Варикозные вены в нижнем отделе желудка

　　Самыми частыми причинами варикозных вен в нижнем отделе желудка являются портальная гипертензия, вызываемая циррозом печени. Помимо этого, первичная портальная гипертензия, тромбоз портальной вены без цирроза печени, синдром Буркхардта-Курри также являются распространенными причинами варикозных вен в нижнем отделе желудка, вызывающих портальную гипертензию. Исследования показывают, что у пациентов с циррозом печени50％会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重程度相关。Child A级患者只有40％ имеют варикозные вены, а пациенты с Child C классом85％ пациентов с первичным билиарным циррозом могут развиться варикозные вены и варикозное кровотечение на ранних этапах заболевания, даже до развития цирроза печени.16％ пациентов с гепатитом С и bridging fibrosis имеют варикозные вены в食管е.

　　Гепатитическая болезнь вызывает кровотечение из десен, подкожных тканей и слизистых оболочек. Если наблюдается明显的 кровотечение из желудочно-кишечного тракта (рвота кровью и черным стулом), основным источником кровотечения является разрыв варикозных вен и гастропатия, связанная с портальной гипертензией. Варикозные вены в основном локализуются в венозных曲张食管но-желудочного сфинктера, но могут также быть в других отделах желудка или в любом отделе кишечника. Обильная быстрая кровопотеря может вызвать внезапные изменения в гемодинамике, быстрое уменьшение объема циркулирующей крови, уменьшение объема притока крови к сердцу, уменьшение cardiac output, снижение артериального давления, уменьшение объема пульсового давления, ускорение частоты сердечных сокращений, недостаточное кровоснабжение и гипоксия всех органов и тканей организма, что приводит к повреждениям функции и морфологии, и делает болезнь более сложной. Обильная кровопотеря приводит к уменьшению мозгового кровотока, у пациента возникают беспокойство, безразличие или потеря сознания. Когда мозговой кровоток уменьшается до50% этих явлений становятся очень明显ными, и затем могут развиться энцефалопатия печени.

　　, пациенты с портальной гипертензией часто имеют3, клинические проявления:

　　1, проявления первичного заболевания: портальная гипертензия90% являются результатом цирроза печени, а пациенты с циррозом печени часто страдают от усталости, слабости, снижения аппетита и потери веса.10%~20% пациентов имеют диарею. Видны тёмные или даже очень тёмные кожные покровы, подкожные или эпителиальные кровоточащие точки, гемангиомы, гепатальный палец, увеличение селезенки и симптомы дисфункции эндокринной системы, такие как снижение половой функции, дисменорея (аменорея или чрезмерное количество) и развитие гинекомастии у мужчин.

　　2, симптомы портальной гипертензии включают асцит и отеки, варикозное расширение вен брюшной стенки и варикозное расширение геморроидальных вен, а также увеличение селезенки.

　　3, кровотечение и его вторичные эффекты, такие как кровотечение и кровоточивость десен, подкожная и эпителиальная кровоточивость у пациентов с циррозом печени, являются обычными симптомами.

　　Если отмечается明显的 кровотечение из gastrointestinal tract (рвота и черный стул), то основным источником кровотечения является разрыв варикозных вен и гастропатия портальной гипертензии. Вены варикозные в основном располагаются в варикозных венах пищевода и дна желудка, также могут быть в других отделах желудка или在任何部位 кишечника. При массивной быстрой потере крови сразу же могут возникнуть изменения гемодинамики, быстрое уменьшение объема крови, уменьшение притока крови к сердцу, уменьшение cardiac output, снижение артериального давления, уменьшение пульсового объема, ускорение частоты пульса, недостаточное кровоснабжение органов и тканей, гипоксия, приводящая к повреждениям функции и морфологии, ситуация становится более сложной. После потери крови, через механизмы саморегуляции, сначала возникает兴奋ация симпатической нервной системы, что приводит к сужению容量ных сосудов, и не происходит немедленных изменений в гемодинамике кровообращения; если продолжается кровотечение, сужение阻力ных сосудов, наблюдается снижение температуры кожи. Однако兴奋ация симпатической нервной системы не проявляется明显 на сосудах внутренних органов (сердце, мозг и т.д.), что позволяет циркулирующей крови обеспечивать достаточное кровоснабжение жизненно важных органов. Когда компенсаторное действие не позволяет сосудистому сплетению адаптироваться к уменьшению объема крови, снижается наполнение желудочков сердца, уменьшается cardiac output, снижается центральный венозный давление, ускоряется частота пульса, недостаточное кровоснабжение органов и тканей, что приводит к метаболическим нарушениям, накоплению продуктов метаболизма, невозможности поддерживать высокое напряжение сопротивляющихся сосудов, отсутствие реакции на стимуляцию адреналиновыми рецепторами, что приводит к увеличению проницаемости капилляров, утечке жидкости, дальнейшим изменениям в гемодинамике, что приводит к серьёзным повреждениям тканей. Таким образом, могут развиться аритмии, сердечная недостаточность и дальнейшее ухудшение функции печени, даже желтуха, отеки и увеличение асцита и синдром портальной гипертензии. Пациенты могут быть нервозными, безучастными или失去 сознание, что может быть связано с уменьшением мозгового кровотока в результате массивной потери крови. Когда мозговой кровоток снижается до50% этих явлений становятся очень明显ными, и затем могут развиться энцефалопатия печени.

　　Пациенты с потерей крови, при сжатии кулака и разжатии ладони, морщины на ладони бледные, что указывает на потерю объема крови50%. Если пациент теряет сознание в горизонтальном положении, то потеря объема крови составляет около50%; если шок наблюдается только в вертикальном положении, то потеря крови составляет около20%~30%. Если поднять голову пациента75°,3после min артериальное давление падает20~30ммHг, или проверка артериального давления и частоты пульса пациента в положении лёжа, сравнение с результатами в вертикальном положении, снижение артериального давления в вертикальном положении10mmHg，脉率增加2mmHg, частота пульса увеличивается/0 раз10мин, то количество кровопотери exceeds

　　00 мл. Таким образом,可以根据临床症状估计大致的失血量。

　　После массивной кровопотери,蜘蛛ные痣 и печеночные ладони могут временно исчезнуть, а селезенка может уменьшиться. После補充血容量和恢复循环功能后，它们可以恢复。

　　Своевременное собирание детальной истории болезни очень важно для диагностики рвоты с кровью и черного стула. Однако, пациенты с острым массивным кровотечением часто быстро переходят в шоковое состояние и не могут подробно описать историю болезни, предоставляемые медицинскими работниками данные могут быть неполными и не всегда надежными, можно только сначала провести срочное лечение,严密观察， своевременно провести необходимые исследования, а затем, когда состояние пациента стабилизируется, подробно询问 историю болезни и организовать дальнейшие исследования.

　　Как предотвратить варикозное расширение вен дна желудка8У пациентов с циррозом печени без варикозных вен каждый год с той же скоростью появляется варикозное расширение вен10ммHg. У пациентов с малыми варикозными венами каждый год с той же скоростью появляется варикозное расширение вен, а у пациентов с циррозом печени без варикозных вен на момент начала эндоскопического скрининга наиболее сильным предиктором развития варикозного расширения вен является HVPG>8％ в год с той же скоростью, что и развитие крупных варикозных вен. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени (Child B/C), алкогольный цирроз печени и положительный признак красных полос на первом эндоскопическом исследовании (определен как продольные, расширенные мелкие вены на поверхности варикозных вен, напоминающие след от плети) являются основными факторами, связанными с прогрессированием варикозного расширения вен от малого к великому. Частота возникновения кровотечений из варикозных вен составляет5％-15％,最主要的预测因子是曲张静脉的大小, у пациентов с крупными варикозными венамиfirst bleeding (ежегодно15％) риск наиболее высок. Другими факторами риска кровотечения являются декомпенсированный цирроз печени (Child B/C) и признаками красных полос на эндоскопии. HVPG>20 ммHg у пациентов с кровотечением из варикозных вен (24часов измерения) считается ранним повторным кровотечением (возврат кровотечения в первую неделю после госпитализации) или неуправляемым кровотечением (83% на29%) риск наиболее высок и1лет смертность较高(64% на20% пациентов, не получающих лечения, около60% будет иметь отсроченное повторное кровотечение, большая часть из которых происходит1-2внутри года.

　　1Параметр давления в печеночных венах (HVPG) имеет прогностическую ценность для развития варикозного расширения вен пищевода и желудка, риска кровотечения из варикозных вен, возникновения осложнений портальной гипертензии без варикозного расширения вен и смертности. Однако, из-за инвазивности измерения HVPG и ограничений технологии и оборудования, в Китае это не было широко распространено и трудно было распространить его повсеместно. Но мы рекомендуем проводить исследование HVPG для пациентов с высоким риском (средним и тяжелым варикозным расширением вен желудка и пищевода, имеющих анамнез кровотечения) для улучшения лечения и прогнозирования исхода пациентов. У пациентов с циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода HVPG должен быть не менее10-12ммHg.

　　2ммHg. Золотым стандартом диагностики варикозных вен является гастроскопия (ЭГДС). Их классификация имеет два типа, один из которых основан на количественной оценке диаметра среза: малые варикозные вены определяются как те, которые не занимают5мм, крупными варикозными венами считаются те, которые превышают5мм.3виды: малые, средние или крупные. В основном они определяются半квантитативной морфологической оценкой (малые варикозные вены обычно определяются как венозные вздутия на поверхности слизистой оболочки пищевода на较低ом уровне, средние варикозные вены определяются как занимающие не более1/3извилистые вены, крупными варикозными венами считаются те, которые занимают более1/3извилистые вены)

      Кроме обычного лечения, необходимо также учитывать диету. Пациенты с варикозными венами дна желудка должны следить за легкой диетой, избегать потребления острой и раздражающей пищи, а также избегать油腻ых продуктов.

　　Лечение варикозных вен пищевода и дна желудка в основном направлено на предотвращение кровотечения. Неспецифические бета-блокаторы могут предотвратить кровотечение у более чем половины пациентов с中等ными или большими варикозными венами. Поэтому рекомендуется, чтобы пациенты с циррозом печени проходили гастроскопию для筛查 варикозных вен после диагноза. Пациенты с компенсированным циррозом печени без варикозных вен должны2-3Годовая ревизия ЭГДС, для пациентов с мелкими варикозными венами, рекомендуется1-2Годовая ревизия ЭГДС. Для пациентов с декомпенсированным циррозом печени рекомендуется ежегодная ревизия ЭГДС.

　　Цена ЭГДС较高且通常需要镇静。Для пациентов с циррозом печени, которые уже принимают неспецифические бета-блокаторы по другим причинам (например, гипертония), можно избежать выполнения ЭГДС. Для пациентов, которые уже принимают选择性 бета-блокаторы (например, метопролол, атенолол), необходимо перейти на неспецифические бета-блокаторы (пропранолол, надолол). Одним из способов замены ЭГДС может быть эзофагоскопия с капсульной эндоскопией. Недавние два пилотных исследования (pilot study) показали, что капсульная эндоскопия является безопасным и хорошо переносящимся методом диагностики варикозных вен пищевода, хотя чувствительность еще有待确定. Таким образом, если другие более крупные исследования поддержат его использование, капсульная эндоскопия может сыграть важную роль в будущем при筛查 варикозных вен пищевода.

　　Профилактика бета-блокаторов должна применяться у пациентов с высоким риском кровотечения, страдающих мелкими варикозными венами, то есть, на поздних (прогрессирующих) стадиях заболевания печени и пациентов с красными признаками варикозных вен. Другие пациенты с мелкими варикозными венами могут принимать бета-блокаторы для предотвращения роста варикозных вен, хотя их долгосрочные преимущества еще не установлены. Для пациентов, которые выбрали не использовать бета-блокаторы, специалисты рекомендуют каждый2Годовая ревизия гастроскопии, если наступает декомпенсация, то复查每年. Исследование экономической эффективности, проведенное в отношении неспецифических бета-блокаторов, склеротерапии и шунтирования, показывает, что бета-блокаторы являются единственным методом профилактического лечения, соответствующим экономической эффективности.

　　Неселективные бета-блокаторы (прокаинамид, надолол) через снижение сердечного выброса (β1эффект), что более важно, через сужение внутренних сосудов (β2эффект) для уменьшения кровотока в портальной вене и снижения портального давления. Выборочные бета-блокаторы (атенолол, метопролол) менее эффективны и не являются оптимальным выбором для первичной профилактики варикозного расширения вен. В большинстве опубликованных исследований доза бета-блокаторов постепенно увеличивается до уровня, который снижает частоту сердечных сокращений25%. Однако, поскольку измерение HVPG не всегда возможно, и снижение частоты сердечных сокращений не связано с снижением HVPG, доза неселективных бета-блокаторов (прокаинамид, надолол) должна быть скорректирована до максимальной переносимой дозы. Доза прокаинамида обычно составляет20 мг,2/Дней. Надолол обычно составляет40 мг,1/Дней. Поскольку один рандомизированный эксперимент показал, что риск кровотечения recurs, когда лечение бета-блокаторами прекращается, профилактическое лечение должно продолжаться до неопределенного времени. Бета-блокаторы не рекомендуется использовать пациентам с астмой, инсулинозависимым диабетом (с эпизодами гипогликемии) и периферическими сосудистыми заболеваниями. Самыми частыми побочными эффектами бета-блокаторов являются головокружение, утомляемость и одышка.

　　Сравнительные研究结果 по сравнению с эндоскопической лигацией варикозных вен (ELV) и бета-блокаторами у пациентов с высоким риском варикозного расширения вен (большие варикозные вены с или без красного знака) показали: частота первичного венозного кровотечения в группе EVL ниже, а смертность не отличается. Однако в группе EVL более серьезные побочные эффекты, включая кровотечение из язвенного кровотечения в пищеводе и穿孔 в пищевод, вызванного катетером. Неселективные бета-блокаторы в сочетании с изосорбида дinitратом (ISMN) обладают синергетическим действием для снижения портального давления. Однако最近的 два крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования не подтвердили эти полезные результаты, и в группе комбинированной терапии было отмечено больше побочных эффектов. Поэтому, до получения более обширных доказательств эффективности, в настоящее время не рекомендуется комбинированное применение бета-блокаторов и ISMN для профилактического лечения.

　　Исследование, посвященное预防 первичного венозного кровотечения с использованием неселективных бета-блокаторов и EVL, показало, что между группами нет различий в出血е или смертности, хотя в отдельной группе EVL частота рецидивов варикозного расширения вен была выше, но EVL+В группе прокаинамида больше побочных эффектов. Поэтому в настоящее время не рекомендуется его комбинированное применение.