股骨头骨骺骨软骨病

　　Причины возникновения остеохондропатии головки бедренной кости обсуждаются по-разному, но真正的 причина до сих пор не установлена, возможно, она связана с следующими факторами:

　　Первый раздел, дефект кровоснабжения головки бедра:Исследования Trurta и других4~8Детям в возрасте только одно кровеносное сосуд供应 кровь в головку бедра, это внешняя эпифизарная артерия, кровь из пульпозного артерия часто блокируется эпифизом, а внешняя эпифизарная артерия легко сдавливается мышцами внешней ротации и прерывает кровоснабжение.8После определенного возраста вены полоски также участвуют в кровоснабжении головки бедра, поэтому частота заболевания снижается, кроме того, у детей, особенно мальчиков, вены вокруг головки бедра очень разнообразны, а в некоторых случаях отсутствуют, что также может быть причиной ишемии головки бедра.

　　Второй раздел, высокое давление в суставной полости:Все факторы, которые могут вызвать повышение внутрисуставного давления, такие как кровоизлияние в сустав после травмы, инфекция и временная менискит, могут привести к сжатию сосудов, питающих головку бедренной кости, и вызвать заболевание, как измерили Ma Chengxuan и другие.17У больных детей было обнаружено, что внутрикостное давление в верхнем отделе бедренной кости значительно выше, чем у здоровых, и при венографии было обнаружено, что внутренние и внешние венозные каналы эпифиза не видны, а коэффициент визуализации венозного канала вокруг бедренной кости значительно ниже, чем у здоровых, поэтому считается, что повышение внутрисуставного давления в髋 суставе вызывает нарушение оттока вен в верхнем отделе бедренной кости и вызывает заболевание.

　　Третий раздел, другие факторы

　　1、факторы травмы:Поскольку заболевание часто встречается у мальчиков, а сустав тазобедренной кости является关节ом с высокой подвижностью и значительной нагрузкой, некоторые ученые предложили теорию травмы, считая, что заболевание вызвано множественными повторяющимися легкими травмами в верхнем отделе бедренной кости.

　　2、факторы окружающей среды:Включая условия жизни в период вокруг рождения и после рождения, некоторые ученые сообщают, что частота встречаемости ягодичных родов у детей в два раза выше, чем у детей с нормальными родами.4кратные, при этом родители старше в возрасте, в3Дети, родившиеся от бедных семей, и другие

　　3、эндокринные факторы:TirozaTanara измерил47У больных детей был обнаружен уровень серологического фактора роста A (SMA) в сыворотке крови, который был значительно ниже, чем у здоровых детей, основной функцией SMA является стимуляция роста хряща, поэтому снижение уровня SMA считается одним из провоцирующих факторов заболевания.

　　4、генеалогические факторы:Перthes病 имеет определенную семейную историю, братья и сестры пациентов и1、2Увеличивается риск заболевания среди близких родственников, но пока не найдены генетические доказательства.

　　В последние годы аномалии свертываемости крови считаются потенциальными факторами, вызывающими заболевание, Gregosiewicz и др. обнаружили, что в плазме крови детей с болезнью Perthes содержится α12Антипепсин明显高于对照组，указывает на снижение фибринолиза, что увеличивает риск тромбоза в сосудах, может спровоцировать заболевание, Glueck обнаружил, что в сыворотке крови детей с болезнью Perthes содержится антикоагулянт III (AT2III), активность протеина C (PC), протеина S (PS) и т.д. аномальна и положителен антиактивный протеин C (APCR), что приводит к гипотезе о причинности болезни Perthes, считая, что тромбоз (дефект PC, PS и положителен APCR и т.д.) и низкая фибринолиз (t2PA, PAI и высоколипопротеиновыми и другими) тесно связаны с发病ом болезни Perthes.

　　Исследования о связи болезни Perthes с эндокринной системой, особенно с дисфункцией тироксина, показывают, что дети с болезнью Perthes, хотя функция щитовидной железы нормальна, но свободный тироксин и свободный трийодтиронин значительно выше, и степень поражения головки бедра пропорциональна уровню свободного тироксина в плазме, но эти изменения,究竟是 причиной или следствием заболевания, все еще неясно, и некоторые ученые предложили теорию задержки роста и развития, Kealey определил, что содержание серотонина в сыворотке крови детей с болезнью Perthes значительно ниже, чем у здоровых детей, что косвенно поддерживает теорию задержки роста и развития, некоторые ученые подозревают, что болезнь Perthes связана с наследственностью, Wansbrrugh (1959) впервые сообщил о наличии генетической предрасположенности к этому заболеванию, Renwick (1972) отметил, что родители детей с болезнью Perthes страдают от 0.3%, родные братья и сестры3.8%, двоюродные братья и сестры 0.3% страдают от этой болезни, Catterall (1970) было замечено, что болезнь Perthes связана с体质ными факторами, но не было найдено очевидных генетических доказательств.

　　Патологический процесс некроза головки бедренной кости, включая некроз костной ткани, последующее резорбция мертвой кости и образование нового костного вещества, а также重塑 головки бедра и другие патологические изменения, обычно можно разделить на четыре этапа.

　　Первый этап:滑膜炎期Суставная капсула отекает, синовиальная оболочка гиперемирована и гипертрофирована, и количество синовиальной жидкости увеличивается, но в синовиальной жидкости нет воспалительных клеток, этот период продолжается1~3Неделя.

　　Второй этап: ишемический некрозЭпифиз передней внешней части головки бедренной кости страдает earliest, или весь эпифиз может быть разрушен из-за ишемии, в этот момент структура кости сохраняется в норме, но кости много пустых, кость заполнена аморфными частицами, костные пучки разрываются на пластины или сжимаются в блоки, из-за ишемической некроза головки бедра, кость эпифиза в центре ossification cartilage временно подавляется, а关节ная поверхность эпифиза может продолжать расти, на рентгеновских снимках видны меньшие эпифизы головки бедра и расширение суставного промежутка, некротические костные пучки из-за разрыва, сжатия и отложения нового костного вещества на поверхности некротических костных пучков, что увеличивает их плотность, в то же время диафизарный конец ослабляется и декальцифицируется, диафизарный конец декальцифицируется из-за местного отека, это invasion богатых сосудами мягких тканей, абсорбция некротической костной ткани реакции, в этот период морфология и контур головки бедра не имеют明显 изменений, период некроза длится дольше, проходит6~12месяцев, обычно на этом этапе клинически нет симптомов, Salter называет этот этап клиническим静止ным периодом, это потенциальный ишемический некроз головки бедра, если в этот момент восстановить кровоснабжение, можно надеяться, что не останется серьезных деформаций.

　　Третий этап: этап расслоения или регенерации:Из-за стимуляции мертвой кости, соединительная ткань, состоящая из капилляров и моноклеток, проникает в зону некроза, резорбирует омертвевшие костные трабекулы и формирует фиброзную ткань в骨髓, остеокласты увеличиваются и становятся активными, участвуя в резорбции омертвевших костных трабекул, в то же время, активность остеобластов усиливается, между омертвевшими костными трабекулами и их поверхностью образуется нормальная остеоидная ткань, эти сосудистые ткани происходят от связки, periost и эпифизарного конца, эпифизарные сосуды или проникают в эпифизарную пластинку или соединяются с тканями вокруг эпифизарной пластинки, в началеformed остеоидные кости, образующиеся кости, тонкие, в будущем становятся пластинчатыми костями, хрящ вокруг зоны некроза не показывает明显的 изменений, но базальный хрящ, отдаленный от поверхности сустава, не получает питания синовиальной жидкости, может терять активность, на этом этапеformed костной ткани прочность较低, постепенно принимает форму нормальной кости или изменяет форму в зависимости от нагрузки, Salter называет это "биологической пластикой", указанный процесс длится около2~3год.

　　Четвертый этап: период заживления:Поскольку новые костные трабекулы представляют собой незрелые пластинчатые кости, они тонкие и хрупкие и легко сжимаются с неабсорбированными омертвевшими костными трабекулами, зона сжатия обычно局限 в переднебоковой части головки бедра, рентгенограмма в позе лягушки показывает дефект в виде чаши, а при прямой рентгенограмме, этот дефект в виде чаши,重叠 с целостной костью, показывает кистозные изменения, если весь эпифиз пострадает, то часто встречаются различные степени деформации, похожие на外观 морша (грибовидный вид), в конечном итоге головка бедра значительно увеличивается, от圆形 головки бедра в центреacetabulum (coxamagna) до плоской головки бедра (coxaplana).

　　Salter подчеркивает, что деформация головки бедренной кости из-за фиброзного периостита, который возникает параллельно с переломом подхрящевой кости, запускает процесс резорбции омертвевших костей и отложение исходных волокнистых костей, в то же время может развиться синовит и спазм мышц, что приводит к спазму мышц, таких как мышца бедра и пояснично-бедренная мышца, и позволяет головке бедра смещаться вперед и向外侧, ограничивая движение тазобедренного сустава. Если зона сосредоточения силы головки бедра перенесет слишком много нагрузки, головка бедра может деформироваться в виде плоской или седловидной, что может привести к дальнейшему смещению головки бедра вперед и向外侧, стойкое ишемия головки бедра не только приводит к ишемической некрозу эпифиза, но и к ишемической некрозу диафиза, что приводит к преждевременному закрытию диафиза, что повлияет на рост нижних конечностей, особенно на рост шеи бедра. В то время как рост большеберцового выступа не пострадает, результатом станет укорочение шеи бедра, а большой бугор может подняться над уровнем верхушки головки бедра. Эта деформация, aunque diferente de la dislocación acetabular interna, en términos de disfunción, es similar a la dislocación acetabular interna,不利于 расширение мышц, образуя позу сгибания бедра, называемую функциональной дислокацией acetabular, в заключение, механизмы развития ишемической некроза головки бедра у детей.

　　Деформация эпифиза головки бедра с прогрессированием заболевания becomes постоянной, боль усиливается, у ребенка становится明显的 хромота, ягодичные и бедренные мышцы атрофируются, тест Thomas положителен, колено сгибается и внутренне вращается, что приводит к относительному укорочению конечности, с образованием плоской бедренной кости, длина конечности также укорачивается по сравнению с здоровой стороной, что приводит к раннему развитию остеоартрита в зрелом возрасте.

　　У значительной части пациентов с болезнью Perthes развиваются последствия, включая:

　　1Перемещение большого вертела.

　　2Укорочение конечности.

　　3Двумерная деформация.

　　4Остеоартрит, остеоартрит является одним из отдаленных последствий этого заболевания, первые три дефекта способствуют его преждевременному развитию в той или иной степени.

　　5Полуослабление тазобедренного сустава.

　　Первоначально болезнь Perthes протекает скрыто,病程长，первым симптомом являются боли в области тазобедренного сустава и хромота.

　　1Ранняя стадия:Может не проявляться симптомов, или только слабость в конечности, после долгого хождения появляется безболезненная хромота, болевые ощущения могут быть в области паховой области, передней内侧 бедра и колена.

　　2Стадия некроза головки бедра:Острая боль в области таза, сопровождающаяся мышечными спазмами и укорочением конечности, спазмы мышц в основном наблюдаются в мышцах внутреннего притяжения и пояснично-подвздошных мышцах, а мышцы ягодиц и бедер атрофируются, диапазон движения тазобедренного сустава ограничен в разной степени, особенно ограничены отведение и внутренний вращательный движения.

　　3Поздняя стадия:Улучшение или исчезновение болевых симптомов,恢复正常关节活动度，или遗留 ограничение активного и вращательного движения.

　　В литературе описаны различные типы ишемической некроза головки бедра, такие как Catterall, Lloyd-Roberts, Salamon, Salter-Thompson и Herring и другие, цель классификации - выбрать метод лечения в зависимости от степени заболевания, независимо от метода классификации, все они основаны на том, чтобы определить диапазон и степень вовлечения головки бедра по рентгенограмме, чтобы упростить понимание и освоение этих многих стандартов классификации, перед тем как представить конкретные методы классификации, рассмотрим общие черты этих классификаций: если диапазон вовлечения骨�ной головки бедра меньше половины или только часть, то это тип I, если вовлечено более половины, то это тип II, III, если вовлечено полностью, то это тип IV, а Salter-Тип Thompson отличается от других, так как они классифицируют по диапазону подхрящевых переломов в фазе манифестации (активной) остеоартроза головки бедренной кости, если диапазон подхрящевых переломов не превышает половины дуги полушария головки бедра, то это тип A, если он превышает половину, то это тип B. У первого прогноз лечения лучше, у второго хуже. В настоящее время в клинической практике используется следующая классификация:

　　1、Catterall分型：Catterall根据病理改变，结合X线片上股骨头受累的范围，将股骨头坏死分成4型，对临床选择治疗和判断预后，具有指导意义，已被临床医生广泛接受和应用。

　　Ⅰ型：股骨头前部受累，但不发生塌陷，骨骺板和干骺端没有出现病变，愈合后也不遗留明显的畸形。

　　Ⅱ型：部分股骨头坏死，在正位X线片可见坏死部分密度增高，同时在坏死骨的内侧和外侧有正常的骨组织呈柱状外观，能够防止坏死骨的塌陷，特别是侧位X线片上，股骨头外侧出现完整的骨组织柱，对预后的估计具有很大的意义，此型干骺端发生病变，但骨骺板由于受伸到前部的舌样干骺端的正常骨组织所保护，而免遭损害，新骨形成活跃，而股骨头高度无明显降低，因骨骺板保持着其完整性，其塑形潜力不受影响，病变中止后，如果仍有数年的生长期，预后甚佳。

　　Ⅲ型：约3/4的股骨头发生坏死，股骨头外侧正常骨组织柱消失，干骺端受累出现囊性改变，骨骺板失去干骺端的保护作用，也遭致坏死性改变，X线片显示有严重的塌陷，且塌陷的坏死骨块较大，此过程越长，其预后越差。

　　Ⅳ型：整个股骨头均有坏死，股骨头塌陷，往往不能完全恢复其正常轮廓，此期骨骺板直接遭受损害，若骺板破坏严重则失去正常的生长能力，将严重地抑制股骨头的塑形潜力，因此，无论采用任何治疗方法，最终结局都很差，虽然，经过适当的治疗，则能减轻股骨头的畸形程度。

　　2、股骨头外侧柱分型：1992年由Hering提出的一种新的分型方法，在标准的正位骨盆X片上把股骨头骨骺分成内，中，外3个柱状区域，外侧区占股骨头宽度的15％～30%，中心区约50%，内侧区为20％～35％，作者也将这几个区称为外侧柱（lateral pillar），中间柱（central pillar）及内侧柱（medial pillar），然后根据外侧柱受累的程度将本病分为3型，A型：外侧柱未受累，预后好，股骨头无扁平；B型：外侧柱受累，其被压缩塌陷的程度低于正常外侧柱50%，预后尚好，股骨头无扁平；C型：外侧柱受累，其高度>50%，预后差，股骨头扁平，总之，外侧柱受累程度越重，预后越差。

　　Ранняя диагностика этого заболевания非常重要，及时的诊断和治疗与患儿的预后密切相关。

　　когда5~10летних детей с неопределенными болями в тазобедренном суставе, хромотой, и если симптомы продолжаются несколько недель без улучшения, следует рассмотреть возможность заболевания, ранние рентгеновские признаки - отек капсулы сустава и легкое смещение головки бедра向外, следует сделать двойной рентгеновский снимок и тщательно сравнить, и регулярно проводить повторные проверки, как только出现 эпифизарные изменения плотности, можно определить диагноз, для подозрительных случаев также можно провести исследование радионуклидной сканирования, внутривенное введение99После введения Tc провести γ-флуоресцентную照相ию, можно рано показать радиационное разрежение в области некроза кости или радиационное накопление в области регенерации кости, измерение внутрисуставного давления также помогает ранней диагностике, но клиническое применение较少.

　　Причина болезни Бехтерева не очень ясна, также нет эффективных мер профилактики. Стоит отметить, что из-за того, что это заболевание часто сопровождается последствиями, в начале Perthes disease у детей, если можно обнаружить ранние симптомы различных последствий, своевременное лечение может предотвратить развитие последствий. Научные упражнения, подготовка к тренировкам, не перегружайте, не бегайте, не прыгайте, не蹲айте, постепенно избегайте травм.

　　Клинические исследования для диагностики болезни Бехтерева:

　　1. Рентгенологическое исследование:является основным средством и основанием для клинической диагностики ишемического некроза головки бедра, регулярное рентгенографирование обеих тазобедренных суставов в прямой и проекции лягушки позволяет динамически наблюдать изменения формы головки бедра в整个过程 заболевания, и рентгеновские снимки каждого этапа могут отражать патологические изменения.

　　1Период воспаления синовиальной оболочки:На рентгеновских снимках основным признаком является отек окружающих сустав мягких тканей, вместе с этим головка бедра слегка смещается向外, но обычно не более:2~3мм, эти неспецифические изменения могут продолжаться несколько недель, в этот период необходимо наблюдение с помощью рентгеновских снимков.

　　2Ранний этап поражения эпифиза головки бедра:Это рентгеновские признаки ранней стадии некроза,主要是 эпифизы меньше, чем у здоровых людей, наблюдение продолжается.6месяцев не наблюдается роста, что указывает на временное прекращение ossификации в хрящевой ткани, расширение суставного промежутка, верхний край шейки бедра呈圆形 выпуклость (знак Gage), прямая рентгеновская проекция показывает смещение головки бедра向外.2~5мм, затем наблюдается увеличение плотности части эпифиза или всего эпифиза, причины:

　　(1) Остеопороз и дегидратация шейки бедра, прилегающей к эпифизу, приводят к увеличению плотности эпифиза головки бедра.

　　(2) Сжатие некротизированных костных trabecul.

　　(3Ранний этап реперфузии некротизированных костных корпусов, на поверхности некротизированных костных trabecul, образуется новый кость, что приводит к истинному увеличению плотности. Некоторые авторы считают, что "месяцовый знак" может быть первым рентгеновским признаком костного некроза. На снимках в позе лягушки можно увидеть, что под хрящом передней и外侧ней части головки бедра появляется четкая полосатая зона снижения плотности. Salter считает, что "месяцовый знак" является переломом под хрящом сустава, что имеет важное клиническое значение. Это не только основное основание для диагностики, но и помогает推测 размер некроза головки бедра, оценить тяжесть заболевания и прогнозировать исход.

　　3Период некроза:Характеристики рентгеновского снимка: некроз передней и外侧ней части головки бедра, на прямом рентгеновском снимке наблюдается не однородное увеличение плотности изображения, если сделать рентгеновский снимок в позе лягушки, можно увидеть, что плотная зона находится на передней и外侧ней части головки бедра, в такой ситуации часто требуется наблюдение.1лет, можно明确是部分坏死还是 полная, если полная, ossificational пластина часто имеет плоскую деформацию, но артрография показывает, что ossificational пластина головки бедра все еще сохраняет свою круглую контур.

　　4, фаза осколков:На рентгеновских снимках показаны чередующиеся зоны ossификации и редкости, зоны ossификации являются результатом сжатия坏死ных костных trabeculae и образования нового костного вещества, а зоны редкости представляют собой изображения богатых сосудами тканей ossификации, которые еще не ossифицированы, шейка бедра короче и шире, на соответствующем диафизе головки бедра возникает заболевание, легкая форма проявляется остеопорозом, а тяжелая форма проявляется кистозными изменениями, что может быть связано с侵入ом клеток хрящевой ossificational пластины и сосудистой ткани.

　　5, фаза заживления или период осложнений:В этой фазе заболевание стабилизировано, зона остеопороза заполнена нормальными костными trabeculae, поэтому плотность костной ossификации становится均匀ной и一致的, но головка бедренной кости и эпифиз значительно увеличиваются и деформируются, на рентгеновских снимках головка бедра видна как овальная, плоская или грибовидная, и смещается向外侧 или полусмещается, вертлужная впадина также увеличивается компенсаторно, а внутренний сустав становится шире.

　　Второй раздел: сканирование с использованием изотопов:может определить состояние кровоснабжения костной ткани и отражать метаболическое состояние клеток костной ткани, что имеет важное значение для ранней диагностики, раннего определения面积的 некроза головки бедра и дифференциальной диагностики, в клинической практике часто используется внутривенное введение99TC, затем проводят γ-флуоресцентную спектроскопию, на ранней стадии проявляется редким или дефектным радиоактивным излучением в зоне некроза, в фазе регенерации можно увидеть местное концентрирование радиоактивного излучения, Crenshaw и др. считают, что степень редкости радиоактивного излучения в зоне некроза головки бедра на пораженной стороне по сравнению со здоровой стороной50% является ранним заболеванием, эквивалентным типу I или II Catterall или типу A Salter, в противном случае это позднее заболевание, эквивалентное типу III или IV Catterall или типу B Salter, по сравнению с рентгенологическим исследованием, сканирование с использованием изотопов может начать6~9месяцев определяется зона некроза, и можно начать3~6месяцев проявляется регенерация сосудов в зоне некроза.

　　Третий раздел: артрография:Обычно не является частью стандартного обследования, но некоторые авторы считают, что артрография может обнаружить увеличение головки бедра на ранней стадии, что помогает наблюдать за морфологическими изменениями хряща сустава, и может明确 причину плохого покрытия головки бедра на ранней стадии, артрография в фазе заживления может более真实но показать степень деформации сустава, что имеет значение для выбора метода лечения, но это вмешательство, и некоторые дети, которые не могут сотрудничать в исследовании, могут нуждаться в анестезии, поэтому артрография не должна быть включена в список обязательных исследований.

　　В последние годы благодаря применению технологии магнитно-резонансной томографии, некоторые больницы также проводят это исследование для заболевания Перте, практика показывает, что это исследование имеет важную ценность для диагностики ишемических изменений в костях, позволяя сделать диагноз на ранней стадии, ишемическая область проявляется как зона низкого сигнала, и может清楚地 показать软骨овую область и толщину головки бедренной кости и ее край髋ного сустава, магнитно-резонансная томография тазобедренного сустава подобна关节造影у, может ясно показать, является ли форма головки бедра нормальной, магнитно-резонансная томография для определения ишемических изменений предшествует рентгенологическому исследованию, и не имеет радиационного повреждения, но в настоящее время еще не может быть широко применена.

　　Пациенты с эпифизарным остеонекрозом головки бедра должны есть:Продукты, богатые витамином D, такие как морская рыба, печень животных, желтки яиц и нежирное мясо и т.д. Кроме того, пациенты должны избегать острой, жирной, холодной пищи.

　　При заболевании головки эпифиза бедра у детей суставы очень чувствительны, можно сначала использовать кожную тракцию1~2неделя, после того как исчезнут острые симптомы, следует рассмотреть дальнейшее лечение.

　　1. Ненарушающее лечение: в прошлом для лечения использовался длительный гипсовый лонгет, но из-за значительного влияния на развитие детей и функцию сустава, в настоящее время его использование стало редким или не используется. В настоящее время常用的 методы лечения включают различные типы отдаленных опор. Целью этих методов является:1глубоко置于 acetabulum головки бедра;2избегать давления губы acetabulum на головку бедра;3равномерно распределять давление на головку бедра;4обеспечивать хорошую подвижность тазобедренного сустава;

　　2. Хирургическое лечение: предполагается изменить кровообращение в центре ossification головки бедра с помощью хирургического метода, чтобы обеспечить кровоснабжение между головкой бедра и шейкой бедра, а также использовать операции по созданию отверстий, вставке костных лоскутов или обеспечению кровоснабжения между ними, но это не дало эффекта. Некоторые считают, что для лечения этого заболевания можно использовать резекцию синовиальной оболочки тазобедренного сустава, что имеет определенный эффект, но механизмы действия операции не ясны. Некоторые также используют трансплантацию кости с сосудистыми ампулами (мышечные лоскуты или сосуды), трансплантацию сосудов и т.д. В последние годы за рубежом считается общепризнанным использование остеотомии под головкой или между головкой бедра. Преимущества этой операции заключаются в том:1после операции6~8неделя может быть завершена лечение;2необходимо избегать дальнейшего использования опор или других мер по ограничению подвижности и нагрузки после операции;3остеотомия может вызвать гиперемию верхнего отдела бедренной кости;4и их эффективность не хуже, чем у долгосрочной стабилизации с помощью отдаленных опор. Компликации остеотомии включают укорочение конечности,残留ный варикоз бедра, заживление кости в месте остеотомии и ограничение подвижности сустава. Обычно считается, что в7Оперированные до 18 лет имеют хороший эффект, и в течение нескольких лет после операции эффект не улучшается. Процесс заживления остеонекроза эпифиза головки бедра может быть ускорен. Средняя длина нижней конечности после операции уменьшается1.4см.