تمدد الأوردة في قاعدة المعدة

　　أكثر من % من مرضى التهاب الكبد الصلب يعانون من ارتفاع ضغط مجرى البول، وهو السبب الأكثر شيوعًا لتمدد الأوردة في الدهليز المعدي. بالإضافة إلى ذلك، تشمل أمراض ارتفاع ضغط مجرى البول المزمنة، وتمدد الأوردة البولية غير المرتبطة بالتهاب الكبد، ومرض بوكا أيضًا من الأسباب الشائعة لتمدد الأوردة في الدهليز المعدي والغشاء المخاطي المعدي. يظهر أن5لا يوجد تمدد للأوردة في الدهليز المعدي والغشاء المخاطي المعدي، وترتبط ظهورها بمدى خطورة مرض الكبد.4لا يوجد تمدد للأوردة، والمرضى من فئة Child C85% من مرضى التهاب الكبد الصفراء الوبائي يمكن أن يظهر لديهم تمدد للأوردة والأوردة المتضخمة الدموية في المراحل المبكرة من المرض، حتى قبل تطوير التهاب الكبد الصلب،16% من مرضى فيروسات الكبد الوبائية الـC ومرضى التليف الربووي لديهم تمدد للأوردة في الدهليز المعدي.

　　مرضى التهاب الكبد الصلب يعانون من نزيف اللثة والأنسجة تحت الجلد والغشاء المخاطي هو عرض شائع. إذا كان هناك نزيف واضح في الجهاز الهضمي (الغثيان والبراز الأسود)، فإن مصدر النزيف الرئيسي هو انفجار الأوردة المتضخمة وأمراض المعدة المرتبطة بارتفاع ضغط مجرى البول. الأوردة المتضخمة هي غشاء الدهليز المعدي، ويمكن أن تكون أيضًا في أجزاء أخرى من المعدة أو في أي جزء من الأمعاء. يمكن أن يحدث تغييرات في ديناميكيات الدم بشكل فوري عند فقدان كمية كبيرة من الدم بسرعة، مما يؤدي إلى تقليل كمية الدم، وتقليل كمية الدم التي تعود إلى القلب، وتقليل كمية الدم التي تضخها القلب، وتقليل ضغط الدم، وتقليل ضغط الدم الرئوي، وتسارع معدل ضرب القلب، مما يؤدي إلى نقص التدفق الدموي والأنسجة في جميع الأعضاء والهياكل في الجسم، وتقصير الأكسجين، مما يؤدي إلى تلف الوظيفي والهيكلي، مما يجعل المرض أكثر تعقيدًا. يمكن أن يؤدي فقدان كمية كبيرة من الدم إلى تقليل تدفق الدم إلى الدماغ، مما يؤدي إلى عدم الاستقرار النفسي، واللامبالاة أو فقدان الوعي. عندما يقل تدفق الدم إلى الدماغ إلى50٪، فإن هذه الظواهر تكون واضحة، ومن ثم يمكن أن يحدث أيضًا مرض الدماغ الكبدي.

　　مرضى ارتفاع ضغط البابي غالبًا ما يكون لديهم3الظاهرة السريرية في

　　1، الأعراض المميزة للمرض الأساسي90٪ يسبب التليف الكبدي، بينما يكون المرضى المصابون بالتليف الكبدي غالبًا يشعرون بالتعب والضعف، وفقدان الشهية، والنحافة،10%-20٪ من المرضى يعانون من الإسهال. يمكن رؤية الجلد مظلمًا حتى أسود أو يظهر الصفراء الخفيفة، نقاط نزيف تحت الجلد أو المخاطية، نتوءات العنكبوت، يد الكبد، تكاثر الكبد، وتشوهات في الغدد الصماء مثل انخفاض القدرة الجنسية، عدم انتظام الدورة الشهرية (الشهرية أو الزيادة) وتبدل في نمو الثدي عند الرجال.

　　2، الأعراض المميزة لارتفاع ضغط البابي تشمل السوائل في البطن والهوام، انتفاخ الجسم، انتفاخ الأوردة في جدار البطن والأوردة الشرجية، وتكاثر الكبد.

　　3، والنزيف وآثاره الثانوية مثل نزيف اللثة والأنسجة تحت الجلد والأنسجة المخاطية هو عرض شائع في المرضى المصابين بالتليف الكبدي.

　　إذا كان هناك نزيف واضح في الجهاز الهضمي (الغثيان والبراز الأسود)، فإن مصدر النزيف الرئيسي هو انفجار الأوردة الدموية الم扩张ة وأمراض المعدة المرتبطة بارتفاع ضغط البابي. الأوردة الم扩张ة هي أوردة المعدة والجدار السفلي للغدة الهضمية، ولكن يمكن أن تكون أيضًا في أجزاء أخرى من المعدة أو في أي جزء من الأمعاء. يمكن أن يحدث تغييرات في ديناميكيات الدم عند فقدان الدم الكبير والسريع، مما يؤدي إلى انخفاض في حجم الدم، وانخفاض في حجم الدم المتدفق إلى القلب، وانخفاض في إنتاج الدم، وانخفاض في ضغط الدم، انخفاض في ضغط النبض، زيادة في معدل النبض، عدم كفاية تدفق الدم إلى الأعضاء والأنسجة في الجسم، نقص الأكسجين، مما يؤدي إلى تلف وظيفي وتشريحي، وتعقيد المرض. بعد فقدان الدم، من خلال التكيف الذاتي، يظهر أولاً استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي، مما يؤدي إلى تقلص الأوردة الكبيرة، ولم يحدث تغييرات واضحة في ديناميكيات الدم؛ إذا استمر النزيف، فإن تقلص الأوردة المقاومة، يرى انخفاض درجة حرارة الجلد المحيطة. ولكن لم يكن تأثير استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي على تقلص الأوردة في الأعضاء الداخلية (قلب، دماغ، إلخ) واضحًا، مما يسمح لتوفير كمية كبيرة من الدم في الأعضاء الحيوية. عندما لا يمكن لهذا التكيف استيعاب انخفاض حجم السرير، يحدث انخفاض في ضغط مليء القلب، وانخفاض في إنتاج الدم، وانخفاض في ضغط الوريد الوسطي، وتسارع في معدل النبض، نقص تدفق الدم إلى الأعضاء والأنسجة، وتباعدهم يحدث عرقلة التمثيل الغذائي، وتجمع منتجات التمثيل الغذائي الحمضية، لا يمكن للأوردة المقاومة الحفاظ على شدتها العالية، وعدم استجابة التحفيز الأدريناليني، مما يؤدي إلى زيادة تواتر الشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى تسرب السوائل، مما يؤدي إلى تغييرات في ديناميكيات الدم، مما يؤدي إلى تلف الأنسجة الشديد. لذلك، قد يحدث عدم انتظام في معدل النبض، وفشل القلب، وتدهور وظيفة الكبد بشكل أكبر، وحتى ظهور الصفراء، وتكاثر الورم، وزيادة السوائل في البطن ومرض الكبد والكلى. يكون المريض متوترًا غير مستقر، غير واعٍ أو فقدان الوعي، وقد يكون ذلك بسبب انخفاض تدفق الدم إلى الدماغ بسبب فقدان الدم الكبير. عندما يصل تدفق الدم إلى الدماغ إلى50٪، فإن هذه الظواهر تكون واضحة، ومن ثم يمكن أن يحدث أيضًا مرض الدماغ الكبدي.

　　في المرضى الذين يعانون من فقدان الدم، عند فتح قبضة اليد وإرخائها، تصبح التجاعيد على راحة اليد بيضاء، مما يشير إلى فقدان الحجم الدموي50٪ إذا ظهر الشلل عند وضعية النوم الجانبي، فإن كمية الدم المفقودة تقريبًا50٪؛ إذا ظهر الشلل عند الوضع القائم فقط، فإن كمية الدم المفقودة تقريبًا20٪-30٪. إذا تم رفع رأس المريض75درجة،3الانخفاض في ضغط الدم بعد دقيقة واحدة20-30mmHg، أو فحص ضغط الدم والنبض عند وضعية الجلوس على الظهر، مقارنة مع النتائج عند الوضع القائم، حيث يقل ضغط الدم عند الوضع القائم10mmHg، ويزداد معدل نبض القلب20 مرة/دقيقة، فإن كمية الدم المفقودة تزيد عن1000 مل. لذلك، يمكن تقييم كمية الدم المفقودة بشكل عام بناءً على الأعراض.

　　بعد فقدان دم كبير، يمكن أن يختفي نجم السرير ويدب اليد، ويمكن أن تنكمش الكبد أيضًا. بعد تعويض الكمية الكاملة من الدم، يمكن أن تعود وظيفة الدورة الدموية إلى حالتها الطبيعية ويكون يمكن أن يعود.

　　جمع التاريخ الطبي المفصل مهم جدًا للتحقق من التشخيصات مثل القيء الدموي والبراز الأسود. ولكن المرضى الذين يعانون من فقدان دم كبير يدخلون في حالة الصدمة بسرعة، ويكون من الصعب عليهم إعطاء تاريخ طبي مفصل، قد لا تكون المعلومات التي يقدمها المستشفى كافية أو موثوقة، ويجب القيام أولاً بمعالجة الطوارئ، والمراقبة الدقيقة، والاستعداد للتحقق من الفحوصات اللازمة عند استقرار الحالة.

　　المرضى الذين عانوا من مرض الكبد، خاصة من مرض الكبد أو ارتفاع مستوى الترانسامينيز بشكل متكرر؛ والذين يحملون فيروس الكبد بشكل دائم خاصة فيروسات الكبد الوبائي أ و ب؛ والذين تلقوا transfusion أو منتجات دموية؛ والذين لديهم تاريخ من حصوات الكبد أو التهابات الكبد المزمنة؛ والذين لديهم تاريخ من الإصابة بالديدان الدموية أو التعرض لمياه الملوثة بها؛ والذين يشربون الكحول بشكل دائم؛ والذين يستخدمون الأدوية أو الملوثات بشكل دائم؛ والذين لديهم تاريخ من الإصابة أو الجراحة الباطنية؛ يجب أن يتم النظر أولاً في إمكانية تمزق تمددات الوريدات بين المعدة والغدة الحيوية.

　　لمرضى الصفراء الذين ليس لديهم تمددات وريدية يحدث لهم تمدد الوريدات المتمدد بنسبة8٪ سنويًا، والمرضى الذين ليس لديهم تمددات وريدية عند بدء الفحص بالمنظار يحدث لهم تمدد الوريدات المتمدد كعامل تنبؤي أقوى هو HVPG>10mmHg. يحدث تمدد الوريدات المتمدد في المرضى الذين لديهم تمددات وريدية صغيرة بنسبة8٪ تتحول إلى تمددات وريدية كبيرة بنفس السرعة./C) والصفراء الكحولية، والإشارات الحمراء في الفحص الأولي للمنظار (محددة بأن تكون الوريدات المتمددة على شكل شرائط طولية متوسعة تشبه الخيوط الرقيقة) هي العوامل الرئيسية المرتبطة بتطور الوريدات المتمدد من الصغير إلى الكبير. معدل الوفاة السنوي لنزيف الوريدات المتمدد5٪-15٪، العامل الأهم لتنبؤ نزيف الوريدات المتمدد هو حجم الوريدات المتمدد، حيث أن المرضى الذين لديهم تمددات وريدية كبيرة يحدث لهم نزيف للمرة الأولى (كل سنة15٪) هو عامل تنبؤي آخر لنزيف الوريدات المتمدد. العوامل التنبؤية الأخرى لنزيف الوريدات المتمدد هي فقدان الصفراء (Child B/C) والإشارات الحمراء تحت المجهر. HVPG>20mmHg للمرضى المصابين بنزيف الوريدات المتمدد (نزيف الوريدات المتمدد،24ساعات قياس) تعتبر نزيفًا مكررًا مبكرًا (نزيف يعود في الأسبوع الأول بعد الدخول) أو عدم السيطرة على النزيف(83٪ من29٪) هي الأعلى خطورةً، و1النسبة المئوية للوفاة سنوية مرتفعة(64٪ من20٪). حوالي60٪ من الإعادة النزيف المتأخر، معظمها بعد1-2خلال السنة.

　　1مقدار ضغط الدم في وريدات الكبد (HVPG) له قيمة في التنبؤ بتطور تمددات الوريدات بين المعدة والغدة الحيوية، مخاطر نزيف الوريدات المتمدد، ظهور مضاعفات الارتفاع في ضغط الدم الشرياني غير المتمدد، ووفاة. ولكن نظرًا لأن قياس HVPG هو عملية مدمرة، وبسبب القيود التقنية والأجهزة، لم يتم تطبيقه بشكل واسع في الصين، ولم يكن من الممكن نشره بشكل واسع. ولكن نوصي بإجراء اختبار HVPG للمرضى ذوي الخطورة العالية (التمددات المعدية الشديدة للغدة الحيوية والمعدة، والمرضى الذين لديهم تاريخ من النزيف) لفائدة العلاج والتوقع الظرفي للمريض. يجب أن يكون مقدار HVPG في مرضى الصفراء والتمددات بين المعدة والغدة الحيوية على الأقل10-12mmHg.

　　2mmHg. هو المعيار الذهبي لتشخيص تمدد الأوردة الوعائية في المعدة. يوجد نوعان من التصنيفات، الأول هو تصنيفه بناءً على حجمه الكمي: التمدد الصغير هو الذي لا يتجاوز5mm، ويُعتبر التمدد الكبير للأوردة هو الذي يتجاوز5mm). النوع الثاني هو تقسيمه إلى3نوعان: صغير، متوسط، كبير. يتم تحديد ذلك بشكل رئيسي من خلال التقييم الكمي الشبه الكمي (تم تعريف التمدد الصغير بأنه ارتفاع في الأوردة على سطح المعدة الدهنية، وتعريف التمدد المتوسط بأنه يأخذ مساحة لا تتجاوز قناة المعدة1/3الشكل الملتوي للأوردة، يتم تعريف التمدد الكبير للأوردة بأنه يأخذ مساحة أكبر من قناة المعدة1/3الشكل الملتوي للأوردة).

      بالإضافة إلى العلاج التقليدي لتمدد الأوردة الوعائية في المعدة، يجب الانتباه إلى النظام الغذائي. يجب على المرضى المصابين بتمدد الأوردة الوعائية في المعدة اتباع نظام غذائي خفيف، وتجنب استهلاك الأطعمة الحارة والمحفزة، بالإضافة إلى الحفاظ على مسافة بعيدة من الأطعمة الدهنية.

　　علاج تمدد الأوردة الوعائية في المعدة الديسكالية يعتمد بشكل رئيسي على الوقاية من النزيف. يمكن للمضادات الحيوية غير المختارة الوقاية من نزيف أكثر من نصف المرضى الذين يعانون من تمدد الأوردة الوعائية المتوسطة أو الكبيرة. لذا، يُنصح بفحص الأوردة الوعائية باستخدام المنظار عند تشخيص تصلب الكبد. يجب على المرضى الذين يعانون من تصلب الكبد المضطرب دون تمدد الأوردة الوعائية،2-3المراجعة السنوية لـ EGD مرة واحدة، يجب على المرضى الذين يعانون من الأوردة الوعائية الصغيرة1-2المراجعة السنوية لـ EGD. يجب إجراء فحوصات EGD سنويًا للمرضى الذين يعانون من تصلب الكبد المضطرب.

　　تكلفة EGD مرتفعة وتحتاج عادة إلى تهدئة. يمكن تجنب إجراء EGD للمرضى الذين يعانون من تصلب الكبد ويستخدمون المضادات الحيوية غير المختارة بسبب أسباب أخرى (مثل ارتفاع ضغط الدم). يجب تبديل المرضى الذين يستخدمون المضادات الحيوية المختارة (مثل مدولوكس، أتولول) إلى المضادات الحيوية غير المختارة (بروبولول، نادولول). يمكن استبدال EGD بجهاز كاميرا المعدة. أظهرت دراسات初步تان (دراسات تجريبية) مؤخرتان أن كاميرا المعدة هي طريقة آمنة ومقبولة جيدًا لتشخيص تمدد الأوردة الوعائية في المعدة، رغم أن حساسيتها لا تزال قيد التحديد. لذا، إذا أظهرت دراسات أكبر دعمًا لاستخدامها، يمكن أن تلعب كاميرا المعدة دورًا مهمًا في التحقق من تمدد الأوردة الوعائية في المستقبل.

　　يجب استخدام المضادات الحيوية غير المختارة للوقاية من المخاطر المرتبطة بالدوخة، للأوردة الوعائية الصغيرة، أي، للمرضى الذين يعانون من فشل الكبد المتقدم (المرحلة المتقدمة) ووجود علامات حمراء في الأوردة الوعائية. يمكن للمرضى الذين يعانون من الأوردة الوعائية الصغيرة الآخرين الاستفادة من المضادات الحيوية غير المختارة للوقاية من نمو الأوردة الوعائية، رغم أن الفوائد الطويلة الأجل لم تُحدد بعد. بالنسبة للمرضى الذين يفضلون عدم استخدام المضادات الحيوية غير المختارة، يُنصح الخبراء بكل2المراجعة السنوية للمسح الداخلي، إذا حدث فقدان التعويض، يجب إجراء الفحوصات السنوية. أظهرت دراسة حول التكلفة والفوائد لاستخدام المضادات الحيوية غير المختارة، والمعالجة بالتصلب، والشقوق، أن المضادات الحيوية غير المختارة هي العلاج الوحيد الذي يتوافق مع التكلفة والفوائد كعلاج وقائي.

　　المدارك البلازما غير المختارة (البروبرانولول، النادولول) من خلال خفض إنتاج الدم (β1التأثير)، والأهم من ذلك، من خلال إنتاج تضيق الأوعية الداخلية (β2التأثير) لتقليل تدفق الدم البلازما البابي،25النسبة المئوية. ومع ذلك، لأن قياس HVPG ليس دائمًا ممكنًا، ولا يرتبط انخفاض معدل ضربات القلب بانخفاض HVPG، لذا يجب تعديل جرعة المدارك البلازما (البروبرانولول، النادولول) إلى الحد الأقصى المقبول بشكل معقول. عادة ما تكون جرعة البروبرانولول عند البدء20mg،2/يوم. النادولول عادة ما يكون40mg،1/يوم. لأن تجربة عشوائية أظهرت أن خطر النزيف سي复发 عند توقف علاج المدارك البلازما، لذلك يجب أن يستمر العلاج الوقائي إلى أجل غير مسمى. لا يجب استخدام المدارك البلازما للمرضى المصابين بالربو، وداء السكري اللا insulin (مرض السكري مصحوب بنوبات انخفاض في سكر الدم) والشرايين المحيطة. من أكثر التأثيرات الجانبية الشائعة للمدارك البلازما الدوخة، التعب، والتنفس الصعب.

　　دراسة مقارنة بين زرع الأوردة الجانبية (ELV) والمدارك البلازما (EVL) للمرضى ذوي الوريد الجانبي المعرض للخطر العالي (الأوردة الجانبية الكبيرة مصحوبة أو غير مصحوبة بالعلامة الحمراء) أظهرت أن معدل نزيف الوريد الجانبي الأولي أقل في مجموعة EVL، بينما لم يكن هناك فرق في معدل الوفيات. ولكن كانت الأحداث السلبية في مجموعة EVL أكثر خطورة، بما في ذلك نزيف الالتهابات الحمضية في المعدة والثقوب في المعدة الناتجة عن السلك. يملك المدارك البلازما (البروبرانولول، النادولول) تأثيرًا متزامنًا في خفض ضغط البلازما. ومع ذلك، لم يثبت الأدب الأخير في التجارب الدوائية المزدوجة العمى مع الدواء الوهمي هذه النتائج الإيجابية، وتم رؤية المزيد من التأثيرات الجانبية في مجموعة العلاج المشترك. لذلك، لا يُنصح حاليًا باستخدام المدارك البلازما مع المدارك البلازما (ISMN) للعلاج الوقائي دون وجود أدلة أكثر فعالية.

　　دراسة أظهرت أن لا يوجد فرق بين المجموعتين فيما يتعلق بالنزيف أو معدل الوفيات، على الرغم من أن إعادة ظهور الأوردة الجانبية أكثر شيوعًا في مجموعة EVL، لكن EVL+هناك أكثر من تأثيرات جانبية في مجموعة بروبرانولول. لذلك، لا يُنصح حاليًا بالاستخدام المشترك.