小儿急性出血性坏死性肠炎

　　一、发病原因尚未完全了解，可能与以下两因素相关

　　1、肠内存在某些细菌及其所产毒素以C型产气荚膜梭状杆菌B毒素可能性较大，因发现本病患者粪便厌氧培养，此菌检出率及其B毒素血清抗体阳性率均显著高于正常人群。将此菌菌液注入豚鼠小肠，可使其肠道发生出血性病变而死亡。

　　2、Снижение активности трипсина у ребенка, aforementioned B-токсин может быть гидролизован трипсином в кишечнике и утратить патогенное действие. Долгосрочное недостаточное питание белками и (или) частое употребление продуктов, содержащих ингибиторы трипсина, таких как sweet potatoes, corn и т.д., может значительно снизить активность трипсина в кишечнике, делая ребенка более восприимчивым к развитию болезни. Это объясняет, почему болезнь часто встречается в сельских бедных районах.

　　Вторая часть, патологическая картина язвенного энтерита - это язвенный воспалительный процесс

　　начинаясь с подслизистого слоя, по мере прогрессирования болезни, может распространяться на мышечный слой и слизистую оболочку, вызывая очаговую гиперемию и отек в стенке кишечника,灶状 некроз, после того как некротическая слизистая отходит, образуется язва, продолжая развиваться до мышечного и серозного слоев, может вызвать перфорацию и вызвать перитонит. Заболевание часто встречается в нижнем отделе тонкого кишечника и верхнем отделе толстого кишечника, но также может встречаться у детей с двенадцатиперстной и толстой кишкой, у тяжелых пациентов может быть поражен весь тонкий кишечник. Обычно они呈 рассеяные, сегментарные排列, некоторые из них1～2отрезков или2отрезков, длина каждого отрезка различна, короче десятка сантиметров, длина может достигать100 см, границы четкие. Стенки поврежденного кишечника утолщаются, становятся хрупкими и теряют эластичность, расширяются. В тяжелых случаях серозная поверхность粗糙ая, с прикреплением фибрина, кишечная полость заполнена вареной кровью. Под микроскопом видны воспалительные клетки в всех слоях измененного кишечника,主要为淋巴细胞, эозинофилы, макрофаги, плазматические клетки. Мука может разрушиться или отслоиться, в подкожной основе есть обширные кровоизлияния, некроз и отек, расширение капилляров и гиперемия. В брюшной полости могут быть мутные, гнойные или кровянистые экссудаты. После восстановления изменений не остается хронических гранулематозных изменений, редко вызывает спаечные процессы в брюшной полости.

　　1、Перитонит：Это воспаление壁овой брюшины и брюшины органов, которое может быть вызвано бактериальной, химической, физической травмой и т.д. По механизму развития они делятся на первичный перитонит и вторичный перитонит. Острый гнойный перитонит, который поражает весь брюшную полость, называется острым диффузным перитонитом.

　　2、Кишечная непроходимость：(Intestinal obstruction, ileus) - это затруднение прохождения содержимого кишечника в кишечнике. Это распространенное острое заболевание живота, которое может быть вызвано множеством факторов. В начале заболевания, сегмент кишечника, который был обструктирован, сначала имеет анатомические и функциональные изменения, затем наступает потеря жидкости и электролитов, нарушение кровообращения в стенке кишечника, некроз и вторичная инфекция, в конечном итоге может привести к сепсису, шоку и смерти.もちろん、適切な診断と積極的な治療が行われた場合、多くの場合、病状の進行を逆転させることができ、治癒することができます。

　　3、Ацидоз：Болезни эндокринной системы, накопление кислых веществ в крови и тканях организма, по своей сути, это увеличение концентрации ионов водорода в крови и снижение pH. Обычно они делятся на метаболический ацидоз и респираторный ацидоз.

　　4、Желтуха：(Желтуха) - это常见症状与 признак, который возникает из-за нарушения метаболизма билирубина, что приводит к увеличению концентрации билирубина в сыворотке крови. Клинически проявляется желтым цветом склеры, слизистых оболочек, кожи и других тканей. Так как склера содержит较多的 эластин, который имеет сильную亲和ность к билирубину, желтуха обычно проявляется желтым цветом склеры раньше, чем слизистых оболочек и кожи, и сначала замечается. Когда общая концентрация билирубина в сыворотке крови достигает17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血渍总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。

　　一般无前驱症状，起病急骤，主要表现有腹胀，腹痛，呕吐，腹泻，血便，发热，不少患儿在1～2天内出现严重中毒症状，甚至休克，腹痛为持续性，伴阵发性加剧，常为全腹痛，也可局限于病变部位，发病后不久即出现呕吐，腹泻，大便初为水样，含黏液，后即变为血便，部分病儿无腹泻，腹痛1～2天后即开始便血，便血量不等，大量便血者均为暗红色，伴有腐败腥臭味，呈洗肉水或红果酱样，有些患儿于发病数小时后即出现血便，发热在38℃左右，中毒严重者体温可高达39～40℃以上或低于正常，婴幼儿症状多不典型，脱水，酸中毒症状明显，有些可先出现肠道外症状，如黄疸，咳喘，肝脾大及惊厥等，由于肠壁各层病变程度不同，临床上可出现轻重不同的症状，表现为以下几种类型：

　　1、腹泻便血型：以黏膜渗出性病变为主，腹软无压痛，应行内科保守治疗。

　　2、肠梗阻型：肠管肌层受严重侵害而肿胀，肠管僵直，丧失蠕动，临床出现机械性肠梗阻症状。

　　3、腹膜炎型：浆膜层有大量炎症细胞浸润与渗出，腹腔内有大量炎性渗液，或因坏死而为血性液，临床表现腹膜炎症状。

　　4、中毒休克型：此型患儿全身中毒症状较严重，早期即出现面色苍白，精神萎靡，无力，四肢冷厥，脉搏微弱，血压低，甚至测不到，舌质红，稍带暗紫，舌苔黄腻，有时伴有少量血便，脱水及电解质失衡，腹稍胀并有肌紧张，多疑为绞窄性肠梗阻。

　　一、预防

　　1、定期体检：以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。

　　2、做好随访：防止病情恶化。

　　3、增强体质：提高自身免疫力：注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含维生素的新鲜蔬果。

　　二、治疗前

　　应该对该病症状和相关的禁忌进行详细的了解等。

　　1、血常规检查：白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移，中毒颗粒及空泡等；血小板多降低，重症病例更明显。

　　2、大便常规检查：可见大量红细胞，少量白细胞，潜血试验强阳性，革兰染色可见较多的革兰阳性粗短杆菌，有时可见到坏死脱落的肠黏膜和假膜。

　　3Культура кала:Большинство из них можно выделить клостридии перфориранс, также могут быть патогенные Escherichia coli, шигеллы, сальмонеллы и т.д.

　　4Анализ коагуляции:Время свертывания крови часто удлиняется, время свертывания тромбопластина удлиняется, тест на протромбин в плазме часто положителен, концентрация факторов свертывания крови в разной степени снижена.

　　5Анализ электролитов:Низкое содержание натрия в крови, низкое содержание калия, низкое содержание хлора и ацидоз и т.д.

　　6Кал:Активность трипсина значительно снижена.

　　7Рентгенологическое исследование:Рентгенологические проявления острого некротического энтероколита разнообразны, различны в зависимости от стадии и клинического типа заболевания в зависимости от патологических изменений,腹部 лежа в положении и стоя рентгеновские плоские изображения являются основным методом диагностики этого заболевания, так как у этого состояния есть риск перфорации кишки, поэтому нельзя проводить исследование с барием и бариевым энтерокатом, в остром периоде каждые6Часы для рентгеновского снимка1Следующее наблюдение за изменением состояния, в начале заболевания преобладает вздутие тонкой кишки, расширение между стенками кишки связано с отеком и гиперемией слизистой оболочки и подслизистого слоя, у пациентов с легким и средним течением могут наблюдаться气囊样的气体 накопление, увеличение жидкости в просвете кишки, расширение межкишечного пространства (например, если расширение межкишечного пространства превышает)5cm имеют диагностическое значение), складки слизистой оболочки толстой кишки утолщены или размыты, а в некоторых случаях края имеют глубокие зубчатые изменения, часть пациентов имеет толстую кишку, расположенную в виде большой арки или ступенчато, в тяжелых случаях толстая кишка может развиваться в виде больших или сегментарных некрозов или перфораций, рентгенологически проявляется как动力 кишечная непроходимость, паралич кишечника, местное сужение кишки, жесткость, потеря нормальной изогнутой формы,明显的 уровень газа и жидкости, увеличение или прогрессирующее увеличение жидкости в брюшной полости, кишки собираются в центр живота, расстояние между кишкой и брюшной стенкой увеличивается и размыто, вся брюшная полость становится более плотной, если某肠段 полностью некротизирован, можно видеть расширение кишки, потерю моторики, фиксированное положение и форму, что указывает на серьезное заболевание, готовящееся к перфорации или уже перфорированное, пневмоторакс является рентгенологической особенностью перфорации кишки, свободный газ呈倒置 треугольник в пространстве между передней брюшной стенкой и вздутыми кишками.

　　Что полезно есть при остром геморрагическом некротическом энтероколите у детей

　　1Питание должно быть легким.

　　2В пище следует учитывать баланс сахара, жиров и белков, а также содержание витаминов и других необходимых питательных веществ.

　　Что лучше не есть при остром геморрагическом некротическом энтероколите у детей

　　1Отказ от табака, алкоголя и острой пищи.

　　2Отказ от нерегулярного питания.

　　3Отказ от грязной пищи: пациенты с гастритом должны特别注意 гигиену питания, особенно в летний период, фрукты и овощи следует мыть перед едой, не следует есть испорченные продукты. Все продукты, хранящиеся в холодильнике, должны быть хорошо煮熟ы и проварены перед едой, если обнаружены признаки порчи, их следует坚决 выбросить и не употреблять.

　　4Отказ от слишком холодной, слишком горячей и твердой пищи: например, слишком холодные или слишком горячие продукты и напитки.

　　5Отказ от пищи с раздражающими свойствами, например, перца, горчицы, перца, крепкого чая, кофе, какао и других продуктов или напитков.

　　1Отказ от пищи - важное терапевтическое мероприятие при этом заболевании, в период поноса и вздутия живота, при клиническом подозрении на некротический энтерит следует начать голодание, людям с中度 и重度 вздутием живота следует как можно скорее провести胃肠减压, для этого можно ввести через нос дуоденальный зонд.

　　2, коррекция и поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. В тяжелых случаях дисбаланс воды и электролитов более выражен, низкий уровень натрия и калия встречается часто. Из-за длительного голодания необходимо точно рассчитывать количество поступающей и выделяемой жидкости и калорий, предоставлять поддерживающие количества в зависимости от возраста ребенка, и補足累积损失和继续损失量。

　　3, поддержание основного обмена энергии в период голодания, при необходимости вводить небольшое количество плазмы или цельной крови, внекишечное питание,补充机体必需的物质，从而使肠道充分休息，从而提高治愈率。 Everyday provide basic energy167.4～251.0 кДж/кг(40–60 ккал/kg), чтобы обеспечить питательные вещества для ребенка в период голодания, повысить иммунную функцию организма, обеспечить отдых желудочно-кишечного тракта, уменьшить физические или химические стимулы, можно использовать внекишечное полное внутривенное питание (TPN), или добавлять белки с помощью комбинированных аминокислот, гидролизованного белка и т.д. Добавлять витамины B, C, K и кальций. Внутривенное питание (parenteral nutrient solution) содержит в зависимости от процента от общей энергии, приблизительно 0,5-0,6% углеводов50％, жиры составляют40％, белки составляют10％. Соотношение энергии, поставляемой непroteinными и белковыми соединениями, составляет10:1. Обычно10％ жировой эмульсии, каждый день5～3g/kg, сложные кристаллические аминокислоты, каждый день5～2.5g/kg, концентрация глюкозы8％-10％. Примерно 0,1-0,2% электролитов, различных витаминов и микроэлементов, общая сумма жидкости должна быть控制在 каждый день120–160ml/kg, одновременно добавить гепарин (heparin)50U антикоагулянта, липидные эмульсии и аминокислоты необходимо начинать с малых доз, чтобы избежать побочных эффектов. Если симптомы инфекции или интоксикации серьезны, функция печени ребенка часто страдает, что влияет на метаболизм жиров. Внутривенное питание необходимо приостановить, сначала ввести葡萄糖 с电解тами1～3дней, или постепенно добавлять аминокислоты и липидные эмульсии, чтобы предотвратить развитие синдрома гиперлипидемии.1～2недели после, необходимо регулярно контролировать функцию печени и почек, уровень липидов, глюкозы и билирубина и т.д. При улучшении состояния, исчезновении腹胀, отрицательном результате анализа кала на скрытую кровь, наличии рефлекса поиска пищи, можно начинать добавлять сладкую воду или разбавленное молоко, постепенно переходить от полного внутривенного питания к частичному внутривенному питанию, пока все питательные вещества не будут поставляться через кишечник. Есть сообщения, что некротический энтерит у младенцев и недостаточность дисахаридазы связаны с тем, что лактоза и сахароза не могут быть переварены и использованы, и рекомендуется использовать не дисахаридную диету (например100 мл соевого молока добавить5～10g глюкозы) для кормления, может значительно повысить эффективность.

　　4и药物治疗， атропин (scopolamine),654-2) Обычно каждый день2～3mg/kg, в6～8h внутривенного введения, курс7～14День. Используется для улучшения микроциркуляции, может значительно повысить эффективность. Фентоламин (regitin): это α-блокатор рецепторов, может расслабить спазмы микроциркуляторных сосудов, улучшить микроциркуляцию, способствовать уменьшению отека стенки кишечника,消除腹胀，оказывать хорошее терапевтическое действие при паралитической непроходимости кишечника. Каждая доза 0.5～1.0mg/кг, капать в бутылку, каждые2～4часов1раза. Также можно использовать фенооксибензамин (phenoxybenzamine), вводить внутривенно,每次5～1.0mg/кг, каждые4～8часов1раза внутривенно капельно.

　　5г, для предотвращения тромбоза кишечника, у пациентов с некротическим энтеритом вероятность развития ДИК较高, некоторые наблюдения показали, что у пациентов с этим заболеванием вероятность развития ДИК составляет около654-2) и метод искусственной комы в качестве основного плана спасения, предотвращения недостаточности функции жизненно важных органов и т.д.

　　6г, для предотвращения тромбоза кишечника, у пациентов с некротическим энтеритом вероятность развития ДИК较高, некоторые наблюдения показали, что у пациентов с этим заболеванием вероятность развития ДИК составляет около2/3случаев положительный результат теста на ДИК, поэтому для пациентов с тяжелыми состояниями антикоагуляционная терапия необходима. Обычно используется гепарин, вводить внутривенно,每次1mg/кг(1мг ≈125U), каждые4～6часов1раза, вводить внутривенно или внутривенно капельно, наблюдать за наличием тенденции к кровотечению, поддерживать коагуляционное время (метод пробирки)20–30 мин.

　　7г, перорально每天50 мг/кг, разделить на3раза перорально, всего1раза в день.

　　8г, три раза в день. Трипсин используется в связи с пониженной активностью трипсина и уменьшением его выделения, рекомендуется принимать трипсин перорально. Обычная пероральная доза составляет 0.1mg/кг,3次/д. При шоке и тяжелых состояниях можно вводить внутримышечно,1次/д, вводить внутривенно,每次1000U. Трипсин может гидролизовать B-токсин, вырабатываемый бактерией Welchii, уменьшать его абсорбцию и удалять некротические ткани из кишечника, что способствует восстановлению процесса.

　　9г, для подавления аллергических реакций, уменьшения симптомов интоксикации, у пациентов с тяжелыми состояниями и шоком следует начинать лечение на ранних этапах, не более3～5день. Гидрокортизон (hydrocortisone) вводить внутривенно,每次4～8mg/кг, или дексаметазон (dexamethasone) ежедневно 0.25～0.5mg/кг, вводить внутривенно. Если применять слишком долго (>1周), что увеличивает риск развития некроза кишечника, кровотечения и перфорации кишечника.

　　10Обычно у детей с острым некротическим энтеритом наблюдается токсическая паралич кишечника, если после голодания, снижения внутрикишечного давления, использования клизмы для удаления газа, инъекции неостимина (neostigmine) и других методов лечения улучшение не наступает, можно вводить фентоламин внутривенно, чтобы конкурентно блокировать взаимодействие норадреналина с α-рецепторами, устранить сосудосуживающее действие норадреналина, улучшить микроциркуляцию в организме и кишечнике, уменьшить застой и отек стенки кишечника и другие симптомы интоксикации, чтобы восстановить или усилить перистальтику кишечника. Дозировка и способ применения такие же, как и раньше. Боль в животе является одним из основных симптомов, эффект спазмолитических препаратов часто не удовлетворителен, можно использовать атропин (scopolamine), что может способствовать развитию некроза кишечника, кровотечению и перфорации кишечника.654-2)每次0.1～0.3mg/kg或阿托品(atropine)0.01mg/kg皮下注射，必要时每4～6小时重复1次。腹痛严重者可用哌替啶(dolantin)每次0.5～1.0mg/kg肌内注射，但小婴儿不宜使用；也可使用冬眠疗法或用0.25％普鲁卡因做一侧或双侧肾囊封闭。如发生肺功能不全、脑水肿、呼吸窘迫综合征、微循环障碍等严重并发症，应及时做相应处理。其他对症处理包括高热降温，可用亚冬眠疗法；烦躁不安者予以镇静。

　　11、中药、针灸疗法血便及腹胀可用中药治疗，以清热解毒、凉血养阴为主，辅以活血化瘀。腹痛可针刺足三里、阳陵泉、天枢、合谷等穴位。

　　12、其他疗法选用适当抗生素控制和预防感染。止血、止痛药亦可同时应用。一般主张口服胰蛋白酶，3次/d，每次0.5～1.0g，重症可肌注1000U，1次/d。由于本病可能与过敏反应有关，应用肾上腺皮质激素可取得一定疗效。在极期可采用氢化可的松5～10mg/(kg·d)静点，好转后改为泼尼松1～2mg/(kg·d)，口服。有人不主张采用激素疗法，而应用东莨菪碱0.03～0.05mg/(kg·d)静点3～7天，症状控制后改为口服3～5天，有人试用抗变态反应药色苷酸钠胶囊5～10mg/次，4次/d，连服3～5天，有一定疗效。

　　13、手术疗法如肠梗阻症状明显，疑有腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者；或X线检查中见肠管扩张无张力、轮廓模糊粗糙、腹腔渗液显著时，应考虑紧急手术治疗。手术方法可根据肠管病变的程度进行选择肠切除吻合、减压造瘘及腹腔引流等。