hiperaldosteronismo primario

　　La etiología de la hiperaldosteronismo primario no está bien clara, según los cambios patológicos y las características bioquímicas, el hiperaldosteronismo tiene cinco tipos:

　　1、腺固酮腺瘤

　　ocurren en la banda esferoide de la corteza suprarrenal y secretan aldosterona, es decir, el síndrome de Conn clásico. Es la causa principal de la hiperaldosteronismo, el tipo más común en el clínico, que representa65％～80％， el adenoma único es el más común, con más en el lado izquierdo que en el derecho; los adenomas bilaterales o múltiples solo representan10％; algunos pacientes pueden tener un adenoma en un lado y un crecimiento en el otro. El diámetro del tumor1después de los días, el2cm, con un promedio de1B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >8cm. El peso está en3después de los días, el6g entre sí, más de10Los g son raros. Los tumores son generalmente redondos o ovalados, con cáscara completa, con bordes claros con los tejidos circundantes, el corte presenta un color amarillo dorado, los adenomas主要由大透明细胞组成，这种细胞比正常束状带细胞大2después de los días, el3veces. Bajo el microscopio óptico, se pueden ver células de la banda glomerular de la corteza suprarrenal, la banda reticular o las células densas, y células híbridas de diferentes tamaños. Las células híbridas muestran las características de las células de la banda glomerular y de la banda espinosa, y algunas células adenomatosas pueden existir simultáneamente en la hiperplasia difusa de las células de la banda glomerular. Bajo el microscopio electrónico, las crestas mitocondriales de las células tumorales son en forma de placa, lo que muestra las características de las células de la banda glomerular. La etiología de los tumores de aldosterona no está clara, la concentración de aldosterona en el plasma de los pacientes es paralela al ritmo circadiano del血浆 ACTH, y no hay respuesta clara a los cambios en la plasma renina. Este tipo de pacientes tiene anormalidades bioquímicas y síntomas clínicos más evidentes y típicos que otros tipos de hiperplasia suprarrenal primaria.

　　2Síndrome de hiperaldosteronismo idiopático

　　Abreviatura de síndrome de hiperplasia suprarrenal, es decir, hiperplasia suprarrenal idiopática, que representa la hiperplasia suprarrenal primaria en adultos10％～30％， y ocupa el primer lugar en la hiperplasia suprarrenal primaria infantil. En los últimos años, ha habido una tendencia al aumento de la incidencia. Las lesiones patológicas son el crecimiento celular de la zona glomerular bilateral de la corteza suprarrenal, que puede ser difusa o focal. La corteza hipertrofiada se puede ver microquistes y grandesquistes. Los suprarrenales hipertrofiados son más grandes, más gruesos y más pesados, y los grandesquistes hipertrofiados en la superficie del suprarrenal se pueden ver elevaciones de nódulos dorados, pequeños como mostaza y grandes como granos de soja, los nódulos no tienen cáscara, lo que es la diferencia fundamental en el patólogo y el adenoma. Bajo el microscopio óptico, se pueden ver células llenas de grasa, similares a las células de la banda espinosa normal. La mayoría de los nódulos están distribuidos de manera dispersa, también pueden estar distribuidos en grupos. La etiología del síndrome de hiperplasia suprarrenal no está clara. El síndrome de hiperplasia suprarrenal tiene manifestaciones de estimulación suprarrenal en el nivel de la histología, pero el gen de la síntesis de aldosterona no tiene mutaciones, pero la expresión del gen aumenta y la actividad de la enzima aumenta. Algunos estudiosos creen que la zona glomerular de los pacientes con síndrome de hiperplasia suprarrenal tiene una sensibilidad excesiva a la ATⅡ, y los medicamentos de inhibición de la ACE pueden reducir la secreción de aldosterona. También algunos estudiosos proponen un supuesto de mecanismo de desarrollo del síndrome de hiperplasia suprarrenal: la actividad anormalmente alta de ciertos neuronas serotoninérgicas en el sistema nervioso central estimula la producción de factor estimulante de aldosterona (aldosteronestimulatingfactor, ASF), β-endorfina (β-endorfina, β-END) y α-hormona estimulante de los melanocitos (α-hormona estimulante de los melanocitos, α-demasiado, lo que provoca el crecimiento de la zona glomerular de la corteza suprarrenal y la secreción de grandes cantidades de aldosterona. Los estudios también han encontrado que el antagonista serotoninérgico selegilina puede reducir significativamente el nivel de aldosterona en la sangre de estos pacientes, lo que sugiere que la actividad de la serotonina se ha aumentado y podría estar relacionada con la aparición de esta enfermedad. Sin embargo, no hay evidencia que demuestre que cualquier uno de los anteropio黑色素皮质激素原 (pro-La sustancia derivada de opiomelanocortin, POMC) alcanza en la circulación sanguínea de los pacientes con síndrome de hiperplasia suprarrenal, concentraciones que pueden estimular la función de las células del núcleo glomerular. Las anormalidades bioquímicas y los síntomas clínicos de los pacientes con síndrome de hiperplasia suprarrenal son menos evidentes que los de los pacientes con APA, y la concentración de aldosterona en la sangre no sigue el ritmo circadiano de ACTH.

　　3La hiperaldosteronismo inhibible por glucocorticoides

　　También conocido como síndrome de hiperaldosteronismo inhibible por dexametasona (dexamethasone suppressible hyperaldosteronism, DSH). Desde1966años Suther-desde que Land y DJA informaron el primer caso en199años se informó en la literatura extranjera5casos adicionales, China también tiene informes de casos y familias, es un tipo especial de hiperaldosteronismo primario, representa aproximadamente el1％. Más del 50% de los casos se desarrollan en la adolescencia, puede ser familiar o esporádico, los casos familiares se heredan de manera autosómica dominante. La glándula suprarrenal muestra hiperplasia nodular grande y pequeña, y la concentración de aldosterona en su plasma sigue el ritmo circadiano de ACTH. Las características de esta enfermedad son que el ACTH exógeno puede estimular continuamente la secreción de aldosterona, y la dexametasona en pequeñas dosis puede inhibir la secreción excesiva de aldosterona, y hacer que la presión arterial, el potasio en sangre y la actividad de la renina del paciente se normalicen. La investigación de los mecanismos moleculares de la enfermedad ha descubierto que el gen que codifica la enzima de síntesis de aldosterona y el gen que codifica11β-la secuencia del gen de la enzima β-hidroxilasa ocurre una translocación no equitativa y se produce un nuevo gen híbrido, el cual5contiene11la secuencia regulada por ACTH de la enzima β-hidroxilasa, su3contiene la secuencia de codificación de la enzima de síntesis de aldosterona. Los productos de transcripción y traducción del gen híbrido tienen la actividad de la enzima de síntesis de aldosterona, pero debido a que5contiene secuencias reguladas por ACTH, lo que puede llevar a que la síntesis y secreción de aldosterona sean reguladas por ACTH y se exprese principalmente en la banda fasciculada. Cuando se utiliza cortisol exógeno, debido a la inhibición de la secreción de ACTH hipofisario por el抑制作用 de retroalimentación, el nivel de expresión del gen híbrido disminuye, y la secreción de aldosterona también disminuye, por lo que administrar desoxicortisona exógena a los pacientes puede controlar la enfermedad de manera satisfactoria.

　　4, hiperplasia suprarrenal primaria

　　representa aproximadamente el1％. Kater y otros en1982años se descubrió4casos se encuentran entre APA e IHA, cuyos aspectos patológicos son similares a IHA, pueden ser hiperplasia de la zona glomerular unilateral o bilateral de la corteza suprarrenal, pero sus cambios bioquímicos son similares a APA. Esta enfermedad tiene una buena respuesta al tratamiento con espironolactona, y la resección unilateral o subtotal de la glándula suprarrenal puede corregir los síntomas y las anormalidades bioquímicas de la sobrecarga de aldosterona.

　　5, cáncer de adenocarcinoma de aldosterona

　　Es un tipo de cáncer de adenocarcinoma de la corteza suprarrenal (adrenalcorticalcarcinoma), que representa aproximadamente el1％～2％ puede ocurrir en cualquier edad, pero con30～50 años es más común.

　　Los pacientes con hiperaldosteronismo primario pueden desarrollar una hipertensión arterial relativamente benigna debido a la inhibición de la secreción de renina, como la hipertensión arterial crónica persistente, que puede causar daño al corazón, cerebro y riñones. La hipopotasemia crónica también puede afectar al corazón, y en casos graves puede causar fibrilación ventricular. Según los informes, en58de los casos de hiperaldosteronismo primario34％ de los pacientes tienen complicaciones cardiovasculares,15.5％ de los pacientes desarrollan accidentes cerebrovasculares, de los cuales6.9％ son infartos cerebrales,8.6％ son hemorragias cerebrales. Los que tienen hipertensión arterial concurrente9.4％, insuficiencia renal crónica1.9％, accidente cerebrovascular13.2％(infarto cerebral5.79％, hemorragia cerebral9.4％).

　　Independientemente de la causa o tipo de hiperaldosteronismo primario, los síntomas clínicos son causados por la secreción excesiva de aldosterona. A continuación, se realiza una introducción específica de los síntomas comunes de esta enfermedad:

　　1、高血压

　　是原醛症最常见的首发症状，临床表现酷似原发性高血压，有头痛、头晕、乏力、耳鸣、弱视等在门诊内科就诊。可早于低钾血症2después de los días, el7年前出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程，呈轻～中度高血压（150～170/90～109mmHg)，随着病程、病情的进展，大多数患者有舒张期高血压和头痛，有的患者舒张压可高达120～150mmHg。少数表现为恶性进展。严重患者可高达210/130mmHg，对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行，但同样可引起心、脑、肾等靶器官损害，如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层；一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血；肾功能不全等。

　　原醛症患者虽以水、钠潴留血容量增加引起血压增高，但因“脱逸”现象的产生，使原醛症多数患者高血压呈良性经过且不出现水肿。APA患者夜间血压呈“勺形”下降，似乎仍存在昼夜节律。GRA型患者常有母系高血压病史。

　　2、低血钾

　　在高血压病例中伴有自发性低血钾，且不明原因尿钾异常增高者，应首先考虑原醛症的诊断。血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，80％～90％患者有自发性低血钾，在APA型患者中较为突出，而在IHA和地塞米松可抑制型的原醛症患者中可不明显甚至缺如。部分患者血钾正常，但很少>4、0mmol/L, después de consumir alimentos ricos en sodio o tomar medicamentos hipotensivos que contienen diuréticos, puede desencadenar la aparición de hipopotasemia.

　　原发性醛固酮增多症是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，引起高血压和低钾血症，病因多为单侧肾上腺瘤，少数为双侧肾上腺皮质增生，偶为肾上腺癌肿。

　　1、不要在户外长时间停留或反复出汗，防止虚脱，饮料补充时注意适当的盐分补充。

　　2、心血管病人要在医生指导下用药，不可擅自更改药量和搭配，平时注意复查血电解质。

　　3、当出现偶尔发生的心慌气闷、肢体无力、抽搐和心律失常时，应尽快在家人的陪同下到医院就诊。

　　4、心血管患者大都是老年，需长期低盐低脂饮食，因此在饮食中要多食用一些钾含量高的食物，如瘦肉、绿叶蔬菜、香蕉、豆制品等。

　　La hiperplasia primaria de aldosterona es una enfermedad de disfunción de la secreción de la corteza suprarrenal, que generalmente requiere realizar las siguientes pruebas:

　　1、一般检查

　　（1）La mayoría de los pacientes con hipopotasemia tienen un nivel de potasio inferior al normal, generalmente en2después de los días, el3,/L, también puede ser inferior a1,/L, el nivel bajo de potasio es persistente.

　　（2El nivel de sodio en sangre es ligeramente alto.

　　（3La acidosis metabólica baja el pH intracelular, aumenta el pH extracelular, y el pH en sangre y la capacidad de unión del dióxido de carbono están en el límite superior normal o ligeramente elevados.

　　（4La excreción diaria de potasio en la orina no está en proporción con el hipopotasemia, y la cantidad de excreción de potasio en la orina diaria sigue siendo mayor en condiciones de hipopotasemia25mmol。Los pacientes con hipopotasemia debido a la pérdida de potasio en el tracto gastrointestinal tienen un bajo nivel de potasio en la orina15,/24h。

　　（5La densidad urinaria y la presión osmótica urinaria disminuyen: la función de concentración renal disminuye, la orina nocturna es mayor de750ml。

　　2、medición de la aldosterona en plasma (PAC), la actividad de la renina (PRA) y prueba en posición horizontal y vertical

　　El método de medición de la aldosterona en plasma y la actividad de la renina en el Hospital de la Universidad de Pekín es: pasar la noche en posición horizontal con comida común, al amanecer el día siguiente8después de tomar la sangre en posición horizontal de ayuno, inyectar el furosemida inmediatamente40mg, luego realizar actividades en posición vertical2h por la mañana10al tomar la sangre en posición vertical, se determina la concentración de aldosterona en plasma y la actividad de la renina por el método de análisis inmunoradiométrico. La concentración normal de aldosterona en plasma en posición horizontal es58B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >2después de los días, el376B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >7pmol/L、vertical91B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >4después de los días, el972B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >3pmol/L，la concentración normal de la actividad de la renina en plasma en posición horizontal es 0,2después de los días, el1B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >9ng/（ml·h）、vertical1B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >5después de los días, el6B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >9ng/（ml·h）。Los niveles de aldosterona en plasma de los pacientes con síndrome de hiperplasia adrenal cortical aumentan en posición horizontal, mientras que la actividad de la renina se inhibe, y después de la estimulación de la actividad física y la diurética, la actividad de la renina en posición vertical no aumenta significativamente.

　　Debido a que los niveles de aldosterona en plasma de los pacientes con síndrome de hiperplasia adrenal cortical y hipertensión primaria tienen una sobreposición, la mayoría de los académicos proponen usar la proporción de la concentración de aldosterona en plasma y la actividad de la renina (PAC/PRA）para distinguir el síndrome de hiperplasia adrenal cortical de la hipertensión primaria, si PAC（ng/dl）/PRA（ng/ml·h）>25sugiere fuertemente la posibilidad de síndrome de hiperplasia adrenal cortical, mientras que PAC/PRA≥50 se puede diagnosticar el síndrome de hiperplasia adrenal cortical.

　　3、测定尿醛固酮水平

　　La cantidad de excreción de aldosterona en orina de los pacientes normales bajo condiciones de comida común es9B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >4después de los días, el35B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >2nmol/24h, los niveles de aldosterona en pacientes con síndrome de hiperplasia adrenal cortical aumentan significativamente.

　　4、试验生理盐水滴注

　　el paciente está en posición horizontal, la infusión intravenosa de 0,9％salina fisiológica, según300~500ml/h la velocidad de infusión4h los pacientes normales y con hipertensión primaria, la infusión de salina4h después, los niveles de aldosterona en plasma se inhiben a277pmol/mmol10ng/dl) o menos, mientras que los niveles de aldosterona en plasma de los pacientes con síndrome de hiperplasia adrenal cortical, especialmente los pacientes con tumor de aldosterona de la corteza suprarrenal, aún son más altos que277pmol/mmol10ng/dl), no se inhibe. Pero los pacientes con hiperplasia de la zona glomerular de la corteza suprarrenal pueden presentar una reacción falsamente negativa, es decir, la secreción de aldosterona se inhibe. Pero debe prestarse atención a que los pacientes con presión arterial alta y edad avanzada, y insuficiencia cardíaca, deben evitar hacer este ensayo.

　　5、试验卡托普利（开博通）

　　Los niveles de aldosterona en plasma de los pacientes normales o con hipertensión primaria se inhiben a416pmol/mmol15ng/dl) o menos, mientras que la aldosterona plasmática de los pacientes con síndrome de hiperplasia adrenal cortical no se inhibe.

　　6、试验安体舒通（螺内酯）

　　Los pacientes con aumento de aldosterona generalmente toman medicamentos1Después de una semana, el nivel de potasio en sangre aumenta, el nivel de sodio en sangre disminuye, el potasio en la orina disminuye y los síntomas mejoran. Continuar tomando medicamentos2después de los días, el3La mayoría de los pacientes pueden reducir la presión arterial y recuperar el nivel de potasio en sangre, y corregir la acidosis metabólica. Esta prueba solo se puede usar para distinguir si hay un aumento de la secreción de aldosterona, pero no puede distinguir si el aumento de la aldosterona es primario o secundario.

　　7y prueba de carga de sodio

　　El paciente con hiperaldosteronismo primario tiene una disminución significativa en la excreción urinaria de potasio, la hipokalemia y la hipertensión se alivian. La reducción rápida de la orina de sodio se equilibra con la ingesta, y la actividad de la renina sigue siendo inhibida; la prueba de carga de sodio no hay cambios significativos en el potasio sanguíneo de los normales y los pacientes hipertensos, el potasio sanguíneo de los pacientes con hiperaldosteronismo puede disminuir a3B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >5,/L sube por debajo de, los síntomas y los cambios bioquímicos se agravarán, el plasma de aldosterona sigue siendo superior a la normal.

　　8plasma18-,18-La secreción de aldosterona de la corteza suprarrenal en pacientes con tumor de secreción de aldosterona suprarrenal-Cortisol hidroxilado (

　　B) medición18-La secreción de aldosterona de la corteza suprarrenal en pacientes con tumor de secreción de aldosterona suprarrenal-OH2B (precursor de la aldosterona) nivel significativamente más alto, >7,/mmol10L(/ng

　　Principios dietéticos y tabúes para pacientes con hiperplasia adrenal primaria

　　1Para los pacientes, una dieta razonable es clave para la recuperación de la enfermedad, por lo tanto, se recomienda que los pacientes con hiperplasia adrenal primaria se presten atención a los siguientes principios dietéticos:2Consumir una dieta de potasio y sodio fijo normal3después de los días, el5Semana o más largo(

　　2Semana).2después de los días, el3en la dieta de ajuste de potasio y sodio fijo3después de los días, el4～24Diario

　　3La medición de la orina de potasio y sodio, al mismo tiempo, también se determina el potasio sanguíneo, el sodio sanguíneo y la capacidad de unión del dióxido de carbono.+, Na+Primero, según la condición específica del paciente, se debe establecer la cantidad diaria de alimentos principales (no se puede usar harina hecha con levadura de hornear o polvo de hornear en el azúcar principal). Según la "Tabla de componentes de alimentos", se calculará la cantidad de K proporcionada por los alimentos principales cada día.+, Na+la cantidad total se restará de la cantidad de K proporcionada por los alimentos principales, y luego se restará de la cantidad de K especificada en la inspección de la dieta.+, Na+El resto de K+, Na+mg, que se puede suplementar de los alimentos complementarios y la sal (NaCl).

　　4al planificar los alimentos complementarios, debe elegirse según la "Tabla de componentes de alimentos" los alimentos disponibles en el mercado y que sean preferidos por el paciente (generalmente es mejor elegir alimentos que contengan K+, Na+) para los que son más bajos. Primero, agregar K+garantizar la cantidad necesaria. Luego, agregar una cantidad adecuada de NaCl(1gNaCl=393mgNa+) como aditivo para complementar Na+La cantidad total necesaria.

　　El tratamiento de la hiperaldosteronismo primario depende de la etiología. Los APA deben someterse a cirugía a tiempo, y la mayoría de los pacientes pueden curarse después de la cirugía. La resección unilateral o subtotal de PAH también es efectiva, pero algunos pacientes pueden experimentar la recurrencia de síntomas después de la cirugía, por lo que en los últimos años, ha habido una tendencia a utilizar más medicamentos para el tratamiento. Para los APC que se detectan temprano, la lesión está limitada y no hay metástasis, la cirugía puede aumentar la supervivencia. IHA y GRA deben usar medicamentos. Si es difícil determinar clínicamente si es un adenoma o un hiperplasia, se puede realizar una exploración quirúrgica, y también se puede usar medicamentos, y seguir la evolución y el desarrollo de la enfermedad, según el diagnóstico final para decidir el plan de tratamiento.

　　1Cirugía

　　Para garantizar que la cirugía se realice sin problemas, es necesario realizar preparativos preoperatorios. Antes de la cirugía, debe corregirse la desequilibrio electrolítico, la alkalosis hipokaliémica, para evitar la aparición de trastornos graves del ritmo cardíaco.

　　2Medicamentos

　　Todos los pacientes diagnosticados con IHA, GRA y aquellos con un efecto insuficiente de la cirugía o que no desean someterse a cirugía o no pueden tolerar la cirugía, APA, pueden utilizar medicamentos. El tratamiento de IHA puede elegir los siguientes medicamentos:

　　（1）La espironolactona, un antagonista de la aldosterona, es la primera opción para tratar la aldosterona primaria. Se une a los receptores en el citoplasma y el núcleo de las células tubulares renales, ejerciendo una inhibición competitiva sobre la aldosterona, lo que resulta en la retención de potasio y la excreción de sodio. Cuando hay demasiada aldosterona en el cuerpo, la espironolactona actúa especialmente bien, pero la síntesis de aldosterona no se ve afectada, y el contenido de aldosterona no cambia durante el uso de medicamentos.

　　（2）Los bloqueadores de canales de calcio pueden inhibir la secreción de aldosterona, inhibir la contracción de los músculos lisos vasculares, reducir la resistencia vascular y reducir la presión arterial. Al mismo tiempo, pueden reducir la presión arterial.

　　（3）Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden reducir la secreción de aldosterona, mejorar el equilibrio del potasio y reducir la presión arterial a la normalidad. Los medicamentos clínicamente comunes incluyen captopril, enalapril, cilapril, benazepril, etc., y el uso es el mismo que el tratamiento de la hipertensión. Los efectos adversos comunes incluyen tos, erupciones en la piel, dolores de cabeza, trastornos gastrointestinales, etc. Este medicamento puede causar hiperkalemia cuando se usa con diuréticos ahorradores de potasio, por lo que debe ser utilizado con cautela.

　　（4）Los medicamentos que inhiben la síntesis de aldosterona, como la aminotriptilona (aminoglutaral), pueden bloquear la conversión de colesterol a pregnenolona, inhibiendo la síntesis de hormonas suprarrenales. Ketoconazol, un derivado de imidazol, puede bloquear la ciclooxigenasa P en altas dosis.450 enzima, que interfiere con la corteza suprarrenal11β-La actividad de la hidroxilasa y la enzima de la cadena de ruptura del colesterol pueden reducir significativamente la aldosterona de los pacientes con aldosterona primaria, y restablecer el potasio y la presión arterial a la normalidad. Pero los efectos adversos son bastante grandes, y su uso a largo plazo debe observarse.

　　（5）El inhibidor de la factoría pituitaria Cigapin es un inhibidor de la serotonina, que puede inhibir la producción de derivados de POMC de la pituitaria, reducir significativamente el nivel de aldosterona de los pacientes y se utiliza para tratar la aldosterona suprarrenal hiperplásica. Pero el efecto sobre el potasio, la presión arterial y la eficacia a largo plazo aún debe observarse. Algunos autores han probado el uso de fármacos de factor estimulante de aldosterona (ASF) o antagonistas de la opioide para tratar la IHA.

　　（6）La dexametasona, un glucocorticoide, es efectiva para los pacientes con GRA. La dosis adecuada puede ser tomada a largo plazo. En caso necesario, se puede agregar medicamentos hipotensores comunes. Después del uso de medicamentos, la presión arterial, el potasio, la renina y la aldosterona pueden regresar a la normalidad, manteniendo a los pacientes en un estado normal a largo plazo. Durante el uso de medicamentos, se debe medir regularmente la electrólisis sanguínea, prestar atención a los cambios en el potasio sanguíneo y los efectos adversos de los medicamentos.

　　（7）La mayoría de los pacientes con cáncer de aldosterona suprarrenal APC tienen metástasis generalizada de células cancerosas al momento del diagnóstico, se puede considerar el uso de altas dosis de c铂治疗。