Σοβαρή πνευμονία που αποκτάται στο νοσοκομείο

　　一、Εtiology

　　Η νοσοκομειακή πνευμονία μπορεί να προκαλείται από πολλαπλά παθογόνα, από τα οποία οι λοιμώξεις από βακτήρια αποτελούν90％以上. Η κατανόηση των δεδομένων της εpidemiology των παθογόνων έχει σημαντική αξία για την επιλογή αντιβιοτικών με εμπειρική βάση κατά την αρχική φάση της θεραπείας. Στις Ηνωμένες Πολιτείες (1987～1988）678Το στατιστικό δεδομένο της έρευνας των παθογόνων στο νοσοκομείο μας δείχνει ότι οι λοιμώξεις από γαλακτοκοκκικά βακτήρια καταλαμβάνουν57％, γαλακτοκοκκικά βακτήρια καταλαμβάνουν29％, αερόβια βακτήρια4％, μύκητες7％, μη καθορισμένη3％. Η συχνότητα των παθογόνων που εντοπίζονται στον βαλβίτη πνευμονικής αφαίρεσης των ασθενών με πνευμονία από νοσοκομειακή πηγή στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ruijin της Σενγκχάι είναι84.2％, γαλακτοκοκκικά βακτήρια καταλαμβάνουν66.5％ (μεταξύ των οποίων το Pseudomonas aeruginosa καταλαμβάνει20.9％), γαλακτοκοκκικά βακτήρια καταλαμβάνουν33.5％, μονοβακτηριακή λοίμωξη καταλαμβάνει63.3％, μείγματα βακτηρίων36.7％. Ο Barlett αναφέρει τα μικροβιακά δεδομένα του HAP στον πίνακα1。

　　1、γαλακτοκοκκικά βακτήρια:Τα γαλακτοκοκκικά βακτήρια είναι τα πιο συχνά παθογόνα (50％～70％), κυρίως Pseudomonas aeruginosa, πολύ συχνά σε μονάδες εντατικής θεραπείας και ασθενείς που λαμβάνουν μηχανική αναπνοή, καθώς και σε άτομα με ανοσοκαταστολή ή χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις, και αυτούς που έχουν χρησιμοποιήσει αντιβιοτικά και κορτικοστεροειδή προηγουμένως. Επίσης συχνά παρατηρούνται τα γένη του Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas. Άλλα μη φυτοφθορίδια βακτήρια, όπως τα μη χρυσοκυανόβακτη/Pseudomonas alli, Pseudomonas putida, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa είναι επίσης παρατηρούμενες στους ασθενείς με ανοσοκαταστολή που αναπτύσσουν πνευμονία από νοσοκομειακή πηγή.

　　2、χρυσοκυανόβακτη:Είναι η πιο συχνή λοίμωξη από γαλακτοκοκκικά βακτήρια (15％～30％), πολύ συχνά σε κώμα, τραύματα και λοιμώξεις με συνδυασμό τραυμάτων, ειδικά σε άτομα με πρόσφατη λοίμωξη από ιό της γρίπης, διαβήτη και νεφρική ανεπάρκεια. Οι περιπτώσεις λοιμώξεων από methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) αυξάνονται τα τελευταία χρόνια.

　　3、αερόβια βακτήρια：Δημιουργείται λόγω προβλημάτων στη συλλογή και την καλλιέργεια των δειγμάτων. Η συχνότητα της λοίμωξης από αερόβια βακτήρια αναφέρεται με διαφορετικά ποσοστά και μπορεί να μην αντικατοπτρίζει την πραγματική συχνότητα. Οι συχνότερα παρατηρούμενες ομάδες βακτηρίων περιλαμβάνουν τα αερόβια βακτήρια, τα βακτήρια της αλκοόλης, τα βακτήρια του στρεπτόκοκκου, τα βακτήρια του πνευμοκοκκικού και άλλα. Είναι συχνά παρατηρούμενα σε συνδυασμούς λοιμώξεων από γαλακτοκοκκικά βακτήρια.

　　4、λεγιωνέλαΜπορεί να παρατηρηθεί στο περιβάλλον του νοσοκομείου (αέρα, νερό), καθώς και στην ρύπανση των ιατρικών εξαρτημάτων, και έχει αναφερθεί ότι παρατηρείται σε άτομα που έχουν χρησιμοποιήσει κορτικοστεροειδή, καθώς και σε περιοχές με τοπική εμφάνιση της νόσου.

　　5、ιός：Πολύ συχνά παρατηρείται στους ασθενείς παιδικής ηλικίας, με την ρινοϊκή λύση του παθογόνου να είναι η πιο συχνή. Οι ασθενείς με ανοσοκαταστολή και αυτούς που λαμβάνουν μεταμοσχεύσεις είναι συχνά άτομα με ιό των κυτταρομαγιών, καθώς και με απλό疱疹 ιό.

　　6Μύκητες:Συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με μακροχρόνινη και μεγάλη χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, κορτικοστεροειδών και αντιβιοτικών, όπως ασθενείς με εγκαύματα, μεταμόσχευση μυελού των οστών ή άλλων οργάνων. Οι συχνές παθογόνα είναι οι μύκητες, οι ασοματίδες και οι μαλλίτιδες, και συχνά συμβαίνουν με λοιμώξεις από βακτήρια.

　　7Βακτήρια του τύπου Mycobacterium tuberculosis και Mycobacterium avium:Συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με HIV και AIDS, καθώς και σε άλλους ασθενείς με ανοσοκαταστολή, η συχνότητα τους είναι παράξενα

　　8Άλλα:Ορισμένα παθογόνα της κοινότητας, όπως ο στρεπτόκοκκος, ο αιμοβακτήριος της γρίπης, είναι σπάνια σε ασθενείς με νοσηλευτική πνευμονία. Οι ασθενείς που έχουν χρησιμοποιήσει αντιβιοτικά τοπικά στο γαστρεντερικό σύστημα για την επιλογική αποτοξίνωση του γαστρεντερικού συστήματος (SDD) μπορεί να αναπτύξουν λοιμώξεις από εναλλακτικά βακτήρια. Επιπλέον, η λοιμώδης νόσος από τον Pneumocystis carinii και την Toxoplasma gondii πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη.

　　Η παθολογική αλλαγή της νοσηλευτικής πνευμονίας είναι σημαντική, ο Miller και οι συνεργάτες του σημειώνουν ότι από20世纪8Από τα μέσα της δεκαετίας του 0, η συχνότητα ορισμένων παθογόνων αυξάνεται, όπως η Pseudomonas aeruginosa από12％ σε17％ σε13％ σε17％ σε9％ σε11％ σε1％ σε2％ σε3％ σε5％ και η συχνότητα ανθεκτικότητας των βακτηρίων στα συνηθισμένα αντιβιοτικά αυξάνεται γρήγορα. Επιπλέον, η συχνότητα ορισμένων παθογόνων μειώνεται, όπως ο Escherichia coli από9％ της μείωσης6％ της μείωσης11％ της μείωσης8％ της μείωσης7％ της μείωσης3％ της έρευνας για τη φαρμακολογία των αντιβιοτικών και τις στρατηγικές πρόληψης και θεραπείας.

　　Δεύτερος παράγοντας: η μηχανισμός ανάπτυξης.

　　Η συχνότητα της νοσηλευτικής πνευμονίας είναι υψηλή, και μπορεί να έχει να κάνει με δύο παράγοντες, δηλαδή τη βλάβη της αμυντικής λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος και των αναπνευστικών οδών, και την ύπαρξη πολλών περιβαλλοντικών και διαδρομών που ευνοούν την εισβολή των παθογόνων στο πνεύμονα, συμπεριλαμβανομένων της εισπνοής και της αιμορραγίας.2Η χρήση αντιβιοτικών και αντισωματικών φαρμάκων, αυτές οι παραγόντες συνεργάζονται μεταξύ τους.

　　Η εισπνοή των υγρών της στοματικής κοιλότητας από τον αναπνευστικό δρόμο είναι μια σημαντική αιτία της νοσηλευτικής πνευμονίας, η αμυντική ικανότητα των κατώτερων αναπνευστικών οδών εξαρτάται από τον ρινικό σωλήνα και την τραχεία.-Η τοπική και συνολική αμυντική λειτουργία του αναπνευστικού και του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι υγιείς άνθρωποι κατά τη διάρκεια του ύπνου συχνά εισπνέουν μικρές ποσότητες από τα υγρά της στοματικής κοιλότητας, αλλά το αριθμητικό των βακτηρίων είναι μικρό, κυρίως στρεπτόκοκκους, αιμοβακτήρια της γρίπης, χρυσοκυανόβακτη και αερόβια βακτήρια, και η αμυντική λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος είναι πλήρης, οπότε μπορούν να καθαρίσουν αποτελεσματικά τα βακτήρια που εισχωρούν, και οι κατώτερες αναπνευστικές οδούς να παραμένουν αθώες.

　　Η προσάρτηση των βακτηρίων μπορεί να είναι μια σημαντική μηχανισμός για την υπερπλασία των εντοπισμένων βακτηρίων στην ανώτερη αναπνευστική οδό. Οι ηλικιωμένοι, οι καπνιστές, οι ανεπαρκείς θρεπτικές ουσίες, η ενδοτράχεια τοποθέτηση κ.λπ. προκαλούν βλάβη στην τοιχία του βρογχικού επιθηλίου, μειώνουν την παραγωγή του IgA, μειώνουν τις μακροφάγους και μειώνουν την προσέλκυση, η λειτουργία των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων για την καθαρισμό των επιφανειών των συνδέσμων είναι μειωμένη, η προώθηση της προσάρτησης και της εγκατάστασης των κυττάρων είναι ιδιαίτερα κοινή με την εγκατάσταση των ενδοκυτταρικών λευκοκυττάρων (EGNB). Για παράδειγμα, η Pseudomonas aeruginosa έρχεται σε άμεση επαφή με τις επιφάνειες των κυττάρων του φάρυγγα και προσκολλάται και εγκαθίσταται.

　　Οι εντοπισμένοι βακτήρια στο γαστρεντερικό σύστημα μπορούν να γίνουν σημαντική πηγή εντοπισμένων βακτηρίων στο φάρυγγα μέσω της αναστροφικής εγκατάστασης. Οι υγιείς άνθρωποι έχουν οξύ γαστρικό υγρό (pH10), διατηρείται αμόλυντη κατάσταση στο στομάχι. Οι ηλικιωμένοι, οι ανεπαρκείς θρεπτικές ουσίες, οι οπαδοί του οινοπνευμονίου, ειδικά η χρήση των αναστολέων της αλάτιας και του H2Ο ανταγωνιστής των υποδοχέων χρησιμοποιείται ως προφύλαξη της ερεθιστικής έλκουσας, αυξάνει τη pH τιμή του γαστρικού pH, προκαλεί την μεγάλη αναπαραγωγή των εντοπισμένων βακτηρίων στο στομάχι και μεταφέρεται στην φάρυγγα μέσω της γαστροοισοφαγικής ανατροπής, αν ο ασθενής έχει δυσλειτουργία του φωνοφάρυγγα, απώλεια συνείδησης και χρήση του καναλιού του στομάχου και της ενδοτράχεης τοποθέτησης, μπορεί να προκαλέσει την βλάβη του οισοφάγου/Η μεγάλη ποσότητα του περιεχομένου του στομάχου να εισπνέεται. Επιπλέον, υπάρχουν και άλλοι που πιστεύουν ότι τα βακτήρια στο γαστρεντερικό σύστημα μπορούν να φτάσουν στους πνεύμονες μέσω της μετατόπισης. Οι διάφοροι αιτίες όπως η φλεγμονή, ο σοκ, η χημειοθεραπεία προκαλούν την ισσοροπία της τοιχίας του εντέρου, την βλάβη της μονοπυρήνου και την μείωση της προσέλκυσης, η λειτουργία της αλυσίδας των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων για την καθαρισμό της επιφάνειας των συνδέσμων είναι μειωμένη, η προώθηση της προσάρτησης και της εγκατάστασης των κυττάρων είναι ιδιαίτερα κοινή με την εγκατάσταση των ενδοκυτταρικών λευκοκυττάρων (EGNB).

　　Επιπλέον, διάφορα εξοπλισμοί θεραπείας των αναπνευστικών οργάνων όπως οι εισπνευστές, οι υγραντές, οι ενδοτραχεακοί και οι ενδοσφηνοειδείς καναλάκια, καθώς και οι πνευμονικές κοιλότητες των μηχανών αναπνοής και τα φιبریνα κοιλότερα, μπορούν να μολυνθούν και να προκαλέσουν την άμεση είσοδο μεγάλου αριθμού βακτηρίων στα πνεύμονα. Καθώς η μακροχρόνια τοποθέτηση των φλέβων και των ουρογονικών καναλιών και άλλων καναλιών μπορεί να διαδοθεί στο αίμα και να φτάσει στα πνεύμονα.

　　Συχνά συμβαίνει να συνδυάζεται με την πνευμονική υγρά.

　　Η μεμβράνη του πνεύμονα περιέχει μια κρυφή κοιλότητα μεταξύ της μεμβράνης του πνεύμονα και της τοιχίας, που ονομάζεται κοιλότητα της μεμβράνης. Συνήθως, η απόσταση μεταξύ των δύο μεμβρανών της κοιλότητας της μεμβράνης είναι περίπου10～2μm, containing serous fluid, about 0. per kilogram of body weight.1~0.2ml, usually colorless and transparent, plays a lubricating role in the pleura, its secretion and reabsorption are in a state of balance. Any factor causing an increase in secretion and/or a decrease in reabsorption will lead to the accumulation of pleural cavity fluid, forming pleural effusion.

　　The general symptoms are the same as community-acquired pneumonia, that is, fever, cough, expectoration, shortness of breath, and chest pain, etc. Chest examination may find signs of consolidation and rales in the affected area, but they all appear after hospitalization, or are based on the exacerbation of symptoms of pre-existing respiratory tract infection, and the appearance of purulent sputum, but sometimes they may be masked by the manifestations of the underlying disease and are not easy to be discovered early. Therefore, high vigilance should be raised for high-risk groups, and further examinations should be made in a timely manner once suspicious clinical manifestations are found.

　　The prognosis of hospital-acquired pneumonia is poor, with a high mortality rate, in addition to early detection and active treatment, preventive measures should be taken actively to reduce the incidence, which has attracted widespread attention and many studies. The pathogenesis of hospital-acquired pneumonia includes two major categories: extrinsic and intrinsic. The former is related to environmental factors of the hospital and ward, various invasive and non-invasive treatment operations, etc., while the latter is related to intrinsic factors of the body, such as respiratory and gastrointestinal colonization bacteria, underlying diseases, and immune status, etc. Therefore, prevention should be targeted at these links.

　　1Prevent extrinsic infection:Strict disinfection isolation system and the implementation of aseptic operation technology are the key, attention should be paid to education and management. Medical staff should wash their hands before contacting patients and before all operations, wear disinfection gloves, masks, and isolation gowns during invasive operations. For patients with multidrug-resistant bacterial infections, appropriate isolation should be adopted to avoid cross-infection as much as possible. Pay attention to the disinfection of the ward air (laminar air flow room) and medical equipment, especially the strict disinfection of various respiratory treatment devices, such as nebulizer inhalation devices, suction devices, oxygen therapy devices, etc.

　　The incidence of ventilator pneumonia is extremely high, active treatment of the primary disease, and strive to discontinue ventilation as soon as possible, to shorten the time of artificial airway placement and mechanical ventilation as much as possible, can significantly reduce the incidence. During the period of ventilator treatment, particular attention should be paid to aseptic operation of the respiratory tract, to keep the respiratory tract unobstructed. The ventilator device (filter) may reduce the number of bacteria carried by inhaled air and avoid the pollution of the ward environment by exhaled air.

　　2Reduce endogenous infection:The amount of endogenous infection through oropharyngeal and gastrointestinal colonization is an important route, and good nursing measures can reduce the occurrence of aspiration of oropharyngeal secretions and gastric contents, such as frequent changes in position, feeding at a high oral position, chest physiotherapy, oral care, correct tracheal intubation care and gastrointestinal drainage techniques, for those who have been lying in bed for a long time, it is advisable to use a rocking bed to turn positions, to promote the excretion of respiratory secretions. For critically ill patients who may develop stress ulcers, the use of acid-suppressing agents to prevent gastrointestinal bleeding may increase the chance of aspiration-induced hospital-acquired pneumonia due to increased pH of gastric juice, leading to the proliferation of colonization bacteria in the stomach. Therefore, it is recommended to use gastric mucosal protective agents such as sucralfate.3Συμπεριλαμβανομένων των μελετών μείξεων για την σουλφασαλικυλίνη, της H2Σύγκριση της χρήσης αναστολέων δεκτών (cimetidine) και των αντιακρυωτικών. Η ομάδα που έλαβε την σουλφασαλικυλίνη είχε την χαμηλότερη επίπτωση νοσηλείας-γεννημένης πνευμονίας, η ομάδα που έλαβε αντιακρυωτικά είχε την υψηλότερη επίπτωση, η ομάδα που έλαβε cimetidine ήταν υψηλότερη από την ομάδα που έλαβε σουλφασαλικυλίνη, αλλά δεν αυξάνει την επίπτωση της νοσηλείας-γεννημένης πνευμονίας σε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Πιθανότατα επειδή η cimetidine αυξάνει την τιμή του pH του γαστρικού υγρού, αλλά δεν αυξάνει τον όγκο του γαστρικού υγρού, επομένως η πιθανότητα ανατροπής και εισπνοής είναι χαμηλότερη. Επιπλέον, αν χρησιμοποιηθεί η ενδοκοιλιακή οπτική για τη θεραπεία διατροφής, χωρίς να χρειάζεται να τοποθετηθεί η γαστροστενόληψης, η πιθανότητα ανατροπής είναι ακόμα χαμηλότερη.

　　Υπάρχουν διαφορές γνώμες σχετικά με τη χρήση αντιβιοτικών προληπτικά για τη μείωση της πιθανότητας λοιμώξεων από παθογόνα στη στοματική και γαστρική περιοχή. πολλά ερευνητικά έργα πιστεύουν ότι ανεξάρτητα από την τοπική χρήση αντιβιοτικών στα αναπνευστικά, την επιλεκτική αποκατάσταση της ενδοκοιλιακής χλωρίδας, η συνολική χρήση αντιβιοτικών δεν είναι απαραίτητη για τη μείωση της επίπτωσης της πνευμονίας και μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών, να αυξήσει την δυσκολία της θεραπείας, και πρέπει να εφαρμοστεί με προσοχή. Έχουν εφαρμοστεί τεχνικές όπως η πέμπτη εισφορά του αμικακυλίνης ή της polymyxin B, αλλά η επίπτωση της νοσηλείας-γεννημένης πνευμονίας και η επίπτωση της θεραπείας δεν βελτιώθηκαν, μπορεί να έχει σχέση με την εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών. Πρόσφατα, η επιλεκτική αποκατάσταση της ενδοκοιλιακής χλωρίδας (SDD) έχει αναφερθεί συχνά, θεωρείται ότι η επίπτωση της SDD είναι χαμηλότερη σε σύγκριση με τον έλεγχο, αλλά η πλειοψηφία των δοκιμών δεν είναι διπλούς κλειστών και τυχαίων. Έχουν αναφερθεί συχνά η χρήση της polymyxin, της tobramycin και της gentamicin κ.λπ., που δεν απορροφώνται από το γαστρικό σωλήνα και διατηρούν υψηλή συγκέντρωση στο γαστρικό σωλήνα, για παθογόνα όπως η Proteus, η Morganella, η Pseudomonas και άλλα, άλλες εναλλακτικές θεραπείες περιλαμβάνουν τα fluoroquinolones και τη vancomycin κ.λπ., αλλά δεν έχουν αποδοθεί γενικά, μπορεί να εφαρμοστούν επιλεκτικά σε περιπτώσεις χειρουργικής επέμβασης, παραμένει μια αξιόλογη μέθοδος για την έρευνα.

　　3Προφύλαξη με ανοσοποίηση:Η χρήση συνδυασμένων μέτρων, όπως η υποστήριξη της διατροφής, η διόρθωση της διαταραχής του ενδοοργανισμικού περιβάλλοντος, για να μειωθεί η επίπτωση της νοσηλείας-γεννημένης πνευμονίας. Η υποθρεπτική κατάσταση μπορεί να αυξήσει την επίπτωση της πνευμονίας, η υποστηρικτική θεραπεία έχει σημαντική θέση. Η ενδοκοιλιακή διατροφή έχει την ικανότητα να ερεθίζει τη μεμβράνη του μικροσκοπικού εντέρου, να αποτρέπει τη μετακίνηση βακτηρίων, αλλά πρέπει να δοθεί προσοχή στη μέθοδο. Για παράδειγμα, η μέθοδος της γαστροστενόληψης μπορεί να προκαλέσει ανατροπή του περιεχομένου του στομάχου και την εισπνοή του, ειδικά όταν ο ασθενής είναι σε ύπτια θέση και ο οδηγός της γαστροστενόληψης παραμένει για μακρύ χρονικό διάστημα, μπορεί να προκαλέσει ρινίτιδα. Η ενδοκοιλιακή διατροφή μέσω της τεχνικής της οπτικοποίησης της κοιλιακής οπής μπορεί να αποφύγει το φαινόμενο της ανατροπής.

　　Ο εμβολιασμός κατά της πνευμονόκοκκου και του ιού της γρίπης μπορεί να εφαρμοστεί επιλογικά σε ορισμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η πρόληψη με ανοσογлобουλίνη της Pseudomonas aeruginosa, ανοσοσέρουμα κατά της ενδοτοξίνης και άλλες ανοσογлобουλίνες έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα. Ερευνώνται ορισμένα βιολογικά προϊόντα με ιατρογενή ρυθμιστική δράση, όπως η IL-1Αποδεκτικοί αντιδραστές, αντισώματα στον τύπο νεκρωτικής νεκρωσης του οργανισμού (TNF), αντισώματα ευρύτατης χρήσης κατά της λιποπολυσακχαρίδας, αναστολείς της κυκλοοξιζάσης και άλλοι.

　　1、ακτινογραφία αίματος:Η συχνή αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων (>10×109/L), η αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων, ή συνοδευόμενη από αριστερή κύτταρα, αν ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι20×109/L ή

　　2、ακτινογραφία αίματος:βοηθά στη διάγνωση της σοβαρότητας της κατάστασης, ο ασθενής σε κατάσταση αναπνοής αέρα, η πίεση του αίματος του αρτηρίας (PaO2）50mmHg, ή PaO2/FiO2

　　3、ακτινογραφία αίματος και η λειτουργία του ήπατος και των νεφρών:Η πλήρης αξιολόγηση της κατάστασης, η έγκαιρη ανίχνευση της διαταραχής του ενδοοργανισμικού περιβάλλοντος και της δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων έχει σημαντική σημασία, η έγκαιρη λήψη των κατάλληλων σωστικών μέτρων.

　　4、παραπνοιακή έλεγχος:Η παραπνοιακή έλεγχος παρέχει σημαντική βάση για τη διάγνωση της νοσηλευτικής πνευμονίας, και παίζει κρίσιμο ρόλο στη λήψη της σωστής καθοδήγησης για τη χρήση αντιβιοτικών για τη θεραπεία, συνήθως χρησιμοποιείται το δείγμα από τα σάλια για τον έλεγχο, αλλά τα δείγματα από τα σάλια είναι μολυσμένα από τα σάλια της ανώτερης αναπνευστικής οδού, οπότε η ευαισθησία και η ιδιοτυπία της διάγνωσης είναι χαμηλή, τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πολλά μεθόδους για τη μείωση της πιθανότητας μολύνσης των δειγμάτων, όπως η πνευμονική πύρηξη, η βρογχοαερόπαθακα, η προστατευτική βρογχοαερόπαθακα, η προστατευτική βρογχοαερόπαθακα, η βιοψία με βρογχοσκόπιο, η βιοψία με胸腔σκόπιο και η ανοιχτή πνευμονική βιοψία.

　　1、σάλια:η λήψη δειγμάτων από τα σάλια για την παραπνοιακή έλεγχο, η μέθοδος είναι απλή, χωρίς τραυματισμό, και εξοικονομεί κεφάλαια, οπότε χρησιμοποιείται ευρέως, αλλά τα δείγματα από τα σάλια είναι ευάλωτα στη μόλυνση από τα σάλια της ανώτερης αναπνευστικής οδού, οπότε η αξιοπιστία τους είναι χαμηλή, πολλές έρευνες έχουν βρει ότι τα αποτελέσματα της καλλιέργειας από τα σάλια δεν συμφωνούν με τα αποτελέσματα από την προστατευτική βρογχοσκόπηση και την ανοιχτή πνευμονική βιοψία, για να επιδιώξει την απόκτηση ικανοποιητικών αποτελεσμάτων δοκιμών, πριν τη λήψη δειγμάτων από τα σάλια, θα πρέπει να παρακουστήσει τον ασθενή να πλύνει το στόμα του, και στη συνέχεια να κόψει δυνατά το βάθος των σάλιων, και πρέπει να κάνει το δείγμα σάλιου για την πλάκα Gram, η μονοφωτιστική έλεγχο, αν το μονοφωτιστικό είναι κύτταρα επidermis25τεμάχια/μεγάλου μυωψιδίου, ή το ποσοστό των δύο

　　2、τεχνικές πρόληψης μολύνσεων από την κατώτερη αναπνευστική οδό:Τώρα είναι πολύ κοινή η εφαρμογή μέτρων πρόληψης μολύνσεων μέσω της φυσαρμονικής βρογχοσκόπησης για την πλύση του βρογχοαερόπαθακα ή της λήψης δειγμάτων με την προστατευτική βρογχοαερόπαθακα (PSB), επιτυγχάνοντας μια ικανοποιητική ευαισθησία και ιδιοτυπία, το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ruijin για τους ασθενείς με νοσηλευτική πνευμονία χρησιμοποιεί την προστατευτική βρογχοαερόπαθακα (PSB) για τη λήψη δειγμάτων για την καλλιέργεια βακτηρίων, και τη σύγκριση με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας με τη λήψη δειγμάτων με την βρογχοαερόπαθακα (BAL) και τις δειγματοληψίες από τα σάλια, τα θετικά αποτελέσματα της καλλιέργειας από τα σάλια είναι μόνο25％ ως παθογόνα βακτήρια, τα θετικά αποτελέσματα της καλλιέργειας με το BAL71％ ως παθογόνα βακτήρια, τα αποτελέσματα της καλλιέργειας με το PSB81.2％ ως παθογόνοι βακτήρια, η λήψη δειγμάτων με τα δύο μέθοδους του BAL και του PSB μειώνει την πιθανότητα μολυσματικής μόλυνσης από τα βακτήρια της ανώτερης αναπνευστικής οδού, η διάγνωση με το PSB έχει υψηλή ιδιοτυπία, αλλά λόγω του μικρού όγκου δειγμάτων που λαμβάνονται, η ευαισθησία διάγνωσης είναι χαμηλή, ενώ η λήψη δειγμάτων με το BAL περιλαμβάνει ευρείες περιοχές και η ποσότητα δειγμάτων που λαμβάνονται είναι επίσης μεγάλη, οπότε η πιθανότητα θετικού αποτελέσματος είναι υψηλή, και χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ποσοτικής καλλιέργειας, με τον αριθμό των σπόρων103CFU/ml ως κριτήριο θετικού διαγνωστικού τίτλου, μπορεί να επιτευχθεί μια ικανοποιητική ευαισθησία και ιδιοτυπία διάγνωσης, σύμφωνα με μια ομάδα524πρότυπο ανασκόπηση της πνευμονίας από αναπνευστήρα, χρησιμοποιώντας το PSB για τη λήψη δειγμάτων για ποσοτική καλλιέργεια, με τον αριθμό των βακτηρίων>103CFU/ml ως θετικός, η ευαισθησία της διάγνωσης φτάνει στο90％，而特异性达94.5％，另据报道采用保护性（防污染）支气管肺泡灌洗法取标本，诊断敏感性达97％，特异性达92％，对于接受机械通气治疗的患者，则可以通过人工气道（气管插管）直接进行保护性支气管肺泡灌洗或经导管如顶端置栓防污染的弯曲导管吸引取标本作细菌学检查。

　　经纤支镜作灌洗或刷检取标本属侵袭性检查，对机体可能造成不良影响，例如引起心律失常，支气管痉挛，低氧血症，出血和发热等，因此应严格掌握适应证，规范检查操作，严密监护和观察，检查的相对禁忌证为：

　　(}}1）严重低氧血症吸纯氧（FIO21.0）时，动脉血氧分压（Pa02）低于75mmHg。

　　(}}2）严重支气管痉挛。

　　(}}3）急性心肌缺血（急性心肌梗死，不稳定性心绞痛）。

　　(}}4）严重低血压，用升压药时平均动脉压

　　(}}5）颅内压增高。

　　(}}6）严重出血体质。

　　经气管穿刺抽吸法（TTA）曾一度在20世纪70～80年代使用，但假阳性率高，特异性低，且引起病人不适，易引起出血和气胸等并发症，目前已很少采用，经胸腔穿刺活检更多用于伴胸腔积液的患者，而胸腔镜肺活检和开胸肺活检诊断阳性率和特异性均高，但创伤性较大，适用于严重免疫抑制，机会性感染的高危患者，取肺组织标本作进一步检查，包括卡氏肺孢子虫，巨细胞病毒和曲霉菌感染等，并用作鉴别非感染性肺病。

　　Η ρöntγεντηματογραφία του θωρακικού και η CT 扫描 του θωρακικού έχουν μεγάλη αξία για τη διάγνωση, μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση των αλλαγών στα πνεύματα, την καθορισμό της τοποθεσίας, την αξιολόγηση της φύσης και της σοβαρότητας, συχνά εκφράζονται ως σπάνιοι υδατοδιαλυτικοί σκιές στο πνεύμα ή αλλαγές στο ιστό, μπορεί να υπάρχει κενό ή συνοδευτική υγροποίηση της πνευμονικής κοιλίας, η έκφραση του ρöntγεντηματογραφικού θωρακικού μπορεί να επηρεαστεί από τη βασική ασθένεια του θωρακικού ή από την τεχνική φωτογράφησης, τις συνθήκες περιορισμού και μπορεί να επηρεάσει την ακριβή διάγνωση, ειδικά στο αρχικό στάδιο, η CT 扫描 του θωρακικού μπορεί να δείξει πιο σαφώς τη φύση της αλλαγής στο πνεύμα και την υγροποίηση της πνευμονικής κοιλίας, η έκφραση του ρöntγεντηματογραφικού θωρακικού μπορεί επίσης να προκαλείται από άλλες μη λοιμώδεις ασθένειες του πνεύματος, όπως η πνευμονική συσφίξη, η πνευμονική αιμορραγία, η σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, η πνευμονική οίδηση, η πνευμονική εμβολή, ο καρκίνος, κ.λπ., επομένως η ανώμαλη έκφραση του ρöntγεντηματογραφικού θωρακικού δεν είναι συγκεκριμένη διάγνωση αιτίας, αλλά πρέπει να γίνει συνολική ανάλυση με τα δεδομένα της κλινικής και των εξετάσεων.

　　Η διατροφή και η ρύθμιση της διατροφής των ασθενών με πνευμονία πρέπει να ακολουθεί το πρότυπο της αποκατάστασης του ασθενούς, της προσθήκης θρεπτικών συστατικών και της αύξησης της αντοχής του οργανισμού απέναντι στις ασθένειες. Ο γενικός κανόνας είναι να καταναλώνεται υψηλή θερμιδική, υψηλή βιταμινική και υψηλή πρωτεϊνική τροφή που είναι εύκολα συνοδευτική ή ημιδιατρεφής. Για τους ασθενείς με πνευμονία που έχουν υψηλή θερμοκρασία, πρέπει να προτιμάται η αύξηση της κατανάλωσης υδάτινων, η οποία όχι μόνο συμπληρώνει την απώλεια υγρασίας του οργανισμού, αλλά και ευνοεί την εκκένωση των τοξινών των βακτηρίων και τη μείωση της θερμοκρασίας. Η πνευμονία μπορεί να θεραπευτεί με την κινεζική βοήθεια 'Γεώργιος Χουάνγκ Πουανγκ Φανγκ', μέσω της λήψης εσωτερικά του αφέματος, με αποτελεσματική αφαίρεση των τοξινών από τα πνεύματα, βελτίωση των συμπτωμάτων όπως ο πόνος στο θώρακα και η δυσκολία στην αναπνοή που προκαλείται από την πνευμονία.

　　1. Θεραπεία

　　Η πνευμονία που αποκτήθηκε από την κοινότητα είναι πολύπλοκη, εξελίσσεται γρήγορα, η θνησιμότητα είναι25％～60%，ωστόσο η θνησιμότητα από πνευμονία pseudomonas aeruginosa μπορεί να φτάσει70％～80%，η θνησιμότητα του Χουαντζίνγκ Νοσοκομείου είναι40%，με θανάτους από αναπνευστική ανεπάρκεια8Παράδειγμα, ανεπάρκεια κυκλοφορίας3Παράδειγμα, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων5Παράδειγμα, καρκίνος του πνεύμονα4Παράδειγμα, η λοίμωξη δεν ελέγχεται3Παράδειγμα. Επομένως, κατά τη διάρκεια της αντιμετώπισης της πνευμονίας, πρέπει να αντιμετωπιστούν ολοκληρωτικά η καρδιακή και πνευμονική ανεπάρκεια, η διαταραχή ισορροπίας των ηλεκτρολυτών, η διαταραχή του pH και η ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, καθώς και ταυτόχρονα υπάρχουν διάφορες βασικές ασθένειες.

　　Η ουσιαστική θεραπεία της πνευμονίας που αποκτήθηκε από την κοινότητα είναι η έγκαιρη και σωστή επιλογή αποτελεσματικών αντιβιοτικών. Δεν πρέπει να παραβλέπεται η σημασία της παθολογικής διάγνωσης, ώστε να επιλεγούν αντιβιοτικά θεραπείας με στόχο. Επειδή υπάρχουν λόγοι παρακολούθησης τεχνικών, σε πολλές περιπτώσεις η άμεση επίδειξη του παθογόνου είναι δύσκολη, επομένως η θεραπεία στις αρχικές φάσεις είναι συνήθως εμπειρική. Ωστόσο, η εμπειρική θεραπεία βασίζεται επίσης σε δεδομένα επιδημιολογίας της περιοχής ή του ιδίου νοσοκομείου και αξιολογείται με βάση την κατάσταση της νόσου, πρέπει να αποφεύγεται η ασαφής και τυχαία χρήση. Επομένως, οι γιατροί και οι εργαζόμενοι στο εργαστήριο πρέπει να συνεργάζονται στενά, να προσπαθούν να αποκτήσουν συγκεκριμένη διάγνωση παθογόνων. Για παράδειγμα, να εξασφαλίσουν καλές δείγματα φλέγματος, ακόμα και να χρησιμοποιήσουν βρογχοσκόπηση για βρογχοαερόλοξηση (BAL) και προστατευτικά στυλιά (PSB) για να αποφύγουν την προσάρτηση μολυσμάτων και να εξετάσουν τις αναπνευστικές εκροές, καθώς και να αναπτύξουν νέες τεχνικές παρακολούθησης με υψηρότερη ειδικότητα, για να παρέχουν βάση για την κλινική θεραπεία. Μετά την έναρξη της εμπειρικής χρήσης αντιβιοτικών, όποτε αποκτηθούν δεδομένα διάγνωσης παθογόνων, πρέπει να προσαρμόσουν την θεραπευτική στρατηγία κατάλληλα. Κατά τη διάρκεια της όλης της θεραπείας, πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς η μυκολογία, για να κατανοήσουν τις αλλαγές στη μυκολογία κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της νόσου και την πιθανότητα εμφάνισης αντιμετωπίζοντων βακτηρίων. Αν δεν αποκτηθούν αποτελέσματα διάγνωσης παθογόνων, πρέπει να αναθεωρούνται συνεχώς τα κλινικά δεδομένα, να αναθεωρούνται και να προσαρμόζονται συνεχώς οι θεραπευτικές στρατηγικές.

　　Η επιλογή αντιβιοτικών και ο σχεδιασμός της θεραπευτικής στρατηγικής πρέπει να ληφθούν υπόψη η σοβαρότητα της νόσου, η κατάσταση της ανοσολογικής άμυνας του οργανισμού, η βασική ασθένεια του πνεύμονα ή του οργανισμού, η φαρμακοδυναμική, η φαρμακοτοξικότητα και η φαρμακοκινητική κ.λπ. γνώσεις φαρμακολογίας.

　　1Εμπειρική θεραπεία:Σε περιπτώσεις όπου λείπουν συγκεκριμένα δεδομένα παθολογίας και κλινικής, πρέπει να επιλεγούν αντιβιοτικά ευρέος φάσματος για εμπειρική θεραπεία. Το ισχυρότερο βακτήριο που προκαλεί πνευμονία από την κοινότητα είναι το ανααερόβιο γκράμ-negative βακτήριο, επομένως πρέπει να επιλεγούν αντιβιοτικά που έχουν θανάτωσιμη δράση στα γκράμ-negative βακτήρια, και να γίνει μια συνολική αξιολόγηση της κατάστασης της νόσου και των σχετικών κινδύνων, για να εξεταστεί η πιθανότητα μονοθεραπείας ή συνδυασμένης θεραπείας. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με κώμα, τραυματισμό του εγκεφάλου, πρόσφατη λοίμωξη από ιό της γρίπης, σακχαρώδη διαβήτη, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια κ.λπ., η πιθανότητα λοίμωξης από χρυσοκυανόβακillus είναι υψηλή. Οι ασθενείς που παραμένουν για μακρύ χρονικό διάστημα στο ICU, οι οποίοι λαμβάνουν μακροπρόθεσμα στεροειδή κορτιζόνη, οι οποίοι έχουν λάβει προηγουμένως αντιβιοτικά, ασθενείς με εκτεταμένη βρογχοδιαστολή, ασθενείς με ανεπαρκή αριθμό λευκοκυττάρων και ασθενείς με μεταγενέστερη AIDS, είναι πιο πιθανό να έχουν λοιμώξεις από pseudomonas aeruginosa. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει πιθανότητα χειρουργικής τομής στο στομάχι ή εισπνοής, πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα λοίμωξης από αερόβια βακτήρια.

　　(}}1Περιορισμένη πνευμονία νοσηλείας σε ελαφρά ή μέτρια κατάσταση: οι συχνότεροι παθογόνοι είναι τα βακτήρια της οικογένειας Enterobacteriaceae, η Haemophilus influenzae, η Streptococcus pneumoniae, Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) κ.λπ., μπορεί να επιλεγούν τα δεύτερη και τρίτη γενιά κεφαλοσπορίνων (μη πρέπει να περιλαμβάνονται τα αντιπαθογόνα που έχουν αντιπαθογόνα δράση), όπως το cefuroxime (Cefuroxime), το cefotaxime (Cefotaxime), το ceftriaxone (Ceftriaxone) και το cefodizime (Cefodizime), ή τα βета-λακταμάζες/Inhibitors of beta-lactamases, such as amoxicillin/Αμπεξιλομάνη (Ampicillin/sulbactum) ή (coamoxilline), οι ασθενείς που είναι αλλεργικοί στη πενικιλίνη πρέπει να χρησιμοποιούν φλουοροκουανοί, όπως η ofloxacin (Ofloxacin), η ciprofloxacin (Cyrofloxacin) και η levofloxacin (Levofloxacin), καθώς και άλλες νέες κουανονομάσεις και αμινοξύδια, όπως η azotreonam (Azotreonam) κ.λπ.

　　Επειδή οι ασθενείς συχνά έχουν χρησιμοποιήσει αντιβιοτικά θεραπεία, η συχνότητα της ανθεκτικότητας είναι υψηλή, με μερικά παθογόνα να έχουν πολλαπλή ανθεκτικότητα, οπότε πρέπει να εξεταστεί η συνδυαστική θεραπεία, όπως η αμινοπενικιλίνη (Aminopenicillin) και η φλουκοξακίλη (Flucloxacillin) ή η ναφθοξακίλη (Nafcillin), ή η συνδυαστική χρήση δεύτερης και τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνων με αμινογλυκοσίδες ή φλουοροκουανοί. Οι αμινογλυκοσίδες έχουν ευρύ φάσμα αντιβιοτικών και γρήγορη απολυτική δράση, με καλή συνεργασία, αλλά η πνευμονική και η οστική πέτρη είναι κακή και η αποτελεσματικότητα/Η τοξικότητα τους είναι χαμηλότερη, αλλά η ασφάλεια της χρήσης τους είναι κακή, οπότε υπάρχει διαφωνία για την κλινική τους αξία. Οι αντιβιοτικά της κουανονομάσης έχουν πολλές εξελίξεις τα τελευταία χρόνια, είναι αποτελεσματικά για τη λοίμωξη με γρανα-αρνητικά βακτήρια, αλλά η levofloxacin, καθώς και οι τρίτη και τέταρτη γενιά της κουανονομάσης όπως η sparfloxacin (sparfloxacin) έχουν και την απολυtic action κατά των γρανα-αρνητικών βακτηρίων, των μη τυπικών παθογόνων και μερικών αnaerobic bacteria.

　　(}}2Περιορισμένη πνευμονία νοσηλείας σε βαριά νοσοκομεία: οι ασθενείς έχουν σοβαρή κατάσταση, με εξάπλωση φλεγμονής στους δύο πνεύμονες, συνοδευόμενη από συνεχή υποξαιμία και υπολειτουργία πολλαπλών οργάνων, μακροχρόνια νοσηλεία ή χρήση μηχανικής πνευμονικής υποστήριξης και χρήση πολλαπλών厂πλασμάτων αντιβιοτικών. Εκτός από τους παθογόνους μικροοργανισμούς που παρατηρούνται σε ελαφρά ή μέτρια πνευμονία (π.χ. βακτήρια), είναι πιο συχνές οι Pseudomonas aeruginosa, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter, Enterobacteriaceae και αnaerobic bacteria. Μπορεί να επιλεγούν οι φλουοροκουανονοί ή οι αμινογλυκοσίδες σε συνδυασμό με ένα από τα παρακάτω φάρμακα:

　　①Anti-pseudomonal β-lactamase inhibitors, such as cefotetan (Ceftazidime), cefoperazone (Cefoperazone), piperacillin (Piperacillin), ticarcillin (Ticarcillin), and others.

　　②Broad-spectrum β-lactamase inhibitors/β-lactamase inhibitors, such as sulbactam (ampicillin)/Sulbactam sodium), ticarcillin/Potassium clavulanate, cefoperazone/Sulbactam sodium (Cefoperazone)/Sulbactam), piperacillin/Tazobactam (piperacillin)/Tazobactam) and others.

　　③Carbapenems, such as imipenem/Cilastatin sodium and meropenem (moxifloxacin). Vancomycin (Vancomycin) is recommended for suspected Staphylococcus aureus infection. Antifungal drugs are recommended for suspected fungal infection.

　　2, anti-pathogenic microorganism treatment

　　(}}1Staphylococcus aureus (MSSA): oxacillin and cloxacillin alone or combined with rifampicin, gentamicin; secondarily, cefazolin and cefuroxime, clindamycin, cotrimoxazole, fluoroquinolones. MRSA: vancomycin (nafcillin) alone or combined with rifampicin or netilmicin; secondarily, fluoroquinolones, carbapenems, or teicoplanin (to be selected after in vitro drug sensitivity test).

　　(}}2Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter spp.): second and third-generation cephalosporins combined with aminoglycosides (can be used alone according to drug sensitivity test); secondarily, fluoroquinolones, aztreonam, imipenem, β-lactamase inhibitors can be chosen./β-lactamase inhibitors.

　　(}}3Haemophilus influenzae: second and third-generation cephalosporins, new macrolides, cotrimoxazole, fluoroquinolones are the first choice; secondarily, β-lactamase inhibitors can be chosen./β-lactamase inhibitors (ampicillin)/Sulbactam, amoxicillin./Potassium clavulanate.

　　(}}4Pseudomonas aeruginosa: aminoglycosides, anti-pseudomonal β-lactam antibiotics (such as piperacillin) are the first choice./Tazobactam sodium, ticarcillin./Potassium clavulanate, mezlocillin, cefotetan, cefoperazone./Sulbactam and fluoroquinolones; secondarily, aminoglycosides combined with aztreonam, imipenem can be chosen.

　　(}}5Acinetobacter: imipenem or fluoroquinolones combined with amikacin or cefotetan, cefoperazone are the first choice./Sulbactam sodium.

　　(}}6Legionella: erythromycin or combined with rifampicin, ciprofloxacin, levofloxacin; secondarily, new macrolides combined with rifampicin, doxycycline combined with rifampicin, ofloxacin can be chosen.

　　(}}7Anaerobic bacteria: penicillin combined with metronidazole, clindamycin, and β-lactamase inhibitors are the first choice./B-laktamase inhibitors; secondarily, tinidazole, ampicillin, amoxicillin, cefadroxil can be chosen.

　　(}}8）Fungi: fluconazole is the first choice, yeast (Cryptococcus neoformans), yeasts (Candida species), and histoplasma are mostly sensitive to fluconazole. Amphotericin B has the widest antimicrobial spectrum and the strongest activity, but it has serious adverse reactions, and it can be selected when the infection is severe or the above drugs are ineffective. Alternative:5-Fluconazole (candida, cryptococcus); miconazole (blastomyces).

　　During the process of antibacterial treatment, close observation of the changes in the condition should be made, and the efficacy should be evaluated by integrating clinical, X-ray, and bacteriological data. Usually, effective antibacterial72h, the clinical condition begins to improve; while the improvement of chest X-ray absorption often lags behind clinical symptoms, especially in patients with chronic obstructive pulmonary disease and other underlying pulmonary diseases. At the same time, it is necessary to pay attention to whether the pathogen has been eliminated or new pathogenic bacteria have appeared. If after3days of treatment without effect, the following factors should be considered: ① Unreliable diagnosis: Non-infectious causes such as acute respiratory distress syndrome, pulmonary embolism, pulmonary edema, etc.; erroneous etiological assessment; ② Difficult to clear pathogens: The appearance of drug-resistant strains, especially multidrug-resistant strains, insufficient respiratory drug concentrations (drugs or anatomical factors); extrapulmonary spread of infection, such as empyema; persistent contamination sources related to ventilators; damage to the host's immune defense mechanism, such as in the elderly, malnutrition, chronic underlying diseases, the use of immunosuppressants, etc.; ③ Secondary infection, especially fungal infection; ④ Adverse drug reactions, limited medication.

　　When treatment is ineffective or the condition changes rapidly, active re-examination of the etiology should be carried out, including the use of invasive methods (fiberoptic bronchoscopy) for specimen collection and analysis when necessary, and a comprehensive assessment of clinical data should be made while waiting for further examination results, and the treatment plan should be adjusted.

　　3, treatment duration:The duration of treatment should be determined according to the condition. Usually the duration of treatment is7～10days, but for patients with multi-lobe pneumonia or lung tissue necrosis, cavitation, underlying diseases such as malnutrition and chronic obstructive pulmonary disease, and immune diseases and immune dysfunction, as well as those infected with Pseudomonas aeruginosa, the course of treatment may need to be14～21days to reduce the possibility of recurrence.

　　Second, prognosis

　　The incidence of the disease is reported as 0 abroad.9％～3.8.5％～5.0％, accounting for a certain percentage of the total number of hospital-acquired infections, with China at 0.26％～42％ is the leading cause of various hospital-acquired infections. The mortality rate is as high as20％～50％.