식도말 정맥曲张

　　식도말 정맥曲张이 가장 흔한 원인은 간질화에 의한 복맥 고혈압입니다. 이 외에도 특발성 복맥 고혈압증, 간질화가 아닌 복맥 혈栓, 부카 병증도 복맥 고혈압 식도말 정맥曲张을 유발하는 흔한 원인입니다. 연구에 따르면 간질화 환자 중5％가 위식도 정맥曲张을 가지고 있으며, 이는 간 질환의 심각도와 관련이 있습니다. Child A 등급 환자는4％가 정맥曲张을 가지고 있으며, Child C 등급 환자는85％의 원发型 간질화 환자는 질환 초기에, 심지어 간질화가 형성되지 않은 상태에서도 정맥曲张과 정맥曲张 출혈이 나타날 수 있습니다.16％의 글로벌肝炎과 간桥 형성 환자가 식도 정맥曲张을 가지고 있습니다.

　　간질화 환자의 잇몸, 피하 및 점막 출혈은 일반적인 증상입니다. 대장 내에서 명확한 출혈(혈혈을 배출하고 검은 변)이 있을 경우, 주요 출혈 원인은曲张된 정맥의 파열과 복맥 고혈압성 위 질환입니다.曲张된 정맥은 주로 식도 위말 정맥曲张이며, 위의 다른 부위나 장의 어느 부위에도 있을 수 있습니다. 대량의 빠른 출혈은 즉시 혈동학적 변화가 나타나고, 혈장량이 빠르게 감소하고, 반환 혈량도 감소하고, 심장 채출량이 감소하고, 혈압이 내려가고, 혈압 차이가 줄어들고, 심장 박동이 빨라지고, 몸의 각 기관 조직이 충분하지 않고 산소 부족하여 기능과 형태상의 손상이 발생하고, 질환 상태가 더 복잡해집니다. 대량의 출혈로 인해 뇌혈류량이 감소하면 환자는 불안, 냉정하거나��식이 잃을 수 있습니다. 뇌혈류량이 감소하면50％에 도달하면 이러한 현상이 매우 명확해지고, 이후에 간성 혈소판 질환도 발생할 수 있습니다

　　혈압 상승증 환자는 보통3좌장의 임상적 표현은 다음과 같습니다：

　　1혈압 상승증의 증상90％는 간경화로 인해 발생하며, 간경화 환자는 피로와 쉽게 지쳐서, 식욕 부진, 체중 감소가 일반적입니다.10％～20％ 환자가 설사를 합니다. 피부가 어두워지거나 까만이 되거나 경도의黄疸이 있고, 피하 또는 점막 출혈 점, 홍조, 간장 부종, 소변 조절 장애 등이 있으며, 성 기능 저하, 월경 불균형(경부전 또는 과다 등) 및 남성 유방 발달 등의 내분비 장애가 있습니다.

　　2혈압 상승증(가슴수족 부종, 피하 및 점막 출혈, 사파지, 간장 부종 등).

　　3혈출 및 그 후속 영향肝硬化 환자의 이뇨선, 피하 및 점막 출혈은 흔한 증상입니다.

　　만약 소화기가 두드러지게 출혈한다(구토와 검은 쇠장), 주요 출혈 원인은曲张된 혈관의 파열과 맥락 혈압성 위장 질환입니다.曲张된 혈관은 주로 식도와 위 아래 혈관曲张이지만, 위의 다른 부분이나 소화기의 어느 부분에서도 발생할 수 있습니다. 대량의 빠른 출혈은 즉시 혈류 동학적 변화가 발생하고, 혈액량이 빠르게 줄어들고, 복回流량도 줄어들고, 심장출혈량이 줄어들고, 혈압이 떨어지고, 심장주파수가 빨라지고, 모든 장기와 조직이 혈류가 부족해지고 산소 부족이 되어 기능과 형태상의 손상이 발생하고, 상태가 복잡해집니다. 출혈 후 자가 조절 작용을 통해 최초로 시간신경 계통이 자극되어 볼륨 혈관이 수축되고, 혈류 동학적 변화가 즉시 발생하지 않습니다; 출혈이 계속되면 저항 혈관이 수축되면 주위 피부의 온도가 떨어집니다. 하지만 시간신경 계통의 자극은 장기(심장, 뇌 등) 혈관의 수축 작용에 미치는 영향은 약하고, 이로 인해 혈류 볼륨이 많이 제공되어 생명 기관에 도달할 수 있습니다. 이와 같은 보상 작용이 혈관 장막이 피양량 감소에 적응하지 못할 때, 심실 공기량이 감소하고 심장출혈량이 감소하고 중심 혈관압이 감소하고 심장주파수가 증가하고, 모든 장기와 조직이 혈류가 부족해지고, 이로 인해 대사 장애가 발생하고, 산성 대사 성분이 쌓이고, 저항 혈관은 높은 긴장을 유지할 수 없게 되고, 어드레날린 유도성 자극에 대한 반응을 발생하지 않게 되어 모세혈관의 투과성이 증가하고, 액체가 누출되어 혈류 동학적 변화가 발생하고, 심각한 조직 손상을 유발합니다. 따라서 심장 주파수 이상, 심부전 및 간 기능이 더욱 악화되고,黄疸, 부종 및 간장 부종 증가 및 간-장 합병증이 나타날 수 있습니다. 환자가 불안하고 냉정하거나��응이 없을 수 있으며, 이는 대량의 출혈로 인해 뇌 혈류가 감소된 것일 수 있습니다. 뇌 혈류가50％에 도달하면 이러한 현상이 매우 명확해지고, 이후에 간성 혈소판 질환도 발생할 수 있습니다

　　출혈 환자는 손을 꽉 잡고 손바닥을 펼쳐보면, 손바닥의 주름이 희미해지고 피容이 흰색이 되어 피양량 손실을 나타냅니다50％. 만약 환자가 누운 자세에서 실的血압이 발생하면, 잃어버린 혈액량은 약50％; 만약 일정한 자세에서만 실的血압이 발생하면, 출혈량은 약20％～30％. 환자의 머리를 높이는 경우75°,3분 후 혈압이 낮아짐20～30mmHg, 또는 환자가 누운 자세에서의 혈압과 심搏수를 확인하고, 서 있을 때의 결과와 비교하여 서 있을 때의 혈압이 낮아지는 경우10mmHg, 심장 박동이 증가20회/분, 이 경우 출혈량은1000ml. 따라서, 임상 증상에 따라 대략적인 출혈량을 추정할 수 있습니다.

　　대량 출혈 후, 스파이더 넷과 간 장로는 일시적으로 사라질 수 있으며, 비장도 축소될 수 있습니다. 혈액容량을 보충한 후, 순환 기능이 회복되면 다시 원래 상태로 돌아갈 수 있습니다.

　　상세한 병력을 적시는 것이 출혈과 검사의 진단에 매우 중요합니다. 그러나急性 대량 출혈 환자는 빠르게 쇼크 상태에 빠지고, 병력을 상세히 설명하기 어려우며, 지원 인員이 제공한 병력 자료는 불전하고 신뢰할 수 없으며, 긴급한 처리를 먼저 하고, 주의 깊게 관찰하며, 필요한 검사를 위해 적절한 시간을 잡아야 합니다. 병리 상태가 상대적으로 안정되면, 병력을 상세히 묻고, 추가적인 검사를 계획해야 합니다.

　　간염이 있었던 환자, 특히 간 기능이나 전氨酶가 반복적으로 이상을 보인 환자; 장기간 간염 바이러스를 지니고 있는 환자, 특히乙型, 丙型 간염 바이러스를 지니고 있는 환자; 혈액 또는 혈액 제품을 받은 적이 있는 환자; 콜레스테롤결석이나 콜레스테롤의 만성 감염이 있는 환자; 피부톱충 역사나 피부톱충 감염에 노출된 환자; 장기간 술을 마시거나 약물을 복용하거나 독물에 노출된 환자; 배압상처나 수술 이력이 있는 환자 등은食管위벽 정맥曲张 파열 출혈 가능성을 우선 고려해야 합니다.

　　정맥曲张이 없는 간질활화 환자는 매년8％의 속도로 정맥曲张이 발생하며, 정맥曲张이 없는 간질활화 환자가 정맥曲张이 발생하는 가장 강력한 예측 인자는 HVPG>10mmHg. 정맥曲张이 작은 환자는 매년8％의 속도로 큰 정맥曲张으로 발전합니다. 상실기 간질활화(Child B/C), 알코올성 간질활화와 최초 내시경 검사 때 적색 줄무늬가阳性(정맥曲张 표면에 타원형, 확장된 작은 정맥과 유사하게 정의됨)은 정맥曲张이 작게부터 크게 진행하는 주요 요인입니다. 정맥曲张 출혈의 발생률은 매년5％-15％, 출혈의 가장 중요한 예측 인자는 정맥曲张의 크기로, 큰 정맥曲张이 있는 환자의 최초 출혈(매년15％)의 위험이 가장 높습니다. 출혈의 다른 예측 인자는 간질활화 상실(Child B/C)과 내시경하에서 적색 줄무늬 증상. HVPG>20mmHg의 환자(정맥曲张 출혈24시간 내에 측정된)은 초기 재출혈(입원 첫 주 재출혈) 또는 출혈을 통제할 수 없는 상태로 인정됩니다(83％는29％)의 위험이 가장 높으며1년 사망률이 높습니다(64％는20％). 치료하지 않은 환자의 약60％가 지연성 재출혈이 발생하며, 대부분 현재 출혈 후1-2내년.

　　1간맥 혈압 기울기(HVPG)는 식도와 위의 정맥曲张의 발병,曲张 정맥 출혈 위험, 간맥高压의曲张 정맥이 아닌 복부 복잡症的 발병 및 사망에 예측 가치가 있습니다. 하지만 HVPG 측정은 침습적인 절차이며 기술 및 장비의 제한으로 인해 중국에서는 널리 실시되지 않으며 일반적으로 측정도 어려움이 있습니다. 하지만 고위험 환자(중·重度 식도위 정맥曲张, 출혈 이력이 있는 환자)는 HVPG 검사를 시행하여 환자의 치료 및 예후 판단에 유리하다고 제안합니다.肝硬化와 식도위 정맥曲张 환자의 HVPG는 최소한10-12mmHg.

　　2mmHg.5mm 이상이며, 큰 정맥혈관은5mm 이상인 경우.3종류: 소형, 중형 또는 대형입니다. 주로 반정량적인 형태학적 평가에 의해 결정됩니다. 소형 정맥혈관은 일반적으로 식도 점막 표면에 낮은 수준의 부풀어 오른 정맥으로 정의되며, 중형 정맥혈관은 식도腔을1/3의 곡경정맥, 큰 정맥혈관은 식도腔을1/3의 곡경정맥.

      간질환의 치료뿐만 아니라, 식사에 대한 주의도 필요합니다. 병변 환자는 가벼운 식사를 주의하고, 매운 자극성 식사를 피하고, 지방성 식사를 피해야 합니다.

　　식도-위하 정맥혈관 질환의 치료는 출혈을 예방하는 것입니다. 비선택적 베타 블록제는 중간 또는 큰 정맥혈관 질환을 가진 환자의 출혈을 예방할 수 있는 비율이 반 이상입니다. 따라서 간질환 환자는 진단 후 내시경 정맥혈관 검사를 받을 것을 권장합니다. 정맥혈관이 없는 대체성 간질환 환자는2-3연간 EGD复查를 1회 실시해야 하며, 작은 정맥혈관 질환을 가진 환자는1-2연간 EGD复查.

　　EGD는 비쌈이고 대부분 마취가 필요합니다. 다른 이유(고혈압 등)로 비선택적 베타 수용체 블록제를 복용하고 있는 간질환 환자는 EGD를 피할 수 있습니다. 다른 이유로 선택적 베타 수용체 블록제(메도칸, 아테로롤 등)를 복용하고 있는 환자는 비선택적 베타 수용체 블록제(프라니락, 나도로르 등)로 전환해야 합니다. EGD를 대체할 수 있는 방법 중 하나는 식도胶囊내시경입니다. 최근 수행된 두 가지 시험 연구는胶囊내시경이 안전하고 용납 가능한 식도 정맥혈관 진단 방법임을 보여주었지만, 그 감도는 여전히 확정되지 않았습니다. 따라서 추가적인 더 큰 규모의 연구가 그 사용을 지지한다면,胶囊내시경은 미래의 식도 정맥혈관 진단에서 중요한 역할을 할 수 있습니다.

　　비선택적 베타 블록제 예방은 출혈 위험이 높은 작은 정맥혈관 질환 환자에게 적용되어야 합니다. 즉, 후기(진행성) 간질환 및 정맥혈관에 빨간징이 있는 환자입니다. 작은 정맥혈관 질환을 가진 다른 환자는 정맥혈관 증식을 예방하기 위해 베타 블록제를 복용할 수 있지만, 장기적인 이점은 아직 명확하지 않습니다. 베타 블록제를 사용하지 않는 환자는 전문가들은 매2연간 내시경复查가 필요한 경우, 비대칭이 발생하면 매년复查해야 합니다. 비선택적 베타 블록제, 기화疗法 및分流술에 대한 비용 효율성 연구에서 베타 블록제가 비용 효율형 예방적 치료 형태로 유일하게 적합함을 보여주었습니다.

　　비 선택성 베타 차단제(프로파롤, 나도로르)는 심장 총 출혈량을 감소시키며(β1효과) 더 중요한 것은, 내부 혈관 수축(β2효과를 통해 간막 혈류를 줄이고 간막 압력을 낮추는 데 기여합니다. 선택성 베타 차단제(아테로롤, 메트로롤)는 효과가 나쁘며, 정맥曲张 출혈의 원래 예방에 최적의 선택이 아닙니다. 발표된 대부분의 연구에서 β 차단제의 용량은 심장 박동을 기초 수준에서 낮추기 위해 점진적으로 증가시킵니다25%이며, HVPG의 측정은 모두 가능하지 않으며, 심장 박동의 감소는 HVPG 감소와 관련이 없기 때문에, 비 선택성 베타 차단제(프로파롤, 나도로르)의 용량은 최대 용납 용량으로 조절되어야 합니다. 프로파롤 용량은 일반적으로 초기에는20mg2/일. 나도로르는 일반적으로40mg1/일. β 차단제 치료가 중지되면 출혈 위험이 재발할 수 있음을 보여주는 임상 시험을 하나가 있기 때문에, 예방적 치료는 무기한으로 지속되어야 합니다.哮吼, 인슐린 의존성 당뇨병(저혈당 발작을 동반함) 및 외부 혈관 질환 환자는 β 차단제를 사용하지 않는 것이 좋습니다. β 차단제와 관련된 가장 일반적인 부작용은 두통, 피로感和 숨이 불쾌합니다.

　　고위험 정맥曲张(큰 정맥曲张이나 홍반 증상이 동반되거나 동반되지 않음) 환자에서 내시경적 정맥曲张 결扎(ELV)과 베타 차단제의 비교 연구 결과를 분석하면, EVL 그룹의 첫 번째 정맥曲张 출혈 발생률이 낮았지만, 사망률은 차이가 없었습니다. 그러나 EVL 그룹의 부작용이 더 심각했습니다. 결扎으로 인한 식도 출혈과 케이블로 인한 식도穿과가 포함됩니다. 비 선택성 베타 차단제와 일반 이소마리르산(NISM)을 병용 사용하면 간막 압력을 협력적으로 낮추는 효과가 있습니다. 그러나 최근의 두 개의 대규모 독립 무작위安慰제 대조 연구에서는 이러한 유익한 결과를 확인하지 못했으며, 병용 그룹에서 더 많은 부작용이 관찰되었습니다. 따라서 더 많은 효과적인 증거가 나오지 않은 한, 현재는 베타 차단제와 NISM을 병용 사용하여 예방적 치료를 권장하지 않습니다.

　　비 선택성 베타 차단제와 EVL을 병용하여 첫 번째 정맥曲张 출혈을 예방하는 연구에서, 두 그룹 간 출혈이나 사망률에 차이가 없었습니다. EVL 그룹에서는 단독 EVL 그룹보다 정맥曲张 재발이 더 흔했지만, EVL+프로파롤 그룹에서 부작용이 더 많습니다. 따라서 현재는 병용 사용을 권장하지 않습니다.