Cistitis hemorrágica

　　Las causas del desarrollo de cistitis hemorrágica son complejas y están estrechamente relacionadas con los medicamentos utilizados en la profilaxis, la infección viral después del trasplante y el desarrollo de GVHD.

　　1. Medicamentos

　　1Ciclofosfamida (cyclophosphamide, Cy): desde1995Desde que Coggins reportó el primer caso de cistitis hemorrágica asociada con Cy, la relación entre Cy y la cistitis hemorrágica ha atraído la atención de las personas. Se ha descubierto clínicamente que la aplicación a largo plazo a dosis bajas o la aplicación a corto plazo a dosis altas de Cy puede causar cistitis hemorrágica. El régimen de预处理 para el trasplante de células madre hematopoyéticas a menudo utiliza Cy, por lo que Cy es el factor de riesgo principal de cistitis hemorrágica temprana en el trasplante de células madre hematopoyéticas. Cy es inactivo en el exterior, y después de entrar en el cuerpo, se metaboliza en el hígado para formar fosforamida nitrogenada con fuerte acción alquilante, y al mismo tiempo produce productos de metabolismo secundario crodein. El crodein se une a la mucosa epitelial de la vejiga, lo que puede causar lesiones de la mucosa. Después de la administración,4h之内膀胱上皮细胞便发生组织学变化，其损伤可持续至36h。膀胱镜检可见黏膜充血、水肿，进而黏膜出血、上皮坏死及溃疡形成，如溃疡面积较大，则可引起膀胱大量出血。

　　2．马利兰(Myleran，Busulfan，Bu)：长期应用马利兰，可引起出血性膀胱炎。造血干细胞移植前用过马利兰，或是将马利兰应用于移植前的预处理，其出血性膀胱炎发病率高。用马利兰加Cy作预处理方案者，其出血性膀胱炎发病率高于不用马利兰者。

　　二、病毒感染

　　停用Cy48~72h以后所发生的迟发性血尿，患者丙烯醛已基本被清除，没法用CY的副作用来解释，故此应考虑Cy以外的其他诱发因素。一般认为移植后病毒感染是迟发性出血性膀胱炎的重要发病因素之一。Anskar报道，出血性膀胱炎患者尿BK病毒数量105倍于无出血性膀胱炎患者，而无出血性膀胱炎患者尿BK病毒与正常人相似。持续尿BK病毒阳性患者有50％发展为出血性膀胱炎，而尿BK病毒阴性患者不出现出血性膀胱炎。与出血性膀胱炎有关的病毒还有腺病毒Ⅱ型(AdV)、巨细胞病毒(CMV)、A型流感病毒及单纯疱疹病毒(HSV)等。其发病机制可能是，早期初次感染病毒后，由于机体免疫功能正常，病毒潜伏于膀胱黏膜上皮细胞中，在造血干细胞移植期间，由于强烈的免疫抑制治疗，潜伏的病毒激活，复制到一定水平，导致膀胱黏膜上皮细胞损伤，出现病毒尿症甚至血尿，随着病人免疫功能逐渐恢复，免疫反应增强，膀胱黏膜上皮细胞损伤加重，白细胞浸润，黏膜脱落，溃疡出现。检测尿中的病毒常用：①尿细胞学检测：光镜下见一种呈毛玻璃状带核内包涵体的“圈套细胞”，则为典型病毒性细胞病；②电镜检测，当病毒颗粒数>106／mL时，用电镜可以观察到病毒，但值得注意的是用电子显微镜鉴定细胞内AdV包涵体时，易与CMV相混淆；③免疫组织化学检测组织细胞表面或其中的病毒抗原；④分子生物学方法如点杂交、原位杂交、普通PCR、半定量巢式PCR和定量PCR检测。

　　三、放射性损伤

　　盆腔局部照射可以引起严重的出血性膀胱炎，发生率达15％-20％，与Cv合用可达34％。其病理改变首先是膀胱黏膜炎症的改变，继之毛细血管扩张，黏膜下出血，间质纤维化，渐进性小动脉炎，最终导致膀胱壁缺血挛缩，黏膜糜烂、溃疡或出血坏死。

　　Cuarto, otros factores

　　La incidencia de cistitis hemorrágica es significativamente alta en ancianos, aGVHD, tratamiento de inmunosupresión y pacientes con historia de enfermedades del sistema urinario. Se han informado que la incidencia de cistitis hemorrágica está en proporción directa con la gravedad del aGVHD.

      Además de sus manifestaciones clínicas, la cistitis hemorrágica también puede causar otras enfermedades. Si la cistitis hemorrágica es bastante grave, puede llevar a una disminución secundaria de los eritrocitos. Además, algunos pacientes pueden desarrollar infecciones ascendentes, lo que lleva a la uretritis y la nefritis.

　　Características clínicas de la cistitis hemorrágica:

　　1Otro: Hematuria: Es la manifestación典型 de los pacientes, pero la gravedad puede variar, desde leve a grave. Los casos leves solo pueden mostrar hematuria microscópica, los casos graves pueden mostrar hematuria visible a simple vista, pueden haber coágulos de sangre en la orina, pueden aparecer hematuria masiva repentina que cause anemia, y pueden manifestarse como hematuria repetida y persistente. Los casos graves pueden bloquear el uréter con coágulos, causando dificultad para orinar, retención urinaria, hidronefrosis, aumento de nitrógeno ureico en sangre, dolor lumbar, dolor abdominal inferior.

　　2Otro: Síntomas de irritación de la uretra: La mayoría de los pacientes pueden presentar síntomas como urgencia urinaria, polaquiuria y dolor urinario al mismo tiempo que la hematuria.

　　3Otro: Infección: Si se acompaña de infección bacteriana mientras hay hematuria, puede agravar los síntomas de hematuria o aumentar la infección sistémica.

　　4Otro: Bajo el microscopio de cistoscopia, la mucosa vesical está congestada y edematosa, los vasos sanguíneos están dilatados, hay hemorragias puntuales difusas, y puede formarse úlceras mucosas.

　　5Otro: Los pacientes con hematuria refractaria pueden presentar eritema mucoso, úlceras, necrosis, fístula vesicovaginal y otros síntomas.

　　Medidas de prevención de la cistitis hemorrágica:

　　Primero, la hidratación y la diuresis forzada

　　Actualmente, las medidas de prevención de la cistitis hemorrágica se dirigen principalmente a la cistitis hemorrágica farmacológica. Debido a que la cistitis hemorrágica se debe principalmente a la toxicidad directa de los productos de metabolismo del CY, el acroleína, en las células epiteliales de la vejiga, la rehidratación en gran cantidad y la diuresis forzada pueden prevenir la cistitis hemorrágica. Generalmente, antes de administrar el medicamento4h comenzar a rehidrarse hasta que se detenga la administración de CY24h, la cantidad total de líquido administrada diariamente alcanza2500~3500mL, administrar a una velocidad constante durante todo el día, y alentar a los pacientes a orinar una vez cada hora, manteniendo la cantidad de orina en cada hora150~200mL。

　　Segundo, la aplicación de Mesna (Sodium-2-mercaptoethanesulfonate)

　　En los últimos años, se ha utilizado ampliamente la sulfhidrilo complejo como Mesna para prevenir la cistitis hemorrágica. Su mecanismo de acción es que Mesna se excreta rápidamente por los riñones y entra en la vejiga, donde se combina específicamente con el acroleína, formando un compuesto inerte de tiol (thioether). Al mismo tiempo, Mesna puede reducir4-La velocidad de degradación del ácido fosfonocíclico, que reduce la toxicidad de CY. Mesna no tiene penetración tisular, se excreta rápidamente y su半衰期 es1.5Es de bajo毒性，no daña los tejidos, no afecta la acción antitumoral de CY, y no tiene relación con el recidivar de enfermedades después del trasplante ni con la GVHD, es un buen preventivo de la cistitis hemorrágica. Se considera que Mesna es un buen preventivo de la cistitis hemorrágica durante la infusión de CY24El efecto de la aplicación es bueno, la forma de usarlo es administrar Mesna al mismo tiempo que CY, y continuar administrándolo mientras se usa el medicamento3h、6h、9h se repiten una vez, la dosis total es120％~160％. Algunos han propuesto que la aplicación conjunta de Mesna y oxígeno hiperbárico (HBO) puede lograr un efecto de protección vesical completo y prevenir la cistitis hemorrágica de manera más efectiva.

　　Tercero, prevención de infecciones virales

　　Hasta ahora, no hay medicamentos antivirales sensibles y efectivos para el virus BK y el adenovirus, es decir, no se puede eliminar completamente el virus mediante medicamentos, pero se puede inhibir la replicación del virus, como la inyección intravenosa de arabinosa.10mg/(kg?d)(infusión venosa12h)X5d es efectivo contra el virus BK.

　　Cuarto, otros

　　Recientes estudios han demostrado que ciertos frutas y vegetales pueden proteger la vejiga contra la toxicidad del Cy, Assreuy y otros han utilizado dosis altas de (10mg/kg) glucosa, manosa ligada a lectinas vegetales (glucose-Mannosebindingplantlectins) para prevenir la cistitis hemorrágica hemorrágica en ratones con quimioterapia Cy, logrando un efecto preventivo similar a Mesna. El mecanismo es que las lectinas vegetales compiten por unirse a los ligandos glicosil de selectina en la superficie de los leucocitos o las células endoteliales, bloqueando la unión de la selectina con sus ligandos, lo que impide la interacción de los leucocitos con las células endoteliales, inhibiendo la infiltración de leucocitos y el daño tisular. Este experimento animal ha establecido la base para la aplicación clínica de las lectinas vegetales para prevenir la cistitis hemorrágica. La investigación de Okamura también ha confirmado que después de la aplicación de Cy1La inyección intravesical de chitosán puede reducir la aparición de cistitis hemorrágica.

　　Para aquellos con historia de contacto con alquilantes, busulfán, anilina, metilanilina, derivados de metilanilina, insecticidas, cuando aparecen hematurias de diferentes grados en临床上，应考虑本病的可能性，结合膀胱镜、B超检查，多数可做出诊断。

　　Exámenes de laboratorio: El análisis de orina puede mostrar hematuria microscópica o macroscópica; cuando hay anemia, el análisis de sangre muestra una disminución de la hemoglobina.

　　Otras pruebas complementarias: Ultrasonido, cistoscopia: excluir lesiones ocupacionales, se puede ver la hiperemia y edema de la mucosa, y hay úlceras y áreas de necrosis.

　　La cistitis hemorrágica se debe principalmente a infecciones, pero los hábitos de vida diarios también son un factor en la formación de la cistitis hemorrágica, y es muy importante, por ejemplo: el uso a largo plazo de ollas de cocción de aluminio, la adicción a la cafeína, las bebidas carbonatadas, el chocolate, el alcohol y otros alimentos dañinos para la vejiga pueden causar inflamación de la vejiga.

　　El paciente debe evitar el alcohol, la pimienta, el pollo, el pescado, la carne de res, los camarones, las conservas de mariscos, y solo usar sal, vinagre, glutamato (no usar otros condimentos). Si el paciente no controla bien su dieta, se prolongará el tiempo de tratamiento.

　　En el día a día, preste atención a los siguientes puntos en la dieta:

　　1Comer más alimentos diuréticos, como sandía, uva, piña, apio, pera, etc.

　　2El almeja, el maíz, el mungo, la cebolla blanca pueden ayudar a aliviar los síntomas de la polaquiuria, la urgency urinaria y el dolor al orinar.

　　3Beber más agua, mantener al menos 15un volumen de orina superior a 2000 mililitros.

　　4Evite alimentos ácidos y picantes que irritan, como alcohol fuerte, pimienta, vinagre puro, frutas ácidas, etc.

　　5, evite consumir cítricos, ya que los cítricos pueden causar orina alcalina, lo que favorece el crecimiento de las bacterias.

　　6, la cafeína puede causar contracción del cuello de vejiga y dolor espasmódico en la vejiga, por lo que se debe beber poca cafeína.

　　Los síntomas clínicos de la cistitis hemorrágica son básicamente consistentes con la categoría de 'lumbalgia' de la medicina tradicional china. La lumbalgia es una clase de síndrome en el que los síntomas principales son la frecuencia urinaria, la orina que no se detiene, el dolor uretral, la contracción aguda del abdomen inferior, y el dolor que se extiende al abdomen y la espalda, debido a la disfunción de la transmutación de riñón y vejiga, y la obstrucción del canal urinario. Entre ellos, si hay síntomas como orinar con sangre y dolor, se considera un síndrome de lumbalgia.

　　Acupuntura corporal

　　1.Método de tratamiento: los casos reales deben enfocarse en la clarificación del calor y la diuresis, la calma de la sangre y la hemorragia; los casos vacíos deben enfocarse en la nutrición del yin y la clarificación del calor, la reparación del vacío y la generación de sangre. Se utilizan principalmente los puntos del meridiano Ren y los puntos del meridiano de la vena spleén y el bazo.

　　2.Receta.

　　(1)Puntos principales: Shenshu, Zhongji, Xue Hai, San Yin Jiao.

　　(2)Puntos de acupuntura complementarios: los casos reales deben añadir punción en Shaofu, Laogong; los casos vacíos deben añadir punción en Fuliu, Taixi, o añadir Zusanli, Qihai.

　　3.Método de operación

　　(1)Puntos principales: desinfectar rutinariamente, elegir agujas de acupuntura con un diámetro de 0.30 ~ 0.35milímetros de agujas de acupuntura, punción directa en Xue Hai 0.9± 0.1cun, punción directa en Shenshu 0.9± 0.1cun, punción directa en San Yin Jiao 0.8± 0.2cun, punción directa en Zhongji 0.8± 0.2cun (debe realizarse la punción después de la micción, las mujeres embarazadas están prohibidas de puncionar).

　　(2)Puntos de acupuntura complementarios: desinfectar rutinariamente, punción directa en Shaofu 0.2~ 0.3cun, punción directa en Laogong 0.4± 0.1cun; punción directa en Fuliu 0.9± 0.1cun, punción directa en Taixi 0.6± 0.2cun; punción directa en Zusanli1.0 ± 0.4cun, punción directa en Qihai1.0 ± 0.2cun.

　　tratamiento diario1vez, cada vez que se realiza el tratamiento, mantener la aguja20 ~3minutos, mantener la aguja durante el tiempo de acupuntura2~3vez. Los puntos principales se utilizan con el método de torsión de compensación, la amplitud de torsión es2~3circuito, la frecuencia de torsión es de cada segundo2~4vuelta, cada vez que se realiza la acupuntura5~10segundos. Otros puntos de acupuntura con síntomas reales deben ser desinflamados, y los síntomas vacíos deben ser fortalecidos.

　　4.Explicación de la fórmula: La sindrome de lumbalgia se debe principalmente a la disfunción del gas de vejiga, por lo que se toma el punto de acupuntura de Vejiga y Zhongji para aliviar el gas de vejiga. San Yin Jiao, Xue Hai pueden limpiar y refrescar el calor húmedo, calmar la sangre y detener la hemorragia.

　　Acupuntura en el oído

　　1.Receta: vejiga, riñón, simpático, almohada, glándula suprarrenal.

　　2.Método de operación: estimulación fuerte, cada vez que se toma2~4Acupuntos, mantener la aguja20 ~30 minutos, todos los días1C.

　　Las hierbas chinas pueden usar Fuzhi San, Bazheng San y otras formulaciones para ajustar la dosis.