Iperaldosteronismo primario

　　L'etologia dell'iperaldosteronismo primario non è ben chiarita, secondo le variazioni patologiche e le caratteristiche biochimiche, l'iperaldosteronismo primario ha cinque tipi:

　　1、surrenalite aldosterone adenoma

　　una neoplasia benigna che si sviluppa nella fascia globosa della corteccia surrenalica e secreta aldosterone, noto come sindrome di Conn classica. È la principale causa della iperaldosteronismo, il tipo più comune clinicamente, che rappresenta65%~80％， con adenomi singoli più comuni, più frequenti a sinistra rispetto a destra; adenomi bilaterali o multipli rappresentano solo10％; in alcuni pazienti può esserci un adenoma da un lato e un'iperplasia dall'altro. Il diametro del tumore è1~2cm, con una media di1,8cm. Il peso è generalmente tra3~6Tra i due, superiore a10Gli adenomi sono rari. La maggior parte dei tumori è rotonda o ovala, con capsula completa e margini ben definiti rispetto ai tessuti circostanti, la sezione è gialla dorata, gli adenomi sono composti principalmente da cellule trasparenti grandi, queste cellule sono più grandi delle cellule del fascio bandistico normale2~3volte. Al microscopio ottico, sono visibili le cellule della zona glomerulare della corteccia surrenalica, la zona reticolare o le cellule dense, e le cellule 'eterogenee' di diverse dimensioni. Le cellule 'eterogenee' mostrano le caratteristiche delle cellule della zona glomerulare e della zona fascicolata, alcune cellule adenomatose possono esistere contemporaneamente con un'iperplasia diffusa delle cellule della zona glomerulare. Al microscopio elettronico, le mitocondri delle cellule tumorali sono piatte, mostrando le caratteristiche delle cellule della zona glomerulare. La causa dell'adenoma di aldosterone non è chiara, la concentrazione di aldosterone nel plasma dei pazienti è parallela al ritmo circadiano del plasma ACTH, ma non ha una reazione significativa ai cambiamenti del plasma renina. Questo tipo di pazienti ha anomalie biochimiche e sintomi clinici più evidenti e tipici rispetto ad altri tipi di iperaldosteronismo primario.

　　2e iperaldosteronismo primario idiopatico

　　definita iperaldosteronismo specifico, che rappresenta la maggior parte dell'iperaldosteronismo primario negli adulti10%~30%, rappresentando la prima causa di iperaldosteronismo primario nei bambini. Negli ultimi anni, c'è stata una tendenza all'aumento della incidenza. Le variazioni patologiche sono rappresentate da un'iperplasia delle cellule della zona glomerulare delle ghiandole surrenali, che può essere diffusa o focale. La corteccia iperplasia è visibile con micro e macro noduli. Le ghiandole surrenali iperplasia sono di grandi dimensioni, con un aumento della spessore e del peso, e i grandi noduli che si formano sulla superficie delle ghiandole surrenali sono visibili come noduli dorati, piccoli come il sesamo e grandi come il fagiolo, i noduli non hanno capsula, questa è la differenza fondamentale tra la patologia e l'adenoma. Al microscopio ottico, le cellule piene di grasso sono simili alle cellule della zona fascicolata normale. I noduli sono distribuiti in modo sparso, ma possono anche formare gruppi.-peptidi endorfinici (β-endorphin, β-END) e α-ormone stimolante i melanociti (α-melanocytestimulatinghormone, α-troppo, portando all'iperplasia della zona glomerulare della corteccia surrenalica e alla secrezione di grandi quantità di aldosterone. La ricerca ha anche scoperto che il serotonergico inibitore della serotonina cimantadina può far cadere significativamente i livelli di aldosterone nel sangue di questo tipo di pazienti, suggerendo un aumento dell'attività della serotonina, che potrebbe essere correlato alla patogenesi di questa sindrome. Tuttavia, non ci sono prove che qualsiasi tipo di pro-opiomelanocortin (pro-OPMCH) menzionato prima sia coinvolto.-prodotti di opiomelanocortin, POMC) raggiungono nei pazienti con iperaldosteronismo specifico concentrazioni capaci di stimolare la funzione delle cellule della zona glomerulare. Le anomalie biochimiche e i sintomi clinici nei pazienti con iperaldosteronismo specifico sono meno evidenti rispetto a quelli con APA, tra cui la concentrazione di aldosterone nel sangue non è parallela al ritmo circadiano dell'ACTH.

　　3e iperaldosteronismo soppressibile con corticosteroidi

　　Noto anche come sindrome di iperaldosteronismo soppressibile con desametasone (dexamethasone suppressible hyperaldosteronism, DSH). Da1966Anni Suther-Da quando landDJA ha riportato il primo caso fino al1990 anni sono stati riportati nei documenti stranieri50 casi, in Cina ci sono anche casi isolati e famiglie, è un tipo speciale di iperaldosteronismo primario, che rappresenta circa1%. Più spesso insorge durante l'adolescenza, può essere familiare o sporadico, i casi familiari sono ereditati in modo autosomico dominante. Le ghiandole surrenali sono iperplasiche in noduli grandi e piccoli, la concentrazione di aldosterone nel plasma è parallela al ritmo circadiano dell'ACTH. La caratteristica della malattia è che l'ACTH esterno può stimolare la secrezione di aldosterone in modo continuo, e la desametasone a bassa dose può inibire la secrezione eccessiva di aldosterone, e normalizzare la pressione sanguigna, il potassio nel sangue e l'attività della renina del paziente. La ricerca sui meccanismi molecolari di sviluppo della malattia ha scoperto che il gene che codifica l'enzima di sintesi dell'aldosterone e il gene che codifica11β-Il gene dell'idrossilasi è stato coinvolto in scambio non equivalente, producendo un nuovo gene fusione, il quale5′contiene11La sequenza regolata da ACTH dell'enzima β-idrossilasi, la3′contiene la sequenza di codifica dell'enzima di sintesi dell'aldosterone. I prodotti di trascrizione e traduzione del gene fusione hanno l'attività dell'enzima di sintesi dell'aldosterone, ma a causa di5′contiene sequenze regolati da ACTH, che possono portare alla sintesi e alla secrezione di aldosterone regolata dall'ACTH e sono espressi principalmente nella fascicolata. Quando si utilizzano corticosteroidi esterni, a causa dell'inibizione della secrezione di ACTH ipofisario da parte del feedback, il livello di espressione del gene fusione diminuisce e la secrezione di aldosterone diminuisce, quindi somministrare desametasone ai pazienti può controllare la malattia in modo soddisfacente.

　　4, iperplasia surrenalica primaria

　　Rappresenta circa l'1% dell'iperaldosteronismo primario.1%. Kater et al. nel1982Anni sono stati scoperti4Casi intermedi tra APA e IHA, i quali, dal punto di vista patologico, sono simili all'IHA, possono essere iperplasia della zona glomerulare unilaterale o bilaterale delle ghiandole surrenali, ma le modifiche biochimiche sono simili all'APA. La malattia risponde bene alla spironolattone, e l'asportazione unilaterale o subtotale delle ghiandole surrenali può correggere i sintomi e le anomalie biochimiche dell'eccesso di aldosterone.

　　5, carcinoma di aldosterone

　　È un tipo di carcinoma adrenocorticale (adrenalcorticalcarcinoma), che rappresenta circa l'1% dell'iperaldosteronismo primario.1%~2% sono visibili in qualsiasi età, ma con30～50 anni è più comune.

　　I pazienti con iperaldosteronismo primario possono sviluppare una ipertensione benigna a causa dell'inibizione della secrezione di renina, se l'ipertensione persiste a lungo, può causare danni al cuore, al cervello e ai reni. Un basso livello di potassio nel sangue a lungo termine può anche influenzare il cuore, e nei casi gravi può causare aritmia ventricolare. Si segnala che in58Casi di iperaldosteronismo primario34% dei pazienti hanno complicazioni cardiovascolari,15.5% dei pazienti sviluppano ictus cerebrale, tra cui6.9% sono infarti cerebrali,8.6% sono emorragie cerebrali. I pazienti con ipertensione cronica concomitante9.4%, insufficienza renale cronica1.9%, ictus cerebrale13.2%(infarto cerebrale5.79%, emorragia cerebrale9.4%).

　　Indipendentemente dalla causa o dal tipo di iperaldosteronismo, i sintomi clinici sono dovuti all'eccessiva secrezione di aldosterone, di seguito si fa una presentazione dettagliata dei sintomi comuni della malattia:

　　1、高血压

　　è il sintomo iniziale più comune dell'iperaldosteronismo, i sintomi clinici sono simili a quelli dell'ipertensione primaria, come cefalea, vertigini, astenia, tinnito, visione debole, ecc., durante la visita in medicina interna. Può verificarsi prima dell'ipokaliemia2~7anni fa sono comparsi, la maggior parte dei casi presenta un processo ipertensivo benigno di sviluppo lento, lieve ~ moderata ipertensione (150～170/90～109mmHg), con il progressivo sviluppo della malattia e della situazione clinica, la maggior parte dei pazienti ha ipertensione diastolica e cefalea, alcuni pazienti possono avere una pressione diastolica molto alta120～150mmHg. In pochi casi si presenta un progresso maligno. I pazienti gravi possono arrivare a210/130mmHg, non ha un effetto significativo sui farmaci ipotensivi. Le lesioni della retina non sono parallele all'entità dell'ipertensione, ma possono comunque causare danni agli organi bersaglio come il cuore, il cervello e i reni, come l'ipertrofia ventricolare sinistra, l'angina pectoris, l'insufficienza ventricolare sinistra, l'aneurisma coronarico e la dissezione aortica; attacchi ischemici transitori o ictus, emorragia retinica; insufficienza renale, ecc.

　　I pazienti con iperaldosteronismo, sebbene l'aumento della pressione arteriosa sia dovuto alla ritenzione di acqua e sale e all'aumento del volume plasmatico, a causa del fenomeno di 'fuga', la maggior parte dei pazienti con iperaldosteronismo ha una progressione ipertensiva benigna e non sviluppa edema. I pazienti APA presentano una pressione arteriosa notturna a 'cucchiaio', sembra ancora esistere un ritmo circadiano. I pazienti di tipo GRA hanno spesso una storia familiare di ipertensione materna.

　　2、低血钾

　　Nei casi di ipertensione con ipokaliemia spontanea e aumento anomalo della urina di potassio senza causa nota, dovrebbe essere considerata la diagnosi di iperaldosteronismo. Il potassio può essere normale o persistere nel limite inferiore della norma nelle fasi iniziali della malattia, senza sintomi di ipokaliemia clinicamente, con il progressivo peggioramento della malattia e l'allungamento della durata della malattia, il potassio continua a diminuire,80％～90％ dei pazienti ha ipokaliemia spontanea, è più evidente nei pazienti di tipo APA, mentre nei pazienti di tipo IHA e con risposta all'idrocortisone può essere meno evidente o persino assente. Alcuni pazienti hanno un livello di potassio normale, ma molto raramente>4、0mmol/L, dopo aver seguito una dieta ad alto contenuto di sodio o aver assunto farmaci ipotensivi contenenti diuretici, può indurre la comparsa di ipokaliemia.

　　L'iperaldosteronismo primario è una condizione in cui la corteccia surrenalica produce troppa aldosterone, causando ipertensione e ipokaliemia, la cui causa è spesso un adenoma surrenalico unilaterale, in pochi casi un'ipertrofia corticosurrenalica bilaterale, occasionalmente un tumore surrenalico.

　　1、non rimanere all'aperto per troppo tempo o sudare ripetutamente per prevenire la disidratazione, e durante l'assunzione di bevande, prestare attenzione a una supplementazione adeguata di sale.

　　2、i pazienti con malattie cardiovascolari devono assumere farmaci sotto la guida del medico, non possono modificare liberamente la dose e la combinazione dei farmaci, e devono prestare attenzione ai controlli di elettroliti nel quotidiano.

　　3、quando si verificano occasionali sintomi come palpitations, dispnea, debolezza degli arti, convulsioni e aritmia cardiaca, è necessario consultare il medico il più presto possibile in compagnia dei familiari.

　　4、i pazienti con malattie cardiovascolari sono spesso anziani, devono seguire una dieta a basso sale e basso grasso a lungo termine, quindi devono consumare più cibi ricchi di potassio nella dieta, come la carne magra, le verdure a foglia verde, la banana, i prodotti a base di fagioli, ecc.

　　L'iperaldosteronismo primario è una malattia di secrezione anormale della corteccia surrenalica, che di solito richiede di fare le seguenti esami:

　　1、一般检查

　　（1）La maggior parte dei pazienti con ipokaliemia ha un livello di potassio inferiore alla norma, spesso2~3mmol/L, può anche essere inferiore a1mmol/L, il livello di potassio è persistente basso.

　　（2）高血钠轻度增高。

　　（3）碱血症细胞内pH下降，细胞外pH升高，血pH和二氧化碳结合力在正常高限或轻度升高。

　　（4）尿钾高与低血钾不成比例，在低钾情况下每天尿钾排泄量仍>25mmol。胃肠道丢失钾所致低钾血症者，尿钾均低于15mmol/24h。

　　（5）尿比重及尿渗透压降低：肾脏浓缩功能减退，夜尿多大于750ml。

　　2、血浆醛固酮（PAC）、肾素活性（PRA）测定及卧、立位试验

　　北京协和医院测定血浆醛固酮、肾素活性的方法是：于普食卧位过夜，次日晨8时空腹卧位取血后立即肌注速尿40mg，然后立位活动2h于上午10时立位取血，分别用放射免疫分析法测定血浆醛固酮、肾素活性浓度。血浆醛固酮正常值卧位58,2~376,7pmol/L、立位91,4~972,3pmol/L，血浆肾素活性正常值卧位0、2~1,9ng/（ml·h）、立位1,5~6,9ng/（ml·h）。原醛症患者卧位血浆醛固酮水平升高，而肾素活性受到抑制，并在活动和应用利尿剂刺激后，立位的肾素活性不明显升高。

　　因为原醛症和原发性高血压患者的血浆醛固酮水平有重叠，目前大多数学者提出用血浆醛固酮与肾素活性的比值（PAC/PRA）来鉴别原醛症与原发性高血压，若PAC（ng/dl）/PRA（ng/ml·h）>25，高度提示原醛症的可能，而PAC/PRA≥50 può essere diagnosticato come iperaldosteronismo.

　　3、测定尿醛固酮水平

　　I pazienti normali, sotto condizioni di dieta comune, l'eliminazione urinaria di aldosterone è9,4~35,2nmol/24h, i pazienti con iperaldosteronismo mostrano un aumento significativo.

　　4、试验生理盐水滴注

　　i pazienti in posizione supina, la iniezione endovenosa di 0,9％salina, secondo300～500ml/h la velocità di iniezione4h i pazienti normali e con ipertensione primaria, il salino viene iniettato4h dopo, il livello di aldosterone nel plasma viene inibito a277pmol/L(10ng/dl) al di sotto, l'attività della renina nel plasma viene anche inibita. L'iperaldosteronismo, in particolare i pazienti con adenoma dell'aldosterone della corteccia surrenalica, il livello di aldosterone nel plasma rimane maggiore di277pmol/L(10ng/dl), non viene inibito. Ma i pazienti con iperplasia della zona glomerulosa della corteccia surrenalica possono presentare una reazione falso negativa, ossia l' Secretarono l'aldosterone vengono inibiti. Ma si dovrebbe prestare attenzione che i pazienti con pressione sanguigna alta e anziani, con insufficienza cardiaca, non dovrebbero fare questo test.

　　5、卡托普利（开博通）试验

　　I pazienti normali o con ipertensione primaria, dopo aver preso captopril, il livello di aldosterone nel plasma viene inibito a416pmol/L(15ng/dl) al di sotto, mentre l'aldosterone nel plasma dei pazienti con iperaldosteronismo primario non viene inibito.

　　6、试验安体舒通（螺内酯）

　　I pazienti con iperaldosteronismo, di solito prendono1Dopo una settimana, il potassio nel sangue aumenta, il sodio nel sangue diminuisce, il potassio nelle urine diminuisce, i sintomi migliorano. Continuare a prendere i farmaci2~3La maggior parte dei pazienti vedono una riduzione della pressione sanguigna durante la settimana, il potassio nel sangue si ripristina基本上恢复正常, l'iperidratazione viene corretta. Questo test può essere utilizzato solo per distinguere se c'è un aumento della secrezione di aldosterone, ma non può distinguere se l'aumento dell'aldosterone è primario o secondario.

　　7, test di carico di sodio e potassio

　　Il test di eccesso di sodio nei pazienti con iperaldosteronismo primario riduce significativamente l'escrezione urinaria di potassio, l'ipokaliemia e l'ipertensione si riducono. La riduzione rapida dell'urina di sodio è in equilibrio con l'assunzione, l'attività della renina rimane soppressa; il test di carenza di sodio non ci sono cambiamenti significativi nel potassio nel sangue dei normali e dei pazienti ipertesi, i pazienti con iperaldosteronismo primario possono ridurre il potassio nel sangue a3,5mmol/L al di sotto, i sintomi e le modifiche biochimiche si aggravano, il plasma di aldosterone è ancora superiore al normale.

　　8, plasma18-Cortisolo (18-OH-B) misurazione

　　Il plasma dei pazienti con adenoma della corteccia surrenalica di aldosterone18-OH-B (precursore dell'aldosterone) i livelli sono significativamente aumentati, spesso>2,7mmol/L(100ng/dl), mentre i pazienti con iperaldosteronismo idiopatico e ipertensione primaria sono inferiori a questo livello.

　　Per i pazienti, una dieta razionale è la chiave per la ripresa della malattia, quindi si consiglia che i pazienti con iperaldosteronismo primario prestino attenzione ai seguenti principi dietetici:

　　1, consumo di dieta con fissazione del potassio e del sodio normale2Settimana o più a lungo(3~5Settimana).

　　2, adattamento alla dieta con fissazione del potassio e del sodio2~3Giorni dopo, il giorno3~4Giorno di rimborso24Misurazione dell'urina per il potassio, il sodio e la capacità di combinazione del carbonio dioxidee, contemporaneamente misurare il potassio e il sodio nel sangue.

　　3Prima di tutto, secondo la situazione specifica del paziente, stabilire l'apporto quotidiano di cereali principali (non utilizzare farina prodotta con alcali o lievito di birra nel pane), calcolare la quantità di K fornita dai cereali principali ogni giorno secondo la 'Tabella delle componenti alimentari'.+, Na+Dopo aver ridotto la quantità di K fornita dal cereale principale, aggiungere la quantità di K specificata nel regime dietetico.+, Na+La quantità totale di K+, Na+, il K residuo+, Na+mg) per integrare dalla supplementazione alimentare e dal sale (NaCl).

　　4Quando si pianifica l'alimentazione complementare, è necessario scegliere cibi preferiti dal paziente che sono disponibili sul mercato e elencati nel 'Tabella delle componenti alimentari' (meglio scegliere cibi che contengono K+, Na+K+Garantire la quantità necessaria di NaCl, aggiungere NaCl appropriato.1gNaCl=393mgNa+) come condimento per integrare Na+La quantità totale necessaria.

　　Il trattamento dell'iperaldosteronismo primario dipende dalla causa. I pazienti APA dovrebbero sottoporsi a trattamento chirurgico precocemente, e la maggior parte dei pazienti può essere curata. La resezione unilaterale o subtotale della PAH è efficace, ma alcuni pazienti possono avere una recidiva dei sintomi dopo l'intervento, quindi negli ultimi anni, c'è una tendenza a utilizzare più spesso il trattamento medico. I pazienti APC con diagnosi precoce, lesioni limitate e senza metastasi possono sperare di migliorare la sopravvivenza con la chirurgia. L'IHA e la GRA dovrebbero utilizzare il trattamento medico. Se è difficile determinare clinicamente se si tratta di un adenoma o una iperplasia, è possibile eseguire una biopsia chirurgica o utilizzare il trattamento medico, seguire l'evoluzione della malattia e decidere il piano di trattamento in base alla diagnosi finale.

　　1trattamento chirurgico

　　Per garantire il successo dell'intervento chirurgico, è necessario fare la preparazione preoperatoria. Prima dell'intervento, è necessario correggere i disordini elettrolitici e l'ipercloridemia ipokaliemica per evitare la comparsa di aritmie gravi.

　　2trattamento medico

　　Tutti i pazienti con diagnosi di IHA, GRA e con risultati di trattamento chirurgico insoddisfacenti, o coloro che non desiderano sottoporsi a chirurgia o non possono tollerare l'intervento, possono utilizzare farmaci. Il trattamento dell'IHA può utilizzare i seguenti farmaci:

　　（1）（L'antagonista dell'aldosterone spironolattone è la scelta di trattamento per l'iperaldosteronismo primario, si lega ai recettori nel citoplasma e nel nucleo delle cellule tubulari renali, competendo con l'aldosterone per l'inibizione competitiva, portando a un riassorbimento di potassio e un'eccesso di sodio. Quando l'aldosterone nel corpo è eccessivo, l'effetto dello spironolattone è particolarmente evidente, ma la sintesi dell'aldosterone non è influenzata, il contenuto di aldosterone durante il trattamento non cambia.

　　（2）（I farmaci bloccanti i canali del calcio possono inibire la secrezione di aldosterone, inibire la contrazione dei muscoli lisci vascolari, ridurre la resistenza vascolare, e contemporaneamente ridurre la pressione sanguigna.

　　（3）（I inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina possono ridurre la secrezione di aldosterone, migliorare il bilancio del potassio e ridurre la pressione sanguigna a livelli normali. I farmaci comunemente utilizzati includono captopril, enalapril, cilazapril, benazepril, ecc., e il metodo di uso è lo stesso del trattamento dell'ipertensione. Gli effetti collaterali comuni includono tosse, eruzioni cutanee, mal di testa, disagi gastrointestinali, ecc. Questo farmaco può causare iperkaliemia quando è usato con diuretici risparmiatori di potassio, quindi deve essere usato con cautela.

　　（4）（I farmaci inibitori della sintesi dell'aldosterone come l'aminoglutetimide (aminoglutetimide) possono bloccare la trasformazione del colesterolo in pregnenolone, inibendo la sintesi degli ormoni corticosurrenalici. Il ketoconazolo, un derivato dell'imidazolo, può bloccare la citocromo P450 enzima, interferisce con la corteccia surrenalica11β-L'attività dell'enzima idrossilasi e dell'enzima scindente la catena del colesterolo possono ridurre significativamente l'aldosterone nei pazienti con iperaldosteronismo primario, normalizzare il potassio e la pressione sanguigna. Ma gli effetti collaterali sono significativi, e l'uso a lungo termine deve essere osservato.

　　（5）（L'inibitore del fattore ipofisario赛庚啶 è un inibitore della serotonina, può inibire la produzione dei derivati di POMC dell'ipofisi, ridurre significativamente il livello di aldosterone dei pazienti, usato per trattare l'iperaldosteronismo ipofisario. Ma l'effetto sul potassio, la pressione sanguigna e l'effetto a lungo termine devono essere osservati. Alcuni autori hanno provato a trattare l'IHA con il farmaco di stimolazione dell'aldosterone (ASF) o l'antagonista dell'opioide.

　　（6）（Il cortisolo steroideo desametasone è efficace per i pazienti GRA. La dose appropriata può essere assunta a lungo termine. Se necessario, possono essere aggiunti farmaci antipertensivi comuni. Dopo l'uso, la pressione sanguigna, il potassio nel sangue, l'enzima renina e l'aldosterone possono tornare alla normalità, mantenendo lo stato normale a lungo termine del paziente. Durante il trattamento, è necessario misurare regolarmente gli elettroliti nel sangue, prestare attenzione alle variazioni del potassio nel sangue e agli effetti collaterali dei farmaci.

　　（7）（Carcinoma alrene del cortisolo mostre la maggior parte dei pazienti APC quando i cellule cancerose si sono diffusi ampiamente, può considerare l'uso di dosi elevate di cisplatino per il trattamento.