Hiperaldosteronemia primária

　　A etiologia da hiperaldosteronemia primária ainda não está clara. De acordo com as mudanças patológicas, as características bioquímicas e a etiologia, a hiperaldosteronemia primária tem cinco tipos:

　　1、adenoma de aldosterona adrenal

　　ocorre na faixa esclerótica da cápsula adrenal e secretar aldosterona, um tumor benigno, conhecido como síndrome de Conn clássica. É a principal causa da hiperaldosteronemia, o tipo mais comum clinicamente, representando65%~80％， com adenomas únicos sendo os mais comuns, com mais no lado esquerdo do que no direito; adenomas bilaterais ou múltiplos ocupam apenas10％; alguns pacientes podem ter um adenoma em um lado e hiperplasia no outro. O diâmetro do tumor1～2cm, com uma média de1,8cm. O peso está geralmente entre3～6entre10Gestores são raros. Os tumores são geralmente circulares ou ovalados, com cápsula intacta, com bordas claras em relação aos tecidos adjacentes, com seção em amarelo dourado, adenomas composto principalmente por células transparentes grandes, que são maiores que as células normais da faixa esclerótica2～3vezes. Microscopia óptica mostra células da zona glomerulosa da cártex adrenal, rede ou células densas, e células híbridas de diferentes tamanhos. "Células híbridas" mostram características das células da zona glomerulosa e da zona reticular, e algumas células adenomatosas podem existir com hipertrofia difusa das células da zona glomerulosa. Microscopia eletrônica mostra as crestas mitocondriais das células tumorais em forma de placas, mostrando características das células da zona glomerulosa. A etiologia da adenoma de aldosterona não é clara, a concentração de aldosterona no plasma dos pacientes está em paralelo ao ritmo circadiano do血浆 ACTH, mas não há reação significativa ao的变化 de plasma renina. Este tipo de paciente tem anormalidades bioquímicas e sintomas clínicos mais evidentes e tipicos do que outros tipos de síndrome de aldosteronismo primário.}

　　2e hiperaldosteronismo primário idiopático

　　abreviado como síndrome de aldosteronismo primário, também conhecido como hiperplasia adrenal cortical idiopática, representa a maioria dos casos de síndrome de aldosteronismo primário em adultos10%~30%, enquanto que a síndrome de aldosteronismo primário idiopático lidera entre as crianças. Nos últimos anos, a taxa de incidência tem tendência a aumentar. As mudanças patológicas incluem hipertrofia das células da zona glomerulosa das glândulas adrenais bilaterais, que pode ser difusa ou focal. A cártex增生可见微结节和大结节。A glândula adrenal增生体积较大，厚度和重量增加，大结节增生在肾上腺表面可见金黄色结节隆起，小如芝麻，大如黄豆，结节均无包膜，这是病理上和腺瘤的根本区别。光镜下可见充满脂质的细胞，类似正常的带状细胞。结节大多呈散erta distribuição，也可呈簇状。A etiologia da síndrome de aldosteronismo primário ainda não é clara. A síndrome de aldosteronismo primário tem manifestações histológicas de estímulo da glândula adrenal, mas o gene da enzima de síntese de aldosterona não tem mutação, mas a expressão do gene está aumentada e a atividade da enzima aumentada. Alguns estudiosos acreditam que a zona glomerulosa dos pacientes com síndrome de aldosteronismo primário é hipersensível ao ATⅡ, e o uso de medicamentos como ACEI pode reduzir a secreção de aldosterona. Alguns estudiosos também propuseram a hipótese do mecanismo de desenvolvimento da síndrome de aldosteronismo primário: a atividade anormalmente alta de certos neurônios serotoninérgicos no sistema nervoso central estimula a glândula pituitária a produzir fator estimulador de aldosterona (aldosteronestimulatingfactor, ASF), β-endorfina (β-endorfina, β-END) e α-hormônio estimulador de melanócitos (α-hormônio estimulador de melanócitos, α-demasiado, resultando em hipertrofia da zona glomerulosa da cártex adrenal e a secreção de grandes quantidades de aldosterona. Estudos também descobriram que o antagonista serotoninérgico cimantadina pode reduzir significativamente os níveis de aldosterona no sangue desses pacientes, sugerindo que a atividade serotoninérgica está aumentada e pode estar relacionada ao desenvolvimento da doença. No entanto, não há evidências de que qualquer um dos proopiomelanocortin (pro-produtos do opiomelanocortin, POMC) alcançam concentrações no circulação sanguínea dos pacientes com síndrome de aldosteronismo primário que podem estimular a função das células da zona glomerulosa. As anormalidades bioquímicas e os sintomas clínicos dos pacientes com síndrome de aldosteronismo primário são menos evidentes do que os pacientes com APA, entre eles, a concentração de aldosterona no sangue não é paralela ao ritmo circadiano de ACTH.

　　3e hiperaldosteronismo supressível por glicocorticoides

　　Também conhecido como hiperaldosteronismo supressível por dexametasona (dexamethasone suppressible hyperaldosteronism, DSH). Desde1966Anos, Suther-Desde que landDJA relatou o primeiro caso em199Anos foram relatados na literatura estrangeira5Casos, também há relatórios de casos e famílias na China, é um tipo especial de hiperaldosteronismo primário, representando aproximadamente1%. Mais comuns no início da adolescência, podem ser familiares ou esporádicos, os familiares são herdados de maneira autossômica dominante. As glândulas suprarrenais apresentam hiperplasia nodular grande e pequena, e a concentração de aldosterona no plasma é paralela ao ritmo circadiano do ACTH. A característica da doença é que a ACTH exógena pode estimular continuamente a secreção de aldosterona, e a dexametasona em doses baixas pode inibir a secreção excessiva de aldosterona, e fazer a pressão arterial, o potássio no sangue e a atividade da renina do paciente normalizarem. A pesquisa dos mecanismos moleculares de desenvolvimento da doença descobriu que os genes que codificam a enzima de síntese de aldosterona e11β-A genes da hidroxilase são encontrados com troca não espontânea, resultando em um novo gene híbrido, e o gene híbrido5A extremidade '5' é11A sequência regulada pelo ACTH da hidroxilase β, a3A extremidade '3' é a sequência codificadora da enzima de síntese de aldosterona. O produto de transcrição e tradução do gene híbrido tem a atividade da enzima de síntese de aldosterona, mas devido a5A extremidade '5' contém sequências reguladas pelo ACTH, que podem levar à síntese e secreção de aldosterona reguladas pelo ACTH e são expressas principalmente na faixa esclerótica. Quando são usados corticosteroides exógenos, devido à inibição da secreção de ACTH hipofisário pela supressão de feedback, o nível de expressão do gene híbrido diminui, e a secreção de aldosterona também diminui, portanto, a dexametasona exógena pode controlar satisfatoriamente a doença.

　　4, hiperplasia adrenal primária

　　representa aproximadamente1%. Kater et al. em1982Anos foram descobertos4Casos entre APA e IHA, cuja morfologia patológica é semelhante à IHA, pode ser unilateral ou bilateral, hiperplasia da faixa esferoidal adrenal, mas suas mudanças bioquímicas são semelhantes à APA. A doença responde bem ao tratamento com spironolactona, e a ressecção unilateral ou subtotal da glândula adrenal pode corrigir os sintomas e anormalidades bioquímicas da superprodução de aldosterona.

　　5, câncer de adenoma de aldosterona

　　É um tipo de câncer de adrenocortical (adrenalcorticalcarcinoma), representando aproximadamente1%~2%, pode ser observado em qualquer idade, mas principalmente30～50 anos são mais comuns.

　　Os pacientes com hiperaldosteronismo primário podem desenvolver uma hipertensão relativamente benigna devido à supressão da secreção de renina, se a hipertensão persistir por um longo período, pode causar lesões cardíacas, cerebrais e renais. A hipocalemia crônica também pode afetar o coração, e os casos graves podem causar taquicardia ventricular. De acordo com relatórios, em58Exemplo de paciente com hiperaldosteronismo primário34% dos pacientes têm complicações cardiovasculares,15.5% dos pacientes desenvolvem AVC, dentre os quais6.9% são infartos cerebrais,8.6% são hemorragias cerebrais. Pacientes com hipertensão crônica concomitante9.4%, insuficiência renal crônica1.9%, AVC13.2%(infarto cerebral5.79%, hemorragia cerebral9.4%).

　　Independentemente da etiologia ou do tipo de hiperaldosteronismo primário, os sintomas clínicos são causados pela secreção excessiva de aldosterona. A seguir, faremos uma introdução específica aos sintomas comuns da doença:

　　1、hipertensão

　　é o sintoma inicial mais comum da síndrome de hiperaldosterona, os sintomas clínicos são semelhantes aos da hipertensão primária, como cefaleia, tontura, fraqueza, zumbido, visão fraca, etc., consultando o departamento de medicina interna em consultório. Pode aparecer antes da hipopotassemia2～7anos antes de aparecer, a maioria dos casos é um processo de hipertensão benigna de desenvolvimento lento, apresentando hipertensão leve a moderada (150～170/90～109mmHg), à medida que a doença e a gravidade da doença progredem, a maioria dos pacientes tem hipertensão diastólica e cefaleia, alguns pacientes podem ter pressão diastólica alta120～150mmHg. Alguns apresentam progressão maligna. Pacientes graves podem alcançar210/130mmHg, geralmente não é eficaz para medicamentos anti-hipertensivos. As lesões oculares não são paralelas ao grau de hipertensão, mas também podem causar lesões dos órgãos-alvo como coração, cérebro e rins, como hipertrofia ventricular esquerda, angina de peito, insuficiência cardíaca esquerda, aneurisma coronariano e dissecção aórtica; ataque isquêmico transitório ou AVC, hemorragia retiniana; insuficiência renal, etc.

　　Embora os pacientes com síndrome de hiperaldosterona aumentem a pressão arterial devido ao retenção de água e sódio e ao aumento do volume sanguíneo, devido ao fenômeno de 'escape', a maioria dos pacientes com síndrome de hiperaldosterona tem uma evolução benigna da hipertensão e não desenvolve inchaço. Os pacientes APA têm uma queda na pressão arterial noturna em forma de 'faca', parece que ainda existe um ritmo circadiano. Os pacientes do tipo GRA geralmente têm história familiar de hipertensão materna.

　　2、hipopotassemia

　　Nos casos de hipertensão com hipopotassemia espontânea e aumento anormal da urina de potássio de causa desconhecida, deve-se considerar primeiramente o diagnóstico de síndrome de hiperaldosterona. O potássio pode ser normal ou continuamente na limite inferior normal no estágio inicial da doença, sem sintomas de hipopotassemia clinicamente, à medida que a doença progressa e a doença prolonga-se, o potássio continua a cair,80％～90％ dos pacientes têm hipopotassemia espontânea, é mais proeminente nos pacientes APA, enquanto nos pacientes IHA e tipo de supressão de dexametasona pode não ser evidente até ausente. Alguns pacientes têm níveis normais de potássio no sangue, mas raramente >4、0mmol/L, após a ingestão de dieta alta em sódio ou medicamentos anti-hipertensivos contendo diuréticos, pode induzir a ocorrência de hipopotassemia.

　　A síndrome de hiper醛固酮 primária é caracterizada por uma secreção excessiva de aldosterona pela cápsula adrenal cortical, que pode causar hipertensão e hipopotassemia, a etiologia é geralmente um adenoma adrenal unilateral, uma pequena parte é hipertrofia bilateral da cápsula adrenal cortical, e raramente um tumor de câncer adrenal.

　　1、Não fique em longa estadia ao ar livre ou transpire repetidamente, para evitar o desmaio, preste atenção à suplementação de sal adequada ao repor líquidos.

　　2、Os pacientes cardiovasculares devem usar medicamentos sob orientação médica, não podem alterar a dose ou combinação de medicamentos por conta própria, e devem prestar atenção à revisão dos eletrólitos no sangue no dia a dia.

　　3、Quando ocorrerem sintomas ocasionais como palpitações, falta de ar, fraqueza muscular, convulsões e desregulação do ritmo cardíaco, deve-se procurar atendimento médico o mais rápido possível sob a companhia da família.

　　4、Os pacientes com doenças cardiovasculares são geralmente idosos, precisam de dieta baixa em sal e gordura a longo prazo, portanto, é necessário consumir mais alimentos ricos em potássio na dieta, como carne magra, vegetais verdes, bananas, produtos de feijão, etc.

　　A síndrome de hiper醛固酮 primária é uma doença de secreção anormal de cortisol pela cápsula adrenal cortical, que geralmente requer os seguintes exames:

　　1、exames gerais

　　（1）A maioria dos pacientes com hipopotassemia tem níveis de potássio no sangue abaixo do normal, geralmente em2～3mmol/L, também pode ser inferior a1mmol/L, baixo potássio em estado contínuo.

　　（2）A hipernatremia é ligeiramente aumentada.

　　（3）A acidose metabólica alcalina diminui o pH intracelular, aumenta o pH extracelular, e o pH do sangue e a capacidade de combinação do dióxido de carbono estão no limite superior normal ou ligeiramente aumentados.

　　（4）A excreção diária de potássio urinário não está proporcionalmente em desacordo com a hipopotassemia, e a quantidade de excreção de potássio urinário diária ainda é maior do que25mmol。Os pacientes com hipopotassemia devido à perda de potássio no trato gastrointestinal, a urina contém menos potássio.15mmol/24h。

　　（5）A urina é hipotônica e a pressão osmótica da urina diminui: a função de concentração renal diminui, a urina noturna é maior do que750ml。

　　2、determinação do nível de aldosterona no plasma (PAC), da atividade da renina (PRA) e teste em posição deitada e em pé

　　O método de determinação do nível de aldosterona e da atividade da renina no Peking Union Medical College Hospital é: passar a noite em posição deitada com dieta comum, na manhã seguinte8ao coletar o sangue em posição deitada e imediatamente administrar furosemida por injeção muscular40mg, e depois se move para posição em pé2h pela manhã10ao coletar o sangue em pé, respectivamente, medir a concentração de aldosterona no plasma e a atividade da renina por análise imunorradiorreagente. O valor normal de aldosterona no plasma em posição deitada58,2～376,7pmol/L、posição em pé91,4～972,3pmol/L, a atividade normal da renina no plasma em posição deitada é 0,2～1,9ng/（ml·h）、posição em pé1,5～6,9ng/（ml·h）, posição em pé, a atividade da renina no plasma dos pacientes com síndrome de aldosterona primária aumenta, enquanto a atividade da renina é inibida, e após a estimulação de atividade e diuréticos, a atividade da renina em pé não aumenta significativamente.

　　Devido ao overlap do nível de aldosterona no plasma entre os pacientes com síndrome de aldosterona primária e hipertensão primária, a maioria dos acadêmicos atualmente propõe usar a razão entre o nível de aldosterona no plasma e a atividade da renina (PAC/PRA）para distinguir a síndrome de aldosterona primária da hipertensão primária, se PAC（ng/dl）/PRA（ng/ml·h）>25indica fortemente a possibilidade de síndrome de aldosterona primária, enquanto PAC/PRA≥50 pode diagnosticar a síndrome de aldosterona primária.

　　3、测定尿醛固酮水平

　　Os indivíduos normais, sob condições de dieta comum, a quantidade de aldosterona excretada na urina é9,4～35,2nmol/24h, o nível de aldosterona dos pacientes com síndrome de aldosterona primária aumenta significativamente.

　　4、实验生理盐水滴注

　　o paciente está na posição deitada, a infusão intravenosa de 0,9％soro salino, conforme300~500ml/h a velocidade de infusão continua4h os indivíduos normais e os pacientes com hipertensão primária, a infusão de soro salino4h após, o nível de aldosterona no plasma é inibido até277pmol/L(10ng/dl) abaixo, a atividade da renina no plasma também é inibida. A síndrome de aldosterona primária, especialmente os pacientes com tumor de aldosterona da glândula adrenal cortical, o nível de aldosterona no plasma ainda é maior do que277pmol/L(10ng/dl), não é inibida. No entanto, os pacientes com hiperplasia da glândula adrenal esferoidal podem apresentar reação falso-negativa, ou seja, a secreção de aldosterona é inibida. Mas deve-se notar que os pacientes com pressão arterial alta e idade avançada, e insuficiência cardíaca, devem evitar fazer este teste.

　　5、卡托普利（开博通）实验

　　Os indivíduos normais ou os pacientes com hipertensão primária, após a administração de captopril, o nível de aldosterona no plasma é inibido até416pmol/L(15ng/dl) abaixo, enquanto a aldosterona no plasma dos pacientes com síndrome de aldosterona primária não é inibida.

　　6、实验安体舒通（螺内酯）

　　Os pacientes com aumento da aldosterona geralmente tomam o medicamento1Depois da semana, o potássio no sangue aumenta, o sódio no sangue diminui, a urina contém menos potássio, e os sintomas melhoram. Continuar a tomar o medicamento.2～3A maioria dos pacientes pode ver a pressão arterial diminuir na semana, o potássio no sangue retornar ao normal básico, e a acidose metabólica corrigida. Este teste pode ser usado para distinguir se há aumento da secreção de aldosterona, mas não pode distinguir se o aumento da aldosterona é primário ou secundário.

　　7e teste de sobrecarga de sódio

　　A quantidade de excreção de potássio urinário dos pacientes com hiperaldosteronismo primário diminui significativamente, a hipokaliemia e a hipertensão diminuem. A quantidade de sódio na urina diminui rapidamente e entra em equilíbrio com a ingestão, a atividade da renina permanece suprimida; no teste de sobrecarga de sódio, os níveis de potássio no sangue dos indivíduos normais e dos pacientes hipertensos não mudam significativamente, enquanto os níveis de potássio no sangue dos pacientes com hiperaldosteronismo podem cair para3,5mmol/o nível de L cai abaixo, os sintomas e as mudanças bioquímicas pioram, o nível de aldosterona no plasma ainda é superior ao normal.

　　8,18-cortisol18-OH-B) medição

　　os níveis de aldosterona no plasma dos pacientes com adenoma da glândula suprarrenal18-OH-B (o precursor da aldosterona) níveis significativamente aumentados, muitas vezes>2,7mmol/L(100ng/dl), enquanto os pacientes com hiperaldosteronismo idiopático e hipertensão primária têm níveis inferiores a este.

　　Para os pacientes, uma dieta razoável é a chave para a recuperação da doença, portanto, é recomendado que os pacientes com hiperaldosteronismo primário prestem atenção aos seguintes princípios dietéticos:

　　1dietas fixas de potássio e sódio normais2semana ou mais longa(3～5semana).

　　2dietas fixas de potássio e sódio2～3dias após, o3～4dia24h urina para medir o potássio, sódio e capacidade de combinação de dióxido de carbono, ao mesmo tempo que se mede o potássio e o sódio no sangue.

　　3primeiro, de acordo com a situação específica do paciente, deve-se determinar a quantidade diária de cereais a serem consumidos (na farinha de pão não deve ser usada farinha feita com aditivos alcalinos ou fermento), e calcular a quantidade de K+, Na+de acordo com as regras do exame de dieta.+, Na+a quantidade total deve ser subtraída da quantidade fornecida pelos cereais, e em seguida, deve ser adicionada a quantidade de K+, Na+K+, Na+mg, que deve ser suplementado a partir dos alimentos complementares e do sal (NaCl).

　　4ao planejar os alimentos complementares, deve-se usar os alimentos listados na 'Tabela de Composição dos Alimentos' que estão disponíveis no mercado e que são preferidos pelo paciente (geralmente, é melhor usar alimentos que contenham K+, Na+K+garantir a quantidade necessária. Em seguida, adicionar uma quantidade adequada de NaCl(1gNaCl=393mgNa+) como tempero para complementar o Na+a quantidade total necessária.

　　O tratamento para a hiperaldosteronismo primário depende da causa. Pacientes com APA devem ser submetidos a cirurgia o mais rápido possível, e a maioria dos pacientes pode ser curada após a cirurgia. A cirurgia de ressecção unilateral ou subtotal da PAH também é eficaz, mas alguns pacientes podem apresentar recorrência de sintomas após a cirurgia, portanto, nos últimos anos, tem havido uma tendência para o uso de medicamentos. Pacientes com APC que são detectados cedo, têm lesões limitadas e não têm metástases, a cirurgia pode aumentar a taxa de sobrevida. Pacientes com IHA e GRA devem ser tratados com medicamentos. Se for difícil determinar clinicamente se é um adenoma ou uma hiperplasia, pode-se realizar uma biópsia cirúrgica ou tratamento com medicamentos, e seguir a evolução da doença, de acordo com o diagnóstico final para determinar o plano de tratamento.

　　1tratamento cirúrgico

　　Para garantir que a cirurgia transcorra bem, é necessário fazer a preparação pré-operatória. Antes da cirurgia, deve-se corrigir desequilíbrios eletrolíticos e alcalose hipokaliêmica para evitar a ocorrência de arritmias graves.

　　2tratamento com medicamentos

　　Todos os pacientes diagnosticados com IHA, GRA e que não respondem bem ao tratamento cirúrgico, ou aqueles que não desejam ou não podem suportar a cirurgia, podem ser tratados com medicamentos. O tratamento para a IHA pode incluir os seguintes medicamentos:

　　（1）O antagonista da aldosterona spironolactona é o medicamento de escolha para o tratamento de adenoma adrenal hiperplásico. Ele se liga aos receptores no citoplasma e no núcleo das células tubulares renais, exercendo efeito competitivo inibidor sobre a aldosterona, resultando em retenção de potássio e excreção de sódio. Quando a aldosterona no corpo é excessiva, o efeito da spironolactona é particularmente significativo, mas a síntese de aldosterona não é afetada. Durante o período de tratamento, o conteúdo de aldosterona não muda.

　　（2）Os medicamentos bloqueadores dos canais de cálcio podem inibir a secreção de aldosterona, inibir a contração do músculo liso vascular, reduzir a resistência vascular e, ao mesmo tempo, reduzir a pressão arterial.

　　（3）Os inibidores da conversão da enzima angiotensina podem reduzir a secreção de aldosterona, melhorar o equilíbrio do potássio e reduzir a pressão arterial para o normal. Medicamentos comuns usados clinicamente incluem captopril, enalapril, cilazapril, benazepril, etc., e a utilização é semelhante ao tratamento da hipertensão. Os efeitos adversos comuns incluem tosse, erupção cutânea, dor de cabeça, desconforto gastrointestinal, etc. Quando combinados com diuréticos de armazenamento de potássio, podem causar hiperpotassemia, devendo ser usados com cautela.

　　（4）Os medicamentos que inibem a síntese de aldosterona, como a aminoglutetimida (aminoglutiometilona), podem bloquear a conversão de colesterol em pregnenolona, inibindo a síntese de hormônios corticoides da glândula suprarrenal. A ketoconazol, uma derivada de imidazol, pode bloquear a célula pigmentada P450 enzima, interfere com a皮质 adrenal11β-A atividade da enzima hidroxilase e da enzima de clivagem da cadeia de colesterol pode reduzir significativamente a aldosterona nos pacientes com adenoma adrenal hiperplásico, restaurando o potássio sanguíneo e a pressão arterial ao normal. No entanto, os efeitos adversos são significativos e o uso a longo prazo deve ser observado.

　　（5）O inibidor de fatores pituitários赛庚啶é um inibidor de serotonina, que pode inibir a produção de derivados de POMC na pituitária, reduzindo significativamente o nível de aldosterona dos pacientes, usado para o tratamento de adenoma adrenal hiperplásico. No entanto, os efeitos adversos no potássio sanguíneo, a pressão arterial e a eficácia a longo prazo ainda precisam ser observados. Alguns autores tentaram usar medicamentos de estímulo do fator de estímulo da aldosterona (ASF) ou antagonistas de opioide para o tratamento de IHA.

　　（6）A corticosterona desametasona é eficaz para os pacientes com GRA. A dose apropriada pode ser administrada por um longo período. Em caso de necessidade, podem ser adicionados medicamentos anti-hipertensivos comuns. Após a administração, pode restaurar a pressão arterial, o potássio sanguíneo, a renina e a aldosterona ao normal, mantendo o estado normal do paciente por um longo período. Durante o período de tratamento, é necessário monitorar regularmente os eletrólitos sanguíneos, prestar atenção às mudanças no potássio sanguíneo e aos efeitos adversos dos medicamentos.

　　（7）A maioria dos pacientes com câncer de aldosterona adrenal diagnosticados em estágio avançado de APC já apresentava metástases generalizadas de células cancerosas, e pode considerar o uso de altas doses de cisplatina para o tratamento.