出血性膀胱炎

　　出血性膀胱炎发生的原因复杂，主要与预处理应用的药物、移植后病毒感染、GVHD的发生等密切相关。

　　一、药物

　　1．环磷酰胺(cyclophosphamide，Cy)：自从1995年Coggins报道第一例Cy引起无菌性出血性膀胱炎以来，Cy与出血性膀胱炎的相关性引起人们的关注。临床发现，小剂量长期应用或短期大剂量应用Cy均可引起出血性膀胱炎。造血于细胞移植的预处理方案多应用Cy，故此Cy是造血干细胞移植早期出血性膀胱炎的主要发病因素。Cy在体外无活性，进人体内经肝脏代谢形成有强大烷化作用的磷酰氨氮芥，同时产生副代谢产物丙烯醛(crodein)。丙烯醛与膀胱黏膜上皮结合，可引起黏膜损伤。给药后4h之内膀胱上皮细胞便发生组织学变化，其损伤可延续至36h。膀胱镜检可见黏膜充血、水肿，进而黏膜出血、上皮坏死及溃疡形成，如溃疡面积较大，则可引起膀胱大量出血。

　　2．马利兰(Myleran，Busulfan，Bu)：长期应用马利兰，可引起出血性膀胱炎。造血干细胞移植前用过马利兰，或是将马利兰应用于移植前的预处理，其出血性膀胱炎发病率高。用马利兰加Cy作预处理方案者，其出血性膀胱炎发病率高于不用马利兰者。

　　二、病毒感染

　　停用Cy48～72h以后所发生的迟发性血尿，患者丙烯醛已基本被清除，没法用CY的副作用来解释，故此应考虑Cy以外的其他诱发因素。一般认为移植后病毒感染是迟发性出血性膀胱炎的重要发病因素之一。Anskar报道，出血性膀胱炎患者尿BK病毒数量105倍于无出血性膀胱炎患者，而无出血性膀胱炎患者尿BK病毒与正常人相似。持续尿BK病毒阳性患者有50％发展为出血性膀胱炎，而尿BK病毒阴性患者不出现出血性膀胱炎。与出血性膀胱炎有关的病毒还有腺病毒Ⅱ型(AdV)、巨细胞病毒(CMV)、A型流感病毒及单纯疱疹病毒(HSV)等。其发病机制可能是，早期初次感染病毒后，由于机体免疫功能正常，病毒潜伏于膀胱黏膜上皮细胞中，在造血干细胞移植期间，由于强烈的免疫抑制治疗，潜伏的病毒激活，复制到一定水平，导致膀胱黏膜上皮细胞损伤，出现病毒尿症甚至血尿，随着病人免疫功能逐渐恢复，免疫反应增强，膀胱黏膜上皮细胞损伤加重，白细胞浸润，黏膜脱落，溃疡出现。检测尿中的病毒常用：①尿细胞学检测：光镜下见一种呈毛玻璃状带核内包涵体的“圈套细胞”，则为典型病毒性细胞病；②电镜检测，当病毒颗粒数106／mL时，用电镜可以观察到病毒，但值得注意的是用电子显微镜鉴定细胞内AdV包涵体时，易与CMV相混淆；③免疫组织化学检测组织细胞表面或其中的病毒抗原；④分子生物学方法如点杂交、原位杂交、普通PCR、半定量巢式PCR和定量PCR检测。

　　三、放射性损伤

　　盆腔局部照射可能导致严重的出血性膀胱炎，发生率达到15％-20％, в сочетании с Cv可以达到34．．．首先发生的是膀胱黏膜炎症的改变，随后是毛细血管扩张，黏膜下出血，间质性纤维化，渐进性小动脉炎，最终导致膀胱壁缺血性挛缩，黏膜糜烂、溃疡或出血性坏死。

　　Четвертое: другие факторы

　　У пожилых людей, с aGVHD, иммуносупрессивной терапией и с историей заболеваний мочеполовой системы, частота возникновения геморрагического цистита значительно выше. Есть сообщения, что частота возникновения геморрагического цистита пропорциональна степени тяжести aGVHD.

      Геморрагический цистит может вызывать другие заболевания помимо его клинических проявлений. Если количество геморрагического цистита много, может развиться вторичная анемия. У некоторых пациентов могут развиваться上行ные инфекции,leading к циститу, пиелонефриту.

　　Клинические характеристики геморрагического цистита:

　　1Гематурия: это типичное проявление пациентов, но степень заболевания может варьироваться от легкой до тяжелой. У легких пациентов может наблюдаться микроскопическая гематурия, у тяжелых пациентов может наблюдаться макроскопическая гематурия, могут排出 сгустки крови из мочи, может развиться внезапное的大量出血, вызывающее анемию, и может проявляться стойкой рецидивирующей гематурией. У тяжелых пациентов сгустки крови могут блокировать мочеиспускательный канал, вызывая затруднения при мочеиспускании, задержку мочи, гидронефроз, повышение уровня мочевины в крови, боли в пояснице, боли в нижней части живота.

　　2Симптомы раздражения мочевыводящих путей: у большинства пациентов, помимо гематурии, могут наблюдаться симптомы острого цистита, такие как учащенное мочеиспускание, частое мочеиспускание, боль при мочеиспускании.

　　3Инфекция: если при гематурии наблюдается бактериальная инфекция, то это может усугубить симптомы гематурии или привести к системной инфекции.

　　4Цистоскопия показывает гиперемию и отек слизистой оболочки мочевого пузыря, расширение сосудов, диффузные точечные кровотечения, возможно образование язв на слизистой оболочке.

　　5Другое: У пациентов с стойким гематурией могут возникать симптомы эрозии, язв, некроза и цисто-вагинального свища.

　　Меры профилактики геморрагического цистита:

　　Одна, гидратация и принудительное диурез

　　В настоящее время меры профилактики геморрагического цистита направлены в основном на профилактику лекарственного геморрагического цистита. Так как геморрагический цистит вызывается прямым токсическим действием метаболитов Cy -丙烯альдегида на эпителиальные клетки мочевого пузыря, поэтому обильное введение жидкости для разведения и принудительное диурез могут предотвратить геморрагический цистит. Обычно перед применением4h начать инфузию до прекращения применения Cy24h, суточный объем инфузии достигает2500~3500 мл, вводить в виде равномерной инфузии в течение всего дня, и поощрять пациентов мочиться каждые час, чтобы поддерживать объем мочи на уровне每小时150~200 мл.

　　Двое, применение Mesna (Sodium-2-меркаптоэтансульфонат)

　　В последние годы широко используется для профилактики геморрагического цистита сульфгидрильные комплексы, такие как Mesna. Механизм действия Mesna заключается в быстром выведении из почек в мочевой пузырь, где он специфически связывается с丙烯альдегидом, образуя безвредный комплекс тиоль (тиоэтер). В то же время Mesna может снизить4-Скорость разложения гидроксициклофосфамина, уменьшение токсичности Cy. Mesna не проникает в ткани, быстро выводится из организма, период полураспада составляет1.5Эффективность низкая, не наносит повреждений тканям, не влияет на противоопухолевое действие Cy, не связан с рецидивом заболеваний после трансплантации и GVHD. Это хороший профилактический агент для геморрагического цистита. В общем, Mesna вводится в течение инфузии Cy.24Эффект применения в приложении较好, способ использования - применение CY одновременно с Mesna, и во время применения.3h、6h、9h повторяется каждый раз, общая доза Cy120％~160％. Кто-то предложил, что совместное использование Mesna и гипербарической оксigenation (HBO) может достигать полной защиты мочевого пузыря, более эффективно предотвращая геморрагический цистит.

　　Три. Профилактика вирусных инфекций

　　До сих пор не существует чувствительных специфических противовирусных препаратов для BK вируса и аденовируса, то есть через лекарства вирус не может быть полностью удален, но может ингибировать репликацию вируса, например, внутривенная инъекция арabinosine.10мг/(kg?d)(внутривенное поддержание12h)X5d эффективен против BK вируса.

　　Четыре. Другое

　　Недавние исследования показали, что некоторые фрукты и овощи могут защищать мочевой пузырь от токсического действия Cy, Assreuy и др. использовали высокие дозы (10глюкозы, глюкозы и маннозы связывают фитогемагглютинины (глюкоза-Mannosebindingplantlectins) для предотвращения геморрагического цистита у мышей после Cy химиотерапии, был достигнут аналогичный эффект профилактики, механизм: фитогемагглютинины конкурируют за связывание гликопротеинов на поверхности лейкоцитов или эндотелиальных клеток, блокируя связывание агглютинина с его лигандом, тем самым предотвращая взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками, подавляя проникновение лейкоцитов и повреждение тканей. Это эксперимент на животных заложил основу для клинического применения фитогемагглютининов для предотвращения геморрагического цистита. Исследования Okamura и др. также подтвердили, что после применения Cy1Инъекция хитозана в мочевой пузырь может уменьшить развитие геморрагического цистита.

　　У пациентов с анамнезом контакта с алкилирующими агентами, винбластином, анилином, метиланилином, производными метиланилина, пестицидами, при клинических признаках кровью различной степени тяжести, следует рассмотреть возможность наличия этого заболевания, сочетая цистоскопию, УЗИ, диагностика может быть сделана в большинстве случаев.

　　Лабораторные исследования: анализ мочи может выявить микроскопическую или макроскопическую гематурию; при анемии анализ крови показывает снижение гемоглобина.

　　Другие вспомогательные исследования: УЗИ, цистоскопия: исключение объемных изменений, видны гиперемия и отек слизистой оболочки, есть язвы и некрозы.

　　Геморрагический цистит в основном вызывается инфекцией, но повседневные habits также являются фактором риска развития геморрагического цистита и играют очень важную роль, например: долгосрочное использование алюминиевых кухонных кастрюль, зависимость от кофе, газированных напитков, шоколада, алкоголя и других продуктов, которые вредны для мочевого пузыря, могут привести к воспалению мочевого пузыря.

　　Пациенты должны помнить, что в период лечения геморрагическим циститом严禁饮酒、辣椒、鸡肉、 рыбы, говядины, креветок, морепродуктов, маринованных продуктов, приправы можно использовать только соль, уксус, глутамат (другие приправы не использовать). Если пациент не контролирует свой рацион, это может продлить время лечения.

　　В повседневной жизни внимание следует уделять следующим моментам в питании:

　　1Ешьте больше мочегонных продуктов, таких как арбуз, виноград, ананас, сельдерей, яблоко и т.д.

　　2Черепахи, кукуруза, мungo, белый лук могут помочь уменьшить симптомы учащенного мочеиспускания, учащенного мочеиспускания и болезненного мочеиспускания.

　　3Пейте больше воды, поддерживайте суточное потребление не менее 1500 миллилитров суточного объема мочи.

　　4Запрещается употреблять кислые и острые раздражающие продукты, такие как крепкие напитки, перец, уксус, кислые фрукты и т.д.

　　5、避免食用柑橘，因为柑橘可导致碱性尿的产生，有利于细菌的生长。

　　6、咖啡因能导致膀胱颈收缩而使膀胱产生痉挛性疼痛，故应少喝咖啡。

　　出血性膀胱炎的临床表现，基本符合中医“血淋”范畴。淋证，是指因肾、膀胱气化失司、水道不利而致的以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。其中，如果出现溺血而痛的症状，则属血淋一证。其治法可参照以下方法进行治疗。

　　体针

　　1．治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚生血。以任脉穴、足太阴脾经穴为主。

　　2．处方．

　　(1)主穴：膀胱俞、中极、血海、三阴交。

　　(2)配穴：实证者加刺少府、劳宫；虚证者加刺复溜、太溪，或加足三里、气海。

　　3．操作方法

　　(1)主穴：常规消毒后，选用直径为0.30~0.35mm的毫针，直刺血海0.9±0.1寸，直刺膀胱俞0.9±0.1寸，直刺三阴交0.8±0.2寸，直刺中极0.8±0.2寸(需在排尿后进行针刺，孕妇禁针)。

　　(2)配穴：常规消毒后，直刺少府0.2~0.3寸，直刺劳宫0.4±0.1寸；直刺复溜0.9±0.1寸，直刺太溪0.6±0.2寸；直刺足三里1.0±0.4寸，直刺气海1.0±0.2寸。

　　每日治疗1次，每次治疗留针20～30分钟，留针期间行针2～3次。主穴均用捻转平补平泻法，捻转幅度为2～3圈，捻转频率为每秒2～4个往复，每次行针5~10秒。其他配穴实证宜泻，虚证宜补。

　　4．方义：淋证以膀胱气机不利为主，故取膀胱俞、中极以疏利膀胱气机。三阴交、血海可清利湿热，凉血止血。

　　耳针

　　1．处方：膀胱、肾、交感、枕、肾上腺。

　　2．操作方法：强刺激，每次取2～4穴，留针20～30分钟，每日1次。

　　中药可予导赤散、八正散等方药加减。