肝肺综合征

　　причина развития

　　причины заболеваний печени, вызывающих гипоксию: различные острые и хронические заболевания печени могут сопровождаться аномалиями легочных сосудов и артериальной гипоксией, наиболее важными из которых являются пациенты с циррозом печени, вызываемым хроническими заболеваниями печени, особенно隐蔽ным циррозом печени, алкогольным циррозом печени, гепатитом и первичным билиарным циррозом. Также может наблюдаться при хроническом гепатите, остром重型 гепатите, застоя желчи и т.д.-дефицит антитрипсина, болезнь Вильсона, фенилкетонурия и портальная гипертензия вне печени, такие как идиопатическая портальная гипертензия, шистосомозный цирроз печени и т.д., также могут развиваться артериальная гипоксия при блокаде внепеченочного портального кровотока. Наблюдения за этими пациентами показывают, что портальная гипертензия может быть основным фактором развития синдрома печени и легких.2000 год, Binay и др. обнаружили, что прогрессирующая печеночная недостаточность с гипердинамическим кровообращением наиболее wahrscheinlich приводит к развитию синдрома печени и легких, и не было обнаружено его связи с тяжестью цирроза печени.

　　механизм развития

　　1патофизиология

　　Сущность синдрома печени и легких заключается в гипоксии, возникающей в результате расширения сосудов в легких и аномального оксигенации артериальной крови при заболевании печени. Гипоксия артериальной крови возникает из-за того, что эритроциты не получают достаточного насыщения кислородом при прохождении через легкие или часть крови вообще не достигает альвеол для оксигенации. Из-за исключения первичных заболеваний сердца и легких при HPS,红细胞 могут проходить через аномальные пути: через плевру и вены главного бронха, не достигая альвеол; в средостении ток крови из-за высокого давления портальной системы напрямую流入 легочную вену, тем самым обходя легочный кровоток; через расширенные альвеолярные капилляры или легочные артерии-венозные свищи direttamente вливаются в легочную вену. Расширение альвеолярных капилляров может быть более важным для развития гипоксии. Данные текущих исследований показывают, что развитие синдрома печени и легких, по крайней мере, связано с общим гипердинамическим состоянием, портальной гипертензией, энцефалопатией, синдромом почек и печени и гипертензией легочной артерии. Таким образом, его причина также заключается в дисфункции обмена веществ и гемодинамики в организме, и он также участвует в образовании дисфункции обмена веществ и гемодинамики, имея важное патофизиологическое значение.

　　)1Фактические патологические изменения синдрома печени и легких заключаются в расширении легочных сосудов, проявляющихся:

　　① значительное расширение передкапилляров.

　　② движение артерий в основании легкого-образование и открытие венозных анастомозов.

　　③ образование спидных痣 на плевре, в основном за счет расширения капилляров.

　　во время вскрытия трупа было обнаружено, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз печени, основные патологические изменения в легких заключаются в широком расширении сосудов в легких и артериовенозных анастомозах. Кто-то обнаружил эти патологические изменения и расширение легочных вен в нижней части легкого или образование спидных痣 под плеврой с помощью сосудистой пластики. Профессор Гу Чанхай из Китая в1997лет将这些病理改变概括为：肺腺泡内动脉不均匀分布的扩张；整个肺下叶可见直径为60～80?m тонкостенные сосуды; легочные сосуды на уровне капилляров,邻近肺泡气体面前广泛扩张; мелкие ветви легочной артерии и капилляры значительно расширены, диаметр可以达到160?m. Электронная микроскопия показывает: стенки капилляров и мелких артерий легких утолщены, базальный слой вен также утолщен.

　　)2Факторы, влияющие на расширение сосудов в легких: Механизм расширения сосудов в легких до сих пор не полностью ясен, возможные факторы влияния включают:

　　① Увеличение активности вазодilatory substances: различные острые и хронические заболевания печени с недостаточностью функции гепатоцитов и метаболическими紊乱ами, особенно снижение инактивации вазоактивных веществ, могут напрямую поступать в системный кровоток через аномальные анастомозы, вызывать нарушение гемодинамики в организме, увеличение содержания веществ, расширяющих сосуды, в крови, что вызывает расширение сосудов и гиперемию внутренних органов, как у пациентов с портальной гипертензией, и вызывает расширение сосудов и гиперемию легких. Вещества, вызывающие расширение сосудов: глюкагон, простагландины, вазоактивные кишечные пептиды, окись азота, гистаминаза, брадикинин и его эндотоксины и т.д.

　　② Уменьшение содержания вазоконstrictor substances или снижение чувствительности легочного сосудистого ложа к эндогенным вазоконstrictor substances: такие как норадреналин, эндотелин, ангиотензин, вазопрессин,5-серотонин, тиروزин и другие вещества, их концентрация не всегда снижается, возможно, снижается чувствительность к их действию. Это приводит к открытию функционально закрытых анастомозов передкапиллярных артерий и к нарушению функции正常的 сужения легочных сосудов в условиях гипоксии, что приводит к снижению уровня нормального75％.

　　③ Нейрофакторы: у пациентов с циррозом печени наблюдается гиперактивность симпатической нервной системы, но после развития портальной гипертензии функция симпатической нервной системы нарушается, что может играть важную роль, животные с портальной гипертензией часто проявляют аномальные реакции повышения артериального давления, снижается чувствительность сосудов к норадреналину, что приводит к увеличению объема крови, выбрасываемой из сердца, и расширению сосудов в легких, что также является проявлением гипердинамического состояния кровообращения в организме.

　　④ Снижение реакции сосудов легких на гипоксию: в последние годы с помощью теста на диффузию инертных газов было обнаружено2У пациентов с циррозом печени, превышающим количество капиллярных звездочек, не только страдает функция печени, но и снижается сопротивление сосудов всего организма и сосудов в легких, а также снижается реакция сосудов на гипоксию, что приводит к расширению сосудов в легких. Однако у некоторых пациентов, несмотря на то, что при рентгенографии легочных сосудов было обнаружено расширение артерий в дистальных отделах, реакция на оксигенацию была почти нормальной, что не поддерживает этот观点.

　　⑤ Нарушение образования или развития сосудов в легких может быть одним из факторов развития синдрома печени и легких.

　　До сих пор механизмы扩张 артерий в легких при синдроме печени и легких не ясны. Однако длительное действие веществ, активирующих сосуды в легких, может привести к значительному повышению концентрации цAMP и (или) цGMP в клетках, что вызывает дисфункцию сосудов легких в условиях гипоксии, расширение легочных артерий, что может быть одной из основных причин развития заболевания, а также проявлением гипердинамического кровообращения в организме. Из-за значительного расширения капилляров и преа毛细лярных сосудов, часть крови, контактирующая с альвеолами, все еще может участвовать в газообмене, в то время как кровь в центральной части, из-за увеличения расстояния до альвеол, не может обеспечить достаточный газообмен, что вызывает недостаточную оксигенацию артерий и проявления гипоксии.

　　2Механизмы развития

　　До сих пор механизмы развития этого заболевания не установлены. Учитывая вышеуказанные патофизиологические изменения и текущие исследования, можно предположить, что развитие заболевания может быть связано с недостаточной вентиляцией, нарушением диффузии, вентиляцией/Результат взаимодействия факторов, таких как несоответствие пропорций крови и снижение亲和力 к оксигемоглобину.

　　)1недостаточность вентиляции: в норме, недостаточность вентиляции, вызываемая различными причинами, недостаточное количество кислорода, поступающего в альвеолы легких, уменьшение газообмена в крови, может привести к гипоксемии, например, хронический бронхит, инородное тело в трахее, ателектаз легкого и паралич дыхательных мышц. В то же время, в хронических заболеваниях печени, таких как цирроз печени, существует спор о том, существует ли недостаточность вентиляции.

　　1982лет Fujiwara研究了22Исследование функции легких у пациентов с декомпенсированным циррозом печени показало, что у них снижается жизненная емкость легких (VC), функциональная残овая емкость (FRC) и объем дыхательного резерва (EVR), а R/T leicht erhöht, und es gibt keine1объем вдоха (FEV1Изменения, что означает, что отек интерстициальной ткани легких у пациентов с циррозом печени вызывает механическое сжатие легочной ткани, недостаточность вентиляции является主要原因 повреждения функции легких. Позже Edison и др. также研究了21Исследование функции легких у пациентов с декомпенсированным циррозом печени показало, что у них снижается жизненная емкость легких, максимальная вентиляция (MMV), функциональная残овая емкость, общая емкость легких, R/T значительно снижается, что означает, что у пациентов с циррозом печени существует明显的 обструктивная и ограничительная недостаточность вентиляции. Это связано с тем, что при развитии асцита внутрибрюшное давление увеличивается, диафрагма поднимается, объем胸腔а уменьшается и давление усиливается, что приводит к сжатию легочной ткани, ателектазу.1объем вдоха уменьшается из-за отека интерстициальной ткани легких и расширения сосудов, что приводит к раннему закрытию при выдохе. Теоретически, все эти факторы могут привести к недостаточности вентиляции и являются одним из факторов, вызывающих это заболевание. Это также подтверждается тем, что у пациентов с плевральным выпотом, у которых после удаления плеврального выпота и восстановления части плеврального пространства артериальное давление кислорода значительно повышается, а CO2снижение, что证实了。Конечно, у пациентов с циррозом печени, сопровождающимся плевральным выпотом, вторичными легочными инфекциями, отеком легких и заболеваниями сердечно-сосудистой системы,明显的 недостаточность вентиляции легочной ткани может привести к гипоксемии.

　　напротив, некоторые считают, что гипоксемия не вызвана недостаточностью вентиляции, потому что у пациентов с циррозом печени наблюдается снижение артериального давления кислорода, не сопровождающееся повышением CO2гипоксемия, что может быть связано с тем, что при гипоксемии пациенты чрезмерно дышат, что частично компенсирует содержание CO2не только не увеличивается, но и снижается PaCO2снижается, а в некоторых случаях даже развивается респираторный алкалоз. Более того, у некоторых пациентов с циррозом печени, у которых нет декомпенсации функции печени, также может наблюдаться артериальная гипоксемия. Даже有人发现， у пациентов с компенсированным циррозом печени все тесты функции легких нормальные. Таким образом, в настоящее время большинство ученых считают, что недостаточность вентиляции не является主要原因 гипоксемии у пациентов с циррозом печени.

　　)2Препятствие диффузии кислорода: использование технологии удаления инертных газов у пациентов с синдромом печени и легких действительно подтверждает, что диффузия кислорода затруднена. Это обусловлено основным патологическим изменением синдрома печени и легких - расширением легочных сосудов. Гистерография также показывает, что в легких наблюдается от минимальных паутинных до明显 губчатых диффузных расширений сосудов. Из-за значительного расширения капилляров и предкапилляров, расстояние между кровотоком в центральной части сосудов и альвеолами легких увеличивается, что затрудняет проникновение газа из альвеол в капилляры легких и влияет на газообмен. Исследования показали, что гипоксемия у пациентов с циррозом печени часто возникает или усиливается при физических нагрузках, и считается, что у пациентов существует внутрилегочная гипоксемия.2的弥散障碍或受限。Agusti等研究了肝硬化患者运动时的肺血流动力学和气体交换，发现患者运动PaO2明显下降，而PaCO2仅轻度下降，认为这种血气变化完全可以用肺外因素解释。事实上，肝硬化患者确实存在着影响O2弥散的因素，但仍不足以解释其发生的明显低氧血症。肝肺综合征患者虽有动脉末梢血管扩张，在吸入正常空气时其动脉血氧分压可以下降，但在给予纯氧吸入时，其动脉血氧分压可以明显升高。进一步证明了虽然弥散障碍确实存在，在本病的形成中起一定的作用，但并非重要作用。

　　)3)通气/血流比例失调：进行气体交换是肺组织最主要的生物功能。这种气体交换必须在适宜的通气/血流比值的情况下才能充分完成，正常情况(正常成人静息状态)下，生理上最适宜的通气/血流比值为0.8。任何原因导致的比值变化，均可影响气体交换，发生低氧血症。肝肺综合征患者导致通气/血流比例失调的原因主要是肺内血管扩张及动静脉分流。

　　①肺内血管扩张：肺内血管扩张已经病理、血管造影等证实。由于肺内血管扩张，不仅造成了气体弥散障碍，而且由于空气中的氧分子不能弥散至扩张的血管中央进行气体交换，引起通气/血流比例下降，肺动脉血氧分压下降。这种通气/血流比例的下降加之反应性心排血量增加使通过毛细血管网的血流时间缩短，氧合不充分。过度换气可以部分提高患者的PaO2。如此时增加肺泡内氧分压，氧分子可部分地到达扩张的血管中央，使动脉血氧分压上升。故有人称此现象为弥散-灌注障碍或肺内动-静脉功能性分流。而并非真正的肺内分流。Krowka观察了一组肝肺综合征患者，88％出现直立位缺氧。认为是由于重力的作用，这种血管扩张造成血流增加主要出现在中、下肺区，直立位时低氧血症更明显。

　　②动-静脉分流：肝硬化时可并发肺内动-静脉瘘和胸膜蜘蛛痣，均可使肺动脉血流未经气体交换，直接分流入肺静脉，致病人可有明显的低氧血症，这种低氧血症不能被吸氧纠正，是为真正的肺内分流。通过肺组织病理学、血管造影、二维对比超声心动图等检查均已证实。目前认为应用肺血管铸型仍是确定动-静脉分流的最直接证据。肺内动-静脉瘘最初是由Rydell和Hottbauer首次应用醋酸乙烯注入1例11岁肝肺综合征死者的右肺血管发现有范围广泛、数目众多的动-静脉交通支。以后中国外学者有众多相关报告。这是由于这种动-Венозные анастомозы, как и портокавальные анастомозы, существуют изначально и в нормальных условиях находятся в закрытом состоянии. Но в патологических условиях, под влиянием множественных факторов, таких как нервная и гуморальная регуляция, они могут быть повторно открыты. Это приводит к расширению сосудов в легких и-Shunt является причиной недостаточной вентиляции/Нарушение пропорции кровотока является主要原因 для недостаточного газообмена. А артериальные звездочки на плевре, несмотря на то, что их объем较小, также могут вызывать движение-Shunt, но обычно это не достаточно для того, чтобы вызвать значительную гипоксемию. Кроме того, в последние годы многие исследования также показали, что некоторые пациенты с циррозом печени имеют少量的 порт-Пульmonary shunt, кровоток также не проходит через газообмен в альвеолярном газе и напрямую поступает в системный кровоток, также может вызывать недостаточную вентиляцию/Нарушение пропорции кровотока вызывает недостаточный газообмен. Из-за того, что такое шунтирование обычно небольшое и не достаточно для того, чтобы вызвать значительную гипоксемию, это не является важным фактором.

　　③ Закрытие气道:1971В 1973 году Ruff и др. показали, что у пациентов с циррозом печени объем закрываемого объема (CV) и общим объемом закрываемого объема (CC) значительно увеличены, количество газа, застрявшего в нижних отделах легких, увеличилось, что привело к снижению вентиляции/Пропорция кровотока очень низкая,认为是 вызванной закрытием дыхательных путей, уменьшением объема вентиляции.1984В 1973 году Furukawa и др. измерили105У пациентов с примером цирроза печени функция легких не была обнаружена аномальной, но у большинства пациентов есть поток-Аномалия объема, при этом количество закрываемого объема明显 увеличивается, что указывает на раннее закрытие气道, недостаточную вентиляцию/Снижение пропорции кровотока, возможно, также является важной причиной гипоксемии.

　　④ Снижение亲和ности оксигемоглобина: одно исследование показало15У пациентов с примером цирроза печени (чаще всего цирроз печени, вызываемый алкоголем) есть легкое системное расширение сосудов или легочных сосудов, PaO2Нормальный, легкий гипокапнемия, легкое смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, нормальное количество углекислого газа, легкое通气/Нарушение пропорции кровотока. Это означает, что пациенты, из-за снижения亲和ности гемоглобина к кислороду, наблюдают смещение кривой диссоциации кислорода вправо, возможно, из-за содержания эритроцитов23-Увеличение концентрации дифосфогlicerата, которое не является важным фактором в развитии гипоксемии.

　　Таким образом, факторов, вызывающих гипоксемию, много, но ни один из них не может полностью объяснить патогенез заболевания, так как основные патологические изменения у пациентов включают расширение сосудов в легких и-Открытие венозных анастомозов, в сочетании с результатами исследований последних лет, указывает на то, что проникновение кислорода через альвеолярные и легочные капилляры осложнено вентиляцией/Нарушение пропорции кровотока может присутствовать одновременно и является主要原因 для развития гипоксемии, другие факторы могут усугубить гипоксию, являясь второстепенными факторами, поэтому认为是上述综合因素共同作用的结果.

　　Синдром печени и легких, помимо его клинических проявлений, может вызывать и другие заболевания. Пациенты могут проявлять: печеночные ладони, увеличение печени и селезенки, артериальные звездочки, асцит; из-за гипоксемии пациенты могут почувствовать учащенное сердцебиение, одышку и тяжесть в груди, когда они переходят от лежачего к стоячему положению.

　　I. Клинические проявления первичных заболеваний печени

　　Синдром печени и легких может развиться при различных заболеваниях печени, но наиболее часто встречается при хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе печени, вызванном различными причинами, такими как cryptogenic cirrhosis, цирроз печени, вызываемый алкоголем, цирроз печени, вызываемый гепатитом, цирроз печени, вызываемый некрозом, и цирроз печени, вызываемый желчью, большинство пациентов (около80% пациентов обращаются с жалобами на клинические проявления различных заболеваний печени, в то время как в этот момент еще отсутствуют симптомы дыхательной системы. Клинические проявления различных заболеваний печени различаются в зависимости от этиологии,病程а, степени повреждения функции гепатоцитов и осложнений. Самыми распространенными клиническими проявлениями являются гепатальный палец, гемангиома, желтуха, увеличение печени и селезенки, асцит, кровотечение из пищеварительного тракта, аномалии функции печени и т.д. Однако они не имеют明显ной корреляции с комплексным синдромом печени и легких. У некоторых пациентов с относительно стабильными клиническими проявлениями заболеваний печени также могут наблюдаться клинические проявления прогрессирующего снижения функции легких. Данные показывают, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени и циррозом печени, у которых наблюдается гемангиома, может указывать на аномальное изменение легочных сосудов. Даже有人认为 у пациентов с признаками гемангиомы наблюдается明显的 расширение сосудов в организме и легких, а также серьезные нарушения газообмена, что может указывать на то, что они могут быть эпидермальными маркерами расширения легочных сосудов.

　　Вторая часть. Клинические проявления дисфункции легких

　　Поскольку у пациентов с этим заболеванием нет первичных заболеваний сердца и легких, большинство (80% ~90% пациентов постепенно развивают клинические проявления дыхательной системы на основе различных заболеваний печени, таких как цианоз, одышка, акромегалия (акромегалия), ортостазическая гипоксия, дыхание в положении лежа (platypnea) и т.д. Среди них, прогрессирующая одышка является наиболее распространенным симптомом легких у пациентов с комплексным синдромом печени и легких. Binay и другие считают, что цианоз является единственным надежным клиническим признаком, дыхание в положении лежа и ортостазическая гипоксия являются наиболее специфическими проявлениями этого синдрома. Обследование легких обычно не выявляет明显 положительных признаков, у少数 пациентов (около16% ~20% пациентов могут обращаться с жалобами на одышку при физической нагрузке, не проявляя при этом других клинических признаков заболеваний печени. В клинической практике следует уделять внимание этим жалобам, чтобы избежать неправильного диагноза. В Китае Gao Zhi и другие сообщили2пациентов с комплексным синдромом печени и легких обращаются с жалобами на цианоз, тахикардию и одышку после физической нагрузки, при этом у них также наблюдаются проявления цирроза печени (например, гепатальный палец, гемангиома, увеличение печени и селезенки, асцит), что有利于 диагностики этого заболевания. Если у пациентов с заболеваниями печени также диагностируются другие легочные заболевания (например, хронический бронхит, эмфизема легких и пневмония, плевральный экссудат и т.д.), они могут развиваться одновременно с комплексным синдромом печени и легких, что может привести к明显的 симптомам дыхательных путей. Следует учитывать дифференциальную диагностику. По данным исследований, от первых признаков одышки до четкого диагноза в среднем требуется2～7лет, также около18％ пациентов уже страдают одышкой при确诊 заболевания печени.

　　1、ортостазическая гипоксия (orthodeoxidation):У пациентов, которые переходят из горизонтального положения в вертикальное, уровень PaO22снижение>10％.

　　2、дыхание в положении лежа (platypnea):У пациентов, которые переходят из горизонтального положения в вертикальное, могут возникать симптомы тахикардии, сдавления в груди и одышки. При возвращении пациента в горизонтальное положение эти симптомы улучшаются. По сообщению Krowka, около80% ~90% случаев комплексного синдрома печени и легких проявляется данными двумя признаками, что связано с тем, что расширение сосудов легких у пациентов с комплексным синдромом печени и легких в основном локализуется в средней и нижней части легких. При переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное под воздействием силы тяжести увеличивается кровоток в нижних отделах легких, что усугубляет гипоксию, вызванную низким уровнем кислорода в крови. Хотя данные два признака не являются специфичными для комплексного синдрома печени и легких, они указывают на明显的 аномалии сосудистой системы легких у пациента. Если у пациентов с различными заболеваниями печени проявляются данные два признака, необходимо провести дальнейшие исследования для подтверждения диагноза.

　　Все острые и хронические заболевания печени могут сопровождаться аномалиями легочных сосудов и артериальной гипоксемией, особенно это касается пациентов с циррозом печени, вызываемым хроническими заболеваниями печени, особенно隐蔽ным циррозом печени, алкогольным циррозом печени, гепатитом и первичным билиарным циррозом. Поэтому профилактика этого заболевания должна быть направлена на причину, активное лечение заболеваний печени, уменьшение повреждения сосудов и влияния на кровоснабжение, чтобы предотвратить развитие синдрома печени и легких.

　　Первый, анализ крови на газы

　　гипоксемия является основным патофизиологическим изменением синдрома печени и легких, поэтому анализ крови на газы необходим для диагностики этого заболевания, у пациентов с заболеваниями печени без первичных心肺 заболеваний, если у них возникает значительная гипоксемия, это указывает на диагноз этого заболевания, основные проявления: артериальная кровь кислородное давление (PaO2） 〈9.33kPa (70mmHg),的血氧饱和度（SaO2） 〈94％, альвеолярный-артериальная кровь кислородный градиент увеличивается (〉4.53kPa или34ммHg), пациент может развить респираторный алкалоз из-за гипоксии: например, артериальная кровь углекислый газ давления (PaO2） снижение, pH-значение升高, в настоящее время считают PaO2снижение является обязательным условием, но некоторые считают, что альвеолярный-Артериальная кровь кислородный градиент увеличивается, может быть более чувствительным.

　　Второй, функциональные исследования легких

　　можно измерить жизненную емкость легких, максимальную вентиляцию, функциональный残уальный объем, общую емкость легких, резервный объем дыхания, R/T1s объем呼气ного вдоха, объем углекислого газа, легочная способность к диффузии и т.д., у пациентов с синдромом печени и легких без明显 асцита и гидроторакса, хотя объём легких и объем выдоха могут быть нормальными, но у них есть значительные изменения в способности к диффузии, даже после коррекции гемоглобина они все еще значительны异常, обычно у пациентов с хроническими заболеваниями печени в более поздних стадиях наблюдается нарушение функции легких, которые могут проявляться снижением объема выдоха, увеличением сопротивления дыхательных путей, повреждением функции диффузии и т.д., при обнаружении увеличения сопротивления выдоха при функциональном исследовании легких следует провести соответствующие исследования; например, α-Антипепсин и фенотип, чтобы отличить цирроз печени и эмфизему легких.

　　Третий, рентгенологическое исследование

　　Обычно рентгенограммы грудной клетки пациентов могут не показывать значительных изменений, у некоторых пациентов может наблюдаться усиление интерстициальных теней в нижних отделах легких, основные проявления:

　　1、 увеличение легочных интерстициальных структур, усиление.

　　2、 диффузные мелкие крапчатые тени в нижних отделах легких.

　　3、 расширение легочной артерии.

　　Некоторые считают, что узлы или сетчатые тени в основании легких являются признаком расширения сосудов в легких, но такие повреждения трудно обнаружить при патологоанатомическом исследовании, классическое проявление на рентгеновских снимках в основании легких1.3～1.6мм средних размеров узловатых или сетчатых узловатых тени, частота их возникновения у пациентов с хроническими заболеваниями печени составляет5% ~13.8%, а у пациентов с HPS может достигать46% ~100%, но некоторые считают, что это не имеет специфичности, может также встречаться при фиброзе легких или гранулематозных заболеваниях, которые можно отличить с помощью функциональных исследований легких, ангиографии или рентгенологического исследования и т.д.

　　Четыре, CT

　　Доступно отображение расширения сосудов в удаленных участках, а также наличие большого количества аномальных конечных ветвей, что позволяет исключить другие причины гипоксемии, такие как эмфизема легких или фиброз легких, но указанные изменения не имеют специфичности. В настоящее время有人提出, использование трёхмерного重建 с помощью螺旋CT для визуализации легочных сосудов может стать будущим популярным направлением, в различении видимых肉眼 изменений в-Аномалии вен в этом отношении имеют такую же точность, как и селективная ангиография легочных сосудов.

　　Пятый раздел: двумерное ультразвуковое исследование сердца с контрастным усилением

　　Применение контрастного усиления двумерного ультразвукового исследования сердца является首选 методикой для неинвазивного исследования расширения легочных сосудов, этот метод был впервые применен Hind и Wong для диагностики расширения легочных сосудов у пациентов с циррозом печени, принцип заключается в том, что перемешивание физиологического раствора и индоцианина зеленым может образовывать60～90μm микробubbles, после инъекции через периферические вены, микробubbles оседают в левом предсердии, когда они проходят через расширенные легочные сосуды, в нормальных условиях эти микробubbles в первый раз проходят через капиллярную сеть (диаметр8～15μm) они сразу же всасываются в альвеолы или растворяются в крови, не могут появляться в левом предсердии, этот метод зависит от времени появления микробubbles в левом предсердии для различения внутрисердечной и легочной шунтирования, правосторонний внутрисердечный шунт может появляться в правом предсердии, а затем в левом предсердии, если существует передняя капиллярная расширение в легких, микробubbles будут оставаться в правом предсердии4～6Через один心动周期 появляется в левом предсердии, метод заключается в том, чтобы ввести пациенту индоцианин зеленым внутривенно, при появлении микробubbles в правом предсердии, на ультразвуковом心动ограмме можно получить моментальный эхо или туманный阴影, при появлении вышеуказанных ультразвуковых изменений в правом предсердии3～6Через один心动周期 также появляется в левом предсердии, что указывает на расширение сосудов в легких, негативный результат может в основном исключить диагноз синдрома печени и легких, этот метод более чувствителен, чем артериальная парциальное давление кислорода и легочная сканирование, в настоящее время является наиболее подходящим методом скрининга, но у него есть недостаток в том, что он не может определить конкретное местоположение поврежденного сосуда, также не может оценить степень шунтирования, недавно有人应用经食管二维超声心动图更容易检测这种微小气泡，并能确定在支气管中的分布情况，从而用于定位肺内血管扩张是发生在上肺或是下肺。

　　Шестой раздел: ангиография легочных сосудов

　　Это травматическая диагностическая технология, хотя и имеет определенный риск, по-прежнему считается золотым стандартом для определения изменений легочных сосудов и их локализации, не только может отличить гипоксемию, вызванную синдромом печени и легких, от гипоксемии, вызываемой тромбоэмболией легочной артерии, но и может предоставлять основу для выбора хирургического метода лечения для пациентов с синдромом печени и легких, если повреждение легочных сосудов сравнительно изолировано, можно рассмотреть选择性 эмболизацию легочной артерии или резекцию легкого, изменения легочных сосудов могут быть такими3Эти проявления: Ⅰ型蜘蛛样弥оффузное расширение, часто встречается в начале синдрома печени и легких, в этот период хорошо реагирует на чистый кислород; Ⅱ型海绵状动脉扩张，主要位于肺底部，多见于肝肺综合征中期，此期对吸纯氧反应有限；Ⅲ型直接肺动，静脉交通，可见于肺门水平或位于肺底部，呈孤立的蚯蚓状或团状阴影，类似动-Аномалия вен, в этот период клиническая гипоксемия серьезна, цианоз明显, не реагирует на чистый кислород, Чжан Гаоци и другие считают, что чувствительность ангиографии легочных сосудов不如增强二维超声心动图及以下所述的肺扫描检查，也有人将肺血管造影学的类型归纳为如下两型：Ⅰ型弥漫性前毛细血管扩张，造影显示为蜘蛛样或海绵状影像（吸入100% кислорода может повысить PaO2поднимается), II типа прерывистые локальные артериальные аномалии или шунты, контрастирование показывает изолированные гельминтообразные или комковатые изображения (вдыхание100% кислорода может повысить PaO2Примерно не влияет), недостаток - пульмональная ангиография не может показать мелкие периферические артериовенозные аномалии, может привести к ложноположительным результатам.

　　Седьмой раздел.99Пульmonary scan с巨凝白蛋白, м 锝标记 (99mTc-MAA)

　　Принцип этого метода аналогичен двумерному ультразвуковому исследованию с микропузырчатым контрастированием, этот метод использует частицы диаметром более2Микроглобулин с молекулярной массой 0μm, в норме не может проходить через капиллярную сеть, все легочные сканирующие вещества сосредоточены в легочных сосудах, но при расширении легочных сосудов и легочной артерии-При венозном шунте через печень, мозг и почки может накапливаться, использовать этот метод для радионуклидного сканирования, можно半квантитативно определить расширение легочных сосудов и степень легочного шунтирования, и можно отслеживать изменения病情, Abrams и другие считают, что для пациентов с циррозом печени HPS с первичными легочными заболеваниями, легочная перфузия может оценить влияние HPS на гипоксию, помочь решить, следует ли проводить трансплантацию печени в качестве терапевтической меры, так как гипоксия, вызванная тяжелыми первичными легочными заболеваниями, является противопоказанием для трансплантации печени, но отрицательный результат не может полностью исключить HPS.

　　Восьмой раздел. Метод измерения давления с помощью венозного катетера

　　Пульmonary venous pressure gradient (HVPG), среднее артериальное давление легких (PAP) и легочный капиллярный тромбозный давление (PCWP) можно измерить через导管 в печени и легких, чтобы понять, есть ли легочная гипертензия и т.д., Binay и другие3Исследование пациентов с синдромом печеночно-легочной недостаточности показало, что сопротивление легочным сосудам (PAR) и значение PCWP значительно ниже у пациентов с отрицательным результатом эхокардиографии с пузырчатым контрастированием.

　　Девятый раздел. Патологические изменения

　　Это наиболее надежный индикатор для диагностики HPS, основные патологические изменения - расширение легочных сосудов, проявляющиеся диффузным расширением капилляров перед микроциркуляцией или непрерывным образованием артериовенозных шунтов, при внезапной печеночной недостаточности и терминальной хронической болезни печени证实存在肺ное расширение сосудов, одно структурное изменение - расширение капилляров перед нормальными единицами газообмена в легких, другое - более крупные вентили远离 единиц газообмена легких-Венозные шунты, моделирование сосудов может показать аномальные сосуды и их взаимосвязи и пути, что удобнее для обнаружения аномальных путей, существующих анатомически (включая изменения мелких сосудов), Fritts и другие с использованием радиоактивного изотопа Kr85Растворенный в водорастворимом красителе внутривенный注射, анализ артериальной крови kr85Соотношение с красителем можно оценить состояние шунтирования, метакрилаты можно использовать для более детального исследования моделирования сосудов.

　　Десятый раздел. Другие исследования

　　Общий анализ крови часто показывает недостаточность функции печени, но степень не пропорциональна развитию синдрома печеночно-легочной недостаточности, исследования функции печени, протеинограмма, вирусные маркеры и другие исследования на заболевания печени, а также можно использовать гастроскопию для обнаружения наличия портальной гипертензии.

　　1, контроль потребления калорий, чтобы окислить и потребить жиры в гепатоцитах. Люди с избыточным весом должны постепенно снижать вес, чтобы вес降至 нормальным пределам.

　　2, ограничение потребления жиров и углеводов, потребление сахара не должно быть чрезмерным.

　　3, высокопroteinная диета, высокопroteinная диета может защищать гепатоциты и способствовать их ремонту и регенерации.

　　4, обеспечить свежие овощи, особенно зеленые овощи, чтобы удовлетворить потребности организма в витаминах.

　　5, ограничение потребления соли,每天6граммов为宜.

　　6, умеренное потребление воды, чтобы способствовать метаболизму и выведению метаболических отходов.

　　7, богатые метионином продукты, такие как просо, лен, шпинат и другие продукты, могут стимулировать синтез фосфолипидов в организме и协助 в превращении жира в гепатоцитах.

　　8, избегать острой и刺激性 пищи.

　　1. Лечение

　　Поскольку основой синдрома печени и легких является уже имеющееся заболевание печени, частота возникновения и тяжесть состояния в большинстве случаев связаны с функцией гепатоцитов пациента, но также есть случаи, когда синдром печени и легких возникает при стабильном хроническом заболевании печени и нормальной функции печени. И появление胸腔ного и брюшного асцита, отека легких и вторичной инфекции после декомпенсации функции печени может加重 дыхательные нарушения пациента. Поэтому в настоящее время, в условиях отсутствия эффективных мер для лечения синдрома печени и легких, активное и эффективное лечение первичного заболевания печени является основой для лечения этого заболевания. Лечение первичного заболевания включает коррекцию гипопротеинемии, elimination of pleural and peritoneal effusions, улучшение функции печени и лечение связанных с этим осложнений, что может улучшить氧合组织, повысить saturation of arterial blood oxygen. На этом этапе можно дополнительно использовать следующие методы лечения.

　　1, оксигенация и высокочастотная оксигенационная камера:1988года, Cotes и другие обратили внимание на то, что гипоксия у пациентов с циррозом печени может быть исправлена оксигенацией (100%O2) для коррекции. В дальнейшем, наблюдения многих людей доказали, что гипоксия у пациентов с циррозом печени может быть полностью или частично корректирована оксигенацией. В то же время, оксигенация также помогает в дифференциальной диагностике легочных шунтов: после оксигенации, если PaO2восстановление, то это расширение сосудов легких (IPVD); частичное улучшение может быть связано с как анатомическим, так и функциональным шунтом в легких; при отсутствии эффекта возможно расширение артерий легких-venae portae. В настоящее время считается: как только диагноз установлен, лечение должно быть начато как можно скорее, коррекция гипоксии, в легких случаях на ранних стадиях, даже если они находятся на критическом уровне гипоксии (PaO2для8～9кПа) с асцитом, во время движения даже в состоянии сна их концентрация гемоглобина может быть меньше85%, что требует оксигенации, можно предоставить2～3L/мин., оксигенация через носовой导管, улучшение гипоксии, с развитием болезни скорость потока кислорода должна постепенно увеличиваться, при необходимости внутривенное введение кислорода, в后期 пациенты могут использовать респиратор для компрессионной оксигенации или оксигенационную камеру высокого давления. У пациентов с тяжелой болезнью单纯шая оксигенация не дает видимого эффекта.

　　2Лечение препаратами, активирующими сосуды:Лечение препаратами, активирующими сосуды, является наиболее часто исследуемым в клинической терапии синдрома печени и легких, но из-за того, что патогенез пока неясен, а первичные заболевания печени трудно обратимы и множество других факторов влияют, поэтому клиническая эффективность лекарственной терапии все еще не может быть肯定。Часто используемые препараты включают:

　　)1)阿米三嗪(烯丙哌三嗪)：最初由Krowka等于1987) Амитриптил (аллилпиперазин): сначала был открыт Krowka и другие/летняя клиническая试用 этого лекарства, считалось, что это может изменить вентиляцию легких, увеличивая тензию легочных сосудов1соотношение кровотока, только что2Примеры улучшения симптомов гипоксии у пациентов с синдромом печени и легких, PaO1.33поднимается>10кПа(4мм рт. ст.). Остальные/Примеры без определенного эффекта. Но при применении в экспериментах на животных и пациентах с хронической обструктивной болезнью легких считается, что это может улучшить проходимость

　　)2соотношение кровотока.2) Ингибиторы соматостатина и аналоги: эти препараты могут блокировать расширение легочных сосудов нейропептидов и ингибировать выработку глюкагона. Salem и другие сообщили о случае применения Octreotide (Октреотид) для улучшения PaO

　　)3) Ингибиторы простагландинов: они могут ингибировать расширение легочных сосудов нейропептидов, а также блокировать симптомы синдрома метастатического рака. Клиническая эффективность этих препаратов требует дальнейшего исследования. Song и другие обнаружили, что长效 аспирин также эффективен.2) Синтез а, смягчение последнего на расширение легочных сосудов, улучшение артериальной оксигенации у животных с легочным повреждением. Shijo и другие использовали индометацин для лечения пациентов с синдромом печени и легких, что может привести к увеличению PaO2поднимается, альвеолярная-снижение разницы артериального давления кислорода. Необходимо дальнейшее клиническое исследование для подтверждения применения.

　　)4) Циклофосфан и глюкокортикоиды: Cadranel и другие сообщили1Примеры пациентов с некcirрозным衰竭ением гепатоцитов, леченных циклофосфаном и преднизолоном12месяцев успешно улучшали гипоксию пациентов. Возможно, эффективен в лечении легочных изменений у пациентов с иммунонедостаточностью хронического заболевания печени.

　　)5) Ингаляция эфедрина в виде аэрозоля: Зан Линь и другие в Китае использовали ингаляцию хлористоводородного эфедрина для лечения синдрома печени и легких12Примеры, начальная эффективность明显, механизмы включают стимуляцию α-рецепторов легочных сосудов эфедрина, приводящую к сужению слизистой оболочки бронхов и капилляров легких, уменьшению опухоли слизистой оболочки бронхов, сужению расширенных сосудов в легких, уменьшению легочного шунта, и стимуляции β-рецепторов2Рецепторы, расширение бронхов, улучшение проходимости/Отношение кровотока, уменьшение гипоксии. Стоит深入研究.

　　)6) Другие: симпатомиметические препараты (изопреналинол), β-Отчеты о том, что блокаторы рецепторов (пропранолол) и другие препараты улучшают симптомы у пациентов с синдромом печени и легких, есть. Теоретически ингибиторы эндотелина сосудов, эстрогены (тамоксифен) могут减轻肝硬化患者的皮肤蜘蛛痣和肺内血管扩张，改善呼吸系统症状，但仍需进一步研究。В настоящее время исследуется больше всего NO, есть сообщения, что применение ингибиторов синтеза NO может увеличить сопротивление легочных сосудов. Alexander и другие использовали NO для лечения тяжелой гипоксемии после трансплантации печени и получили хорошие результаты. Durand и другие также сообщают, что ингаляция NO вылечила одного ребенка с HPS, механизмы и клиническая эффективность которых требуют дальнейшего исследования.

　　3、 эмболизация легочной артерии:1987в году Felt и др. впервые применили эмболизацию катетером с пружинными петлями для лечения пациентов с синдромом печени и легких, и PaO2вышел, симптомы значительно улучшились. Krowka и др. также провели эмболизацию легких у пациентов с гипоксией после трансплантации печени, и结果显示, что PaO2значительно повысилось. В общем, считается, что у пациентов с нормальным рентгеном легочных сосудов или с海绵истыми сосудистыми изображениями при синдроме肝肾, легочная вазодилатация может исчезнуть после трансплантации печени; для пациентов с диффузной легочной вазодилатацией, из-за обширного поражения и низкой эффективности, оба этих метода эмболизации не используются, а только для изолированных, более严重的 вазодилатаций или артерий-венозные перфорации можно эффективно лечить местной эмболизацией легочных сосудов.

　　4、 трансплантация печени:Отчеты о лечении синдрома печени и легких с помощью трансплантации печени逐年增多, некоторые считают, что трансплантация печени может излечить гипоксию, улучшить симптомы, а некоторые считают, что трансплантация печени может加重 послеоперационную гипоксию и повысить смертность, что является результатом различий в показаниях к операции. В настоящее время считается, что трансплантация печени все еще может быть радикальным методом лечения синдрома печени и легких. В прошлом严重的 гипоксия считалась абсолютным противопоказанием к трансплантации печени, но в последние годы исследования показывают, что пациенты с хорошей функцией альвеолярной газообмена, которые имеют хороший ответ на吸入 чистый кислород и могут безопасно проводить оксигенацию в процессе анестезии, должны быть предпочтительными кандидатами для трансплантации печени. Недавние сообщения подтвердили, что гипоксия после трансплантации печени может быть излечена. Krowka и др. через литературный обзор и анализ отдельных случаев считают, что прогрессирующая гипоксия при HPS может быть показанием для трансплантации печени. Временная гипоксия после трансплантации печени может быть корректирована с помощью применения NO и принятия положения лежа с опущенной головой и чередованием сторон.-венозные перфорации, пациенты с клинически выраженной гипоксией при синдроме печени и легких, которые перенесли трансплантацию печени, также не легко улучшают состояние гипоксии, эффективность ограничена, а в некоторых случаях даже увеличивает риск операции и послеоперационного периода, поэтому не рекомендуется использовать трансплантацию печени в лечении.

　　5、 чрескожная трансjugулярная портокавальная шунтирующая операция (ТИПС):Основные патологические изменения при HPS - аномальное расширение легочных сосудов. Расширение легочных сосудов связано с нейровегетативными и гуморальными факторами, вызываемыми повышением портального давления. Поэтому снижение портального давления может улучшить легочную шунтировку, уменьшить действие нейровегетативных и гуморальных факторов на расширение легочных сосудов, и его улучшение оксигенации уже подтверждено. Selim и др. считают, что ТИПС является эффективным методом лечения HPS, и его улучшение симптомов, действие на улучшение оксигенации и уменьшение легочной шунтировки может достигать4месяцев. Riegler и др. провели ТИПС у пациента с диффузной внутрилегочной вазодилатацией, которая не подходила для сосудистой эмболизации при HPS, и结果显示, что PaO2Существенно повысилось, гипоксия значительно улучшилась. Однако Coley и др. также сообщают о случае, когда после операции по ТИПС пациент не ответил, поэтому его точная эффективность требует дальнейшего исследования.

　　6и другие методы лечения:}}Некоторые люди1пациентов с синдромом печени и легких применяли лук для лечения18месяцев после улучшения оксигенации и уменьшения симптомов. Также есть пациенты, которые применяют置换 плазмы, которая ограниченно улучшает оксигенацию артерий у пациентов с синдромом печени и почек.

　　Таким образом, до сих пор не существует никаких действительно эффективных методов лечения синдрома печени и легких. Поскольку основные причины синдрома печени и легких - это недостаточность функции гепатоцитов, а смерть пациентов не связана с недостаточностью функции легких, они часто умирают из-за осложнений, таких как кровотечение из желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность, энцефалопатия, сепсис и т.д. Поэтому мы считаем, что лечение первичного заболевания печени особенно важно. Если консервативное лечение эффективно, например, при применении单纯ого оксигенации или добавлении лекарств, можно использовать консервативное лечение, а при условии трансплантации печени - это лучший вариант. В настоящее время普遍 считается, что трансплантация печени - это наиболее эффективный и перспективный метод. Если эффект оксигенации пациента неудовлетворителен, после ангиографии легочной артерии и других исследований установлено, что у пациента расширены локальные легочные сосуды или артерии-Пациентам с венозными свищами следует как можно скорее провести лечение эмболизацией легочной артерии. Пациентам с明显的 портальной гипертензией также можно использовать лечение TIPS.

　　Двое, Прогноз

　　Пациенты с хроническими заболеваниями печени и циррозом печени, у которых диагностирован синдром печени и легких с симптомами недостаточности дыхательной системы, часто страдают годами, а иногда и десятилетиями.10лет [средний (4.8±2.5) года], у некоторых пациентов также может развиться острая болезнь в кратчайшие сроки, и у некоторых пациентов основными жалобами являются затруднения дыхания, но все же можно обнаружить симптомы хронического заболевания печени. После установления синдрома печени и легких у пациентов с明显的 гипоксией прогноз较差, он часто является2～3Смерть в течение года, причинами которой часто являются другие осложнения заболеваний печени. Если у пациента较好地合成了氧气, после трансплантации печени или с улучшением функции печени гипоксия может自行 исчезнуть или улучшиться, прогноз лучше. Если функция оксигенации пациента значительно ухудшилась, прогноз очень плохой, и пациенты часто умирают в кратчайшие сроки.

　　HPS часто протекает хронически, хотя и не является прямой причиной смерти пациентов с циррозом печени, но может значительно усугубить病情, поэтому пациенты с циррозом печени, особенно с положительными признаками печеночных ладоней и телеангиоэктазий, с портальной гипертензией должны учитывать возможность HPS, своевременно выявлять и лечить соответствующими методами (например, низкотоковая оксигенация и т.д.), что может улучшить прогноз пациентов.