白血病肾损害

　　一、发病原因

　　白血病细胞肾损害的发生可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质、肾间质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。

　　二、发病机制

　　1、白血病细胞浸润白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质、肾间质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。肾浸润的发生率高可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。

　　2、免疫反应慢性淋巴细胞型白血病可并发免疫复合物性肾炎，电镜下可发现纤丝状亚微结构，这种纤丝状沉积物是IgG与抗IgG抗体组成的免疫复台物。另外，细胞免疫致病也有可能。

　　3、代谢异常白血病细胞核蛋白代谢加速，血尿酸生成增多。以急性淋巴细胞型白血病最高，其次为急性粒细胞型和急性单核细胞型白血病。慢性白血病发生尿酸性肾病者占30％。血尿酸增高常达893～2975μmol/L，尿酸增多的程度与肿瘤细胞代谢和破坏速度有关。急性白血病多表现为急性尿酸肾病；慢性白血病特别是慢性粒细胞型白血病，多引起泌尿系结石，而血尿酸增加不如急性白血病者明显。在化学药物治疗时，特别是强烈的化疗，肿瘤细胞迅速崩解，尿酸生成大量增加，脱水或尿pH值偏酸时更易使尿酸沉积于肾组织、泌尿道，导致泌尿系统结石或急性尿酸肾病，甚至引起急性肾功能衰竭。

　　4、电解质紊乱及其他有高血钙者占2.5％，大多是急性淋巴细胞型白血病患者，其次为干细胞型和慢性淋巴细胞型白血病，是由于白血病细胞浸润引起骨质破坏，释放过多钙进入血液。持续长期的高血钙可导致高钙血症性肾病。在白血病病程中可出现低血钾，也可导致肾小管的损害。

　　单核细胞型和粒-单核细胞型白血病可产生大量溶菌酶，可使近端肾小管受损害，表现为低血钾、酸中毒、肾性糖尿等。治疗常用的甲氨蝶呤，其在尿中的代谢产物7-羟基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍，在酸性环境中形成黄色沉淀物，甚至形成大块结晶，在肾小管内沉积，引起肾小管扩张和损害，造成尿路梗阻及肾功能不全。

　　1、泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称。但以肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。以突然发生的剧烈腰痛、牵引少腹，尿频、尿急、尿痛、尿色混浊，甚至尿中有血或砂石为主要临床表现。腹部X线平片可见结石阴影，或B型超声波检查可见结石光团。中医文献称石淋、砂淋、血淋(尿血明显者)等。泌尿系结石可引起尿路损伤、梗阻，并发感染，致使肾功能受损。

　　2Уремия фактически означает, что организм не может производить мочу через почки, выводить из организма продукты обмена и избыточную воду наружу, вызывая отравление. Современная медицина считает, что уремия - это сложный синдром, возникающий в результате нарушения внутриклеточных биохимических процессов после потери почечной функции, а не独立的 заболевание, известное как синдром почечной недостаточности или аббревиатура renal failure.}

　　3、хроническая почечная недостаточность (хроническая почечная недостаточность, CRF) - это медленно прогрессирующее повреждение почечной функции, вызванное различными почечными заболеваниями, в конечном итогеleading к уремии и полному исчезновению почечной функции, вызывая серию симптомов и метаболических紊乱, связанных с биохимией и эндокринной системой, составляют клинический синдром. Время от начала заболевания до начала почечной недостаточности может варьироваться от нескольких лет до более чем одиннадцати лет. Хроническая почечная недостаточность является серьезной фазой почечной недостаточности.

　　Клинические проявления почечного повреждения, вызванного лейкемией:

　　1、обструктивная нефропатия：Обструктивная нефропатия является основным проявлением почечного повреждения, вызванного лейкемией, в большинстве случаев вызывается кристаллами уратов или камнями, в некоторых случаях вызвана метотрексатом, уратная нефропатия часто проявляется unilateralной болью в пояснице, иногда проявляется как почечная колика, при микроскопическом анализе мочи обнаруживаются эритроциты, иногда проявляется肉眼可见ая гематурия, в моче можно обнаружить большое количество кристаллов уратов, иногда могут排出 уратные камни, при острой почечной недостаточности часто наблюдается oligурия или анурия.

　　В зависимости от места отложения мочевой кислоты, нефропатия, связанная с obstruction, делится на intrаренальную obstruction и extrаренальную obstruction с мочевой кислотой, intrаренальная нефропатия, связанная с obstruction,主要由 острым лейкозом, особенно лимфобластным лейкозом,引起, уровень мочевой кислоты значительно увеличивается, мочевая кислота быстро осаждается в почечных канальцах, вызывая острую intrаренальную нефропатию, связанную с obstruction мочевой кислотой, проявляющуюся острой oligурией или анурией и острой почечной недостаточностью, при хроническом лейкозе уровень мочевой кислоты медленно увеличивается, мочевая кислота постепенно осаждается в мочевыводящих путях, образуя камни и вызывая extrаренальную нефропатию, связанную с obstruction, в долгосрочной перспективе может развиться extrаренальная нефропатия, связанная с obstruction, два типа могут существовать одновременно.

　　2、гломерулонефритический синдром：Инфильтрация лейкемических клеток в почечную паренхиму или иммуноопосредованные реакции могут вызвать гематурию, протеинурию, гипертонию и т.д., в некоторых случаях может проявляться как синдром быстропрогрессирующего гломерулонефрита, что может привести к острой почечной недостаточности и анурии в кратчайшие сроки.

　　3、нефротический синдром：Некоторые пациенты из-за нарушения иммунной функции страдают от повреждения почечных клубочков, что приводит к появлению большого количества белка в моче (более3.5g/24h)，низкий уровень альбумина в плазме (менее30g/L)，высокий уровень липидов и отеки。

　　4、肾小管-Интерстициальные изменения：Клинические проявления включают полиурию, глюкозурию, алкалургию, в тяжелых случаях может развиться острая почечная недостаточность,偶尔表现为肾性尿崩症，其发生原因是由于白血病细胞浸润肾小管和间质，电解质紊乱，大量溶菌酶生成，或化疗药物引起。

　　5Проверка уремии:С развитием химиотерапии и лечения лейкемии время выживаемости пациентов с лейкемией значительно увеличилось, и количество осложнений лейкемии увеличилось, особенно почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, повышение уровня креатинина, снижение клиренса креатинина, ацидоз, уменьшение размеров обоих почек,直至 уремия и другие.

　　Учитывая, что почечное повреждение лейкемии часто не имеет明显 клинических проявлений, в процессе диагностики и лечения лейкемии необходимо密切 наблюдать за пациентами. При возникновении аномалий мочеиспускания, гипертонии, боли в области почек или опухоли следует провести дальнейшие исследования для установления диагноза. При лечении лейкемии химиотерапией и в процессе лечения следует проверять уровень мочевой кислоты в крови, мочу, количество мочи, общие анализы мочи и функцию почек, чтобы выявить ранниеstage почечной недостаточности, через ультразвуковое исследование почек и рентгенографию, чтобы выявить почечную обструкцию за пределами почек и камни в мочевых путях.

　　21Век - это век, который注重生活质量, и это не касается пациентов с лейкемией. Пациенты с хроническим миелоидным лейкемией, у которых снижены сопротивляемость и иммунитет, помимо поддержания药物治疗, должны уделять больше внимания самовосстановлению и уходу в жизни. Поддержание оптимистического настроения и активное сотрудничество в лечении.70-е годы считалось, что лейкемия является неизлечимым заболеванием, оно стало синонимом смерти. Однако сегодня люди больше не боятся лейкемии, они больше не беспомощны, потому что они уже овладели оружием для подавления и даже победы над лейкемией. Хорошее настроение может повысить сопротивляемость организма раковым клеткам, что не может заменить ни одно лекарство. Поддержание оптимистического настроения,良好的精神状态, активное сотрудничество в лечении至关重要 для самовосстановления.

　　1Проверка крови:Кроме клинических и лабораторных результатов лейкемии, при почечной повреждении может наблюдаться низкий уровень белка в плазме (менее30g/L), повышение уровня липидов в крови, повышение уровня креатинина, снижение клиренса креатинина, уровень мочевой кислоты выше773.24μmol/L(13mg% ) и выше, ацидоз до уремии и другие изменения.

　　2Проверка мочи:Микроскопическое исследование мочи показывает большое количество эритроцитов (иногда肉眼可见血尿), в моче можно обнаружить большое количество кристаллов мочевой кислоты, (иногда могут быть выведены уратные камни), кроме гематурии可见 протеинурия, при нефротическом синдроме可能出现 большое количество протеинурии (более3.5g/24h), также возможны диабет, алкализация мочи, у некоторых пациентов可能出现急性 почечная недостаточность, иногда可能出现肾源性糖尿病。

　　3Костномозговое исследование:Имеет специфическое диагностическое значение, в начале заболевания изменения костного мозга могут помочь в диагностике лейкемии.

　　4Рентгенологическое исследование:Часто мочевая кислота откладывается в мочевых путях, образуя камни, и наблюдается почечная обструкция за пределами почек.

　　5Ультразвуковое исследование:Ультразвуковое исследование почек типа B позволяет выявить почечную обструкцию за пределами почек, камни в мочевых путях и изменения формы почек.

　　6Патологическое исследование:Вес почек значительно увеличивается, что связано в основном с инфильтрацией клеток лейкемии, кровотечением и другими неспецифическими изменениями почек. В почечных канальцах наблюдается отложение кальция, иногда в почечных клубочках также откладывается кальций. При преобладании инфильтративных изменений клеток лейкемии патологические изменения почек, пораженных лейкемией, могут быть разделены на два типа: диффузный инфильтративный тип и узловой тип

　　（1）弥漫浸润型：肾脏肿大，颜色变白，切面上髓放线纹理不清，镜下见肾单位被浸润的白血病细胞分成间隔，见于急，慢性白血病肾损害。

　　（2）结节型：可见数毫米到数厘米大小不等的结节，通常分布于皮质，多见于急性白血病，白血病细胞浸润肾脏，以急性淋巴细胞型白血病最严重，单核细胞型白血病次之，粒细胞型白血病最轻。

　　临床表现为肾病综合征者，肾小球病理可为微小病变性肾病，也可能为膜性肾病和系膜毛细血管性病变，某些患者的肾小管，肾盏，肾盂有尿酸盐结晶沉积，甚至形成尿酸结石，同时发现肾小管扩张及损害等梗阻性肾病组织学改变，肾间质呈间质性肾炎的病理改变，但以微小病变居多。

　　高尿酸血症时在肾间质-肾小管内可见尿酸盐沉积，晚期肾间质纤维化。

　　患者日常生活中应注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或已经变质的食品；新鲜水果必须洗净、削皮后再食用；一些油炸或比较坚硬的食物也应避免食用；对病前有习惯性便秘者，应注意补充富含纤维素食品，少吃辛辣刺激性食物；还要尽可能保持每日的排便通畅，以防便秘导致痔疮加重或诱发肛裂，增加局部感染的机会。选择质量好、易消化吸收的动物性蛋白和豆类蛋白质，如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、豆腐、豆浆等，以补充身体对蛋白质的需要。食用含有丰富的维生素食物，如富含维生素C的西红柿、猕猴桃、柠檬；维生素A较为丰富的胡萝卜、南瓜、蛋黄、鱼肝油等，能够增强机体的局部抵抗力和全身免疫功能。此外，还应多吃含铁的食物。

　　一、白血病肾损害中医治疗方法

　　1、当归、丹参、赤芍各２０克，川芎１０克，沙参２０克，麦冬１５克，板蓝根５０克，山豆根３０克，山慈菇５０克。水煎服，每日１剂。

　　2、马钱子０。９克，大黄、猪殃殃、半枝莲、蛇六合、白花蛇舌草各３０克。水煎服，每日１剂。

　　3、狗舌草、猪殃殃、白花蛇舌草、龙葵、仙鹤草、北沙参各３０克，金银花、丹参各１８克，白术１５克，制黄芪、当归、补骨脂各１２克。水煎服，每每日１剂。

　　4、大青叶、板蓝根、紫草、赤芍、丹皮、犀角、蜈蚣、雄黄各９０克。水煎服，每日１剂。

　　5、生大黄、黑元参、生地、大青叶各９克，天花粉６克，蝉蜕、人中黄各４。５克，粉丹皮３克。水煎服，每日１剂。中药材查询Ｂｒｅａｋｌｉｎｅ白血病肾损害西医治疗方法

　　二、药物治疗

　　１、白血病的治疗急性淋巴细胞白血病应用泼尼松、长春新碱或环磷酰胺等联合治疗；急性非淋巴细胞白血病多采取三尖杉碱、环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷及泼尼松联合治疗；瑞金医院血液科在治疗急性早幼粒细胞白血病首先应用维Ａ酸（全反式维甲酸）进行诱导分化治疗，取得明显的疗效，其有效率达９０％左右。目前，维Ａ酸（全反式维甲酸）治疗急性早幼粒细胞白血病已在中国外普遍应用和开展，并为肿瘤的诱导分化治疗开创了成功的先例。慢性粒细胞白血病常用白消安（马利兰）和靛玉红等治疗，急性变时按急变类型治疗。有时随着白血病的缓解，其肾脏病变相继好转。

　　２、肾脏病变治疗大致与原发肾脏病的治疗相似。血尿可用中西药止血剂；蛋白尿可用雷公藤、昆明山海棠等；有免疫机制参与的肾病综合征可用免疫抑制剂。

　　３、防治尿酸性肾病首先是避免脱水、酸中毒等诱发尿酸沉积的因素。在化疗前４８ｈ开始应用别嘌醇０。１ｇ，３次／ｄ，以控制血尿酸和尿尿酸在正常范围。当已发生尿酸肾病时，除继续用别嘌醇外加用碱性药及补液以减少尿酸沉积。严重病例可用吡嗪酰胺以抑制肾小管分泌尿酸，最大剂量为３。０ｇ，一次服。已有肾功能不全时可考虑作透析疗法。

　　三、预后

      肾脏损害的预后主要取决于原发病的类型及能否有效治疗。直接因尿毒症致死者仅为极少数。近年来采用综合措施进行中西医结合长程治疗，防止中枢神经浸润等，使本病的缓解率与缓解期明显改善，部分病例可较长期生存。在肾脏病方面，由于应用了尿酸合成抑制剂和透析疗法，使白血病并发尿酸性肾病、急性肾功能衰竭的病死率已从２０年前的６０％下降至目前的２。５％。