Primärer Hyperaldosteronismus

　　Die Ursachen des primären Hyperaldosteronismus sind noch nicht vollständig geklärt. Nach der Pathogenese und den biochemischen Merkmalen gibt es fünf Typen von primärem Hyperaldosteronismus:

　　1, Aldosteron-Adenom der Nebenniere

　　vor, eine der häufigsten Formen der primären Hyperaldosteronismus, die durch eine gutartige Tumor im kugelförmigen Band der Nebennierenkortex verursacht wird und Aldosteron produziert, das klassische Conn-Syndrom. Es ist die Hauptursache für primären Hyperaldosteronismus, die häufigste klinische Form, der Anteil65％～80％, am häufigsten ein einzelnes Adenom, links häufiger als rechts; Bilaterale oder multiple Adenome machen nur10％; in Einzelfällen kann ein Patient auf einer Seite ein Adenom und auf der anderen Seite eine Hyperplasie haben. Der Tumordurchmesser1～2cm, durchschnittlich1、8cm. Das Gewicht liegt in der Regel zwischen3～6zwischen10Ganglienzellen sind selten. Tumoren sind in der Regel rund oder oval, mit vollständiger Kapsel und scharfen Grenzen zu den umliegenden Geweben, die Schnittfläche ist goldgelb, Adenome bestehen hauptsächlich aus großen transparenten Zellen, die größer sind als normale bandförmige Zellen2～3倍。光镜下显示肾上腺皮质球状带细胞、网状带或致密细胞，以及大小不同的“杂合细胞”。“杂合细胞”表现了球状带和束状带细胞的特点，有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫性增生。电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板状，显示球状带细胞的特征。醛固酮瘤的成因不明，患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。此型患者其生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显且典型。

　　2、特发性醛固酮增多症

　　简称特醛症，即特发性肾上腺皮质增生，占成人原醛症10％～30%，而占儿童原醛症之首。近年来发病率有增加趋势。其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生，可为弥漫性或局灶性。增生的皮质可见微结节和大结节。增生的肾上腺体积较大，厚度、重量增加，大结节增生于肾上腺表面可见金色结节隆起，小如芝麻，大如黄豆，结节都无包膜，这是病理上和腺瘤的根本区别。光镜下可见充满脂质的细胞，类似正常束状带细胞。结节大都呈散在分布，也可呈簇状。特醛症的病因还不清楚。特醛症组织学上具有肾上腺被刺激的表现，而醛固酮合成酶基因并无突变，但该基因表达增多且酶活性增加。有的学者认为，特醛症的发病患者的球状带对ATⅡ的过度敏感，用ACEI类药物，可使醛固酮分泌减少。还有的学者提出特醛症发病机制假说：中枢神经系统中某些血清素能神经元的活性异常增高，刺激垂体产生醛固酮刺激因子（aldosteronestimulatingfactor，ASF），β-Endorphin (β-Endorphin，β-END) und α-Melanocyt-stimulierendes Hormon (α-melanocytestimulatinghormone，α-MSH)过多，导致肾上腺皮质球状带增生，分泌大量的醛固酮。研究还发现，血清素拮抗药赛庚啶可以使此类患者血液中的醛固酮水平明显下降，提示血清素活性增强，可能与本症的发病有关。但尚无证据表明前述任何一种前阿片黑素促皮质激素原（pro-Opiomelanocortin，POMC)的产物在特醛症患者的血液循环中达到可以刺激球状带细胞功能的浓度。特醛症患者的生化异常及临床症状均不如APA患者明显，其中血醛固酮的浓度与ACTH的昼夜节律不相平行。

　　3、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症

　　又称为地塞米松可抑制性醛固酮增多症（dexamethasonesuppressiblehyperaldosteronism，DSH）。自1966Jahre Suther-landDJA et al. berichteten das erste Fall以来，bis1990 Jahre wurden im Ausland in der Literatur berichtet50 übergebliebenen Fällen, China hat auch Einzelfälle und Familienberichte, ist ein spezieller Typ von primärem Hyperaldosteronismus,约占1％. Mehr als bei Jugendlichen beginnen, können sie familiär oder sporadisch sein, familiäre Formen werden dominant autosomal vererbt. Die Adrenale sind groß und klein knotig hyperplastisch, die Plasma-Aldosteronkonzentration ist parallel zur taglichen Rhythmus der ACTH. Die Merkmale dieser Krankheit sind, dass exogenes ACTH die Aldosteronsekretion kontinuierlich stimulieren kann, und eine geringe Dosis Dexamethason kann die übermäßige Aldosteronsekretion hemmen und den Blutdruck, die Kaliumkonzentration und die Reninaktivität des Patienten normalisieren. Die Entdeckung der molekularen Mechanismen der Krankheit zeigt, dass die Gene, die den Aldosteron-Synthetase-编码11β-Hydroxylase-Gen tritt eine nicht-symmetrische Austauschreaktion auf und führt zu einem neuen chimerischen Gen, die5′Ende ist11β-Hydroxylase wird durch ACTH reguliert, seine3′Ende enthält die Kodierungssequenzen des Aldosteron-Synthetases.5′Ende enthält Sequenzen, die von ACTH reguliert werden, was zur Regulation der Synthese und Sekretion von Aldosteron durch ACTH führt und hauptsächlich im Bandapparat exprimiert wird. Wenn exogene Kortikosteroide verwendet werden, sinkt das Ausdrucksniveau des chimerischen Gens aufgrund der feedback-hemmenden Wirkung auf die Sekretion von ACTH des Hypophysen, die Sekretion von Aldosteron sinkt auch, daher kann die externe Dexamethason-Therapie der Patienten die Krankheit recht gut kontrollieren.

　　4、primäre Adrenokortikalincrease

　　umfasst etwa1％. Kater et al. in1982Jahre wurden entdeckt4Fälle liegen zwischen APA und IHA, ihre pathologische Morphologie ähnelt IHA, können unilateral oder bilateralen Adrenalsphäroblastenwachstum sein, aber ihre biochemischen Veränderungen sind ähnlich wie APA. Diese Krankheit reagiert gut auf Spironolacton-Therapie, eine unilaterale oder subtotale Adrenalektomie kann die Symptome und biochemischen Anomalien der übermäßigen Aldosteronsekretion korrigieren.

　　5、Aldosteron-generating Adenocarcinoma

　　Es ist ein Typ des adrenokortikalen Karzinoms (adrenocortical carcinoma), der etwa1％～2％. Es kann in jedem Lebensalter auftreten, aber insbesondere30～50 Jahre häufig.

　　Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus können eine relativ milde Hypertonie entwickeln, da ihre Reninsekretion unterdrückt wird. Wenn die Hypertonie lange anhält, kann dies zu Schäden an Herzen, Gehirn und Nieren führen. Eine lange anhaltende Hypokaliämie kann auch zu Schäden am Herzen führen, bei schweren Fällen kann es zu ventrikulärer Fibrillation kommen. Laut Berichten in58Beispiel für Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus34％ der Patienten haben kardiovaskuläre Komplikationen,15.5％ der Patienten haben einen Hirnschlag, davon6.9％ sind Venenverschlüsse im Gehirn,8.6％ sind Hirnblutungen. Bei Patienten mit Hypertonie9.4％)，Nierenversagen1.9％)，Hirnschlag13.2％(Venenverschluss im Gehirn5.79％)，Hirnblutung9.4％)。

　　Unabhängig von der Ursache oder dem Typ der primären Hyperaldosteronismus, sind die klinischen Manifestationen durch die übermäßige Sekretion von Aldosteron verursacht. Nachfolgend wird eine spezifische Einführung in die häufigen Symptome dieser Krankheit gegeben:

　　1、Hypertonie

　　ist das häufigste erste Symptom von Hyperaldosteronismus, die klinischen Manifestationen ähneln primärem Hypertonie, mit Kopfschmerzen, Schwindel, Schwäche, Tinnitus, verschlechterter Sehschärfe usw., die in der Innere Medizin ambulant behandelt werden. Es kann vor dem niedrigen Kaliumspiegel auftreten2～7vor Jahren aufgetreten, die meisten sind als langsam fortschreitender gutartiger Hypertonieprozess, von leichten bis mittelschweren Hypertonie (150～170/90～109mmHg），mit der Fortschreitung der Krankheit und der Verlängerung der Krankheitsdauer haben die meisten Patienten diastolischen Hypertonie und Kopfschmerzen, einige Patienten können diastolischen Druck bis zu120～150mmHg。少数表现为恶性进展。严重患者可高达210/130mmHg, hat keine明显的疗效 für Blutdrucksenker.眼底病变常与高血压程度不相平行，但同样可引起心、脑、肾等靶器官损害，如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层；一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血；肾功能不全等。

　　Patienten mit Hyperaldosteronismus haben aufgrund von Flüssigkeits- und Natriumretention und erhöhtem Blutvolumen erhöhten Blutdruck, aber aufgrund des "Escape"-Phänomens haben die meisten Patienten mit Hyperaldosteronismus einen gutartigen Verlauf von Bluthochdruck und treten keine Ödeme auf. APA-Patienten haben nächtliche Blutdruckabfälle in Form von "Schalen", was darauf hindeutet, dass es immer noch einen tag-nachtlichen Rhythmus gibt. GRA-Patienten haben oft eine familiäre Geschichte von Hypertonie.

　　2、niedriger Kaliumspiegel

　　Bei Patienten mit Hypertonie, die spontanen niedrigen Kaliumspiegel und unklare Ursachen für erhöhte Harnkaliumkonzentration haben, sollte zuerst eine Diagnose von Hyperaldosteronismus in Betracht gezogen werden. Der Kaliumspiegel kann in den frühen Stadien der Krankheit normal oder kontinuierlich im Normalbereich bleiben, klinische Symptome eines niedrigen Kaliumspiegels sind nicht vorhanden, mit der Fortschreitung der Krankheit und der Verlängerung der Krankheitsdauer sinkt der Kaliumspiegel kontinuierlich80％～90％ der Patienten haben einen spontanen niedrigen Kaliumspiegel, dies ist bei APA-Patienten ausgeprägt, während er bei IHA- und Dexamethason-hemmungstypischen Patienten nicht ausgeprägt oder sogar fehlt. Einige Patienten haben einen normalen Kaliumspiegel, aber selten>4、0mmol/L, durch eine Diät mit hohem Natriumgehalt oder die Einnahme von Diuretika zur Blutdrucksenkung ausgelöst.

　　Hyperaldosteronismus ist eine Erkrankung, bei der die Nebennierenrinde zu viel Aldosteron sekretiert, was zu Bluthochdruck und niedrigem Kaliumspiegel führt, die Ursachen sind in der Regel einseitige Nebennierenadenome, in einigen Fällen eine bilaterale Nebennierenrindehyperplasie und selten ein Nebennierenkrebs.

　　1、Verweilen Sie nicht lange im Freien oder schwitzen wiederholt, um eine Erschöpfung zu vermeiden, und beachten Sie bei der Flüssigkeitszufuhr die angemessene Zufuhr von Salz.

　　2、Kardiovaskuläre Patienten sollten unter ärztlicher Anleitung Medikamente einnehmen und die Dosis und Kombination nicht selbst ändern, im Alltag darauf achten, dass die Blutelektrolyte regelmäßig überprüft werden.

　　3、Wenn occasionallyes Herzklopfen, Atemnot, Schwäche in den Gliedmaßen, Krämpfe und Arrhythmien auftreten, sollte so schnell wie möglich unter Begleitung der Familie ins Krankenhaus gehen.

　　4、Kardiovaskuläre Patienten sind oft älter, benötigen eine langfristige Ernährung mit niedrigem Salz und Fett, daher sollten in der Ernährung mehr Lebensmittel mit hohem Kaliumgehalt verzehrt werden, wie z.B. Fleisch, grüne Gemüse, Bananen, Sojaprodukte usw.

　　Hyperaldosteronismus ist eine Krankheit, bei der die Nebennierenrinde eine anomale Sekretion aufweist, und sie erfordert in der Regel die folgenden Untersuchungen:

　　1、Allgemeine Untersuchung

　　（1）Die meisten Patienten mit niedrigem Blutkalium haben einen Kaliumspiegel unter dem Normalwert, oft in2～3mmol/L, kann auch unter1mmol/L, niedriger Kaliumspiegel ist kontinuierlich.

　　（2）Der Blutnatriumspiegel steigt leicht an.

　　（3）Die intrazelluläre pH-Werte sinken, die extrazelluläre pH-Werte steigen, der BlutpH-Wert und die Kohlendioxidbindungskraft bleiben im normalen erhöhten Bereich oder leicht erhöht.

　　（4）Der Urinkaliumgehalt ist nicht proportional zum niedrigen Kaliumspiegel, bei niedrigem Kaliumspiegel wird die tägliche Kaliumausscheidung immer noch25mmol. Patienten mit hypokalämischer Anämie aufgrund des Verlusts von Kalium durch den Magen-Darm-Trakt haben immer niedrige Urinkaliumwerte.15mmol/24h.

　　（5）Der Urin spezifische Dichte und die Urinosmolarität sinken: Die Nierenkonzentrationsfunktion nimmt ab, die nächtliche Urinausscheidung ist größer als750ml.

　　2, Plasmaaldosteron (PAC), Renin-Aktivität (PRA) Bestimmung und Liegen, Stehen Test

　　Die Methode zur Bestimmung des Plasmaaldosterons und der Renin-Aktivität am Peking Union Medical College Hospital ist: Übernachtung im Liegen unter Normalkost, am nächsten Morgen8wird nach dem Aufstehen nüchtern Blut abgenommen und sofort Furosemid injiziert40mg, dann wird nach der Aktivität im Stehen2h morgens10wird Blut abgenommen, um Plasmaaldosteron und Renin-Aktivitätskonzentrationen mit radioimmunologischer Analyse zu bestimmen. Der normale Wert des Plasmaaldosterons im Liegen ist58、2～376、7pmol/L, aufrecht91、4～972、3pmol/L, die normale Werte der Plasma-Renin-Aktivität im Liegen sind 0,2～1、9ng/（ml·h）、aufrecht1、5～6、9ng/（ml·h）, aufrecht, Plasmaaldosteronspiegel steigt, die Renin-Aktivität wird unterdrückt, und nach Aktivität und Stimulierung durch Diuretika zeigt die Renin-Aktivität im Stehen nicht erheblich an.

　　Da der Aldosteronspiegel im Plasma sowohl bei Patienten mit primärem Aldosteron Syndrom als auch bei Patienten mit primärem Hypertonus überlappen kann, schlagen die meisten Wissenschaftler vor, den Quotienten aus Plasmaaldosteron und Renin-Aktivität (PAC/PRA) zur Differenzierung zwischen primärem Aldosteron Syndrom und primärem Hypertonus verwendet wird, wenn PAC (ng/dl)/PRA (ng/ml·h)>25deutlich auf die Möglichkeit der primären Aldosteronose hindeutet, während PAC/PRA≥50 kann die primäre Aldosteronose diagnostiziert werden.

　　3, die Aldosteronspiegel im Harn messen

　　Die Aldosteronausscheidung von normalen Personen unter Normalkost beträgt9、4～35、2nmol/24h, der Aldosteronspiegel der Patienten mit primärem Aldosteron Syndrom steigt erheblich.

　　4, Salzlösung Infusion Test

　　Patienten im Liegen, intravenöse Infusion von 0,9％ physiologische Salzlösung, nach3ml bis5ml/ml/h4h mit einer4h bei normalen Personen und Patienten mit primärem Hypertonus, Salzlösung wird intravenös verabreicht277pmol/L（10ng/h nach der Einnahme wird der Aldosteronspiegel im Plasma unterdrückt.277pmol/L（10ng/dl) nicht unterdrückt. Bei Patienten mit Hyperplasie der glomerulären Zone der Nebennierenrinde können jedoch falsch negative Reaktionen auftreten, d.h. die Aldosteronsekretion wird unterdrückt. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass dieser Test bei Patienten mit hohem Blutdruck und älteren Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion nicht durchgeführt wird.

　　5, Captopril (Capoten)-Test

　　Bei normalen Personen oder Patienten mit primärem Hypertonus wird der Aldosteronspiegel im Plasma nach der Einnahme von Captopril auf416pmol/L（15ng/dl) und die Aldosteronspiegel der Patienten mit primärem Aldosteron Syndrom werden nicht unterdrückt.

　　6, die Atreston-Testung (Spironolacton)

　　Patienten mit erhöhtem Aldosteronspiegel nehmen in der Regel Medikamente ein.1Nach einer Woche steigt der Kaliumspiegel an, der Natriumspiegel sinkt, die Harnkaliummenge nimmt ab und die Symptome verbessern sich. Die Einnahme der Medikamente wird fortgesetzt.2～3Die Blutdruckwerte der meisten Patienten sinken in der Woche, der Kaliumspiegel kehrt fast ins Normale zurück und die Alkalose wird korrigiert. Dieser Test kann nur zur Differenzierung zwischen einer erhöhten Aldosteronsekretion und deren Ursachen (primär oder sekundär) verwendet werden.

　　7、钠负荷试验

　　低钠试验原醛患者尿钾排量明显减少，低血钾及高血压减轻。尿钠迅速减少与入量平衡，肾素活性仍然受抑制；高钠试验正常人及高血压病人血钾无明显变化，原醛症患者血钾可降至3、5mmol/L升以下，症状及生化学改变加重，血浆醛固酮仍高于正常。

　　8、血浆18-羟皮质酮（18-OH-B）测定

　　肾上腺皮质醛固酮分泌瘤患者血浆18-OH-B（醛固酮的前体）水平明显增高，多>2、7mmol/L（100ng/dl)，而特发性醛固酮增多症和原发性高血压患者则低于此水平。

　　Für Patienten ist eine vernünftige Ernährung der Schlüssel zur Genesung der Krankheit, daher wird empfohlen, dass Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus die folgenden Ernährungsprinzipien beachten sollten:

　　1、摄食正常钾、钠固定饮食2周或更长(3～5周)。

　　2、于适应钾、钠固定饮食2～3日后，第3～4日留24h Urinbestimmung von Kalium, Natrium, gleichzeitig die Blutkonzentration von Kalium, Natrium und Kohlenstoffdioxidbindungskraft zu bestimmen.

　　3、首先根据病人的具体情况，制定出每日主粮的摄入量(主糖中不能采用加碱或发酵粉制作的面粉)，按“食物成分表”计算出每日主粮所供给的K+, Na+量，再从检查饮食所规定的K+, Na+总量减去主粮所供给K+, Na+，剩余的K+, Na+mg Menge aus Beikost und Salz (NaCl) ergänzt werden.

　　4wenn bei der Anordnung von Beikost,应以“食物成分表”上选用当时市场有供应又为该病人所喜受的食品(一般最好选用含K+, Na+) sind niedriger, es sollte zuerst K+der Bedarfsmenge zu gewährleisten. Eine angemessene Menge an NaCl(1gNaCl=393mgNa+) als Gewürz verwendet werden, um Na zu ergänzen+der gesamten Bedarfsmenge.

　　Die Behandlung von Primärharnsäure ist abhängig von der Ursache. APA sollte so früh wie möglich operativ behandelt werden, und die meisten Patienten können geheilt werden. Eine einseitige oder subtotale Resektion von PAH ist ebenfalls wirksam, aber bei einigen Patienten treten nach der Operation Symptome wieder auf, daher gibt es in den letzten Jahren eine Tendenz zur medikamentösen Therapie. Bei frühzeitigem Aufdecken von APC, begrenzten Läsionen und ohne Metastasen kann die Operation die Überlebensrate erhöhen. IHA und GRA sollten medikamentös behandelt werden. Wenn es klinisch schwierig ist, zu bestimmen, ob es sich um ein Adenom oder eine Hyperplasie handelt, kann eine Operation zur Untersuchung durchgeführt werden, und auch medikamentöse Therapie kann angewendet werden, und die Krankheitsentwicklung und -veränderung sollten verfolgt werden, um die Behandlungsstrategie auf der Grundlage der endgültigen Diagnose zu bestimmen.

　　1、operative Therapie

　　Um sicherzustellen, dass die Operation reibungslos verläuft, muss eine Voroperation vorbereitet werden. Vor der Operation sollten Elektrolytstörungen und alkalische Azidose durch niedrigen Kaliumgehalt korrigiert werden, um schwerwiegende Arrhythmien zu vermeiden.

　　2、medikamentöse Therapie

　　Für Patienten mit unzureichender IHA-, GRA- und operativer Therapie, oder APA-Patienten, die nicht operiert werden möchten oder die Operation nicht vertragen, kann medikamentöse Therapie angewendet werden. Die Behandlung von IHA kann folgende Medikamente wählen:

　　（1）Der Aldosteronantagonist Spironolacton ist die erste Wahl bei der Behandlung des Primärhyperaldosteronismus. Er bindet an Rezeptoren im Zytoplasma und im Nukleus der Nierenkanalzellen und competitiv hemmt die Wirkung von Aldosteron, was zu einer Ansammlung von Kalium und einer Ausscheidung von Natrium führt. Wenn der Aldosteronspiegel im Körper zu hoch ist, ist die Wirkung von Spironolacton besonders ausgeprägt, aber die Synthese von Aldosteron wird nicht beeinflusst. Während der Behandlung bleibt der Aldosteronspiegel konstant.}

　　（2）Kalziumkanalblocker können die Sekretion von Aldosteron hemmen, die Kontraktion der Gefäß平滑肌抑制, die Gefäßwiderstand reduzieren und gleichzeitig den Blutdruck senken.

　　（3）Die Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer reduzieren die Sekretion von Aldosteron, verbessern den Kaliumausgleich und senken den Blutdruck auf Normalwerte. Die am häufigsten verwendeten sind Captopril, Enalapril, Cilazapril, Benazepril usw., die spezifische Anwendung ist wie bei der Behandlung von Hypertonie. Häufige Nebenwirkungen sind Husten, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Beschwerden usw. Diese Medikamente können in Kombination mit Kaliumsparenden Diuretika Hyperkaliämie verursachen, sollten vorsichtig verwendet werden.

　　（4）Die Medikamente zur Hemmung der Aldosteron-Synthese, wie Aminoglutethimid (Aminoglutethimid), blockieren die Umwandlung von Cholesterin in孕烯醇酮, und die Synthese von Adrenocortikotropin wird gehemmt. Ketoconazol, ein Imid-Derivat, kann bei hohen Dosen die Umwandlung von Cytochrom P450-Enzym, das die11β-Die Aktivität von Hydroxylasen und Cholesterin-Lipasen kann den Aldosteronspiegel der Primärhyperaldosteronismus-Patienten erheblich senken und den Blutkaliwert und den Blutdruck auf Normalwerte zurücksetzen. Es gibt jedoch erhebliche Nebenwirkungen, und die Langzeitanwendung muss überwacht werden.

　　（5）Der Hypophysenfaktorhemmer Cyproheptadine ist ein Serotoninhemmer, der die Produktion von POMC-Derivaten im Hypophysen unterdrückt und die Aldosteronspiegel der Patienten erheblich senkt, wird zur Behandlung der hyperplastischen Primärhyperaldosteronismus verwendet. Allerdings sind die Auswirkungen auf den Blutkaliwert, den Blutdruck und die Langzeitergebnisse noch zu beobachten. Einige Autoren haben die Anwendung von Aldosteron-Stimulationsfaktor (ASF)-Präparaten oder Opioidantagonisten zur Behandlung von IHA versucht.

　　（6）Die Glukokortikoiddexamethason ist wirksam bei GRA-Patienten. Die geeignete Dosis kann langfristig eingenommen werden. Bei Bedarf können zusätzliche allgemeine Blutdrucksenkende Mittel eingesetzt werden. Nach der Einnahme können der Blutdruck, der Blutkaliwert, die Renin und Aldosteron auf Normalwerte zurückgesetzt werden, um den Patienten lange Zeit in einem normalen Zustand zu halten. Während der Behandlung müssen regelmäßig Blutelektrolyte gemessen und auf Veränderungen des Blutkaliwerts und Nebenwirkungen der Medikamente geachtet werden.

　　（7）Bei der Diagnose von Adrenokortikotropin-Carcinom haben die meisten APC-Patienten bereits einen weit verbreiteten Metastasenbefall, eine Behandlung mit hochdosiertem Cisplatin kann in Betracht gezogen werden.