慢性溃疡性结肠炎

　　溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。虽有多种学说，但目前还没有肯定的结论。细菌的原因已经排除，病毒的原因也不象，因为疾病不会传染，病毒颗粒也未能证实。克隆病患者血清溶酶体升高，溃疡性结肠炎患者则为正常。

　　1、基因因素：可能具有一定地位，因为白人中犹太人为非犹太人的2～4倍，而非白人比白人约少50％，最近Gilat等对特拉维也夫的犹太人的研究中报道溃疡性结肠炎的发病率明显降低，为3“. “8/10в thousands, а также в Копенгагене, Дания7“. “3/10в thousands, Великобритания, Оксфорд7“. “3/10в thousands и штате Миннесота7“. “2/10в thousands. Кроме того, соотношение женщин и мужчин составляет только 0.8а другие сообщения показывают1“. “3явно влияют на развитие заболевания.

　　2психологические факторы:играет важную роль в прогрессировании заболевания, и теперь уже ясно, что пациенты с язвенным колитом по сравнению с контрольными случаями не имеют аномальных факторов риска. Более того, пред-existing патологическое психическое состояние, такое как депрессия или социальное дистанцирование, значительно улучшается после колоректальной операции.

　　Некоторые считают, что язвенный колит - это аутоиммунное заболевание, у многих пациентов в крови обнаруживаются антитела, которые реагируют с нормальными эпителиальными клетками толстой кишки и специфическими липополисахаридными антигенами бактерий толстой кишки. Более того, лейкоциты, культивированные в сыворотке больных колитом, становятся цитотоксичными для эпителия толстой кишки. Кроме того, в популяциях Т- и В-лимфоцитов больных колитом были обнаружены изменения. Но后来 стало ясно, что эти аномалии не являются необходимыми для развития заболевания, а являются результатом активности заболевания. На самом деле, Brandtzueg и др. ясно показали, что у больных язвенным колитом в残留ных железах нет дефекта активности иммуноглобулинов на тканевом уровне, транспортировка IgA нормальна, а иммунный ответ клеток IgG соответствует контрольным пациентам5в несколько раз. Поэтому возможно, что IgG играет роль в хроническом процессе заболевания, но не связан с его развитием.

　　В общем, в настоящее время считается, что развитие воспалительных заболеваний кишечника является результатом взаимодействия экзогенных веществ, реакции хозяина, генетических и иммунных факторов. В соответствии с этой точкой зрения, хронический язвенный колит и колonic рак являются различными проявлениями одного и того же процесса. Аллергическая реакция хозяина на экзогенные антигены, как только иммунная система кишечника активируется - возможно, это запускается в период микробной колонизации в детстве - любая травма, увеличивающая проницаемость слизистой для этих антигенов, может вызвать воспалительную реакцию в стенке кишечника. Тип антигена и другие факторы определяют природу воспалительного процесса, то есть развитие колonic рака или язвенного колита.

　　Язвенный колит - это заболевание,局限化的结肠 слизистой и подслизистого слоя. Это резко отличается от колonic рака, при котором воспалительные изменения в стенке кишечника происходят в процессе гранулематозного воспаления, затрагивая все слои стенки. Однако патологические изменения, наблюдаемые при язвенном колите, неспецифичны и могут быть обнаружены при бактериальном дизентерии, амебном дизентерии и гонорейном колите.

　　В начале заболевания наблюдается инфильтрация плазматических и нейтрофильных клеток в базальные крипты эпителия Lieberkühn, что приводит к образованию криптных абсцессов. Под микроскопом видны слабоокрашенные эпителиальные клетки и образование вакуолей. В электронном микроскопе可见 отек митохондрий, расширение межклеточных пространств и расширение ретикулярной эндоплазматической сети. По мере прогрессирования заболевания, абсцессы сливаются и эпителий, покрывающий их, отпадает, образуя язвы. В周边них зонах наблюдается относительно нормальная слизистая оболочка, но с отеком, что создает вид гистиоидного образования, которое становится изолированным между邻近ыми язвами. Область язв оккупируется коллагеном и грануляционной тканью, проникая в язвы, но редко проникает через мышечный слой. В случае острого язвенного колита и токсического megakolon, эти изменения могут проникать через всю стенку кишечника, вызывая перфорацию. К счастью, такие изменения встречаются редко и составляют15％和3％的病理变化为临床表现提供了清楚的解释。几乎每天有20次以上的血便。因为肠壁光剥、明显变形的粘膜已不能吸收水和钠，每一次肠蠕动都将从暴露的肉芽组织面上挤出大量血液。早期X线表现为结肠袋消失是粘膜肌层麻痹之故，钡灌肠中结肠短缩和僵直呈烟囱管状则是反复损伤后瘢痕形成的结果。

　　大多溃疡性结肠炎都累及直肠，但如病变局限在直肠则可称为溃疡性直肠炎。现在还不知道为什么有些病例的病变仅局限在直肠，而另一些则整个结肠受累。多数炎症向近端扩展，侵犯左侧结肠，约有1/3患者整个结肠受累，称为全结肠炎。在10％的全结肠炎患者中末端数厘米回肠也有溃疡，称为反液压性回肠炎。溃疡性结肠炎时病变区域都是相邻的，罕有呈节段性或跳跃式分布。决定疾病严重性和病期的因素还不清楚，可能这些因素与免疫紊乱的范围有关。有证据表明前列腺素可能在疾病的急性发作期具有重要地位，遗憾的是还没有关于对前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛有良好效应的报道。

　　1、中毒性结肠扩张在急性活动期发生，发生率约2％．是由于炎症波及结肠肌层及肌间神经丛，以至肠壁张力低下，呈阶段性麻痹，肠内容物和气体大量积聚，从而引起急性结肠扩张，肠壁变薄，病变多见于乙状结肠或横结肠。诱因有低血钾、钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或鸦片类药物等。临床表现为病情迅速恶化，中毒症状明显，伴腹胀、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，白细胞增多。X线腹平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等。易并发肠穿孔。病死率高。

　　2、肠穿孔发生率为1“. “8％左右。多在中毒性结肠扩张基础上发生，引起弥漫性腹膜炎，出现膈下游离气体。

　　3、大出血是指出血量大而需输血治疗者，其发生率为1“. “1%~4.0％．除因溃疡累及血管发生出血外，低凝血酶原血症亦是重要原因。

　　4、息肉本病的息肉并发率为9“. “7%~39．常称这种息肉为假性息肉。有人将其分为黏膜下垂型、炎型息肉型、腺瘤样息肉型。息肉好发部位在直肠，也有人认为降结肠及乙状结肠最多，向上依次减少。其结局可随炎症的痊愈而消失，随溃疡的形成而破坏，长期存留或癌变。癌变主要是来自腺癌息肉型。

　　5и частота малигнизации报道不一, исследования показывают, что она в несколько раз выше, чем у тех, кто не страдает колитом. Чаще всего встречается при поражении всего толстого кишечника, при начале заболевания в детстве и при длительном анамнезе.10лет

　　6и энтероколит, основные изменения при энтероколите локализуются в дистальном отделе тонкой кишки, проявляется болями в области пупка или правой нижней части живота, водянистым стулом и стулом с жирами, ускоряя прогрессирование общего истощения пациента.

　　7и другие осложнения, связанные с аутоиммунными реакциями, встречаются часто:

　　（1） артрит: частота сочетания язвенного колита с артритом составляет11“. “5％左右,特点是 часто возникает на поздних стадиях воспаления кишечника. Чаще всего страдают крупные суставы, и часто это единичное поражение сустава. Отек суставов, скопление жидкости в синовиальной оболочке, без повреждения костно-суставного аппарата. Нет изменений в血清ологии ревматических заболеваний. И часто встречается одновременно с специфическими глазными и кожными осложнениями.

　　（2） патологии кожи и слизистых оболочек: узловатая эритема встречается часто, частота возникновения около4“. “7%~6“. “2％). Другие, такие как множественные абсцессы, ограниченные абсцессы, гангрена в виде脓疱, мультиформная эритема и т.д. Псориатические язвы слизистой оболочки рта также встречаются не редко, иногда проявляются в виде кандидоза, лечение не всегда эффективно.

　　（3） патологии глаз: иридоциклит, иридоциклит, увеит, язва роговицы и т.д. Встречается наиболее часто, частота заболеваемости около5%~10％)

　　8и другие осложнения сужение结肠ной полости, абсцесс вокруг ануса, свищи, анемия, повреждение печени и почек. Кроме того, наблюдаются миокардит, тромботическая васкулит, атрофия поджелудочной железы и эндокринные расстройства и т.д.

　　Первые проявления язвенного колита могут иметь множество форм, кровавый понос - это наиболее распространенный ранний симптом, другие симптомы следуют: боли в животе, кровавый стул, потеря веса, срочное желание排便会， рвота и т.д., иногда основным проявлением является артрит, иридоциклит, нарушение функции печени и кожные изменения, лихорадка встречается относительно редко, в большинстве случаев заболевание протекает хронически, с низкой злокачественностью, в少数 случаях (около15％) протекает в виде острого, катастрофического всплеска, эти пациенты страдают от частых кровяных фекалий, которые могут достигать30 раз/d, и с высокой температурой, болями в животе, поэтому спектр клинических проявлений этого заболевания очень широк, от легких поносных заболеваний до острого, угрожающего жизни исхода в кратчайшие сроки, требует немедленного лечения.

　　Симптомы direttamente связаны с продолжительностью заболевания и клиническими проявлениями, больные часто страдают от потери веса и бледности лица, в период активного заболевания при осмотре живота в области толстой кишки часто наблюдается болезненность, возможны симптомы острого живота с лихорадкой и уменьшением перистальтики кишечника, особенно明显于急性发作或爆发型病例, при токсическом расширении толстой кишки может наблюдаться вздутие живота, лихорадка и симптомы острого живота, из-за частых поносов, кожа вокруг ануса может быть травмирована, шелушиться, а также может развиться воспаление вокруг ануса, такие как трещины или свищи, хотя последние встречаются реже при болезни Крона, пальцевое исследование прямой кишки всегда болезненно, при наличии воспаления вокруг ануса исследование должно быть мягким, очень важны обследование кожи, слизистых оболочек, языка, суставов и глаз, так как при наличии патологических изменений в этих областях причиной поноса может быть язвенный колит.

　　Хронический язвенный колит является заболеванием, которое существует во всем мире, но в западных странах встречается чаще. Его распространенность в5～12/10тыс., распространенность50～150/10тыс.15～30 лет, а второй пик в50～70 лет, и больше всего случаев приходится на первый пик发病ы в15%~40% пациентов имеют семейный анамнез хронического язвенного колита или болезни Крона. В США пациенты евреи болеют этим заболеванием больше, чем неевреи, но в Израиле евреи болеют этим заболеванием реже. В Китае нет полных и полных данных о заболевании, но по клиническим случаям, это не редкость и имеет тенденцию к увеличению. В целях профилактики этого заболевания необходимо активно заниматься аэробными упражнениями, повышать иммунитет.

　　I. Выявление колоноскопом

　　1, множественные поверхностные язвы на слизистой оболочке, с гиперемией, отеком, изменения в основном начинаются от прямой кишки и распространяются диффузно.

　　2,粗糙的粘膜呈细颗粒状，сосуды слизистой оболочки размыты, хрупкие и легко кровоточат, или имеют гнойно-кровянистые выделения.

　　3, видны ложные полипы,结肠ные складки часто становятся тупыми или исчезают.

　　Д第二名. Биопсия слизистой оболочки

　　Гистологическое исследование показывает воспалительную реакцию, а также эрозию, язвы, абсцессы в криптах, аномальное расположение желез, уменьшение goblet-клеток и изменения эпителия.

　　Третий. Рентгенологическое исследование с барием

　　1,粗糙的粘膜或有细颗粒变化。

　　2, множественные поверхностные ямки или小的 дефекты наполнения.

　　3, укорочение кишечника, исчезновение结肠ных складок, внешне呈 трубчатый вид.

　　Четвертый. Оперативное удаление или гистологическое исследование видимых или гистологических признаков язвенного колита

　　Суп из липового цвета и красного картофеля:Картофель, рис, липовый цвет, имбирь. Картофель нарезается小块ами или измельчается в муку, добавляется липовый цвет (в зависимости от тяжести клинических симптомов), имбирь, варится по обычному рецепту, можно варить рис или суп. Каждый день3Ежедневно есть, нужно坚持吃，не менее3^4месяцев, только после этого можно постепенно достичь эффекта. Картофель содержит большое количество пищевых волокон, которые могут усиливать моторику кишечника, а содержащийся в нем витамин Е в больших количествах участвует в синтезе коллагена, что способствует заживлению язвенных поверхностей, а содержащийся в нем большое количество бета-каротина оказывает благоприятное действие на эпителиальные ткани. Добавление в картофельный рис липового цвета无疑 усиливает антимикробные и противовоспалительные свойства, а также сочетание с действием имбиря на улучшение пищеварения. Симптомы вздутия живота и боли в животе можно уменьшить.

　　I. Лечебные методы внутренних болезней

　　Конечный результат острого рецидива язвенного колита в основном зависит от степени тяжести заболевания, проявляющийся общими симптомами, а не от продолжительности заболевания и площади поражения, за исключением язвенного проктита, который не учитывается.

　　“Лечение должно включать“4

　　1““Включает баланс жидкости и электролитов

　　2““В начале дать 0. “25“g перорально “4“раз в “/“d1“g “4“раз в “/“d перорально1“g “3“раз в “/“d или 0. “5“g “4“раз в “/“d. И можно одновременно назначать метронидазол 0. “2“g “3“раз в “/“d3“недели заменить метронидазол ректальными суппозиториями 0. “2“g “2“раз в “/“d ректально2“g “1“раз в “/“d ректально3～6“месяц. “

　　3““Обычная доза - преднизолон “5～10“mg3“раз в “/“d1～2“недели после5“mg5“mg “1“раз в “/“d или “2“. “5“mg “2“раз в “/“d в качестве поддерживающей дозы. Или использовать дексаметазон 0. “75～1“. “5“mg “3“раз в “/“d75“mgqd или 0. “375“mgbid для поддержания100～3“00mg или дексаметазон “10～3“0mg внутривенная инфузия10“0mg добавляется к “6“0ml физиологического раствора для ректального введения20～4“0U внутривенная инфузия. “

　　4“Значение в язвенном колите остается сомнительным. По сообщению Rosenberg и др.

　　“Кроме вышеуказанных мер

　　“Приблизительно “2“0% ~ “3“0% пациентов с язвенным колитом в конечном итоге потребуют хирургического вмешательства. Раньше

　　11“）Обильные23“）Острая эпидемическая язвенная колит не реагирует на терапию гормонами стероидов4～5d Лечение без улучшения;4Из-за сужения приводящих к обструкции;5Сомнение или подтверждение наличия рака толстой кишки. Кроме того, несколько не急诊情况应考虑手术, таких как:6Нелечимая хроническая язвенная колит, характеризующаяся рецидивами и прогрессированием, хроническими стойкими симптомами, недостаточностью питания, слабостью, неспособностью работать, участвовать в нормальной социальной деятельности и половой жизни;7Когда заболевание прогрессирует после уменьшения дозы стероидных гормонов, и лечение гормонами не может быть прекращено в течение нескольких месяцев или даже лет, это является показанием для операции по удалению толстой кишки;8У детей с хроническим колитом, который влияет на их рост и развитие;9Тяжелые внекишечные проявления, такие как артрит, гангренозный пиодермит или заболевания желчных путей и печени, могут быть эффективны для операции.

　　2Выбор операции:В настоящее время для хронического язвенного колита доступно четыре типа операций. У каждого есть свои преимущества и недостатки, поэтому необходимо строго соблюдать показания, только разумный выбор может обеспечить наилучшие результаты.

　　（1Полное удаление толстой и прямой кишки и илеостомы: Это самая древняя и наиболее полная операция, без риска рецидива и малигнизации, после операции больше не нужно принимать лекарства. Осложнения после операции редки, операция может быть выполнена за один этап. Но постоянная илеостомы приносит пациентам неудобства в жизни, душевные страдания и физические страдания, безусловно, это операция, которую пациенты не хотят терпеть, поэтому этот метод должен быть ограничен для пациентов с低位直肠癌, которые нуждаются в резекции прямой кишки; пациенты с заболеваниями ануса или аноректальной операции в анамнезе; пациенты, которые уже underwent резекцию тонкой кишки или подозреваются на болезнь Крона, и не подходят для операции по созданию илеального резервуара в мочеполовой области.

　　（2Полное удаление толстой кишки и анасто-моз直肠: Это спорный метод операции, так как сохранение измененного участка прямой кишки представляет риск рецидива заболевания и малигнизации. Однако операция проста в выполнении, избегает постоянного илеостомы, и осложнения после операции редки. Поэтому до появления колоноанастомоза Коха и анасто-моза илео-ректального канала это был единственный способ избежать постоянной илеостомы. Те, кто поддерживает этот метод, считают, что это позволяет пациентам избежать страданий от илеостомы в течение нескольких лет, эта операция主要用于 прямая кишка без изменений. Для пациентов с опухолями или дисплазией в толстой и прямой кишке, у которых фиброз прямой кишки не может быть расширен, а также у пациентов с заболеваниями вокруг анального отверстия и тех, кто не может定期随访 после операции, не подходит для этой операции.

　　（3Контролирующая колоноанастомоз: Кох首创ил использование конечного илеального отрезка для создания резервуара и乳头ного клапана перед колоноанастомозом, чтобы достичь цели контроля дефекации. Это сложная операция с множеством осложнений, особенно осложнения, связанные с乳头ным клапаном, такие как образование fistул, смещение клапана, некроз и пролапс клапана, из которых наиболее распространены смещение клапана, это также самая сложная проблема для решения. Хотя есть много улучшений, чтобы уменьшить их возникновение, но их пока не можно полностью устранить. Теоретически статус илеального резервуара Коха еще более ограничен. В общем, пациенты, которые хотят избежать колоноанастомоза, должны выбирать операцию по созданию илеального резервуара в мочеполовой области; если пациент уже прошел полную резекцию толстой и прямой кишки или не подходит для операции по созданию илеального резервуара в мочеполовой области из-за低位直肠癌 или дисфункции анального отверстия, то можно выбрать операцию по созданию илеального резервуара Коха. Но если пациент уже underwent резекцию тонкой кишки или имеет болезнь Крона в тонкой кишке, то это является противопоказанием для операции по созданию илеального резервуара Коха.

　　（4） полная резекция толстой и прямой кишки, анастомоз между илео-ректальным мешочком и анальным каналом (IPAA): операция в основном применяется для пациентов с хроническим язвенным колитом, не поддающимся внутреннему лечению, с непрерывными внешними проявлениями кишечника, продолжительным малым кровотечением, сужением или серьезной интерстициальной метаплазией эпителия. Пациенты с опухолями в средней части прямой кишки без метастазов также являются кандидатами для этой операции. В острой ситуации не следует выполнять эту операцию. Кроме того, при экстренной резекции толстой кишки не всегда необходимо удалять прямую кишку, особенно у молодых пациентов; если клиническая ситуация требует, прямая кишка должна быть сохранена, и в будущем можно выполнить резекцию верхнего отдела прямой кишки, удаление эпителия из нижнего отдела прямой кишки, анастомоз между илео-ректальным мешочком и анальным каналом.

　　Анастомоз между илео-ректальным мешочком и анальным каналом можно大致 разделить на3классах: двойной илео-ректальный мешочек, включая J-образный, улучшенный J-образный и боковой илео-ректальный мешочек, три илео-ректальных мешочка (S-образный мешочек) и четыре илео-ректальных мешочка (W-образный мешочек). У каждого типа илео-ректального мешочка есть свои преимущества и недостатки.

　　① Операция по анастомозу между S-образным илео-ректальным мешочком и анальным каналом является первой операцией по созданию мезентериального илео-ректального мешочка, предложенной Parks и Nicholls в1978год предложил, вначале они использовали30см末端 илео-ректального отдела складываются в три части, в будущем улучшение используется50см длиной разделены15см длиной три сегмента и5см длиной выводящего канала. Результаты показывают50% необходимо вставлять катетер для опорожнения, воспаление мешочка для хранения является наиболее распространенным осложнением. Многие ученые считают, что чрезмерно большой мешочек для хранения и слишком длинный выводящий канал являются двумя основными причинами застоя и воспаления мешочка для хранения. Поэтому, в настоящее время рекомендуется использовать три10～12см илео-ректального отдела для создания мешочка для хранения, а длина выводящего канала должна быть2～4см为宜.

　　② Операция по анастомозу между J-образным мешочком для хранения и анальным каналом является198В 0 году Utsunomiya предложил, что его преимущество заключается в хорошем опорожнении, малом застаивании и способности двух сегментов кишечника,蠕动的方向相反, усиливать функцию хранения. Мешочек для хранения состоит из двух12～15см длиной отдаленного конца илео-ректального отдела, а затем опустить верхушку илео-ректального мешочка и выполнить анастомоз с анальным каналом.

　　③ Улучшенная операция по анастомозу между J-образным илео-ректальным мешочком и анальным каналом была разработана Balcos, которая заключается в том, чтобы отрезать задний конец оригинального J-образного мешочка, опустить отдаленный сегмент и выполнить анастомоз между илео-ректальным мешочком и анальным каналом в обратном направлении, длина выводящего канала также не должна превышать4см. Эта операция сочетает в себе преимущества J-образного мешочка, и изменение от бокового анастомоза к концовому анастомозу исправляет главный недостаток J-образного мешочка.

　　④ Стержневая анастомоз между боковым и боковым илео-ректальным мешочком является198В 0 году Peck предложил другую операцию по созданию двойного колоно-прободного мешочка, которая проводится в два этапа. На первом этапе выполняется анастомоз между концами илео-ректального отдела, а затем на конце илео-ректального отдела.30～40cm месте сделать анастомоз тонкой кишки.3～6после операции закрыть тонкую кишку и отвести дистальный отрезок тонкой кишки в малый таз и анастомозировать с проксимальным отрезком тонкой кишки, операции по созданию тонкой кишки. Теоретически два отрезка тонкой кишки являются прямыми, накопление меньше, имеют все преимущества J-образного мешка, но без недостатков J-образного мешка. На практике вторая операция极为 сложна, все вторые операции являются крупными операциями, поэтому Peck himself в настоящее время отказался от этой операции.

　　⑤ W-образный анастомоз тонкой кишки с анальным каналом является анастомозом между четырьмя段ами12cm длиной, конечный отрезок тонкой кишки складывается,切开, образуется большая полость, спускается и анастомозируется с анальным каналом. В операционном процессе эта операция занимает много времени и трудна, но из-за большой полости, функция хранения лучше. Nicholls и Pezim (1985）Сообщается104cases IPAA, сравнение J-образного, S-образного и W-образного отрезков тонкой кишки после операции по функциональным показателям, включая нормальный контроль дефекации, самостоятельное опорожнение и объем,结果显示三项指标均以W-образный отрезок тонкой кишки оптимальным. Keighley et al. (1989）Сообщается65cases IPAA, основное сравнение J-образного и W-образного отрезка тонкой кишки после операции по компенсаторным и функциональным осложнениям, вывод: два типа отрезков тонкой кишки не имеют различий. Wexner (1989）Сообщается114cases в основном S-образный отрезок тонкой кишки, средний срок наблюдения5лет, общая эффективность включает самостоятельное опорожнение92%, опорожнение в清醒 состоянии91%, контроль за дефекацией в ночное время76%, частая энурез в дневное время1cases, частая энурез в ночное время3cases, общая частота неудач8%, восстановление работы после операции87%. Silva et al. (1991）Сообщается88cases IPAA, сравниваются J-образные, S-образные и W-образные три типа операций, с наилучшим результатом W-образной, наихудшим S-образной. Недавно, Gratz и Pemberton (1993）Сообщается о США Mayo Clinic1400 случаев IPAA, в основном J-образный отрезок тонкой кишки, всего в группе2погибли после операции,1погибли от язвы желудка, вызванной гормонами, еще1погибли от тромбоэмболии легочной артерии. В долгосрочной перспективе95% пациентов удовлетворены операцией. Но контроль за дефекацией не perfekt. Некоторым пациентам все еще нужно выводить фекалии,再者高达1/3Пациенты страдают циститом мочевого мешка, в настоящее время не существует эффективных долгосрочных методов профилактики или лечения, поэтому还需要进一步研究解决。Однако в现有的四种手术中，全结肠切除术、回肠袋肛管吻合术不失为较为合理、可供选择的方法。