肾静脉血栓

　　一、发病原因

　　肾静脉血栓的常见原因包括两类疾病：一是血液高凝状态，常见引起血液高凝状态的疾病有肾病综合征；婴幼儿严重脱水；妊娠或口服避孕药；先天性血栓症如先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏，先天性蛋白C缺乏症等；系统性红斑狼疮、骨髓纤维增生症等。二是静脉壁受损，常见引起静脉壁受损的疾病有肾细胞癌侵犯肾静脉；肾脏外伤；邻近器官组织病变压迫肾静脉，如肿大淋巴结，腹主动脉瘤等。

　　二、发病机制

　　肾静脉血栓的发生机制主要有凝血因子的合成过多和灭活不足，以及纤维溶解系统活性下降，血小板数量增加、活性增强、血管内皮细胞功能异常等。这些因素常常共同存在，彼此影响，互为因果，处于极其复杂的动态变化之中。下面以肾病综合征为例探讨肾静脉血栓形成的机制。

　　1、凝血与抗凝系统：肾病综合征时大量蛋白质随尿液排出而丢失，尤其是小分子量蛋白质，抗凝血酶Ⅲ、抗凝血因子蛋白C、蛋白S、抗胰蛋白酶等抗凝物质分子量均较小（5。4万～6。9万Da），易随尿液排出而丢失，造成抗凝活性下降。而凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及凝血因子Ⅰ等均为大分子量蛋白质（2тысяч единиц ~80万Da），不易由肾脏排出，却能随肝脏合成的代偿性增加而增多，使凝血活性增强。

　　2、纤维溶解系统：纤溶系统的正常活性作用是与凝血系统构成血液流动状态的动态平衡，防止机体出血或血栓形成的发生。肾病综合征的病人纤溶酶原丢失过多（分子量小），而纤溶酶抑制物（如α2-巨球蛋白等）因分子量大难以从尿中排出，血浆浓度增高，又使纤溶酶的灭活增加。因此，肾病综合征时纤溶活性下降，易于形成血栓。

　　3、其他致高凝因素：部分肾病综合征病人血小板计数可增加或正常，也有部分患者表现为血小板聚集功能增强，这种作用可能也与血浆蛋白含量下降和血脂增高有关。具体机制尚未明了，临床上利尿过度，血液粘稠度增大，加重高凝状态；长期大量皮质醇治疗，刺激血小板生成，使某些凝血因子含量增高，使高凝状态加重。肾病综合征患者由于间质和细胞内水肿，使血管内皮功能受损，内皮细胞内前列环素与血栓素A2（TXA2之间的平衡受破坏，有利于血栓的形成。

　　В общем,失衡的凝血与纤溶这对矛盾，会使机体易于形成血栓，无论是肾病综合征，还是由其他原因引起的肾静脉血栓，或多或少都与上述发病机制有关。了解肾静脉血栓形成的机制，有利于我们认识其临床表现的发生及进一步指导治疗。

　　主要并发急性肾衰竭及肺栓塞，个别患者可有高血压危象等并发症。

　　1、感染：肾病综合征病人的免疫力下降，容易发生感染。常见的有呼吸道感染如咽炎、扁桃体炎、肺炎及尿路感染等。因病人营养不良，出现头发脱落、指甲脆，儿童生长发育慢，可有腹痛、原发胸膜炎。一旦感染出现，应立即治疗，否则容易导致死亡。

　　2、血栓，栓塞倾向：患肾病综合征时，血液处于比较容易凝固的状态。当血浆蛋白小于20克/升时，肾静脉血栓形成的危险性增加。血栓脱落可引起肺栓塞，周身脏器的动脉、静脉等可出现血栓。

　　3、急性肾衰竭。

　　本病的临床表现有很大的个体差异性，视RVT发生的缓急和轻重而异，肾静脉急性完全性血栓形成，以小儿多见，因没有充足的侧支循环形成，临床表现为寒战，发热，剧烈腰肋痛及腹痛，肋脊角明显的压痛，肾区叩痛，血白细胞升高，血尿和病肾的功能丧失，影像学可发现肾肿大，如双侧肾静脉均发生血栓形成，或原先有一侧肾已没有功能，而另一侧肾静脉血栓形成，则可发生少尿和急性肾衰，在肾病综合征，妊娠，口服避孕药等病人，通常病人年龄较轻，常因不明原因的急性或急进性的肾功能恶化，伴蛋白尿和血尿进行性加重，而引起怀疑并进一步检查才被发现RVT，在年纪较大的人中，如果血栓形成较慢，侧支循环已充分建立，肾功能受损则不大，临床可仅表现为多次发生肺栓塞或身体其他部位的栓塞，有些病人可发生高血压，下肢水肿，所有RVT病人，如果下腔静脉受累，均可发生下腔静脉阻塞综合征，发生下肢水肿和腹壁的静脉侧支循环形成，在肾静脉血栓形成中最严重的并发症为肺栓塞，约有一半的慢性肾静脉血栓形成者有肺栓塞，且常为首发症状。

　　肾病综合征病人由于血液是高凝状态的，故可发生血栓形成，其临床表现也有很大的个体差异性，RVT可没有特别的临床表现，亦可有某些临床症状如发热（17％），急性腰痛（10％～64和肾区压痛和叩痛，突然发生血尿（74血肌酐升高，B超检查发现肾脏增大（43在肾病综合征病人发现这些症状时，应注意RVT的可能性，但大部分（75RVT没有典型的临床表现（慢性型或亚临床型），与肾病综合征病情波动也没有明显的关系，因此对这些RVT很难做出诊断。

　　1Улучшение кровообращения:Поощрять пациентов к увеличению физической активности, при необходимости помогать пациентам переворачиваться в нужное время, уделять внимание активным или пассивным движениям конечностей, таким как активное сгибание и разгибание конечностей, или массаж мышц ног,4раз/д, каждый раз10мин, чтобы улучшить кровоток в венах.

　　2Избегание застоя крови:Для пациентов с высоким риском, включая пожилых людей с уменьшенной активностью, ожирением, после операций или нахождении в постели, после операции следует надеть эластичные бинты на обе нижние конечности или носить эластичные чулки для улучшения кровотока; избегать использования жестких подушек под коленями, чрезмерного сгибания бедер, чтобы не повлиять на кровоток в венах.

　　3Защита венозных сосудов, предотвращение повреждения стенки сосудов:Особенно для пациентов, длительно получающих вливания после операций, следует как можно больше защищать вены, особенно вены нижних конечностей, избегать повторных проколов в одном и том же венозном участке; при введении раздражающих веществ следует избегать утечки лекарственного вещества за пределы сосудов.

　　4Ингибирование агрегации тромбоцитов:Прием малых доз肠орастворимых аспирина, комбинированных таблеток с丹参 и т.д., для уменьшения агрегации тромбоцитов.

　　1Методы исследования крови:Увеличение уровня лейкоцитов в крови; повышение уровня лактатдегидрогеназы в плазме; снижение уровня антикоагулянта III и фибриногена, это как причина тромбоза почечной вены, так и компенсаторное свертывание крови после образования тромба-Результаты повышения активности фибринолиза, фибриногена и ингибитора плазменного фибринолиза α2-Увеличение концентрации макроглобулинов, в острой фазе также может быть понижено или нормальным из-за потребления.

　　2Методы исследования мочи:Сильное увеличение гематурии и белка в моче; резкое снижение функции почек, что проявляется значительным увеличением мочевины и креатинина.

　　3Методы визуализации:Невинвазивные методы визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и сканирование почечных изотопов, имеют диагностическое значение только для тромбоза почечной вены, классическими признаками являются расширение почечной вены с низким уровнем плотности тромба, вокруг больной почки呈现蜘蛛网状的 коллатеральное кровообращение, имеет мало диагностической ценности для тромбоза ветвей почечной вены.

　　4Выборочная ренография почечной вены через кожную вену:Диагностика тромбоза почечной вены имеет решающее значение, может ясно показать место, площадь тромбоза, наличие коллатерального кровообращения и т.д., но из-за большого объема почечного кровотока, обратное наполнение контрастного вещества имеет определенную трудность, даже может出现 ложноположительные результаты. Важно правильно определить глубину введения катетера, скорость и общее количество введения контрастного вещества, также есть врачи, которые проводят инъекцию контрастного вещества через катетер почечной артерии.10μg адреналин уменьшает почечный кровоток перед ренографией, или в процессе ренографирования с помощью баллона в почечной вене временно блокировать кровоток, чтобы обеспечить достаточное обратное движение контрастного вещества до всех ветвей почечных вен, улучшить эффект контрастирования. Ренография может привести к серьезным осложнениям, их следует предотвращать по возможности, в том числе, во время процедуры возможно触动血栓, что может привести к тромбоэмболии легких; во-вторых, пациенты часто имеют гиперкоагуляцию крови, повреждение стенки сосудов (например, в месте прокола) в процессе контрастирования может привести к образованию тромбов, что может привести к закупорке здоровой почечной вены или вен нижних конечностей; в-третьих, повреждение почек контрастным веществом, первые два можно избежать правильным и внимательным выполнением процедуры, а последнее можно смягчить чрезмерным потреблением воды или инфузией, чтобы ослабить концентрацию контрастного вещества. В последние годы используемые неионные йодные контрастные вещества значительно снижают повреждение почек по сравнению с обычными ионными йодными контрастными веществами, но они дороже.

　　5, гистологическое исследование:Патологические изменения в пораженной стороне почки при тромбозе почечной вены включают увеличение объема почки, которая может呈现 патологические изменения, такие как геморрагический инфаркт, в患者ах с нефротическим синдромом, в острой фазе биопсия почки, кроме того, что можно увидеть тип ткани нефротического синдрома, также можно увидеть отек интерстициальной ткани почки, расширение и застоя капилляров клубочков, возможное образование микроэмболий, иногда можно увидеть адгезию полиморфноядерных клеток к стенке капилляров, длительное непрекращающееся тромбоз почечной вены может привести к атрофии почечных канальцев, изменениям фиброза интерстициальной ткани.

　　Лучше не есть какие-либо продукты при тромбозе глубоких вен:

　　1, низкожировая диета (запрещается использовать свиное сало, желтки, мозг), избегайте продуктов с острыми, сладкими и жирными свойствами.

　　2, ешьте меньше или не ешьте животные жиры и внутренние органы животных, такие как свиное сало, свиные кишки,肚, так как эти продукты содержат высокий уровень холестерина и насыщенных жирных кислот, которые могут加重 атеросклероз.

　　3, питание должно быть легким, избегайте соленого, лучше не есть соленые огурцы.Поскольку соль вызывает высокое кровяное давление.

　　4, избегайте употребления кофе, крепкого чая и других раздражающих напитков.

　　(Данное содержание предоставляется для справки, для получения более подробной информации обратитесь к врачу)

　　1. Лечение

　　После подтверждения тромбоза почечной вены, следует как можно скорее начать антикоагулянтную или фибринолитическую терапию, чтобы предотвратить распространение тромба, стремиться к溶解 тромба и尽快 восстановить отток вен.Для пациентов с острым тромбозом фибринолитическая терапия может привести к значительным результатам, а для пациентов с хроническим тромбозом, долгосрочное антикоагулянтное лечение также может предотвратить и уменьшить распространение тромба и образование новых тромбов, улучшить функцию почек и уменьшить развитие осложнений.

　　1, терапия фибринолиза:Терапия фибринолиза, то есть активация плазминогена, растворение фибриногена, чтобы тромб溶解消散, для пациентов с частью тромбоза,发生后溶的病人，也可以加速血栓溶解和预防再发的作用。Обычно используемые фибринолитики включают:

　　（1) Уриказа: доза2тысяч единиц ~4тысяч единиц добавить5процентов глюкозного раствора100 мл в течение часа,10тысяч единиц/ч поддерживать静脉滴珠24～72ч, затем改为肝素静脉滴注,2раз/d, совместно7～10дней.

　　（2) Стрептокиназа: метод применения такой же, как у уриказы, но есть аллергические реакции, если до этого не использовали стрептокиназу, следует сначала провести тест на аллергию.

　　（3) Атропурин (активатор плазминогена ткани, t-PA): это серин蛋白酶， ubicada en los vasos sanguíneos y tejidos, es un activador de plasminógeno selectivo para trombos naturales, tiene un impacto menor en el sistema de fibrinólisis sistémico, puede ser más seguro y efectivo que el primero, pero es caro y no se ha generalizado clínicamente.

　　Опыт клинического применения местной фибринолиза в венозных каналах при тромбозе почечной вены ограничен, инъекция лекарств через венозный катетер,难以保证局部药物浓度，因此确切效果有待进一步观察。Есть сообщения о хорошем эффекте от лечения тромбоза почечной вены инъекцией лекарств в почечную артерию. Лекарства, вводимые в почечную артерию, могут быть более целенаправленными, чем инъекции в вену, и их стоит дальнейшим образом проверять и применять в клинической практике.

　　2Антикоагуляционное лечение:Для пациентов с хронической тромбозом или острым тромбоэмболией после тромболитической терапии, длительное венозное антикоагуляционное лечение и длительное пероральное антикоагуляционное лечение являются очень необходимыми. Часто используемые препараты включают:

　　（1）Гепарин: Гепарин действует на多个 этапах процесса свертывания крови,主要通过增强 активности антитромбина III в плазме, подавлять тромбин и другие факторы свертывания, предотвращать превращение фибриногена в фибрин, и инактивировать стабилизатор фибрина, тем самым阻碍 образование стабильной тромбоцитарной массы. Он может использоваться для предотвращения образования и распространения тромбов, но имеет мало эффекта на уже образовавшиеся тромбы. Он主要用于 поддерживающее лечение после тромболитической терапии острых тромбозов артерий и вен. Обычная доза составляет100U/кг, каждые12часов внутривенного или подкожного введения1раз.

　　（2）Пероральные антикоагулянты:

　　① Двухфенольные соединения (например, варфарин): это类药物通过与维生素 K конкурировать, вызывая нарушение синтеза факторов свертывания, зависимых от витамина K, и играет роль антикоагулянта. Дозировка должна быть индивидуализирована, от2～15мг и т.д., в процессе применения необходимо контролировать время свертывания тромбопластина. В случае передозировки можно дать витамин K для拮ации.

　　② Низкие дозы аспирина или тиенопиридин (Ляо Кан Сяо): это антиагрегантные препараты. Для пациентов с тромбозом, у whom не удалось устранить причину, длительное антикоагуляционное лечение можно выбрать из вышеуказанных пероральных препаратов.

　　3Хирургическое лечение:Эффективность операции по удалению тромба не установлена, в настоящее время это не является обычным методом лечения. Клинические проявления тромбоза почечных вен малого размера обычно не выражены, они не наносят значительного повреждения функции почек и не являются показанием для операции. Те, у whom тромбоз почечной вены привел к почечной недостаточности и内科 лечение не эффективно, для спасения жизни можно试行 хирургическое лечение, но риск может быть высоким.

　　Второй раздел: Прогноз

　　Прогноз почечной венозной тромбозы связан с временем образования тромба и временем начала лечения, раннее тромболитическое и антикоагуляционное лечение может уменьшить осложнения и уменьшить повреждение функции почек. Те, кто не получил своевременного тромболитического лечения или у whom тромболитическое лечение не удалось, могут умереть от осложнений почечной недостаточности и тромбоэмболии легких. Острая почечная венозная тромбоза может значительно повлиять на функцию почек и может иметь осложнения, такие как гипертонический криз, и прогноз в ближайшее время较差. Тромбы, образованные медленно, могут быть ослаблены за счет хорошего формирования коллатерального кровообращения и имеют хороший прогноз.