ภาวะเลือดแหลมทางเดินอาหารของภายในปากกล้งไขมัน

　　สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเลือดแหลมทางเดินอาหารที่สำคัญที่สุดคือความดันเลือดหลอดเลือดปากมดลูกที่เกิดจากไขมันตับขาว นอกจากนี้ โรคดันเลือดหลอดเลือดปากมดลูกชนิดอัลโปไฮโปเลิก โรคหลอดเลือดปากมดลูกที่ไม่เกิดจากไขมันตับขาว และโรคบูก้า ก็เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเลือดแหลมทางเดินอาหารที่เกิดจากความดันเลือดหลอดเลือดปากมดลูกเช่นเดียวกัน การศึกษาได้แสดงว่าผู้ป่วยโรคไขมันตับมี50％มีภาวะเลือดแหลมทางเดินอาหาร ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับความร้ายแรงของโรคไขมันตับ ผู้ป่วยขั้นChild A มี40％มีภาวะเลือดแหลม ผู้ป่วยขั้นChild C มี85％ของผู้ป่วยโรคไขมันตับประจำตัวชนิดอัลโปไฮโปเลิกและผู้ป่วยโรคไขมันตับประจำตัวชนิดอัลโปไฮโปเลิกมีภาวะเลือดแหลมทางเดินอาหารและการเลือดออกที่เกิดจากการเลือดแหลม16％ของผู้ป่วยโรคไขมันตับประจำตัวชนิดซีและผู้ป่วยโรคไขมันตับชนิดซับซ้อนมีภาวะเลือดแหลมทางเดินอาหาร

　　ผู้ป่วยเนื่องจากไขมันตับขาวมีอาการหลายอาการเช่นการตัวยางเลือดที่ปากกล้งไขมัน ผิวหนังต่ำและเนื้อเยื่อเศษ หากมีการเลือดออกมากที่ระบบทางเดินอาหาร (รวมถึงการฉีดเลือดและท้องเสียดำ) ต้นตอของการเลือดออกหลักคือการระเบิดของเลือดแหลมและโรคทางเดินอาหารจากความดันเลือดหลอดเลือดปากมดลูก ที่แหลมแหลมและเลือดแหลมที่ส่วนอื่นของอาหารหรือทุกส่วนของทางเดินอาหาร การเลือดออกมากโดยรวดเร็วอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเลือดทันที ปริมาณเลือดในร่างกายลดลงอย่างรวดเร็ว ปริมาณเลือดกลับมายังหัวใจลดลง ปริมาณเลือดที่หลอดเลือดหลังหัวใจหลายลง ความดันเลือดลดลง ความเปียกของหัวใจลดลง หัวใจรั้งเร็ว การสูบเลือดไปยังตัวเซลล์ในทุกอวัยวะและเนื้อเยื่อในร่างกายขาดแคลนออกและขาดอิงออก ทำให้เกิดความเสียหายทางฟังก์ชันและรูปร่าง อาการป่วยของคนที่ป่วยนี้จะหลากหลายยิ่งขึ้น การเลือดออกมากทำให้การไหลเลือดสู่สมองลดลง ผู้ป่วยอาจมีอาการโศกเศร้า บางกลับหลับหมุนหรือสูญเสียรูปภาพ50% ในบางกรณี หลังจากนั้นยังอาจมีโรคปวดสมองของตับ

　　门脉高压症患者往往有3方面的临床表现：

　　1、原发病的表现门脉高压症90％为肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦，10％～20％患者有腹泻。可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱表现，如性功能低下、月经不调(闭经或过多等)和男性乳房发育等。

　　2、อาการแสดงของโรคปวดสมองหลอดตับเป็นที่มีน้ำช้ำและบวม หลอดเลือดที่แน่นต่ำบนผิวเผาะและหลอดเลือดฉันท์หลอดตับ และบวมของตับ

　　3、การเลือดออกและผลกระทบที่ตามมา การเลือดออกของเหงือกหรือผิวหนังหรือเยื่อหุ้มของคนไข้ที่มีโรคปวดสมองหลอดตับเป็นอาการที่พบบ่อย

　　หากมีการเลือดออกอย่างชัดเจนของระบบทางเดินอาหาร (การถ่ายเลือดและหมุนไข้ดำ) แหล่งผลประโยชน์หลักของการเลือดออกคือการระเบิดของเลือดหลอดที่แน่นต่ำและโรคปวดสมองของตับและเลือดที่มีความดันสูงของตับอ่อน หลอดเลือดที่แน่นต่ำเป็นหลอดเลือดที่แน่นต่ำของหลอดเลือดท้องอาหารและหลอดเลือดด้านล่างของหลอดเลือดท้องอาหาร ก็อาจมีในส่วนอื่นของหลอดเลือดท้องอาหารหรือทุกส่วนของหลอดเลือดทางลำไส้ การสูญเสียเลือดจำนวนมากและรวดเร็วอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในหลักกลศาสตร์เลือดได้ทันที ปริมาณเลือดที่มาถึงหลอดเลือดลดลง ปริมาณเลือดที่กลับมาสู่หัวใจลดลง ปริมาณเลือดที่มีออกจากหัวใจลดลง ความดันเลือดลดลง การขยายความดันเลือดระหว่างคราบหลอดเลือดลดลง อัตราหัวใจเร็วขึ้น การบริสุทธิ์เลือดและอากาศขององค์ประกอบของร่างกายทั้งหมดขาดแคลน นำไปสู่อันตรายทางระบบภายในและทางรูปร่าง โดยที่สถานการณ์นี้มีความซับซ้อนขึ้น หลังจากการเลือดออก ผ่านการปรับเปลี่ยนของระบบเอง จะมีการปลุกปั่นของเส้นประสาทอักเสบก่อน ทำให้เลือดหลอดที่มีปริมาณเลือดมากกว่าที่มีปริมาณเลือดเล็กน้อยมากกว่าที่สามารถให้เลือดหลอดในองค์ประกอบที่มีชีวิตอยู่ได้มากที่สุด ขณะที่การปรับเปลี่ยนที่ไม่สามารถทำให้เลือดหลอดที่มีปริมาณเลือดลดลงเพื่อที่จะเข้ากันกับปริมาณเลือดที่ลดลง ความดันเลือดในหัวใจต่ำลง ปริมาณเลือดที่มีออกจากหัวใจลดลง ความดันในเลือดหลอดในหลอดเลือดกลางลดลง อัตราหัวใจเร็วขึ้น การบริสุทธิ์เลือดและอากาศขององค์ประกอบของร่างกายทั้งหมดขาดแคลน ตามด้วยการเกิดความขาดแคลนของเคมีที่เกิดขึ้นในระบบสร้างสรรค์ สารมีความเข้มข้นเกินไปในระบบเคมี หลอดเลือดที่มีความดันสูงไม่สามารถทำให้เกิดการตอบสนองต่อการกระตุ้นของแอดรีนาลีนได้ ทำให้ความขาดแคลนของหลอดเลือดต่ำขึ้น สารที่มาจากการรั่วไหลของเลือดหลอดมีความขาดแคลน ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในหลักกลศาสตร์เลือด ทำให้เกิดอันตรายของเนื้อเยื่อที่รุนแรง ดังนั้นจึงมีอาการความไม่เป็นไปตามปกติของหัวใจ ความไม่เป็นไปตามปกติของตับ และการรุนแรงของภาวะตับอ่อน และมีการเพิ่มต้นของไข้หลังหลังของตับ น้ำช้ำ และภาวะไตและตับ โดยมีอาการเสียใจอย่างไม่เป็นไปตามปกติ หรือสภาพทางจิตใจที่แปรปาน หรือการสูญเสียรูปภาพของสมองเนื่องจากการลดลงของการไหลเลือดในสมองเนื่องจากการสูญเสียเลือดจำนวนมาก ขณะที่การไหลเลือดในสมองลดลง50% ในบางกรณี หลังจากนั้นยังอาจมีโรคปวดสมองของตับ

　　ในคนที่มีการเลือดออก เมื่อยกมือและขยายมือ ที่มือบนมีริ้วที่ขาดแคลน แสดงว่ามีการสูญเสียปริมาณเลือด50% ถ้าคนไข้มีฉันท์เมื่อนอนแบบแผ้ว จะมีปริมาณเลือดที่สูญเสียประมาณ50% ถ้าเกิดฉันท์ในตำแหน่งยืนเท่านั้น จะมีปริมาณเลือดที่สูญเสียประมาณ20%ถึง30% ถ้ายกศีรษะของคนไข้ขึ้น75°,3min หลังจากนั้นความดันเลือดลดลง20ถึง30mmHg หรือตรวจสอบความดันเลือดและอัตราหัวใจของคนไข้เมื่อนอนหลัง และเปรียบเทียบกับผลลัพธ์ของการตรวจสอบในตำแหน่งยืน ความดันเลือดในตำแหน่งยืนลดลง10mmHg，脉率增加20次/min，则失血量超过1000ml。因此，根据临床症状可以估计大致的失血量。

　　大量失血后，蜘蛛痣与肝掌可暂时消失，脾也可缩小。血容量补充之后，循环功能恢复后又可复原。

　　及时收集详细病史，对呕血和黑便的诊断非常重要。可是，急性大量失血的患者往往迅速进入休克状态，难以详细诉说病史，护送人员提供的病史资料可能不全，也未必可靠，只能先做紧急处理，严密观察，掌握时机进行必要的检查，待病情比较稳定时，再详细询问病史，安排进一步检查。

　　患者曾患肝炎，特别是肝功能或转氨酶反复异常者；长期携带肝炎病毒特别是乙型、丙型肝炎病毒者；曾接受输血或血液制品；有胆石症或胆系慢性感染史；有血吸虫病史或血吸虫疫水接触史；长期嗜酒；长期用药或接触毒物；腹部外伤或手术史等，应首先考虑食管胃底静脉曲张破裂出血可能。

　　มิลลิเมตรเฮอร์ต์แซ็ค8％ จะมีฉีดเลือดทางเลือดมดลูกที่มีขนาดเล็กๆ ในแต่ละปี ผู้ป่วยที่มีตับหลอดเลือดหนักและไม่มีฉีดเลือดทางเลือดมดลูกที่มีขนาดเล็กๆ ในตอนเริ่มต้นที่ตรวจเท้าด้วยกล้องกลางตามที่เห็น HVPG>10มิลลิเมตรเฮอร์ต์แซ็ค8％ จะพัฒนาเป็นฉีดเลือดทางเลือดมดลูกใหญ่ๆ ที่ระดับ/C) ซึ่งเป็นสาเหตุหลักในการพัฒนาจากฉีดเลือดทางเลือดมดลูกเล็กๆ ไปยังฉีดเลือดทางเลือดมดลูกใหญ่ อัตราการเกิดการเลือดออกจากฉีดเลือดทางเลือดมดลูกในแต่ละปี5％-15％) ซึ่งเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการทำนายการเลือดออกคือการเสียความเป็นไปตามธรรมชาติของตับหลอดเลือดหนัก (Child B15％) ซึ่งเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการทำนายการเลือดออกคือขนาดของเลือดอ่อนทางเลือดมดลูก ผู้ป่วยที่มีเลือดอ่อนทางเลือดมดลูกใหญ่ครั้งแรก (ทุกปี/％) มีความเสี่ยงสูงที่สุด. ปัจจัยที่สามารถทำนายการเลือดออกอื่นๆ ได้คือการเสียความเป็นไปตามธรรมชาติของตับหลอดเลือดหนัก (Child B20 มิลลิเมตรเฮอร์ต์แซ็ค (การเลือดออกจากเลือดอ่อนทางเลือดมดลูก, การมีสัญญาณแบบเลือดแดงภายในเท้าของตาย, และ HVPG>24ชั่วโมงที่วัด (วัดเวลาในวันแรกของการเข้าโรงพยาบาล) ถือว่าเป็นการเลือดออกอีกครั้งตั้งแต่เริ่มต้น (การเลือดออกภายในสัปดาห์แรกของการเข้าโรงพยาบาล) หรือไม่สามารถควบคุมการเลือดออกได้83% ต่อ29%) มีความเสี่ยงสูงที่สุดและ1ปี อัตราการเสียชีวิตสูง64% ต่อ20% ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา60% จะมีการเลือดออกช้าๆ ส่วนใหญ่หลังจากการเลือดออกครั้งนี้1-2ปี

　　1ระดับความดันทางเลือดแบบฝังที่เนื้อหาตับ (HVPG) มีความมีค่าการทำนายการพัฒนาของการฉีดเลือดทางเลือดมดลูกและเลือดอ่อนทางเลือดมดลูกของเอ็นเทอรอส์-อสตรอม, ความเสี่ยงการเลือดออกของเลือดอ่อนทางเลือดมดลูกและการเกิดภาวะไม่เปิดแผลตามทางเลือดไม่ฉีดเลือดที่มีความดันสูงและการเสียชีวิต แต่เนื่องจากการวัด HVPG เป็นกระบวนการที่มีความเข้มงวด และเนื่องจากขอบเขตทางเทคโนโลยีและอุปกรณ์ ในประเทศจีนยังไม่ได้รับการขยายตัวอย่างกว้างขวาง และยังยากที่จะเผยแพร่การวัด แต่เราแนะนำว่าผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (ผู้ป่วยที่มีฉีดเลือดทางเลือดมดลูกและเอ็นเทอรอส์-อสตรอมของขาตัวกลางหรือระดับรุนแรง ผู้ป่วยที่มีประวัติการเลือดออก) ควรทำการตรวจวัด HVPG เพื่อเปรียบเทียบการรักษาและการตัดสินผลลัพธ์ของผู้ป่วย ระดับ HVPG ของผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดตับหนักและฉีดเลือดทางเลือดมดลูกของเอ็นเทอรอส์-อสตรอม ควรเป็น10-12mmHg。

　　2มิลลิเมตร หรือขนาดใหญ่เกิน5มิลลิเมตร หรือขนาดใหญ่เกิน5มิลลิเมตร3สองประเภท: ขนาดเล็ก ขนาดกลางหรือขนาดใหญ่. หลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงขนาดเล็กทั่วไปถือว่าเป็นหลอดเลือดที่ลุกขึ้นในระดับที่ต่ำของผิวเยื่อเนื้อเยื่อของเอสโอไฟกาเมอรา หลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงขนาดกลางถือว่าเป็นหลอดเลือดที่ครอบคลุมทางในของเอสโอไฟกาเมอรา1/3ที่โค้งโค่น หลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงขนาดใหญ่ถือว่าเป็นหลอดเลือดที่ครอบคลุมทางในของเอสโอไฟกาเมอรา1/3ที่โค้งโค่น

      นอกจากการรักษาทางแพทย์เป็นปกติแล้ว ยังควรใส่ใจในด้านการกินด้วย. ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงควรเลือกอาหารที่เรียบง่าย หลีกเลี่ยงอาหารที่รุนแรงและอาหารที่รุนแรง และใส่ใจในการหลีกเลี่ยงอาหารที่เรียบง่าย

　　การรักษาหลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงทางเวชศาสตร์ตะวันตกเป็นการรักษาหลักเพื่อป้องกันการเลือดออก. ยาบล็อคเบตาไม่เลือกกลุ่มสามารถป้องกันการเลือดออกสำหรับผู้ป่วยเรื้อรังต่อเมาที่มีหลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงขนาดกลางหรือใหญ่มากกว่าครึ่งหนึ่ง. ดังนั้น แนะนำให้ผู้ป่วยเรื้อรังต่อเมาที่ได้รับการวินิจฉัยให้เข้ารับการตรวจหลอดเลือดหลอดเล็กด้วยเอนดอสโคโปไซส์หลังจากการวินิจฉัย. ผู้ป่วยที่มีเรื้อรังต่อเมาที่ไม่มีหลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงแต่มีเรื้อรังต่อเมาที่เสื่อมความสมบูรณ์ ควร2-3ตรวจสอบ EGD ประจำปีหนึ่ง ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงขนาดเล็กควร1-2ตรวจสอบ EGD ประจำปี. ผู้ป่วยเรื้อรังต่อเมาที่มีการเสื่อมความสมบูรณ์ ควรตรวจสอบ EGD ประจำปี

　　ราคาของ EGD สูงและมักจะต้องใช้ยาประหยัด. ผู้ป่วยเรื้อรังต่อเมาที่ใช้ยาบล็อคเบตาไม่เลือกกลุ่มเพราะเหตุผลอื่น (เช่น ความดันโลหิตสูง) สามารถหลีกเลี่ยงการทำ EGD ได้. ผู้ป่วยที่ใช้ยาบล็อคเบตาเลือกกลุ่ม (เช่นไมโดคอน, เอทาโลร์) ต้องเปลี่ยนไปใช้ยาบล็อคเบตาไม่เลือกกลุ่ม (เช่นโปรเพโรล, นาโดโลล). วิธีหนึ่งที่สามารถแทนที่ EGD คือ กล่องอินดอสโคโปซิสท์. การศึกษาปฏิมาณแรก (pilot study) ที่ทำขึ้นในเร็วๆนี้ แสดงว่ากล่องอินดอสโคโปซิสท์เป็นวิธีการตรวจสอบหลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงด้วยวิธีที่มีความปลอดภัยและทนทานดี ถึงแม้ว่าความมีประสิทธิภาพของมันยังไม่มีความแน่ชัด ดังนั้น หากมีการศึกษาที่ใหญ่ขึ้นที่สนับสนุนการใช้งานของมัน กล่องอินดอสโคโปซิสท์อาจมีบทบาทสำคัญในการตรวจสอบหลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงด้วยการตรวจเอาเล็กน้อยในอนาคต

　　การป้องกันด้วยยาบล็อคเบตาควรใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเลือดออกสูง โดยเฉพาะผู้ป่วยเรื้อรังต่อเมาที่มีน้ำเลือดหลอดเล็กที่แผลแดง คือ ผู้ป่วยเรื้อรังต่อเมาระดับล่าง (ระยะกำลังพัฒนา) และผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงเนื่องจากหลอดเลือดหลอดเล็กติดอุดตัน ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหลอดเล็กที่แผลแดงขนาดเล็กสามารถใช้ยาบล็อคเบตาเพื่อป้องกันการขยายตัวของหลอดเลือดหลอดเล็ก แม้ว่าผลประโยชน์ทางยายาวนานยังไม่มีความแน่ชัด สำหรับผู้ป่วยที่เลือกไม่ใช้ยาบล็อคเบตา ผู้เชี่ยวชาญแนะนำว่าควรตรวจสอบประจำปี2การตรวจสอบโดยเอนดอสโคโปไซส์ประจำปี หากมีการเสื่อมความสมบูรณ์ จะต้องตรวจสอบประจำปีอีกด้วย การศึกษาประโยชน์ต่อต้นทุนที่ทำไปด้วยการใช้ยาบล็อคเบตาไม่เลือกกลุ่ม เรียกการบำบัดฉีดและการเชื่อมของต่อเลียน ได้แสดงว่ายาบล็อคเบตาเป็นยาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาป้องกันโดยไม่มีค่าใช้จ่าย

　　ยาบีซีไม่เลือกกลุ่ม (เพรานโนโปรแปรล์ นาโดโลล) ผ่านการลดปริมาณการแรงเบี้ยน (β1ภาพร่วม) ที่สำคัญกว่านั้น มาจากการสร้างการดึงกำลังหลอดเลือดภายใน (β2ภาพร่วม) ซึ่งก่อให้เกิดการลดปริมาณเลือดทางหลอดเลือดในหลอดเลือดตรงโครงข่ายเมแทสติกเพื่อลดความดันทางต่อ. ยาบีซีที่เลือกกลุ่ม (เอทีโลล มีโทโลล) มีผลลดความดันทางต่อที่แย่กว่า และไม่ใช่ทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับการป้องกันหลักของการออกเลือดจากฝากลับ. ในการศึกษาที่เผยแพร่แล้วส่วนใหญ่ ยาบีซีมักถูกเพิ่มเติมทางระดับให้ต่ำลงที่สุดเพื่อลดอัตราการเร่งความเร็วหัวใจถึงระดับของอัตราการเร่งความเร็วหัวใจตั้งต้น25เปอร์เซ็นต์. แต่เพราะการวัดความดันทางต่อของหลอดเลือดไม่สามารถทำได้ทุกครั้ง และการลดอัตราการเร่งความเร็วหัวใจไม่ได้เชื่อมโยงกับการลดความดันทางต่อของหลอดเลือด ดังนั้น ยาบีซีไม่เลือกกลุ่ม (เพรานโนโปรแปรล์ นาโดโลล) ควรปรับแปลงให้เป็นระดับที่ทนทานได้สูงที่สุด. ยาบีซีมักเริ่มจาก20 มิลลิกรัม2/วัน. นาโดโลลส่วนใหญ่เป็น40 มิลลิกรัม1/วัน. เพราะมีการทดลองสุ่มซ้อนแบบทางวิทยาศาสตร์ที่แสดงว่าการหยุดรักษายาบีซี มีความเสี่ยงการออกเลือดกลับมากขึ้น ดังนั้น การรักษาการป้องกันควรเป็นสิ้นสุดอย่างไม่มีข้อจำกัด. ไม่ควรใช้ยาบีซีสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหายใจอ่อน โรคเบาหวานอาหารหรือเบาหวานอุดมยา (ที่มีการหมุนเวียนโลหิตต่ำ) และโรคหลอดเลือดทางประกาย. ผลข้างเคียงที่มีอัตราส่วนที่สูงที่เกี่ยวข้องกับยาบีซี คือหัวว่องไหล หนักหน่วงและการหายใจยาก

　　การเปรียบเทียบผลลัพธ์การเข้มข้นของการเลือดฝากลับด้วยเวลาและอัตราการเสียชีวิตที่ต่ำในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะฝากลับที่มีความเสี่ยงสูง (ฝากลับใหญ่ที่มีหรือไม่มีลายแดง) โดยเปรียบเทียบระหว่างการล็อตที่ฝากลับด้วยทางกลับของทางฝากลับด้วยเวลา (ELV) และยาบีซี มีอัตราการออกเลือดหรือการเสียชีวิตที่เหมือนกัน แต่มีเหตุการณ์ข้างเคียงที่ร้ายแรงมากขึ้นในกลุ่มELV รวมถึงการแผลเปิดของหลอดลำไส้ที่มีการล็อตและการทุบตัวของหลอดลำไส้ที่มีการเข้ามาด้วยทางฝากลับด้วยเวลา. การป้องกันร่วมกันที่มีส่วนร่วมของเบตาบ๊อกเกอร์ไม่เลือกกลุ่มกับอิสโมล มีผลช่วยกันลดความดันทางต่อของหลอดเลือดตรงโครงข่ายเมแทสติก. แต่แม้ว่าทางเทคโนโลยีที่มีขนาดใหญ่สองการทดลองซับซ้อนที่ไม่มีสารเสริมยาเปิดเผยเหล่านี้มีผลที่มีประโยชน์ แต่ยังมีผลข้างเคียงที่มากขึ้นในกลุ่มที่ใช้ร่วมกัน ดังนั้น ด้วยขาดหลักฐานความมีประโยชน์ที่มากขึ้น ขณะนี้ไม่แนะนำให้ใช้เบตาบ๊อกเกอร์กับอิสโมลในการรักษาการป้องกันขั้นต้น

　　การศึกษาที่ตรวจสอบการป้องกันการเลือดไหลจากแผลตุบตัวฝากลับในเนื้อเยื่อประสาทและเลือดดังกล่าวที่ไม่เลือกกลุ่มบีซี ด้วยการป้องกันต่อการออกเลือดหรือการเสียชีวิต ทว่าแม้ว่ามีการกล่าวว่าการซ้ำกลับของฝากลับดังกล่าวเกิดขึ้นมากขึ้นในกลุ่มฝากลับด้วยตนเอง แต่EVL+มีผลข้างเคียงมากกว่าในกลุ่มพรานโนโปรแปรล์ ดังนั้น ขณะนี้ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกัน