肾淀粉样变性

　　一、发病原因

　　近年来，学者们对病变组织中的沉积物进行了细致的化学分析与研究，发现所有淀粉样沉积物中85% до95％为纤维成分，该纤维成分即为淀粉样物质的前体蛋白，可溶于水和低离子强度的缓冲液，分子量介于4000～25000Da。迄今已鉴定出20余种淀粉样物质的前体蛋白，这些蛋白质的一级结构各不相同，既可以以溶解的形式也可以以纤维的形式存在。以纤维形式存在时，X线衍射可以见到这些淀粉样纤维具有共同的核心结构，即与淀粉样纤维长轴垂直的反平行β片层样结构，因此，也有些学者认为淀粉样变性是一种蛋白质二级结构病。研究还发现，明确这些蛋白质不仅具有病因学意义，与临床表现、相关疾病、治疗与预后也有直接的关系，因此建议临床医生在确立淀粉样变性的诊断以后，要进一步分析淀粉样沉积物质的化学组成。以下简要介绍几种主要的淀粉样变前体蛋白。

　　AL蛋白是一种来源于单克隆免疫球蛋白轻链或其部分片段异常结构蛋白质，分子量5000～16000Da, which can be excreted in urine. The most common light chain component is the Lambda (λ) type of light chain, with a few being Kappa (κ) type, the former being about2times. Studies have shown that not all light chain fragments have the same ability to form amyloid fibers, and the variable region Vλ is most closely related to amyloidosis, and patients with Vλ monoclonal immunoglobulins are more likely to have kidney involvement and are less likely to be associated with myeloma.90% patients' deposits contain constant region sequences, so clinical detection can be performed using anti-light chain serum that can specifically bind to the constant region. For the other10% пациентов отложений не содержит恒定ной области, можно использовать антиλ-цепь или антиκ-цепь сыворотку для детекции. Amyloidosis caused by AL protein is the most common systemic amyloidosis, and the disease can occur concurrently with B-cell clone plasma cell diseases, such as multiple myeloma, lymphoma, macroglobulinemia. Patients with AL-type amyloidosis have nearly15% пациентов с миеломой. Большинство пациентов с AL-amyloidозом страдают от моноклональной иммуноглобулиновой болезни с низкой злокачественностью, и с помощью чувствительных методов, таких как иммунная агглютинация концентрированной мочи, можно определить86% пациентов моча содержит один моноклональный компонент.

　　AA蛋白是从循环急性期反应物血清淀粉样变A蛋白衍变而来，分子量为4500～9200Da，纤维肽链亚单位是由76амino acid N terminal cleavage fragments. SAA is a high-density lipoprotein synthesized in the liver, and during inflammation, the concentration of SAA protein in the blood rises simultaneously with the concentration of C-reactive protein produced by the liver. The production of SAA protein is regulated by interleukin-1(IL-1）、白介素-6(IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子的调节。Benditt等报道，AA蛋白的氨基酸组成和氨基端的氨基酸残基排列顺序与AL蛋白不同，排列顺序为精氨酸-serine-phenylalanine-phenylalanine-serine-или серин-phenylalanine-phenylalanine-serine-Этот белок AA lacks cysteine and threonine components, and the content of proline and valine is also extremely low, thus determining that the AA protein is unrelated to immunoglobulins. Amyloidosis caused by AA protein can be seen in any patient with a persistent serum acute phase reactant response, such as secondary amyloidosis due to chronic inflammation, familial Mediterranean fever, Muckle-Синдром Well и т.д.

　　Амилоидный тиротропный белок является амилоидным белком, откладывающимся в тканях заболеваний, таких как семейная амилоидная полинейропатия, семейная амилоидная миокардиопатия, стекловидный амилоидоз и т.д., в молекуле TTR127В点位, в настоящее время известно, по крайней мере7Остальные мутации связаны с амилоидозом, среди которых наиболее распространенные мутации, связанные с FAP, это3Валин в положении 0 заменен на метионин, а с FAC связан122Валин в положении 0 заменен на изолейцин. Следует отметить, что в некоторых случаях системного амилоидоза у пожилых людей, когда сердце поражается, это связано с тем, что время существования нормального固有 тиротропного белка в крови продлевается,野生型 тиротропный белок как амилоидный белок откладывается в心肌 и других тканях, называемый старческим системным амилоидозом.

　　Амилоидный апопротеин AI является основным компонентом липопротеинов высокой плотности, в настоящее время известно10Протоны этого белка амилоидозного преципитата, среди которых7Варианты мутаций, включая мутации одного нуклеотида, другие типы мутаций включают вставку или дефект.

　　Мутант амилоидного фибриногена α-цепи кодирует амилоидозные фибриллы, известно4Варианты мутаций связаны с болезнью. Два из них - это мутации рамки, включая524Кодон в положении3Базисные пропуски и522Пропуск кодона,从而导致554Аминокислота аргинин заменена на лейцин. Другие мутации включают526Аминокислота в положении валина заменена на изолейцин. Клинически проявляется наследственным амилоидозом почек, но семейный анамнез не очевиден, большинство пациентов в возрасте среднего возраста出现 протеинурию или гипертонию,4～10Год прогрессирует до хронической почечной недостаточности.

　　Амилоид β2Микробиопротеин его преципитат является β2-Микробиопротеин, молекулярная масса около1.2ВанDa, является константной цепью молекулы MHCⅠ, экспрессируется во всех ядерных клетках, в нормальном циркуляторе находится в свободном состоянии, может быть фильтрован клубочками, реабсорбирован и разлагается проксимальной почечной трубкой.1980 год был впервые сообщен β2Микробиопротеин амилоидоз, возникающий у пациентов с длительным гемодиализом. Долгосрочный диализ, особенно гемодиализ, приводит к увеличению β в крови2Микробиопротеин накоплен, диализатор очищает β2Микробиопротеин мало, накопленный β2-M депонируется в сухожилиях локтевого нерва и附近 запястья, пораженные кости появляются кисты, клинические проявления主要为 двигательные нарушения запястья, постепенно прогрессируют на другие суставы.

　　Кроме упомянутых протеиновых фибриллярных компонентов, отложения ткани амилоид содержат некоторые нефибриллярные компоненты,主要包括血清ный амилоид P-вещество, апопротеин E, гепарансульфатный гликопротеин и т.д.

　　Протеин SAP является цитоплазматическим гликопротеином, нефибриллярным амилоидным белком, молекулярной массой2.35ВанDa. Он вырабатывается гепатоцитами и разлагается только в гепатоцитах, период полураспада циркуляции составляет24h. SAP и C-Протеин имеет гомологичную структуру, но в период воспаления SAP в крови не увеличивается, что отличается от SAA белка. SAP имеет специфическую пентамерную структуру, у которой есть位点 для связывания катионного лиганда, мономеры могут связываться с лигандом через кальцийзависимый способ. В период амилоидоза, SAP в сыворотке сохраняется на высоком уровне, что указывает на то, что он может участвовать в патогенезе амилоидоза. Структура пентамира SAP может связываться с амилоидным белком и ингибировать его деградацию, что было подтверждено у мышей с удалением SAP гена, при отсутствии SAP накопление амилоидного вещества значительно снижается. Внутривенное введение очищенного SAP может избирательно связываться с амилоидными депозиторами, эта особенность уже используется в клинической практике, использование радиоактивно маркированного SAP для локализации и количественного анализа амилоидных депозитов у пациентов с амилоидозом.

　　Аполипопротеин E встречается во всех амилоидных депозиторах у пациентов с амилоидозом, аполипопротеин E4Строго связан с болезнью Альцгеймера, также является высоким фактором риска для других форм амилоидоза, но его патогенетический механизм все еще неясен. Гепаринсульфатный протеогликан является компонентом базальной мембраны, также присутствующий во всех амилоидных депозиторах, в настоящее время его патологическое действие все еще неясно, один из анионных сульфатов, который может связываться с ним, может снижать накопление амилоидных волокон у мышей с приобретенным амилоидозом, и в будущем может быть использован в качестве эффективного терапевтического средства.

　　Второй раздел: патогенез

　　1, амилоидоз может быть связан с аномалией иммунной функции организма, аномалией метаболизма белков и деградацией соединительной ткани, но в настоящее время считается, что это вызвано накоплением одного семейства белков, у которых есть общие характеристики, избыточное производство которых способствует их накоплению, особенно у пациентов с AL-типом амилоидоза и множественной миеломой.

　　2, в secundарном амилоидозе и семейной медiterranean fever, часть в острой фазе синтеза увеличенного сывороточного аполипопротеина A可以作为 амилоидного вещества накопления; в β2-M вызывает амилоидоз2-M уровень сыворотки повышается из-за чрезмерного производства или секреции или уменьшения деградации, но накопление не связано с уровнем сыворотки, и некоторые считают, что β2-M уровень сыворотки повышается, что достаточно для накопления в тканях и вызывает амилоидоз. У пациентов с длительным гемодиализом Aβ2-M могут быть связаны с возможной патогенетической механизмом следующим образом:

　　（1) У пациентов с уремией, потеря функции почек, фильтрация β2-M, что приводит к увеличению β2-M накопление увеличивается. Долгосрочное использование обычных диализаторов для гемодиализа у пациентов с почечной недостаточностью, из-за мембраны из ксилита и мембраны из целлюлозы, приводит к уменьшению β2-M выведение через конвекцию, что приводит к увеличению накопления Aβ2-M накопление увеличивается, и мембранная поверхность к β2-M吸附增加, что может привести к увеличению Aβ2-M выведение увеличивается, что приводит к увеличению β2-M уровень снижается.

　　（2) Загрязнение dialизата эндотоксинами и действие диализного мембраны могут активировать макрофаги и лимфоциты, что приводит к активации цитокинов, таких как интерлейкин-1(IL-1Увеличивается выработка и высвобождение в костной матрице и хряще факторов некроза опухоли (TNF) и трансформирующего фактора роста (TGF), что стимулирует Aβ2-M в костном депонировании и вызывает заболевание. Они способствуют резорбции костной ткани сильнее, чем паратиреоидный гормон.

　　3, в некоторых амилоидных белках, особенно в ASC белке или AE белке, из-за замены отдельного аминокислотного остатка,沉积ирующий белок отличается от нормального аналога, поэтому считается, что депонирование может напрямую связаны с изменениями молекулярных биохимических свойств, вызванными изменениями последовательности пептидов. В AL амилоидозе депонированные легкие цепи часто являются гидролизными фрагментами исходной легкой цепи, иногда исходной легкой цепи.

　　4, из-за возможных мутаций и деградации части возможных медиаторов амилоидных отложений, в β2-M депонирование,涉及的 белки больше, чем нормальные β2-M более кислая и высокоглицированная, глицирование β2-M может вызвать TNF-α, IL-1и кратковременное повышение миграции моноцитов.

　　5Действительно, все амилоидные белки часто откладываются вместе с гликозаминогликанами и амилоидным P веществом (SAP белок). Механизм молекулярной патологии депонирования амилоидных белков все еще исследуется.

　　Клинически часто сочетается с застойной сердечной недостаточностью, протекает прогрессивно и стойко, сердечная недостаточность, вызываемая амилоидозом, трудно поддается лечению, у некоторых пациентов наблюдается极高的 чувствительность к наперстянке, что может привести к серьезным и даже летальным аритмиям, если поражен проводящий аппарат, то может привести к блокаде проводимости, фибрилляции предсердий, фибрилляции предсердий и желудочковой аритмии и т.д., это часто является поздним проявлением первичного амилоидоза, прогноз очень плохой.

　　Амилоидоз - это системное заболевание, помимо поражения почек, оно также поражает другие органы; из-за различий в пораженных органах, степени тяжести и部位 поражения, клинические проявления также различаются; вторичный амилоидоз из-за различий в базовых заболеваниях имеет различные клинические проявления, также могут быть不明显ными системными поражениями, а началом может быть поражение почек.

　　1. Типы:Амилоидоз имеет несколько типов, каждый из которых можно отличить по иммунохимическим свойствам амилоидных белковых фибрилл, основные характеристики которых включают: структуру β-листов в спектре рентгеновской дифракции; тонкие неметамизированные волокна под электронным микроскопом; двойное преломление яблочно-зеленого цвета под поляризационной микроскопией после окраски конго-красным, на основе этих биохимических свойств, а также патологических признаков и клинических проявлений они делятся на6тип.

　　1AL тип (первичный амилоидоз):Primary amyloidosis is an amyloidosis of unknown etiology, occurring without the presence of other diseases, mainly affecting the heart, digestive tract, tongue, skin and nervous system, and kidney involvement accounts for40%.

　　2AA тип (вторичный амилоидоз):Вторичный амилоидоз - это амилоидоз, развивающийся в процессе другого заболевания, наиболее распространенные причины включают:

　　（1хронические инфекции составляют50%, в основном это хронические гнойные инфекции, рецидивирующие несколько раз, такие как абсцесс легкого, плеврит, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит и т.д.; кроме того, они также могут встречаться при туберкулезе, сифилисе, лепре и других инфекционных заболеваниях.

　　（2злокачественные новообразования, такие как медуллярный рак щитовидной железы, ганглиоцитома и т.д.

　　（3ревматоидный артрит с амилоидозом составляет20％～60%.

　　（4сахарный диабет.

　　（5пемфигус.

　　（6язвенный колит.

　　Вторичный амилоидоз в основном поражает почки, занимая25%, кроме того, печень, селезенка, надпочечники также являются органами, часто страдающими.

　　3Плацитарные заболевания с амилоидозом:Множественная миелома и другие浆цитарные заболевания с амилоидозом составляют6% до15．．．

　　4Наследственный семейный амилоидоз:Наследственный семейный амилоидоз встречается редко, он включает множество заболеваний, наиболее часто встречается семейная медiterranean fever, это аутосомно-рецессивное заболевание, почечная клубочковая амилоидоз часто проявляется протеинурией (часто нефротический синдром) и прогрессирующей почечной недостаточностью, часто наблюдается рецидивирующий крапивница и симптомы глухоты, другие включают Finnish Amyloidosis и т.д., наследственный семейный амилоидоз можно разделить на почечный тип, невропатический тип и смешанный тип.

　　5Локализованный амилоидоз:Локализованный амилоидоз refers to amyloidosis that is limited to individual organs or tissues, such as the brain, cardiovascular system, skin, and urinary tract, the latter two are more common in elderly patients.

　　6, болезнь амилоидоза, связанная с гемодиализом:Долгосрочные пациенты с гемодиализом из-за β2-M накопление, часто откладывается в мениск и длинные кости, вызывает кисты костей, травматические артриты и синдром запястного канала, но редко осаждается в органах.

　　Второй, проявления почек:Выходит за3/4Пациенты с амилоидозом имеют проявления почечных заболеваний, клинические проявления поражения почек включают4Этап.

　　1Период клинической преемственности (I период):Без каких-либо субъективных симптомов и признаков, лабораторные исследования также не выявляют отклонений, только биопсия почки может поставить диагноз, этот период может длиться5～6лет.

　　2Период протеинурии (II период):Встречается76% пациентов, протеинурия является earliest проявлением, более половины пациентов страдают от протеинурии с высокой молекулярной массой, низким избирательным протеинурией, различной степени, степень протеинурии связана с местом и степенью осаждения амилоида в почечных клубочках, может проявляться бессимптомной протеинурией, продолжающейся в течение нескольких лет, микроскопическая гематурия и цистоцисты少见, у пациентов с гипертонией составляет20％～50%, ортостатическая гипотония является признаком自主ной невропатии.

　　3Период нефротического синдрома (III период):Массовая протеинурия, гипоальбуминемия и отеки, редко встречается гиперлипидемия, в некоторых случаях наблюдается только длительная малая протеинурия, тромбоз почечной вены является наиболее частым осложнением нефротического синдрома, в большинстве случаев заболевание развивается скрыто, проявляется рефрактерным нефротическим синдромом, в некоторых случаях заболевание начинается остро, проявляется болями в животе, увеличением гематурии, увеличением протеинурии и ухудшением функции почек, при рентгенографии брюшной полости или УЗИ выявляется значительное увеличение почек, нефротический синдром, вызываемый AA белком, составляет30％～40%, AL белок составляет35%, при возникновении нефротического синдрома病情迅速进展， прогноз неблагоприятный, выживаемость3лет, у пациентов старше10．．．

　　4Период уремии (IV период):После нефротического синдрома развивается прогрессирующая почечная недостаточность, до 50% пациентов страдают азотемией, тяжелые случаи заканчиваются уремией, почечные канальцы и интерстициальная ткань почек могут быть вовлечены, последняя проявляется полиурией, даже может проявляться синдромом диабетической полидипсии, в некоторых случаях наблюдается почечная глюкозурия, метаболический ацидоз почечных канальцев и гипокalemия и другие электролитные нарушения, от нефротического синдрома до уремии необходимо1～3лет, степень осаждения амилоида в почечных клубочках слабо коррелирует с функцией почек.

　　Третий, проявления внекишечных органов:

　　1PRIMARY ALBUMINOSIS:Частое похудание, слабость и утомляемость, часто страдают многие органы.

　　（1) почки наиболее часто, составляет50%.

　　（2) сердце (40% поражены,引起心肌病变，心脏扩大，心律失常及传导阻滞，严重者可猝死，50% умерли от сердечной недостаточности и аритмии, что является наиболее частой причиной смерти у пациентов сprimary AL протеином.

　　（3) поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может вызвать запор, диарею, расстройство всасывания и кишечную непроходимость и другие симптомы, поражение сосудов под слизистой оболочкой может привести к кровотечению в пищеварительном тракте, даже к массивному кровотечению, приводящему к смерти, при поражении языка可能出现 гигантский язык, пациент не может清晰地 говорить, возникают затруднения при глотании, лежа на спине гигантский язык свисает вниз и издает громкий храп, при поражении желудка симптомы могут быть такими, как рак желудка, повторная рвота, затруднение еды.

　　（4)自主ные или периферические нервы поражены (19% проявляется множественным полиневритом, парестезией кончиков пальцев (ослабление и онемение, как при перчатках или носках), и понижением мышечного тонуса и рефлексов; повреждение медиального нерва и окружающих сухожилий из-за отложения амилоида проявляется туннельным синдромом запястья; может привести к дисфункции自主ной нервной системы, проявляющейся ортостатической гипотонией,紊乱ом функции желудочно-кишечного тракта, дисфункцией мочевого пузыря или импотенцией, поражение центральной нервной системы у пожилых пациентов проявляется деменцией.

　　（5) поражение костного мозга может вызвать компенсаторное увеличение эритроцитов, поражение гладких мышц и скелетных мышц проявляется мышечной слабостью.

　　（6) поражение суставов проявляется множественными отеками суставов, болями, или из-за поражения костей проявляется кисты костей.

　　（7) повреждение печени в виде16% кожные кровоизлияния в виде5% до15．．．

　　2, болезнь амилоидоза почек вторичного происхождения:Симптомы почечных заболеваний часто скрываются за симптомами основного заболевания, печень и селезенка также являются основными органами, пораженными, печень и селезенка часто увеличиваются в размерах, болят в области печени, при тяжелом течении функции печени снижается, уровень портального давления повышается,可能出现 асцит, желтуха встречается редко, часто в поздних стадиях заболевания, кроме того, часто поражаются надпочечники, поражение наиболее严重 в коре,靠近 мозгового вещества, кора надпочечников увеличивается, часто приводит к некрозу тканей и снижению функции, проявляющемуся болезнью Аддисона.

　　3, болезнь амилоидоза почек, сопровождающаяся множественным миеломом:Основные симптомы - невыносимая боль в костях, на рентгеновских снимках видны разрушения костной ткани или переломы, так как разрушение костей часто вызывает повышение уровня кальция в крови, вторичный гиперурикемия, аномальное увеличение глобулинов в сыворотке, в моче中出现 протеинурия.

　　4, болезнь амилоидоза старческого возраста:Часто встречается в мозге, сердце, поджелудочной железе, аорте, семенных пузырях и костно-суставных тканях, из-за отложения амилоидного белка в органах, в которых происходит накопление, клетки органов紊乱 и гибель, в стенках сосудов в месте поражения видны амилоидные волокна, окрашенные конго-красным, что приводит к васкулиту, поражение стенки сосуда является特徴 старческого амилоидоза, поэтому считается, что амилоидный белок来源于 циркуляторной системы, из-за различий в базовом заболевании химическая структура амилоидного белка также различается.

　　5, болезнь амилоидоза, связанная с гемодиализом:Долгосрочные пациенты с гемодиализом содержат β2Амилоидный белок полимеров микросферы (Aβ2-M) аномально высокое содержание, тесно связанное с костными, суставными осложнениями пациентов, его клинические проявления следующие:

　　（1Туннельный синдром запястья: пациенты1боль в руке или руках, онемение и двигательные расстройства, время диализа менее5Возрастная заболеваемость низка, время диализа менее9Возрастная заболеваемость составляет5лет13время диализа более17Возрастная заболеваемость составляет100%, в канале запястья, нерве ulnaris и周围的 сухожильных влагалищах均有Aβ2-M отложения.

　　（2）Амилоидный артрит: суставы плеча, бедра, колена, запястья, грудино-ключичного, межфаланговых, лодыжки, локтя, шейного и поясничного позвонков могут быть вовлечены, в первую очередь страдают от первых четырех, суставы отекают, болят, функция ограничена, суставная полость сужается на рентгеновских снимках, костная деструкция, вокруг суставов видны кисты светопроницаемого костного повреждения, при вовлечении суставов пальцев могут возникать из-за тендовагинита «триггерный палец», разрыв сухожилий.

　　（3）Патологические переломы: кисты костных повреждений могут развиваться в головке бедренной кости, шейке бедренной кости илиacetabulum, может развиваться патологический перелом.

　　（4）Aβ2-M внекостные депозиты: редки, Aβ2-M может откладываться в внекостных тканях, таких как желудочно-кишечный тракт, сердце, печень, селезенка, легкие, надпочечники, простата, яички и т.д., в сосудистой стенке пораженного участка видны Aβ2-M амилоидный белок отложения, симптомы также различаются в зависимости от места отложения.

　　Профилактика этого заболевания должна начинаться с активного лечения первичных заболеваний, которые могут вызвать это заболевание. В последние годы случаи, сопровождающиеся туберкулезом и пиодермией, стали редкими, что указывает на эффективность профилактических мер. Локализованные случаи иногда можно удалить хирургическим путем; AL с миеломой лечат алкилирующими агентами и преднизолоном50％～60% могут быть缓解，первичный AL также можно попробовать вышеуказанное лечение или одновременно использовать диметилсульфоксид и алкилирующие агенты. Колхицин играет активную роль в профилактике амилоидоза, вызванного семейной медiterranean fever, но эффективность лечения AL и AA различна. Поддерживающая терапия помогает продлить жизнь, включая разумное использование диуретиков для улучшения функции сердца и почек, использование антибиотиков для улучшения последствий инфекции и т.д.

　　Первый: анализ мочи:可见蛋白尿, при появлении M белка в моче у пациентов наблюдается的大量蛋白尿, а положительная частота обнаружения моноклональных аномальных белков в моче может достигать86%,偶尔镜下血尿，уринные осадок содержит частицы или жировые трубчатые структуры.

　　Второй: биохимический анализ крови:снижение уровня фибриногена, активация фибринолиза и дефицит коагуляционных факторов, в периферической крови обнаруживается Howell-Jolly corpuscle, указывающий на вовлечение селезенки, при тяжелом состоянии возможны отклонения в работе печени, желтуха встречается редко.

　　Третий: анализ сыворотки:около2/3Сыворотка пациента может обнаружить моноклональные аномальные белки, иммуноэлектрофорез и иммунофиксация иногда используются для определения微量 белков в крови или моче, определение концентрации иммуноглобулинов помогает в диагностике множественной миеломы, в моче пациента есть этот-белка, который может реагировать с антителами к κ-цепи и λ-цепи, но не реагировать с любым одним иммуноглобулином тяжелой цепи.

　　Четвертый: определение уровня SAA белка в крови:AA белок evolves из предшественника SAA белка, повышение концентрации SAA в крови указывает на вторичную амилоидоз, вызываемую AA белком, при ревматоидном артрите, язвенном колите, туберкулезе, опухолях и острой фазе хронической инфекции, SAA также повышается и одновременно伴随C-повышение уровня реактивного белка, поэтому высота SAA может быть использована для различения активности инфекции, SAA>0.2μg/Мл наблюдается при активном воспалении, после контроля инфекции уровень SAA снижается, у пациентов с длительным dialysis проявления болезни костей, в крови β2-M аномально высоко может помочь в диагностике амилоидоза костей.

　　Пятый раздел. Патологическое исследование:Патологическое исследование является наиболее надежным методом диагностики, биопсия внутренних органов大大提高了生前 диагностическую вероятность, при выраженном белокурию положительная частота биопсии почки接近100％， после биопсии почки легко出血, но不如 биопсия печени严重的出血，поэтому в настоящее время считается, что биопсия почки предпочтительнее биопсии печени, она已成为 диагностическим средством для диагностики амилоидоза почек, положительная частота биопсии печени низка, составляет50％， существует риск массивного кровотечения, поэтому следует быть осторожным, положительная частота биопсии костного мозга составляет50％， при биопсии слизистой оболочки прямой кишки материал нужно брать глубоко, он должен включать собственный слой слизистой оболочки, положительная частота составляет73％， в случае AL или AA амилоидоза, при аспирации жировой ткани брюшной стенки также можно увидеть амилоидные белковые отложения, положительная частота диагностики составляет70％～80％， другие возможные места для гистологического исследования включают десны, кожу (низкая чувствительность), слизистую желудка и тонкую кишку. При помощи эндоскопического скребка и биопсии можно повысить положительную частоту гастроскопии, после расслабления запястного канала удаленная синовиальная ткань определенно положительна, но обычно эти ткани не используются для диагностической оценки.

　　биопсийного материала5％permanganate of potassium处理后 проводят окраску конго-красным, белок AA чувствителен к permanganate of potassium, его亲和ность к конго-красному мала, тест окраски отрицателен, а белок AL имеет большую亲和ность к конго-красному, тест окраски положителен, поэтому можно использовать этот метод для дифференциации того, вызван ли патологический процесс белком AA или белком AL, что помогает различить первичный и вторичный амилоидоз.

　　Биопсия костей является ранней диагностикой Aβ2-М является лучшим способом депонирования в костях,permanganate of potassium-Конго-красная окраска положительна, а в случае AA или AF амилоидных белков окраска отрицательна, что помогает в дифференциальной диагностике. Под электронным микроскопом можно увидеть нерастворенные, изогнутые ряды, диаметр которых составляет8～10nm амилоидных волокон можно确诊.

　　1, гистологическое исследование:Гистологическая картина почечной ткани при первичном и вторичном амилоидозе схожа. В начале изменения почечных клубочков не выражены, и правильный диагноз можно установить только на основе специальных окрасок. В капсуле почечных клубочков, периферических капиллярных стенках и отложениях в сосудах при окраске конго-красным они имеют кирпично-красный цвет, под поляризационным микроскопом проявляется двойной поляризационный эффект зеленого цвета, гематоксилин.-Фиолетовая окраска проявляет метаморфоз, сульфохинол.-T-окраска видна под ультрафиолетом, в прямой кишке, междольковых сосудах, артериях, собирательных трубках и межклеточном веществе. При использовании толстых срезов можно наблюдать аналогичные амилоидные отложения. Отложения межклеточного вещества могут быть связаны с дисфункцией канальцев, например, с почечной глюкозурией или повреждением реабсорбции HCO3.3-

　　На срезах, обработанных HE, капсулы почечных клубочков представляют собой склеившуюся эозинофильную субстанцию. С прогрессированием заболевания почечные клубочки становятся малоклеточными и заменяются амилоидными отложениями. В этой стадии стандартная оптическая микроскопия не позволяет легко отличить диабетическую гломерулосклероз, болезнь лямблий и неспецифический хронический гломерулонефрит. У некоторых пациентов капиллярные стенки明显 утолщены, при серебряной окраске они呈 булавовидные, что указывает на псевдогеморрагическую мембранозную нефропатию. В семейной форме Ostertaag амилоидные отложения окружены гигантскими клетками, в канальцах почек есть амилоидные трубчатые образования.

　　2Тест на иммунофлуоресценцию:их проявления различны, но наиболее распространены случаи обнаружения Ig, легких цепей и C3слабо окрасленные аморфные агрегаты, Gallo и др. использовали иммунофлуоресцентный анализ и сыворотку, содержащую антитела к Ig, антитела к легкому цепному белку и антитела к AA белку, для дифференциации AA и AL типов, другие белки, включая альбумин и фибриноген, также были обнаружены в осадках, иммунофлуоресцентный анализ не имеет достаточной специфичности для диагностики, а в осадках первичного амилоидоза можно обнаружить соответствующие легкие цепи.

　　3Электронная микроскопия:Микроструктура имеет важное значение для диагностики амилоидоза, его характерные изменения включают видимые диаметром8～10nm фибриллы呈杂乱或成束排列, так как они лишены периодичности, легко дифференцируются от коллагеновых фибрилл, они могут появляться в базальной мембране гломерулярной мембраны, подэпителиальной или подэндотелиальной, при легких поражениях только гломерулярная мембрана поражается, с прогрессированием болезни капиллярная стенка в местах отложения амилоидных фибрилл также поражается, в подкожной ткани иногда наблюдаются игольчатые отложения, группа исследований считает, что фиброзные отложения амилоида很可能 состоят из AA типа амилоидоза, а гранулярные отложения амилоида很可能 состоят из AL типа.

　　Шестой пункт: тест на конго-красный:Этот метод может использоваться для косвенного различения амилоидных AA белков и AL белков, является простым и доступным вспомогательным диагностическим тестом, амилоидный белок используется5% после окисления перманганатом, а затем окрашивания конго-красным, так как AL белок имеет высокую亲和ность к конго-красному, поэтому он окрашивается и не легко выцветает, но AA белок имеет низкую亲和ность к конго-красному, поэтому он трудно окрашивается, после введения определенного количества конго-красного, здоровые люди1absorption rate is10% гломерулонефрит1absorption rate is20%, при почечной болезни40%, а у пациентов с амилоидозом почек20min absorption rate is30%, если1absorption rate exceeds60% являются положительными, что имеет不大意义 для диагностики ранней первичной амилоидозной болезни, так как в ранней стадии амилоидное накопление в пострадавших органах少, поглощение конго-красного также少, поэтому часто бывают негативными результатами, кроме того, при низком уровне серумного альбумина при肝病 влияет на коэффициент поглощения; при наличии большого количества белка в моче при расчете коэффициента поглощения необходимо исключить количество конго-красного, поглощенного мочой, этот метод имеет низкую надежность и уже редко используется.

　　Седьмой пункт: анализ аминокислотной последовательности амилоида:Аминокислотный состав амилоида и порядок排列 остатков помогает дифференцировать AL белок и AA белок.

　　Восьмой пункт: другие исследования:

　　1Рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование или рентгенография почек с контрастированием:Если наблюдается увеличение почечной тени (особенно при сочетании с тромбозом почечной вены), это может помочь в диагностике, но если размер почечной тени нормальный или уменьшен в晚期, это также не исключает диагноз.

　　2Рентгенография почечной вены:помогает в диагностике тромбоза почечной вены.

　　3Сканирование радионуклидов:уже используется для диагностики амилоидоза,}99mTc-dimercaptosuccinate (9mTc-DMSA) может быть реабсорбирован проксимальными почечными канальцами, при поражении проксимальных канальцев и интерстициальной ткани почек функция реабсорбции уменьшается, для99mTc-DMSA уменьшается, но из-за отсутствия чувствительности анализа не используется, используется123I-маркированный сывороточный амилоидный пептид для диагностики AA и AL-типов амилоидоза, имеет хорошие перспективы, есть сообщения о внутривенном введении радиоактивного β2-M для обнаружения содержащих β2-M амилоидоз.

　　4, двухмерное эхокардиографическое исследование:В высоком敏感性 к амилоидозу сердца.

　　Пища, которую нельзя есть при амилоидозе почек

　　1, все kinds of alcohol, напитки (включая сладкий алкоголь, кока-колу).

　　2, говядина, баранина, собачья говядина, кукуруза, батат, бамбуковый соломин, острый перец.

　　3, все kinds of vegetables с желтыми цветами, такие как картофель (майоран), огурец, огурец, огурец и т.д. (Но арбуз и кабачок можно есть)

　　4, картофель, вареные яйца (вареные яйца), и лекарственные средства, содержащие серу, лекарственные мыло. После излечения от нефрита также не рекомендуется контактировать с ними.

　　1. Лечение

　　1, общее лечение:В остром периоде необходимо卧ать в постели,补充足够的热卡和维生素， 同时穿戴弹力袜和紧身衣可能有一定的预防作用。肾功能不全者应限制蛋白质摄入，对肾病综合征患者进行限盐和利尿治疗，常用呋塞米，应用时要注意预防直立性低血压，严重水肿时，输入人血白蛋白可短期减轻水肿，但疗效短暂且价格昂贵，不应常规频繁使用。合并心脏淀粉样变的患者对钙离子阻滞药非常敏感，应避免使用。对于反复发生心衰者，可适当应用地高辛，主要处理仍是利尿治疗，对严重心功能不全、低血压的患者要注意血流动力学的变化。

　　2, специальное лечение

　　（1) AL-белковая амилоидоз: Ключом к лечению амилоидоза AL является подавление пролиферации моноклональных плазматических клеток, что приводит к подавлению синтеза иммуноглобулинов легких цепей. Прогностические результаты исследования показали, что применение泼нидона (гидрокортизона) 0.8мг/(кг?д)+оксалиплатин (мелфалан) 0.15мг/(кг?д), продолжительно7день, каждые6неделя1вторая1/3У пациентов с синдромом нефротического syndrome уменьшается или исчезает протеинурия, и функция почек у большинства пациентов стабильна. Также исследования показывают, что оксалиплатин (мелфалан)+Лечение泼尼松ом (гидрокортизоном) в сочетании с другими препаратами, такими как оксалиплатин (мелфалан),泼尼松 (гидрокортизон) или алкалоид колхицина, превосходит эффективность монотерапии и продлевает выживаемость пациентов. При длительном применении оксалиплатина (мелфалана) необходимо учитывать возможность развития лейкемии и патологического повышения числа костномозговых стволовых клеток. Также можно рассмотреть другие схемы химиотерапии при множественном миеломе, такие как винкристин, доксорубицин (адриамицин), дексаметазон и т.д. Установлено, что монотерапия глюкокортикоидами неэффективна при данном заболевании, но при сочетании с острым нефритом新月体可以考虑 глюкокортикоидную терапию в виде ударных доз. Кроме того, пациенты с гипофункцией надпочечников после поражения ими также являются кандидатами для применения глюкокортикоидов.

　　В последние годы новый препарат, антагонист антрациклина хидроксимакролид, был использован для лечения амилоидоза AL и показал значительный эффект химиотерапии,相信不久将应用于临床。В последние годы сообщалось о применении трансплантации периферических стволовых клеток в сочетании с укрепляющей терапией оксифенилсарколином (оксифенилсарколин) для лечения70～120mg/m2Однократное внутривенное введение) также показало хорошие результаты.

　　需要注意的是，淀粉样变的消退是一个渐进的过程，即使有效抑制了浆细胞的增殖，临床症状改善或器官功能的恢复仍需数月或数年的时间，心脏淀粉样变的恢复尤其缓慢，化疗期间要注意权衡化疗疗效与对器官功能进一步损伤之间的平衡，严格控制适应证。

　　（2）Амилоидоз, связанный с белками AA: при вторичном амилоидозе, вызванном хроническим воспалением или инфекцией, сначала следует лечить основное заболевание. В некоторых случаях после лечения хронической гнойной инфекции или удаления и контроля туберкулезных очагов заболевание может остановиться или улучшиться, отложения амилоидных веществ могут быть абсорбированы, клинические симптомы значительно улучшаются, протеинурия исчезает. Колхицин эффективен для лечения амилоидоза, вызванного семейной медiterranean fever, доза1～2g/d, может снизить температуру, уменьшить увеличенные почки, улучшить функцию почек, снизить уровень SAA в крови, механизм действия неясен, возможно, связан с ингибированием агрегации воспалительных клеток,阻断 отложения амилоидных веществ. При применении лучше всего корректировать дозу в зависимости от концентрации SAA в сыворотке. Эффективность этого лекарства для пациентов с амилоидозом, связанным с несемейной медiterranean fever, не установлена.

　　1988В последние годы авторы сообщили, что диметилсульфоксид (dimethylsulfoxide, DMSO) может растворять амилоидные волокна, устранять отложения, уменьшать воспалительные изменения в интерстиции почек, уменьшать или устранять протеинурию, улучшать функцию почек, снижать уровень креатинина в крови, увеличивать клиренс креатинина. Это лекарство является антиоксидантом, также способствует восстановлению клеток почечной ткани. Применяется для вторичных форм, включая вторичные формы ревматоидного артрита. Принимается внутрь или внутривенно5g,3След./d, может уменьшить боль в суставах при ревматоидном артрите, улучшить подвижность, уровень SAA и C-Концентрация реактивного белка снижается. Но также есть сообщения о неэффективности, эффективность требует дальнейшего наблюдения.

　　Британские ученые сообщили о применении бензилбензотиязина для лечения амилоидоза, вызванного ревматоидным артритом и ювенильным воспалительным артритом.2/3После лечения улучшение肾病综合征, стабилизация или восстановление функции почек, а также значительное повышение выживаемости при длительном наблюдении.

　　（3）β2-M-ассоциированный амилоидоз: использование высококапацитных диализаторов может эффективно снизить уровень сывороточного β2-M часто проводится высокообъемная гемофильтрация, что позволяет удалить较多的 β2-M, предназначен только для пациентов с стабильной гемодинамикой. Раннее применение может замедлить и предотвратить развитие заболевания, но не помогает улучшить уже возникшие костные заболевания. Для боли в костях и суставах, вызываемых синдромом запястного канала и костной инфильтрацией, можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, а также интраартикулярное введение глюкокортикоидов. А у пациентов с хронической почечной недостаточностью, если возникает透析-ассоциированная амилоидоз, единственным эффективным лечением является трансплантация почки, после которой уровень сывороточного β2-M уровень может быстро снизиться, клинические симптомы быстро улучшатся. Есть сообщения о том, что трансплантация1лет около20％ пациентов могут развить амилоидоз в пересаженной почке, что может быть связано с продолжительным образованием амилоидного белка у пациентов, и при выборе трансплантации почки необходимо анализировать причины для权衡利弊.

　　3、肾脏替代疗法：Когда амилоидоз почек достигает стадии почечной недостаточности, диализ и трансплантация почки являются наиболее эффективными мерами для продления жизни пациента. Средний срок жизни пациентов, получающих поддерживающий диализ, значительно выше, чем у тех, кто не undergoes dialysis, но выживаемость значительно варьируется в зависимости от источника. Для пациентов с амилоидозом сердца диализ следует проводить с особой осторожностью, учитывая возможные осложнения, такие как сердечная недостаточность, аритмия, гипотония и т.д., и выбирать диализные схемы, учитывая стабильность гемодинамики. Некоторые исследователи считают, что гипотония связана с амилоидозом надпочечников и рекомендуют добавлять глюкокортикоиды в процессе диализа. Перитонеальный диализ оказывает минимальное влияние на гемодинамику и способствует выведению средних молекулярных лекких цепей, возможно,更适合 этой категории пациентов. Трансплантация почки может значительно улучшить клинические симптомы амилоидоза, но значительное улучшение выживаемости пациентов не очевидно. Активное лечение первичного заболевания и химиотерапия для уменьшения выработки амилоидного белка являются ключом к улучшению прогноза.

　　Второе, прогноз:

　　По сравнению с другими гломерулярными заболеваниями, прогноз почечного амилоидоза неблагоприятный, срок жизни зависит от природы заболевания и степени вовлечения основных органов. Средний срок жизни у пациентов с первичным AL белком составляет1～2лет, стандартная терапия мелфаланом и гормонами может продлить жизнь10месяцев, но восстановление функции почек и сердца затруднено. Для841Долгосрочное наблюдение за пациентами с первичным амилоидозом показало,1лет выживаемости51％,5лет составляет21％,10лет только4.7％. Продолжительность жизни сокращается в связи с наличием азотемии. Самый длительный срок жизни, AL типа составляет22лет, AA типа составляет18лет. AL белок, сердечная недостаточность, аритмия, внезапная смерть являются его主要原因, составляет63％；Средний срок выживания у больных с вторичным AA белком составляет45месяцев, выживаемость5лет и старше составляет6．．．Много больных умирает от почечной недостаточности, составляет35．．．