Primary aldosteronism (primary aldosteronism, abbreviated as PA), is caused by the pathological changes in the adrenal cortex, resulting in excessive secretion of aldosterone, leading to water and sodium retention, increased blood volume, and increased renin.-Активность системы ангиотензина подавлена, клинически проявляется синдромом, основным признаком которого являются гипертония и гипокалиемия. Большинство из них вызвано альдостероновой аденомой надпочечников, возможно, также идиопатический гиперальдостеронизм.
English | 中文 | Русский | Français | Deutsch | Español | Português | عربي | 日本語 | 한국어 | Italiano | Ελληνικά | ภาษาไทย | Tiếng Việt |
Primary aldosteronism
- Содержание
-
1. Какие причины могут вызывать первичный гиперальдостеронизм
2. Какие осложнения могут вызвать первичный гиперальдостеронизм
3. Какие типичные симптомы первичного гиперальдостеронизма
4. Как предотвратить первичный гиперальдостеронизм
5. Какие анализы нужно сделать для диагностики первичного гиперальдостеронизма
6. Рекомендации по питанию для пациентов с первичным гиперальдостеронизмом
7. Традиционные методы西医治疗 первичного гиперальдостеронизма
1. Какие причины могут вызывать первичный гиперальдостеронизм?
Этиология первичного гиперальдостеронизма пока не до конца ясна, в зависимости от этиологической патологии и биохимических характеристик, гиперальдостеронизм имеет пять типов:
1, альдостероновая аденома надпочечников
встречается в коре надпочечников в зоне сплошных клеток и секретирует альдостерон, то есть классический синдром Conn. Это основная причина гипeraldостеронизма, наиболее часто встречаемый тип, занимающий65%~80%, наиболее часто встречается единичная аденома, в левом яичнике больше, чем в правом; билатеральные или множественные аденомы занимают10%; отдельные пациенты могут иметь аденому с одной стороны, а с другой стороны гиперпластический процесс. Диаметр опухоли1日后,第2см, в среднем1B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>8см. Вес в основном в3日后,第6g между ними, более10G-терапия встречается редко. Опухоли в основном округлые или овальные, с целостной капсулой, с четкими границами с окружающими тканями, с黄色 гистологическим срезом, аденома主要由 крупными прозрачными клетками组成, которые больше, чем нормальные клетки束状带.2日后,第3кратные. Под микроскопом видны клетки коры надпочечников зоны球улярной, сетчатой или плотной, а также клетки различного размера «смешанного типа». «Смешанные клетки» проявляют черты клеток зоны球улярной и спирали, некоторые аденомы могут иметь диффузную гипертрофию клеток зоны球улярной. Под электронным микроскопом спирали митохондрий клеток опухоли имеют форму小板, что проявляет черты клеток зоны球улярной. Причина aldosteronoma не ясна, концентрация aldостерона в плазме пациентов параллельна суточному ритму плазмы ACTH, но не имеет明显ной реакции на изменение плазмы ренина. У пациентов этого типа биохимические аномалии и клинические симптомы более выражены и типичны, чем у других типов aldosteronisms.
2Идиопатическая гипералдостеронемия
Кратко称为 альдостеронизм, то есть идиопатическая гиперплазия коры надпочечников, составляет большинство среди aldosteronisms у взрослых10%~30%, занимая первое место среди первичных aldosteronisms у детей. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты возникновения. Патологические изменения включают двустороннюю гипертрофию зоны球улярной коры надпочечников, которая может быть диффузной или фокальной. Гипертрофированная кора видна в виде микро- и макροузлов. Гипертрофированные надпочечники имеют большой объем, толщину и вес, на поверхности надпочечников видны золотистые узлы, которые напоминают семена кунжута, но могут быть и как бобовые, все узлы не имеют капсулы, это основной отличительный признак патологии и аденомы. Под микроскопом видны клетки,充满 жира, подобные клеткам зоны нормальной спирали. Узлы в основном рассеяны, но могут образовывать группы. Этиология альдостеронизма до конца не ясна. Альдостеронизм морфологически проявляется стимуляцией коры надпочечников, но ген альдостеронсинтетазы не мутирует, но его экспрессия увеличивается, и активность фермента также увеличивается. Некоторые ученые считают, что у пациентов с альдостеронизмом zona glomerulosa чрезмерно чувствительна к АТІІ, и использование препаратов ACEI может уменьшить секрецию альдостерона. Некоторые ученые предложили гипотезу механизма развития альдостеронизма: активность некоторых серотонинэргических нейронов в центральной нервной системе аномально высока, стимулируя гипофиз к производству aldosteronestimulatingfactor (ASF), β-эндорфин (β-эндорфин, β-END) и α-меланостимулирующий гормон (α-меланоцистстимулирующий гормон, α-MSH) в избытке, что приводит к гипертрофии зоны球улярной коры надпочечников и секреции большого количества альдостерона. Исследования также показали, что серотонинантагонист саяптин显著降低此类患者血液中醛остеронного уровня, что указывает на усиление активности серотонина и может быть связано с развитием заболевания. Однако не существует доказательств того, что любое из упомянутых выше предопиатных пептидов (pro)-опиомelanocortin, POMC) продукта в крови пациентов с альдостеронизмом достигает концентрации, которая может стимулировать функцию клеток зоны球状 коры надпочечников. Биохимические аномалии и клинические симптомы пациентов с альдостеронизмом менее выражены, чем у пациентов с APA, в том числе концентрация альдостерона не параллельна суточному ритму ACTH.
3Глюкокортикоидсупрессируемая гипералдостеронемия
Также известна как дексаметазонсупрессируемая гипералдостеронемия (dexamethasonesuppressiblehyperaldosteronism, DSH). С1966год Suther-landDJA и др. сообщили о первом случае с199лет зарубежные научные публикации5более 0 случаев, в Китае также были случаи и семейные случаи, это является особым типом первичного гиперальдостеронизма,约占1%. Чаще всего болезнь начинается в возрасте подростков, может быть семейной или спорадической, семейная форма наследуется по аутосомно-доминантному типу. Надпочечники呈 крупно- и мелкозернистую гиперплазию, концентрация альдостерона в плазме параллельна суточному ритму ACTH. Характеристика этого заболевания заключается в том, что экзогенный ACTH может продолжать стимулировать секрецию альдостерона, а малые дозы дексаметазона могут подавлять избыточную секрецию альдостерона, а также恢复正常 уровень артериального давления, уровня калия и активности ренина. Исследования молекулярной биологии выявили, что ген, кодирующий синтазу альдостерона, и ген11β-гена β-гидроксилазы происходит негомологичное рекомбинация, и возникает новый гетерозиготный ген, гетерозиготный ген5начальной части11секvens, регулируемые ACTH, последовательность3начальной части кодирует последовательность синтетазы альдостерона. Транскриптные и трансляционные продукты гетерозиготного гена обладают активностью синтетазы альдостерона, но из-за5начальной части содержит последовательности, регулируемые ACTH, что приводит к регуляции синтеза и секреции альдостерона ACTH и в основном экспрессируется в束状带. При введении экзогенных кортикостероидов, из-за обратной связи, ингибирующей секрецию ACTH гипофиза, уровень экспрессии гетерозиготного гена снижается, а секреция альдостерона также снижается, поэтому введение экзогенного дексаметазона может удовлетворительно контролировать病情.
4и первичный гиперплазия коры надпочечников
около1%. Kater и др. в1982лет было обнаружено4примеров между APA и IHA, их морфологическая структура напоминает IHA, они могут быть односторонними или двусторонними, но их биохимические изменения схожи с APA. Это заболевание хорошо реагирует на лечение спironолактоном, а односторонняя или субтотальная резекция надпочечников может исправить симптомы избыточной секреции альдостерона и биохимические аномалии.
5и рака альдостеронпродуцирующей железы
Это один из типов рака коры надпочечников (адреналокортикального рака),约占原醛症的1%~2% могут встречаться в любом возрасте, но особенно30 ~50 лет встречается наиболее часто.
2. К каким осложнениям может привести первичный гиперальдостеронизм?
больных с первичным гиперальдостеронизмом могут развиваться относительно доброкачественные гипертензии, так как ингибирование секреции ренина может привести к повреждению сердца, мозга и почек. Долгосрочное снижение уровня калия в крови также может привести к поражению сердца, а в тяжелых случаях к фибрилляции предсердий. По данным исследований, в58Примерно у34% пациентов имеют сердечно-сосудистые осложнения,15.5% пациентов страдают инсультом, среди которых6.9% страдают инфарктом мозга,8.6% страдают геморрагическим инсультом. При сочетании с гипертонической болезнью9.4%, почечная недостаточность1.9%, инсульт13.2%(инфаркт мозга5.79%, геморрагический инсульт9.4%).
3. Какие типичные симптомы имеет первичный гиперальдостеронизм?
Независимо от причины или типа первичного гиперальдостеронизма, его клинические проявления вызваны избыточной секрецией альдостерона. Ниже мы рассмотрим наиболее распространенные симптомы этого заболевания.
1、Гипертония
является наиболее частым начальным симптомом первичного гиперальдостеронизма, клинические проявления напоминают первичную гипертонию, такие как головные боли, головокружение, слабость, звон в ушах, слабое зрение и т.д., при обращении в отделение внутренних болезней. Может возникнуть раньше, чем гипокалиемия2日后,第7лет назад появился, в большинстве случаев проявляется медленно развивающимся доброкачественным процессом гипертонии,呈 легкой ~ средней гипертонией (150 ~170/90 ~109ммHg), с прогрессированием病程а и病情的发展, большинство пациентов имеют гипертонию в фазе диастолы и головные боли, у некоторых пациентов систолическое давление может достигать120 ~150ммHg. Некоторые пациенты имеют злокачественное прогрессирование. У тяжелых пациентов может достигать210/130ммHg, обычно не имеет эффекта от гипотензивных препаратов. Заболевания сетчатки часто не соответствуют степени гипертонии, но также могут вызывать повреждение靶器官 сердца, мозга, почек, таких как гипертрофия левого желудочка, стенокардия, недостаточность левого сердца, атеросклероз коронарных артерий и аortic dissection; эпизодическая ишемия мозга или инсульт, кровоизлияние в сетчатку; почечная недостаточность и т.д.
Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом, хотя и имеют увеличение объема крови за счет задержки воды и натрия, что вызывает повышение артериального давления, но из-за явления «пробежки», большинство пациентов с первичным гиперальдостеронизмом имеют доброкачественное течение гипертонии и не появляются отеки. Пациенты с APA имеют ночное снижение артериального давления в виде «ложки»,似乎 все еще существует суточный ритм. Пациенты с типом GRA часто имеют историю гипертонии в семье.
2、Гипокалиемия
В случаях гипертонии с спонтанной гипокалиемией и不明ными причинами повышения уровня мочевой кислоты в моче, следует в первую очередь рассматривать диагноз первичного гиперальдостеронизма. Уровень калия в начале заболевания может быть нормальным или постоянно维持在正常低限, клинические симптомы гипокалиемии отсутствуют, с прогрессированием заболевания и увеличением продолжительности病程, уровень калия продолжает снижаться,80% ~90% пациентов имеют спонтанную гипокалиемию, она более выражена у пациентов с APA, а у пациентов с IHA и типом, индуцируемым дексаметазоном, может быть неявной или отсутствовать. У некоторых пациентов уровень калия в крови нормальный, но редко>4、0ммоль/L, после потребления высокосолевой диеты или приема гипотензивных препаратов, содержащих диуретики, может спровоцировать развитие гипокалиемии.
4. Как предотвратить первичный гиперальдостеронизм
Primary hyperaldosteronism (PHA) означает, что кора надпочечников вырабатывает избыточное количество альдостерона, что вызывает гипертонию и гипокалиемию, причины в основном включают односторонние надпочечниковые опухоли, в некоторых случаях двустороннее увеличение коры надпочечников, в редких случаях рак надпочечников.
1、Не следует долго находиться на воздухе на открытом воздухе или часто потеть, чтобы предотвратить обморок, при восполнении жидкости следует注意补充适当的 соль.
2、Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны принимать лекарства под руководством врача, не следует самостоятельно изменять дозы и комбинации препаратов,平时 следует уделять внимание повторным исследованиям электролитов в крови.
3、При возникновении эпизодических приливов страха, одышки, слабости в конечностях, судорог и аритмии следует как можно скорее обратиться в больницу под присмотром семьи.
4、Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями в большинстве случаев являются пожилыми людьми, им необходимо долгосрочное потребление низкосолевой и низкожировой диеты, поэтому в рационе следует多吃一些富含钾 продуктов, таких как нежирное мясо, листовые овощи, бананы, бобовые и т.д.
5. Какие анализы необходимо сделать при первичном гиперальдостеронизме
Primary hyperaldosteronism (PHA) является заболеванием, при котором происходит аномальное выделение корой надпочечников альдостерона, для диагностики которого, как правило, необходимо провести следующие исследования:
1、Общий осмотр
(1)Большинство пациентов с гипокалиемией имеют уровень калия ниже нормы, обычно в2日后,第3、/L, также может быть ниже1、/L, пониженный уровень калия является持续性.
(2) легкое повышение уровня натрия в крови.
(3) снижение intracellular pH, повышение extracellular pH, pH крови и способность к связыванию углекислого газа в норме или слегка повышены.
(4) уровень калия в моче высокий, не пропорционален гипокалиемии, в условиях гипокалиемии суточное количество экскреции калия в моче все еще>25mmol. У пациентов с гипокалиемией, вызываемой потерей калия в желудочно-кишечном тракте, уровень калия в моче всегда ниже15、/24через
(5) уменьшение удельного веса и осмолярности мочи: снижение функции почек концентрации, ночное мочеиспускание больше750 мл.
2определение уровня плазменного альдостерона (PAC), активности ренина (PRA) и тесты в положении лежа и вертикальном положении
Метод определения уровня плазменного альдостерона и активности ренина в Пекинском госпитале Университета Цинхуа: провести ночную запись в положении лежа на обычной еде, утром следующего дня8взять кровь в положении лежа натощак и сразу же ввести фуросемид внутримышечно40 мг, затем встать2через10при взятии крови в вертикальном положении, определяют концентрацию плазменного альдостерона и активности ренина с помощью радиоиммунного анализа. Нормальный уровень плазменного альдостерона в положении лежа58B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>2日后,第376B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>7pmol/L, вертикальное91B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>4日后,第972B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>3pmol/L, нормальный уровень активности ренина в плазме в положении лежа 0,2日后,第1B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>9ng/(ml·h), вертикальное1B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>5日后,第6B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>9ng/(ml·h). У пациентов с aldosterонизмом уровень плазменного альдостерона в положении лежа повышается, а активность ренина подавляется, и после физической нагрузки и стимуляции диуретиками активность ренина в вертикальном положении не значительно повышается.
Поскольку уровень плазменного альдостерона у пациентов с aldosterонизмом и первичной гипертонией перекрывается, в настоящее время большинство ученых предлагают использовать比值 плазменного альдостерона и активности ренина (PAC/PRA) для дифференциации aldosterонизма и первичной гипертонии, если PAC (ng/dl)/PRA (ng/ml·h)>25высокая вероятность aldosterонизма, в то время как PAC/PRA≥50 может确诊aldosteronизм.
3измерение уровня альдостерона в моче
У здоровых людей количество экскреции альдостерона с мочой в условиях обычного питания9B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>4日后,第35B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>2nmol/24через
4испытание внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида
пациент лежит, внутривенно капается 0,9%изотонического раствора натрия хлорида, по300~500 мл/с постоянной скоростью4через4через277pmol/mmol10ng/dl) и ниже, активность ренина в плазме также подавляется. У пациентов с aldosterонизмом, особенно с опухолями коркового слоя надпочечников, уровень плазменного альдостерона все еще превышает277pmol/mmol10ng/dl), не подавляется. Однако у пациентов с гиперплазией коркового слоя надпочечников может наблюдаться ложноположительная реакция, то есть подавление секреции альдостерона. Однако应注意, что этим тестом не следует проводить пациентам с высоким артериальным давлением и старшим возрастом, а также с недостаточностью функции сердца.
5испытание каптоприла (Капотен)
У здоровых людей или пациентов с первичной гипертонией, после приема каптоприла уровень плазменного альдостерона подавляется до416pmol/mmol15ng/dl) и ниже, в то время как плазменный альдостерон пациентов с первичным aldosterонизмом не подавляется.
6испытание антагонистов альдостерона (спиронолактон)
Пациенты с гипeraldостеронизмом, как правило, принимают1Через неделю уровень калия повышается, уровень натрия снижается, количество мочи с калием уменьшается, симптомы улучшаются. Продолжайте принимать лекарство.2日后,第3В большинстве случаев артериальное давление снижается, уровень калия возвращается к норме, алкалоз корректируется. Этот тест используется только для дифференциации гипeraldостеронизма от других состояний, но не для鉴别 первичного или вторичного гипeraldостеронизма.
7、钠负荷试验
、钠负荷试验3B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>5、/低钠试验原醛患者尿钾排量明显减少,低血钾及高血压减轻。尿钠迅速减少与入量平衡,肾素活性仍然受抑制;高钠试验正常人及高血压病人血钾无明显变化,原醛症患者血钾可降至
8L升以下,症状及生化学改变加重,血浆醛固酮仍高于正常。18-、血浆18-肾上腺皮质醛固酮分泌瘤患者血浆-羟皮质酮(
B)测定18-肾上腺皮质醛固酮分泌瘤患者血浆-OH2B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>7、/mmol10L(/0ng
6. dl),而特发性醛固酮增多症和原发性高血压患者则低于此水平。
原发性醛固酮增多症病人的饮食宜忌
1对于患者来说,合理的饮食是疾病康复的关键,因此,建议原发性醛固酮增多症患者应该注意以下饮食原则:2)、摄食正常钾、钠固定饮食3日后,第5周或更长(
2周)。2日后,第3、于适应钾、钠固定饮食3日后,第4~24日留
3h尿测定钾、钠,同时测定血钾,血钠及二氧化碳结合力。+、在安排副食时,应以“食物成分表”上选用的当时市场有供应且该病人喜受的食品(一般最好选用含K+、首先根据病人的具体情况,制定出每日主食的摄入量(主食中不能采用加碱或发酵粉制作的面粉),按“食物成分表”计算出每日主食所供给的K+、在安排副食时,应以“食物成分表”上选用的当时市场有供应且该病人喜受的食品(一般最好选用含K+量,再从检查饮食所规定的K+、在安排副食时,应以“食物成分表”上选用的当时市场有供应且该病人喜受的食品(一般最好选用含K+总量减去主食所供给K+、在安排副食时,应以“食物成分表”上选用的当时市场有供应且该病人喜受的食品(一般最好选用含K+,剩余的K
4mg量即从副食及食盐(NaCl)中补充。+、在安排副食时,应以“食物成分表”上选用的当时市场有供应且该病人喜受的食品(一般最好选用含K+)、Na+的需求量予以保证。再将适量的NaCl(1gNaCl=393mgNa+)作为调味品以补充Na+的总需求量。
7. 西医治疗原发性醛固酮增多症的常规方法
原醛症的治疗取决于病因。APA应尽早进行手术治疗,术后大部分患者可以治愈。PAH单侧或次全切除术也有效,但术后部分患者症状可能复发,因此近年来,药物治疗的趋势有所增加。APC早期发现、病变局限、无转移的患者,手术有望提高生存率。IHA和GRA宜采用药物治疗。如果临床上难以确定是腺瘤还是增生,可以进行手术探查,也可以药物治疗,并随访病情发展和演变,根据最终诊断决定治疗方案。
1、手术治疗
为了保证手术顺利进行,必须进行术前准备。术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒,以防止发生严重心律失常。
2、药物治疗
Все确诊为IHA、GRA以及手术治疗效果不佳的患者,或者不愿意手术或无法耐受手术的APA患者,都可以使用药物治疗。IHA的治疗可以选择以下药物:
(1)Антагонисты альдостерона спironолактон являются首选药物 для лечения первичного альдостеронизма. Они связываются с рецепторами в цитоплазме и ядре почечных канальцев, competitively inhibit the action of aldosterone, causing potassium retention and sodium excretion. При избыточном уровне альдостерона в организме эффект спиронолактона особенно выражен, но синтез альдостерона не受到影响, и уровень альдостерона в крови не изменяется в период применения лекарств.
(2)Блокаторы кальциевых каналов ингибируют секрецию альдостерона, ингибируют сокращение гладкой мускулатуры сосудов, уменьшают сосудистое сопротивление и снижают артериальное давление. В то же время они могут снижать артериальное давление.
(3)Ингибиторы конвертазы ангиотензина уменьшают секрецию альдостерона, улучшают баланс калия и снижают артериальное давление до нормы. Клинически常用的 включают каптоприл, эналаприл, силаприл, беналаприл и т.д., их применение аналогично лечению гипертонии. Частые побочные эффекты включают кашель, крапивницу, головную боль, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте и т.д. При совместном применении с диуретиками, сохраняющими калий, может развиться гиперкалиемия, поэтому следует быть осторожными.
(4)Ингибиторы синтеза альдостерона, такие как амиодарон (амиодарон), блокируют превращение холестерина в прегnenolon, что подавляет синтез гормонов коры надпочечников. Кетоконазол, производное имидазола, в высоких дозах может блокировать цитохром P45Энзимы,干扰肾上腺皮质的11β-Активность гидроксилазы и хроматазы в цепи холестерина может значительно уменьшить уровень альдостерона у пациентов с первичным альдостеронизмом, а также восстановить уровень калия и артериальное давление. Однако побочные эффекты могут быть значительными, и долгосрочное применение требует наблюдения.
(5)Ингибиторы гипофизарных факторов, такие как сибутрамин, ингибируют синтез серотонина, ингибируют синтез производных POMC гипофиза, что приводит к значительному снижению уровня альдостерона у пациентов, и используются для лечения гиперплазии первичного альдостеронизма. Однако эффективность в отношении уровня калия и артериального давления и долгосрочную эффективность необходимо оценить. Некоторые авторы пробовали использовать препараты стимуляторов альдостерона (ASF) или антагонисты морфина для лечения IHA.
(6)Глюкокортикоиды дексаметазон эффективны для пациентов с GRA. Рекомендованная доза может быть длительно приниматься. При необходимости можно добавить обычные гипотензивные препараты. Применение этих препаратов может привести к нормализации артериального давления, уровня калия, ренина и альдостерона, что позволяет пациентам долгосрочно поддерживать нормальное состояние. В период применения препаратов необходимо регулярно измерять уровень электролитов в крови, обращать внимание на изменения уровня калия и возможные побочные эффекты.
(7)Большинство пациентов с раком альдостерона确诊时癌细胞已发生广泛转移,可考虑使用大剂量顺铂治疗。