出血性膀胱炎

　　สาเหตุที่เกิดภาวะชาตริยาไขมูลเนื้อเลือดมีลักษณะที่ซับซ้อน หลักแล้วมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับยาที่ใช้ในการปราบวัตถุนิยมก่อนการขยายเลือด การติดเชื้อไวรัสหลังการขยายเลือด และการเกิด GVHD ตามมา

　　一、ยา

　　1．ไซโคโพสฟามิด (cyclophosphamide หรือ Cy) ตั้งแต่1995ตั้งแต่ Coggins รายงานกรณีแรกของ Cy ที่เกิดภาวะชาตริยาไขมูลเนื้อเลือดที่ไม่มีบาคทีเรียเมื่อเดือน Coggins ความเกี่ยวข้องระหว่าง Cy กับภาวะชาตริยาไขมูลเนื้อเลือดได้ดึงดูดความสนใจของประชาชนมากขึ้น การค้นพบทางคลินิกพบว่า การใช้ยา Cy ในปริมาณต่ำเป็นเวลายาว หรือใช้ปริมาณสูงในระยะเวลาสั้น ก็อาจเกิดภาวะชาตริยาไขมูลเนื้อเลือดได้ และยา Cy มักถูกใช้ในแผนกายากาศของการขยายเลือดของเซลล์ขาวเลือด ดังนั้น Cy จึงเป็นปัจจัยหลักที่เกิดภาวะชาตริยาไขมูลเนื้อเลือดในช่วงต้นของการขยายเลือดของเซลล์ขาวเลือด ยา Cy ไม่มีฤทธิ์ในตัวเอง หลังจากเข้าไปในร่างกายจะถูกเมtabo-lize โดยตับเป็นยาไฟฟ้าฮีเมโซไทซินที่มีฤทธิ์ฮีเมโซไทซิงที่แข็งแกร่ง และก่อให้เกิดผลพลอยไปด้วยสารประกอบครอดีน (crodein) ครอดีนจะเชื่อมต่อกับเนื้อเยื่อเซลล์เนื้อเยื่อที่เนื้อเยื่อชาตริยา อาจทำให้เกิดอาการเสียหาย หลังจากการให้ยา4h之内膀胱上皮细胞便发生组织学变化，其损伤可持续至36h。膀胱镜检可见黏膜充血、水肿，进而黏膜出血、上皮坏死及溃疡形成，如溃疡面积较大，则可引起膀胱大量出血。

　　2．马利兰(Myleran，Busulfan，Bu)：长期应用马利兰，可引起出血性膀胱炎。造血干细胞移植前用过马利兰，或是将马利兰应用于移植前的预处理，其出血性膀胱炎发病率高。用马利兰加Cy作预处理方案者，其出血性膀胱炎发病率高于不用马利兰者。

　　二、病毒感染

　　停用Cy48ถึง72h以后所发生的迟发性血尿，患者丙烯醛已基本被清除，没法用CY的副作用来解释，故此应考虑Cy以外的其他诱发因素。一般认为移植后病毒感染是迟发性出血性膀胱炎的重要发病因素之一。Anskar报道，出血性膀胱炎患者尿BK病毒数量105倍于无出血性膀胱炎患者，而无出血性膀胱炎患者尿BK病毒与正常人相似。持续尿BK病毒阳性患者有50％发展为出血性膀胱炎，而尿BK病毒阴性患者不出现出血性膀胱炎。与出血性膀胱炎有关的病毒还有腺病毒Ⅱ型(AdV)、巨细胞病毒(CMV)、A型流感病毒及单纯疱疹病毒(HSV)等。其发病机制可能是，早期初次感染病毒后，由于机体免疫功能正常，病毒潜伏于膀胱黏膜上皮细胞中，在造血干细胞移植期间，由于强烈的免疫抑制治疗，潜伏的病毒激活，复制到一定水平，导致膀胱黏膜上皮细胞损伤，出现病毒尿症甚至血尿，随着病人免疫功能逐渐恢复，免疫反应增强，膀胱黏膜上皮细胞损伤加重，白细胞浸润，黏膜脱落，溃疡出现。检测尿中的病毒常用：①尿细胞学检测：光镜下见一种呈毛玻璃状带核内包涵体的“圈套细胞”，则为典型病毒性细胞病；②电镜检测，当病毒颗粒数>106／mL时，用电镜可以观察到病毒，但值得注意的是用电子显微镜鉴定细胞内AdV包涵体时，易与CMV相混淆；③免疫组织化学检测组织细胞表面或其中的病毒抗原；④分子生物学方法如点杂交、原位杂交、普通PCR、半定量巢式PCR和定量PCR检测。

　　三、放射性损伤

　　盆腔局部照射可以引起严重的出血性膀胱炎，发生率达15％-20％，与Cv合用可达34％。其病理改变首先是膀胱黏膜炎症的改变，继之毛细血管扩张，黏膜下出血，间质纤维化，渐进性小动脉炎，最终导致膀胱壁缺血挛缩，黏膜糜烂、溃疡或出血坏死。

　　四、其他因素

　　老年、aGVHD、免疫抑制治疗及有泌尿系疾患史者出血性膀胱炎发病率明显增高。有报道，出血性膀胱炎的发病率与aGVHD的严重程度成正比。

      出血性膀胱炎除了其临床表现外，还可引起其他疾病。出血性膀胱炎如果出现量较多，会并发继发性红细胞减少。还有部分病人会出现上行感染，导致尿道炎、肾炎。

　　ลักษณะคลินิกของภาวะทางเดินหลอดเลือด

　　11. อาการเลือดในปัสสาวะ: นี่เป็นอาการที่มีความเป็นไปได้สำหรับผู้ป่วย แต่ระดับของการเกิดขึ้นต่างกัน อาจเล็กหรือใหญ่ อาการเล็กอาจเป็นเลือดในปัสสาวะที่เห็นได้ด้วยกล้องจากละตะ และอาการใหญ่อาจเป็นเลือดในปัสสาวะที่เห็นได้ด้วยตาเปิด อาจมีเลือดเกล็ดออกมาจากปัสสาวะ อาจมีเลือดเกล็ดออกมามากทันทีที่ทำให้เกิดอาการขาดเลือด และอาจแสดงออกเป็นอาการเลือดในปัสสาวะที่ยากต่อการรักษา โดยรุนแรงเกินไปจะทำให้เกิดหลอดเลือดที่บวม ยากต่อการปัสสาวะ ขาดน้ำเหลืองในช่องต้นทางเดินหลอดเลือด การขยายน้ำเหลืองในช่องต้นทางเดินหลอดเลือด ระดับอุดมศัลย์ขึ้น และอาการเจ็บหลังหลังคา อาการเจ็บทางลำต้นท้องใต้

　　21. อาการแสดงออกทางเมื่อความกระตุ้นทางเดินหลอดเลือด: หลายคนที่มีอาการเลือดในปัสสาวะอาจมีอาการเร็วในการปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย และอาการเจ็บปวดเมื่อปัสสาวะ

　　31. การติดเชื้อ: ในระหว่างการมีอาการเลือดในปัสสาวะ ถ้ามีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย อาจทำให้อาการเลือดในปัสสาวะแย่ลงหรือเพิ่มขึ้นการติดเชื้อทั่วร่างกาย

　　41. การตรวจสอบกล้องมดลูกใต้กล้องส่องด้านล่าง มีอาการเนื้อเยื่อทางเดินหลอดเลือดบวมและบวมเนื้อเยื่อ การขยายเลือดและการเลือดออกที่แพร่หลาย อาจมีการก่อตัวเป็นแผลราบ

　　51. อื่นๆ: สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคเลือดในปัสสาวะที่ยากต่อการรักษา อาจมีอาการแผลเปิดเนื้อเยื่อ แผลราบ แผลตาย ภาวะทางเดินหลอดเลือดกับเปลวหวาย และอื่นๆ

　　วิธีป้องกันภาวะทางเดินหลอดเลือด

　　1. การเพิ่มปริมาณน้ำและกระตุ้นการปัสสาวะ

　　ขณะนี้วิธีป้องกันภาวะทางเดินหลอดเลือดเป็นการเพิ่มปริมาณน้ำและกระตุ้นการปัสสาวะที่มีประสิทธิภาพสำหรับภาวะทางเดินหลอดเลือดที่เกิดจากยา มีความเสียหายต่อเนื้อเยื่อเนื่องจากผลของการเสื่อมลด Cy ที่เป็นไฮโดรไซโคโรเอนไดน์เซนไดน์ที่มีพิษต่อเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อทางเดินหลอดเลือด ดังนั้นการเพิ่มปริมาณน้ำและกระตุ้นการปัสสาวะที่มีประสิทธิภาพสามารถป้องกันภาวะทางเดินหลอดเลือดได้ โดยทั่วไปแล้วในระหว่างการใช้ยา4h ที่เริ่มใช้ยาจนถึงจะหยุดใช้ Cy24h และปริมาณการใช้ยาทุกวันขึ้นไปถึง2500~3500mL ในการใช้ยาทันที และสนับสนุนให้คนไข้ปัสสาวะทุกชั่วโมงเพื่อที่จะเก็บน้ำปัสสาวะที่ต่อเนื่องเป็นชั่วโมง150~200mL。

　　2. การใช้ Mesna (Sodium-2-mercaptoethanesulfonate)

　　ในช่วงที่ผ่านมานี้ ได้มีการใช้กันเป็นวิธีทางกายภาพในการป้องกันภาวะทางเดินหลอดเลือดด้วยสารผสมของฮอร์โมนไฮโดรไซโครเพนิลิก เช่น Mesna โดยหลักของเรื่องคือ Mesna ออกจากไตเข้าไปในทางเดินหลอดเลือดทันที และเชื่อมโยงกับไฮโดรไซโคโรเอนไดน์เซนไดน์โดยเฉพาะ ก่อตัวเป็นสารที่ไม่มีพิษสารสารเคมีที่เรียกว่าซีลิเดอร์ (thioether) พร้อมทั้ง Mesna ยังสามารถลด4-ความเร็วที่เสื่อมลดของฮอร์โมนไฮโดรไซโครเพนิลิก ลดความเสียหายของ Cy และ Mesna ไม่มีความรุนแรงต่อเนื้อเยื่อ มีการปล่อยออกทันที และช่วงเวลาครึ่งใบคือ1.5h มีความเสียหายต่อร่างกายน้อย ไม่ทำลายเนื้อเยื่อ ไม่มีผลกระทบต่อผลกระทบต่อการบุกรุกของระบบภูมิคุ้มกันหลังการถ่ายเทอร์ราโคยูต์ และไม่มีความเกี่ยวข้องกับการกลับมาของโรคหลังการถ่ายเทอร์ราโคยูต์ จึงเป็นยาป้องกันภาวะทางเดินหลอดเลือดที่ดี24h ในการใช้งานมีประสิทธิภาพดี วิธีใช้คือในขณะที่ใช้งาน CY ให้ Mesna พร้อมกัน และในระหว่างการใช้ยา3h、6h、9h各重复一次，总剂量为Cy的120％~160％。有人提出，联合应用Mesna和高压氧(HBO)，可达到完全膀胱保护作用，更为有效地预防出血性膀胱炎。

　　หลังจากนั้น การป้องกันการติดเชื้อไวรัส

　　จนกระทั่งบัดนี้ ยังไม่มียาที่ช่วยรักษาไวรัส BK และไวรัสแอดเวนไทฟ์ที่มีประสิทธิภาพสูงเพียงพอ นั่นก็หมายความว่าไม่สามารถทำให้ไวรัสหายไปได้ทั้งหมดด้วยยา แต่สามารถขวางการทำงานของไวรัสได้ อย่างเช่น การฉีดยาไฮโปกซายด์10mg/(kg?d)(แบบเซาะน้ำ12h)X5d สำหรับสายตาของไวรัส BK

　　หลังจากนั้น ข้ออื่น ๆ

　　การศึกษาในช่วงที่ผ่านมา มีการพบว่าบางผลไม้และผักมีส่วนช่วยปกป้องมดลูกจากผลของยาเคมี โดย Assreuy และคณะได้ใช้ยาตามปริมาณสูง (10mg/kg) น้ำตาล และมันนอส์ที่ดูดตัวโครงมือของพืช (glucose-mannosebindingplantlectins) ที่กำจัดอาการอักเสบมดลูกด้วยเลือดที่เกิดจากการรักษายาเคมีในหนู ได้รับผลการป้องกันที่คล้ายกับ Mesna หลังจากนั้น ซึ่งมีปฏิกิริยาที่ดูดตัวของตัวสารเซลล์ที่มีเมทาโฟส หรือเซลล์เอนโดทีลิอัล ซึ่งมีภาษาสมาชายเกลลิก ซึ่งขัดขวางการดูดตัวของภาษาสมาชายเกลลิกกับภาษาสมาชายเกลลิก ซึ่งทำให้หยุดการปฏิกิริยาของเซลล์ของเลือดและเซลล์เอนโดทีลิอัล ซึ่งขัดขวางการลงหลุดของเลือดและอาการเสียหายต่อเนื้อเยื่อ การทดลองเส้นเลือดที่ทำให้ใช้ตัวสารเฮมาไทรส์และเฮมาไทรส์ในการป้องกันอาการอักเสบมดลูกด้วยเลือดในการใช้ยาเคมีในการรักษา1หลอดเลือดที่เหนือกว่า 1000 แบบต่อวัน

　　สำหรับผู้ที่มีประวัติการติดต่อกับสารแก๊ลิเมอทริล ไซและฟอร์ม์ไอล์ ฟอร์มาเลดีไฮด์ และเชื้อเสริมของเมทิลฟอร์มาเลดีไฮด์ และสารปราบเชื้อปลายตามลำพาย ในขณะที่มีเลือดในปัสสาวะของผู้ป่วยที่มีระดับของเลือดต่ำ ต้องให้ความสำคัญต่อโรคนี้ และตรวจด้วยกล้องใต้กระเบื้อง การสแกนด้วยเสียงเชิงเลนส์ และการตรวจด้วยกล้องใต้กระเบื้อง สามารถตรวจสอบได้ง่าย

　　การตรวจสอบห้องแรม: ตรวจเห็นการมีเลือดในปัสสาวะ และเมื่อมีเลือดในปัสสาวะ ตรวจเห็นที่มีโลหิตเลือดลดลง

　　การตรวจสอบเครื่องยนต์ที่ใช้ในการสอบสวน: การสแกนด้วยเสียงเชิงเลนส์ การตรวจด้วยกล้องใต้กระเบื้อง ช่วยหาวิกฤติซึ่งมีเนื้องอก และเนื้อเยื่อที่บวมและมีรอยแผลหรืออาการเสียหาย

　　อาการอักเสบมดลูกด้วยเลือดเกิดขึ้นเกือบทั้งหมดจากการติดเชื้อ แต่วิธีการที่เราใช้ในชีวิตประจำวันก็เป็นปัจจัยหนึ่งที่ก่อให้เกิดอาการอักเสบมดลูกด้วยเลือด และมันสำคัญมาก ตัวอย่างเช่น การใช้ตะกร้าทำอาหารที่ทำด้วยโลหะแอลูมิเนียมเป็นเวลายาวนาน การกินน้ำนมกาแฟที่เกิดขึ้นเป็นปัจจัยหลัก น้ำเครื่องเครื่องบลาลา ช็อกโกและแอลกอฮอล์ อาหารที่เป็นอันตรายต่อมดลูก อาจทำให้มดลูกเจ็บอาการอักเสบ

　　คนป่วยต้องระวังว่า ในช่วงระหว่างการรักษาอาการอักเสบมดลูกด้วยการเลือด จะห้ามรับประทานแอลกอฮอล์ พริกไทย ไก่ ปลา เนื้อวัว กุ้ง หายงาม และแป้งเศษ และอุปกรณ์แพงเท่านั้น จะใช้เกลือง แป้งมะละกะ และยาแข็ง (ใช้ยาส่วนต่าง ๆ ไม่ได้) ถ้าการควบคุมการกินของคนป่วยไม่ดี จะเป็นเหตุให้ระยะการรักษาเวลายาวขึ้น

　　ในช่วงเวลาปกติ การกินของเราต้องสนใจข้อต่อไปนี้:

　　1หลังจากนั้น ช่วยกินอาหารที่ช่วยให้เสียน้ำทางปัสสาวะ อย่างเช่น แดงวานิลา วินเนอรี่ โพลีโนส ชาแซลวาเรีย และผลไม้ขาว และอื่น ๆ

　　2หลังจากนั้น หมึกหอม ข้าวโพด มันฝรั่ง วัลนิด และหอมขาวสามารถช่วยลดอาการหนักแหลม อาการหนัก และอาการเจ็บตามมดลูก และอื่น ๆ

　　3หลังจากนั้น ช่วยกินน้ำมากขึ้น และรักษาวันนี้ต้องมีน้ำมากกว่า 1500 แบบต่อวัน

　　4หลังจากนั้น ห้ามกินอาหารที่มีน้ำมันหรือเปรี้ยวอ่อน อย่างเช่น ชาวยาขาวหนัก พริกไทย แป้งมะละกะ ผลไม้ที่มีน้ำมัน และอื่น ๆ

　　5、避免食用柑橘，因为柑橘可导致碱性尿的产生，有利于细菌的生长。

　　6、咖啡因能导致膀胱颈收缩而使膀胱产生痉挛性疼痛，故应少喝咖啡。

　　出血性膀胱炎的临床表现，基本符合中医“血淋”范畴。淋证，是指因肾、膀胱气化失司、水道不利而致的以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。其中，如果出现溺血而痛的症状，则属血淋一证。其治法可参照以下方法进行治疗。

　　体针

　　1．治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚生血。以任脉穴、足太阴脾经穴为主。

　　2．จุดยืนของยา

　　(1)หลักโครงเรื่อง: ต้นโค้งหลังหมู่ ยอดสายใต้ ต้นโค้งสายเล็ก กับยอดสายใต้

　　(2)ตำแหน่งประกอบขาด: ในอาการที่ต้องการบำบัดทางตำรับ นำต้นโค้งหลังหมู่ และยอดสายใต้เพื่อสร้างการหลุดอากาศทางมดลูกหมู่และปัสสาวะของมดลูกหมู่ ต้นโค้งสายเล็ก กับยอดสายใต้สามารถทำลายความหนาวและเลือดที่ติดโลหิตได้ และเย็นเลือด หรือนำต้นโค้งหลังหมู่ และยอดสายใต้เพื่อสร้างการหลุดอากาศทางมดลูกหมู่และปัสสาวะของมดลูกหมู่ ต้นโค้งสายเล็ก กับยอดสายใต้สามารถทำลายความหนาวและเลือดที่ติดโลหิตได้ และเย็นเลือด

　　3．วิธีปฏิบัติการ

　　(1)หลักโครงเรื่อง: หลังตรวจปรากฏความเสียหายและปิดแหวน ใช้ยาตัดตัวที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง30~0.35มิลิเมตรของยาตัดตัว9±0.1นิ้ว ฝังแบบฉีดลงทางอาหารต้นของอาหารของหลังของท้อง9±0.1นิ้ว ฝังแบบฉีดลงทางอาหารต้นของอาหารของหลังของท้อง8±0.2นิ้ว ฝังแบบฉีดลงทางอาหารต้นของอาหารของหลังของท้อง8±0.2นิ้ว(ต้องฝังแบบฉีดลงทางอาหารต้นของอาหารของหลังของท้องหลังจากที่ออกน้ำปัสสาวะ มีความเสี่ยงที่จะมีความเสียหาย ผู้มีบุตรทางกายทั้งหลายห้ามฝังแบบฉีดลง)

　　(2)ตำแหน่งประกอบขาด: หลังตรวจปรากฏความเสียหายและปิดแหวน ฝังแบบฉีดลงทางอาหารต้นของอาหารของหลังของท้อง2~0.3นิ้ว ฝังแบบฉีดลงทางอาหารต้นของหลังของท้อง4±0.1นิ้ว ฝังแบบฉีดลงทางอาหารต้นของอาหารของขาขวาง9±0.1นิ้ว ฝังแบบฉีดลงทางอาหารต้นของอาหารของขาขวาง6±0.2นิ้ว ฝังแบบฉีดลงทางอาหารต้นของหลังของท้อง1.0±0.4นิ้ว ฝังแบบฉีดลงทางช่องกล่องอาหาร1.0±0.2นิ้ว

　　ทุกวันที่รักษา1ครั้ง20ถึง30 นาที ทุกๆช่วงเวลาเปิดบ้านทางเลี้ยง2ถึง3ครั้ง. หลักโครงเรื่องตั้งแต่ทุกๆโครงเรื่อง ทางเลี้ยงสร้างรูปแบบ2ถึง3รอบ2ถึง4เท้าทางฝั่งตะวันตก5~10วินาที. สำหรับอาการเสียงหลังคอที่ต้องการที่จะบ่น ต้องการบำบัดทางตำรับคือที่สูงของมดลูกหมู่ กับต้นโค้งสายใต้สามารถสร้างการหลุดอากาศทางมดลูกหมู่และปัสสาวะของมดลูกหมู่ ต้นโค้งสายเล็ก กับยอดสายใต้สามารถทำลายความหนาวและเลือดที่ติดโลหิตได้ และเย็นเลือด

　　4．จุดยืนของยา：ลำไส้เลือดและปัสสาวะที่มีอาการลำบากที่ไม่เป็นปกติ ดังนั้นจึงเลือกต้นโค้งหลังหมู่ กับยอดสายใต้เพื่อสร้างการหลุดอากาศทางมดลูกหมู่และปัสสาวะของมดลูกหมู่ ต้นโค้งสายเล็ก กับยอดสายใต้สามารถทำลายความหนาวและเลือดที่ติดโลหิตได้ และเย็นเลือด

　　ปั๋นหู

　　1．ใบสั่งยา：มดลูกทางมดลูกหมู่ ไต สมาพันธ์สมรรถนะ หลังหัว ต่อมอาหารน้ำเหลือง

　　2．วิธีปฏิบัติการ：กระตุ้นแรง ตั้งแต่นำ2ถึง4ต้นโค้ง20ถึง30 นาที ทุกวัน1ครั้ง

　　ยาตา้งแป้งสามารถใช้ยาแป้งตรวจกล้วยและยาแป้งแปลงเพิ่มน้อยๆ