e di esame.

　　La dieta per la调理肺炎患者应遵循恢复、补充营养物质和增强机体抗病能力的原则。总的原则是摄入高热量、高维生素、高蛋白的易消化或半流质食物。对于伴有发热的肺炎患者，更应注意多饮水，这样不仅可以补充机体水分的流失，还有利于细菌毒素的排泄和降低体温。肺炎可以通过中药‘何氏宣肺方’进行治疗，通过水煎内服的方式，有效地清除肺部毒素，改善肺炎引起的胸痛、呼吸困难等症状。

　　Primo, trattamento

　　La polmonite acquisita in ospedale è complessa, evolve rapidamente e la mortalità è25％～60％, mentre la mortalità della polmonite da Pseudomonas aeruginosa può raggiungere70％～80％, la percentuale di morte di un gruppo di pazienti dell'Hospital Ruijin è40％, dei quali sono morti per insufficienza respiratoria8Esempio, insufficienza circolatoria3Esempio, insufficienza multiorgano5Esempio, cancro al polmone4Esempio, infezione non controllata3Esempio. Pertanto, nel trattare la polmonite, è necessario trattare contemporaneamente la insufficienza funzionale cardiorespiratoria, il disordine elettrolitico, l'imbilico acido-basico e la insufficienza multiorgano esistente, nonché tutte le malattie basali esistenti.

　　La cura fondamentale per la polmonite acquisita in ospedale è la selezione tempestiva e corretta di antibiotici efficaci. È necessario enfatizzare l'importanza della diagnosi di patogenesi per selezionare specificamente i farmaci per il trattamento antibiotico. A causa delle difficoltà della tecnologia di monitoraggio, è difficile determinare immediatamente il patogeno in molti casi, quindi la terapia precoce è spesso empirica, ma la terapia empirica si basa anche in一定程度上的 epidemiologia locale o dell'ospedale e sull'evaluazione combinata della situazione clinica, evitando l'irrazionalità e la casualità. Pertanto, i medici clinici e i personale di laboratorio devono collaborare strettamente per cercare di ottenere una diagnosi specifica di patogenesi. Ad esempio, è necessario raccogliere campioni di saliva di buona qualità, anche attraverso la broncoscopia per lavaggio broncoalveolare (BAL) e spazzolatura protettiva (PSB) per ottenere secrezioni respiratorie non contaminati da esaminare, e sviluppare nuove tecnologie di monitoraggio specifiche più elevate, fornendo basi per la diagnosi clinica. Dopo aver iniziato la terapia empirica con antibiotici, una volta ottenuti i dati di diagnosi di patogenesi, è necessario adattare il piano di trattamento di conseguenza. Durante tutto il corso del trattamento, è necessario monitorare batteriologicamente in tempo reale per comprendere le variazioni della flora durante l'evoluzione della malattia e la possibilità dell'insorgenza di resistenza batterica. Se non si riesce ancora a ottenere risultati di diagnosi di patogenesi, è necessario rivedere e adattare il piano di trattamento in tempo reale, basandosi su dati clinici.

　　La selezione degli antibiotici e la progettazione del piano di trattamento devono considerare la gravità della malattia, lo stato immunitario del corpo, le lesioni basali polmonari o sistemici, farmacologia, tossicologia e farmacocinetica e altre conoscenze farmacologiche.

　　1Terapia empirica:In assenza di informazioni specifiche di patogenesi e clinica, è consigliabile utilizzare antibiotici a largo spettro per la terapia empirica. Al momento, le infezioni polmonari acquisite negli ospedali sono principalmente causate da bacilli Gram-negativi aerobici, quindi è consigliabile utilizzare antibiotici con attività battericida contro i bacilli Gram-negativi, e valutare la situazione clinica e i fattori di rischio pertinenti per considerare un trattamento singolo o combinato. Ad esempio, nei pazienti con coma, trauma cranico, infezione virale influenzale recente, diabete, insufficienza renale e altri pazienti con NP, ci sono più possibilità di infezione da Staphylococcus aureus. Nei pazienti che hanno vissuto a lungo in ICU, che hanno utilizzato a lungo corticosteroidi, che hanno utilizzato antibiotici precocemente, con bronchiectasia, carenza di granulociti e AIDS in stadio avanzato, si riscontra spesso Pseudomonas aeruginosa. Nei pazienti con interventi chirurgici addominali o con fattori di rischio di inalazione, è necessario considerare l'infezione da anaerobi.

　　（1Pneumonia acquisita in ospedale lieve o moderata: i patogeni comuni sono i batteri della famiglia Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina (MSSA) ecc., è possibile scegliere i cefalosporini di seconda e terza generazione (non devono includere quelli con attività anti-Pseudomonas), come cefuroxime (Cefuroxime), cefotaxime (Cefotaxime), ceftriaxone (Ceftriaxone) e cefodizime (Cefodizime), o beta-lattamasi./inibitori della beta-lattamasi, come amoxicillina/amoxicillina (Ampicillin/sulbactam) o (coamoxilline), i pazienti allergici alla penicillina devono scegliere i fluorchinoloni, come ofloxacina (Ofloxacin), ciprofloxacina (Cyrofloxacin) e levofloxacin (Levofloxacin), e altri nuovi fluorchinoloni e amine mono, come azotreonam (Azotreonam) ecc.

　　Poiché i pazienti hanno spesso già utilizzato farmaci antibatterici, la frequenza di insorgenza di microrganismi resistenti è alta, alcune specie patogene presentano resistenza a più di un tipo, quindi si considera spesso un piano di trattamento combinato, come amoxicillina (Aminopenicillin) più flucloxacillina (Flucloxacillin) o nafcillina (Nafcillin), o la combinazione di cefalosporine di seconda e terza generazione con aminoglicosidi o fluorchinoloni. Gli aminoglicosidi hanno uno spettro di attività antibatterica ampio, azione battericida rapida e buona sinergia, ma hanno una scarsa permeabilità nei secreti respiratori e nei tessuti polmonari, e l'efficacia/La tossicità è bassa, ma la sicurezza dell'uso è scarsa, quindi c'è una varietà di opinioni sul valore clinico dell'applicazione. Gli antibiotici a quinoxalina sono stati sviluppati molto negli ultimi anni, efficaci contro le infezioni da bacilli Gram-negativi, ma levofloxacin, e i quinoxaloni di terza e quarta generazione come ciprofloxacina (ciprofloxacina) sono più efficaci contro i bacilli Gram-negativi, i microrganismi atipici e alcuni anaerobi patogeni.

　　（2Pneumonia acquisita in ospedale di gravità grave: i pazienti presentano una malattia grave, caratterizzata da un'infiammazione diffusa nei polmoni, associata a ipossiemia persistente e fallimento di più organi, con un ricovero a lungo termine o trattamento con ventilazione meccanica e uso di molti antibiotici a largo spettro. Oltre ai microrganismi patogeni osservati nei casi di polmonite lieve o moderata (vedi sopra), sono più comuni Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), Acinetobacter, Enterobacteriaceae e anaerobi. È possibile scegliere氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：

　　① Beta-lattamasi anti-Pseudomonas, come cefotetan (Ceftazidime), cefoperazone (Cefoperazone), pipracillina (Piperacillin), ticarcillin (Ticarcillin) e altri.

　　② Beta-lattamasi a largo spettro/Inibitori delle beta-lattamasi, come sulbactam (amoxicillina/Sulbactam sodium), ticarcillin/Potassium clavulanate, cefoperazone/Sulbactam sodium (Cefoperazone/Sulbactam), pipracillina/T唑巴坦（哌拉西林/Hezobatan) e altri.

　　③ carbapenemi, come imipenem/Sitsastaat sodium e meropenem (meropenem). È probabile che l'infezione da stafilococco aureo richieda l'uso concomitante di vancomicina (Vancomycin). È probabile che l'infezione fungina richieda l'uso concomitante di farmaci antifungini.

　　2, trattamento anti-microbico

　　（1Stafilococco aureo (MSSA): la prima scelta è oxacillina e cloxacillina utilizzate singolarmente o in combinazione con rifampicina e gentamicina; in secondo luogo, cefazolin e cefuroxime, clindamicina, sulfametossazolo-trimetoprim, fluorochinoloni. MRSA la prima scelta è vancomicina (vancomicina) utilizzata singolarmente o in combinazione con rifampicina o netilmicina; in secondo luogo, possono essere utilizzati fluorochinoloni, carbapenemi o tecatan.

　　（2Famiglia Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacteriaceae, ecc.): la prima scelta sono i cefalosporini di seconda e terza generazione associati agli aminoglicosidi (può essere utilizzato singolarmente in base al test di sensibilità batterica); in secondo luogo, possono essere utilizzati fluorochinoloni, aztreonam, imipenem, inibitori delle beta-lattamasi./Inibitori delle beta-lattamasi.

　　（3Batteri Haemophilus influenzae: la prima scelta sono i cefalosporini di seconda e terza generazione, nuovi antibiotici macrolidi, sulfametossazolo-trimetoprim, fluorochinoloni. In secondo luogo, possono essere utilizzati inibitori delle beta-lattamasi./Inibitori delle beta-lattamasi (amoxicillina/Sulbactam, amoxicillina/Potassium clavulanate).

　　（4Batteri Pseudomonas aeruginosa: la prima scelta sono gli aminoglicosidi, gli antibiotici beta-lattamici anti-Pseudomonas (ad esempio, pipracillina)/T唑巴坦钠、替卡西林/Potassium clavulanate, mezlocillin, cefotetan, cefoperazone/Sulbactam e altri) e fluorochinoloni; in secondo luogo, possono essere utilizzati aminoglicosidi associati a aztreonam, imipenem.

　　（5Batteri Acinetobacter: la prima scelta è imipenem o la combinazione di fluorochinoloni con amikacina o cefotetan, cefoperazone./Sulbactam sodium.

　　（6Batteri del legionella: la prima scelta è l'eritromicina o la combinazione con rifampicina, ciprofloxacina, levofloxacina; in secondo luogo, possono essere utilizzati nuovi antibiotici macrolidi associati a rifampicina, tetramicina associata a rifampicina, ofloxacina.

　　（7Batteri anaerobi: la penicillina associata a metronidazolo, clindamicina, inibitori delle beta-lattamasi./Inibitori delle beta-lattamasi; in secondo luogo, possono essere utilizzati tilmicosina, amoxicillina, amoxicillina, cefoxitin.

　　（8）Funghi: la scelta preferita è il fluconazolo, lieviti (candida, Cryptococcus neoformans), lieviti simili (candida) e il blastomiceti del citoplasma sono generalmente sensibili al fluconazolo. La blastomicina B ha un ampio spettro di attività antibatterica e una maggiore attività, ma ha gravi effetti collaterali, può essere scelta quando l'infezione è grave o i farmaci menzionati sopra non sono efficaci. Alternative:5-Fluconazolo (candida, criptococcus); miconazolo (saprofiti).

　　Durante il trattamento antibiotico, è necessario osservare attentamente le variazioni della situazione clinica, valutare l'efficacia del trattamento combinando dati clinici, radiografici e batteriologici. Di solito, durante il trattamento antibiotico efficace72h, la situazione clinica inizia a migliorare; mentre l'assorbimento a raggi X del torace migliora spesso con ritardo rispetto ai sintomi clinici, specialmente nei pazienti con malattie polmonari croniche di base come la BPCO. Allo stesso tempo, è necessario prestare attenzione a seguire se i patogeni vengono eliminati o se si verificano nuovi patogeni patogeni.3giorni di trattamento inefficace, dovrebbero essere considerati i seguenti fattori: ① Diagnosi non affidabile: cause non infettive, come sindrome da distress respiratorio acuto, embolia polmonare, edema polmonare, ecc.; valutazione errata della patogenesi; ② Difficoltà nel eliminare i patogeni: insorgenza di ceppi resistenti, in particolare ceppi poliresistenti, concentrazione insufficiente dei farmaci respiratori (fattori farmacologici o anatomici); diffusione extra polmonare dell'infezione, come pleurite suppurativa; infezione da fonti di contaminazione correlate a ventilatori; danni al meccanismo di difesa immunitaria dell'ospite, come anzianità, malnutrizione, malattie croniche di base, uso di inibitori immunitari, ecc.; ③ Infezione secondaria, in particolare infezione fungina; ④ Effetti collaterali dei farmaci, limitazione dell'uso di farmaci.

　　Quando il trattamento è inefficace o la situazione clinica cambia rapidamente, è necessario eseguire attivamente controlli diagnostici di patogenesi, inclusi mezzi invasivi (fibrobroncoscopia) per prelievi di campioni per analisi, e durante l'attesa dei risultati delle ulteriori indagini valutare in modo complessivo i dati clinici, adattare il piano di trattamento.

　　3、疗程：La durata del trattamento dovrebbe essere determinata in base alla situazione clinica. Di solito la durata del trattamento è7～10giorni, ma per i pazienti con polmonite multifocale o necrosi polmonare, formazione di caverne, malattie di base come malnutrizione e malattie croniche ostruttive polmonari e malattie immunitarie e disfunzioni immunitarie e infezioni da Pseudomonas aeruginosa, il trattamento potrebbe richiedere14～21giorni, per ridurre la possibilità di recidiva.

　　Secondo, prognosi

　　L'incidenza di questa malattia è stata segnalata all'estero come 0.9％～3.8％, in Cina è 0.5％～5.0％, rappresentano il26％～42％ è la prima causa di infezioni ospedaliere. La mortalità è alta20％～50％.